CHOQUE

CARDIOGENICO
RAFAEL CASTRO ZARRABAL R2UMQX
CENTRO MEDICO NACIONAL VERACRUZ
ADOLFO RUIZ CORTINEZ

Choque Cardiognico
Es la expresin
mxima de la disfuncin
ventricular y se relaciona con dao miocrdico
extenso (mas del 40% de masa ventricular
izquierda)

Arch. Cardiol.

EPIDEMIOLOGIA

Se registraron las frecuencias mas altas de choque

cardiogenico y edema agudo pulmonar con una mortalidad
del 62.7% y 7.1% respectivamente , en estados unidos y
europa.
La erogacion en EU en 2006 fue de 29,6 billones de dolares y
europa consume entre 1% y 2% del gasto en salud, por
hospitalizaciones

 La frecuencia en el infarto con ESST es de 71%,

SESST 2.5% (GUSTO IIIB) a 2.9% (PURSUIT)
En los 90s se presentaba con una mortalidad del
60%
En la actualidad 3 a 10%, en el Hospital de
Cardiologa del Centro Medico Nacional la
frecuencia encontrada en el estudio ETIAM-ST fue
de 9,8% en relacin con una reperfusion
deficiente y un ingreso tardo.

 Estudio SHOCK:
78.5% insuficiencia ventricular izquierda.
12% complicaciones mecnicas.
2.8% disfuncin ventricular derecha.

CHOQUE CARDIOGENICO POR SINDROME CORONARIO AGUDO

2007.

Fisiopatologa

Choque cardiognico: El tratamiento en el futuro cercano

Efran Gaxiola,* Ulises Ramrez-Snchez**

CHOQUE CARDIOGENICO POR SINDROME CORONARIO AGUDO

2007.

Fisiopatologa

Choque cardiognico: El tratamiento en el futuro cercano

Efran Gaxiola,* Ulises Ramrez-Snchez**

Diagnostico
se caracteriza por bajo gasto:

Confusin
Debilidad
Miembros plvicos y torcicos fros
Datos de descarga adrenrgica
Mala perfusin perifrica
Oliguria o anuria

Arch. Cardiol.
Mx.vol.83Mxiconoviembre2013

 Presin arterial sistlica menor de 90mmhg por

mas de 1 hr que no responde a lquidos y que
posteriormente requiere de uso de inotrpico
TAM menor a 30mmhg
Diuresis menor a 5ml/kg/hr
Elevacin de la presin capilar PCP mas de
118mmhg
Disminucin del ndice cardiaco IC menor de 2.2

Arch. Cardiol.
Mx.vol.83Mxiconoviembre2013

Clasificaciones

Una mayor clase de Killip se asocia con mayor mortalidad

intrahospitalaria, a los 6 meses y al ao (estudios GISSI, CAMI).
Segn el estudo GUSTO-1, cinco factores proporcionan ms del 90 %
de la informacin pronstico para la mortalidad a los 30 das, a saber,
edad, baja TA sistlica, clase alta de Killip, elevada frecuencia
cardaca y localizacin anterior del infarto

Forrester

Mortalidad hospitalaria 1:3%, 2:10%, 3:15-30%, 4

80-90%

 El choque cardiogncio es la causa mas frecuente

de mortalidad en el IAM CEST con una media de 5
h de evolucin

Predictores de muerte:
Edad mayor de 70 aos
Disfuncin grave del ventrculo izquierdo
Insuficiencia renal
Ventilacin mecnica

Arch. Cardiol.
Mx.vol.83Mxiconoviembre2013

Manejo invasivo
La reperfusion reduce la frecuencia de ChC y EP
hasta en un 25 a 45%
Revascularizacin temprana menor mortalidad
absoluta en 13.2% y menor mortalidad relativa
67% a los 6 aos de seguimiento (recomendacin
MX1)

Arch. Cardiol.

