Departamento de Cirurgia

Disciplina 1 Clnica
Cirrgica
Prof Dalvlio de Paiva Madruga

Caso clnico

Relato de Caso

JCF, masculino, 62 anos, operador de

cortadeira, casado, natural da Paraba.
Deu entrada em servio de urgncia no dia
27/09/2010, com histria de aproximadamente
h 24h, de dor abdominal em hipogstrio,
irradiando para todo o abdome. Negava
nuseas, vmitos. Referia ter evacuado no dia
anterior, e estar eliminando flatos.
Realizou TC, cujo laudo verbal foi de DIVERTICULITE DE
SIGMIDE.

O abdome distendido (++/4+),

doloroso palpao difusamente,
pior em hipogstrio e FIE, onde era
significativamente mais intensa,
inclusive
com
descompresso
dolorosa.

Evoluo
Foi iniciado tratamento clnico, com
Ciprofloxacin + Metronidazol, na
emergncia.
Paciente no apresentou evoluo
satisfatria, optando-se ento pelo
tratamento cirrgico.

Diagnstico

Relato cirrgico
Presena de secreo purulenta na pelve, fezes em
FIE.
Havia massa inflamatria no sigmide.Infiltrao
inflamatria do meso, e inmeros divertculos no
sigmide e colon esq. Havia perfurao no
sigmide.Realizada
colectomia
esquerda
+
sigmoidectomia

Hartmann.
Fechamento
da
aponeurose com chuleio de vicryl .
Apresentando diurese reduzida, taquipnia, sinais de
inflamao sistmica.
Transferido para CTI.Passou 04 dias
Alta para enfermaria

Evoluo
Apresentou eviscerao.
Reoperado: encontrada deiscncia de aprox. 4cm da aponeurose
na regio umbilical.
Realizado fechamento da parede com pontos separados +
captonados com Prolene 2.
Paciente com evoluo clnica arrastada, apresentando picos
febris dirios, em uso de Tazocin, tendo sido isolado germe
sensvel a este ATB na hemocultura. No foi identificado foco
infeccioso.
Optado, ento, pela troca da antibioticoterapia
iniciando-se Meropenem, Vancomicina e Fluconazol.
Apresentou melhora clnica, tornando-se afebril a partir do dia.
Alta hospital cinco dias depois

Evoluo:atendido no ambulatrio de cirurgia geral,

em excelente estado, alimentando-se adequadamente,
sem queixas.
Exame abdominal: Colostomia funcionante.
Histopatolgico:Doena
diverticular
em
colon
sigmide, com diverticulite. Formao de abscessos,
paniculitemesentrica, e peritonite.
Margens cirrgicas no avaliveis.
Solicitado Clister opaco pela colostomia para avaliao
da doena diverticular. Iniciado pr-operatrio
restabelecimento do transito.
Nova consulta no ambulatrio. Bom estado geral, sem
queixas.
Aguarda clister opaco. Retorno com 07 dias.

Diverticulite Aguda
e Complicaes

Epidemiologia
Mais de 200000 hospitalizaes/ano (1)
Custo maior que $ 300 milhes (1)
Mais frequnteesquerda (sigmide)
Mortalidade
7.5% (geral)
40% (peritonite fecal)

Etiologia
Baixa ingesta de fibras aumento da presso
intraluminal
Pontos de fraqueza na parede (penetrao das
arterolas)
Alteraes do colgeno

Fisiopatologia
1. Obstruo por fecalito
2. Aumento da secreo pela mucosa
3. Distenso
4. Reduo do retorno venoso e do suprimento
arterial
5. Crescimento bacteriano e translocao
6. Eroso e perfurao

Quadro Clnico

Dor abdominal em QIE

Massa ao toque retal ou vaginal
Alterao do trnsito intestinal
Urgncia urinria
Febre
Plastro
Distenso abdominal

Diagnstico
Anamnese

e exame fsico
Exames laboratoriais (hemograma)
Exames de imagem (Rx, Clister, USG
TC)
Histopatologia

Diagnstico por Imagem

RxSimples muito inespecfico
Clister Opaco limitado a superfcie
luminal
USG
TC padro ouro
RNM alto custo

Diagnstico por Imagem

(Tomografia Computadorizada)
Alta sensibilidade e especificidade

Demonstra a extenso extra-luminal da

doena
Identifica diagnsticos alternativos
Rapidez

Diagnstico por Imagem

(Tomografia Computadorizada)

Achados:
Divertculos (84-97%)
Espessamento da parede do colon > 4mm (70-94%)
Borramentoda gordura peri-clica(98-100%)
Trajeto fistulosoou fstula (14%)
Fleimo ou abscesso (21-47%)
Bolhas de ar extramurais(21%)
Lquido livre (8%)

Complicaes
Abscesso
Fstulas
Obstruo
Perfurao
-Abscesso peri-clico ou mesentrico
-Abscesso plvico encapsulado
-Peritonite purulenta generalizada
-Peritonite fecal generalizada

Tratamento Clnico
(Doena no complicada)

Tratamento ambulatorial:
Dieta lquida
Antibioticoterapia oral (G-/ anaerbios)
Analgesia-meperidina(evitar morfina)
Resposta Clnica em 48-72h
-Internao se: m resposta ao tratamento clnico,
intolerncia ao ATB oral e/ou, comorbidades.
-O tratamento conservador tem xito de 70 a 100%
no 10episdio da doena.

Doena Complicada
(Abscesso)
Se < 2 cm tratamento clnico ambulatorial
2 a 5 cm tratamento clnico hospitalar
Se > 5 cm drenagem percutnea (TC ou
USG)
-Pode haver formao de fstula entre o
sigmide e o ponto de drenagem na pele(2)
-A sigmoidectomia eletiva deve ser realizada em
6 semanas aps a resoluo do processo

Doena Complicada
(Fstulas)
rgos Acometidos:
Bexiga mais comum nos homens
Vagina
Delgado
Outros

Doena Complicada
(Fstulas)
Colo-vesicais:
So as mais comuns
A diverticulite a principal causa
Pneumatria, fecalria, ITU de repetio
TC ar na bexiga

Doena Complicada
(Fstulas)
O divertculo perfurado alimenta a fstula
O tratamento inicial o controle da
infeco
Cistoscopia
e
colonoscopiadefinir
etiologia
Tratamento definitivo Sigmoidectomia
eletiva + tratamento da fstula

Doena Complicada
(Obstruo)
Quadro clnico obstrutivo
Toque retal reto colapsado
Rotina de abdome agudo
TC
Retossigmoidoscopiabenigno x maligno

Doena Complicada
(Obstruo)
Conduta:
Reposio hidro-eletroltica + SNG
Cirurgia de emergncia
-sigmoidectomia
-lavagem trans-operatria do colon
-anastomose primria (colostomia de
proteo?)
-situaes desfavorveisHartmann

Doena Complicada
(Perfurao)
Dor abdominal intensa e difusa
Defesa voluntria e involuntria generalizada
Pneumoperitneo(RX ou TC) 1/3 dos casos
Desidratao IRA
Sepse leucocitose
-Febre
-Taquicardia
-Hipotenso

Doena Complicada
(Perfurao)
As vantagens do Hartmann so a menor
complexidade, a rapidez e segurana
Desvantagens: -at60% no so
decolostomizados
-reconstruo pode ser difcil e assoc. a
complicaes em at46% dos casos
-a taxa de deiscncia pode alcanar
10%Conduta:Cirurgia de emergncia:Sigmoidectomia-Anastomose primria?-

Cirurgia Eletiva Aps o 2oepisdio:

45 anosAps o 1oepisdio:< 45 anos
Imunocomprometidos
Doena complicada com abscesso-A
cirurgia eletiva deve ser realizada
geralmente em 4 a 6 semanas aps a
resoluo do processoTownsendCM

Cirurgia Eletiva
X
Tratamento Conservador
No h evidncias que suportem a idia de que
deve-se realizar cirurgia eletiva aps dois
ataques de diverticulite.
O manejo expectante associado com menores
taxas de mortalidade e colostomia, alm de ser
mais econmico tanto para os pacientes jovens
como para os idosos.

Cirurgia Eletiva
X
Tratamento Conservador
80% dos pacientes com diverticulite tratada clinicamente nunca
necessitaro de uma 2a internao.
Recorrncia aps sigmoidectomia eletiva 2,6%
Mortalidade e colostomiasna cirurgia eletiva 2,3 e 11,4
Estudo populacional (out 2004):
-5.5% dos que tm hist. de diverticulite tratada clinicamente
vo necessitar de cirurgia de emergncia
-nos <50 anos 7,5%
-para poupar 1 jovem de uma cirurgia de emergncia, 13 seriam
submetidos a sigmoidectomia seletivas desnecessrias

Cirurgia Eletiva
X
Tratamento Conservador
63 a 73 % dos submetidos a cirurgia de
emergncia, nunca apresentaram sintomas
de doena diverticular
A cirurgia eletiva teria baixo impacto na
incidncia de cirurgias de emergncia, haja
visto que, para a maioria dos pacientes com
complicaes, esta a 1amanifestao da
doena

Cirurgia Convencional X Laparoscopia

Laparoscopia vantagens:
Menor morbidade ps-operatria
Alta hospitalar precoceRpida
recuperao do trnsito intestinal e da
dietaMenor dor ps-operatria
Desvantagens:
Potencial de converso
Maior tempo operatrio