Angiografa coronaria
En especial IAM CEST con la finalidad de conocer
la anatoma coronaria y revascularizarla, la
apertura de la arteria causante es crucial
En pacientes con IAM SEST puede ser necesaria la
revascularizacin urgente (MX1)

Estrategia Angiografa Coronaria

Recomendaci
n

Pacientes con ICC que tienen angina o isquemia

significativa con datos de ChC o EP, a menos que el
paciente no sea candidato para angiografa

MX1

Pacientes con alta frecuencia dolor de pecho, que

pueda o no ser de origen cardiognico y que no
tiene contraindicaciones

MX2

Pacientes con alta sospecha de enfermedad

coronaria, sin angina a menos que no sea elegible
para revascularizacion

MX2

Sospecha de insuficiencia mitral grave, valvulopatia

aortica o alguna casisa de ICC

MX2

Catter en la arteria
pulmonar

Permite vigilar variables:

ndice cardiaco
presin capilar pulmonar
Edema agudo pulmonar de origen cardiogncio y
no cardiogncio
Enfocar tratamiento optimo en aquellos que no
responden a la teraputica

Arch. Cardiol.
Mx.vol.83Mxiconoviembre2013

Estrategia Cateter en la arteria pulmonar

Recomendaci
n

Se debe de realizar para guiar la terapia en

pacientes que cursan con dificultad respiratoria o
evidencia clnica de alteracin de la reperfusion,
para la evaluacin de las presiones de llenado

MX3

Puede ser til en pacientes con sntomas

persistentes de EP ChC a pesar del ajuste emprico
de las terapias estndar, para el manejo de
lquidos, evaluacin de resistencias vasculares
sistmicas y pulmonares, con persistencia de
hipotensin, disfuncin renal y se requieren
inotrpicos para guiar el manejo

MX3

Puede ser razonable para guiar la terapia en

pacientes con insuficiencia cardiaca terminal
refractaria y grave con sntomas persistentes

MX3

No se recomienda el uso regular en pacientes con

M4
insuficiencia
cardiaca
normotensos
y
con
respuesta
al
manejo
de
diurticos
y
ACCF/AHA2009/ESC20
vasodilatadores
05

Ventilacin No Invasiva
Deben considerarse en
pacientes con EP
CPAP (presin positiva
continua)
NIPPV (ventilacin no
invasiva con presin
positiva)
BIPAP
Recomendacin MX2
Arch. Cardiol.
Mx.vol.83Mxiconoviembre2013

Ventilacin Mecnica Invasiva

Recomendacin
MX1
Recomendaciones de
manejo:
PEEP 5-7,5 cmH2O o
hasta 10
FiO2 debe ser mayor o
igual a 40%
Duracion por lo regular
30min/hr
Arch. Cardiol.
Mx.vol.83Mxiconoviembre2013

Manejo Farmacolgico del

Choque Cardiognico
Uso de Inotrpicos y vasopresores

Recomenda
cin

Debe administrarse en pacientes con hipotensin

relacionada con hipoperfusin y datos clnicos de
elevacin de PVC, PCP para mantener perfusin
sistmica y preservar rgano blanco

MX2

Dopamina , dobutamina y milrinona en disfuncin

sistlica grave, TA baja y bajo gasto cardiaco, con o
sin congestin pulmonar

MX3

No recomendados en pacientes con falla cardiaca

aguda descompensada sin evidencia de disminucin
de perfusin rgano blanco

MX4

Usos de inodilatadores (levosimendan) bajo gasto,

mejora de la presin sistlica por el soporte
vasopresor sin utilizar bolo de inicio

MX3

Uso de inodilatadores en pacientes con EP, con o sin

MX2
ACCF/AHA2009/ESC2005
datos de bajo gasto y normotension,
sin bolo de inicio

Estrategia de revascularizacin temprana en

el choque Cardiognico secundario a SICA

Etap
a

Medidas de Recomendacin

Etapa Reanimacin inmediata, uso de inotrpicos, vigilancia

1
de saturacin de oxigeno y EKG, cuando se disponga
de BIAC antes de trasladar al paciente, uso de terapia
fibrinolitica , angiografa coronaria, de ser posible las
primeras 2 h en relacin con la terapia adjunta
Etapa Pacientes con IAM se recomienda angiografa, uso de
2
BIAC y mnima cantidad de contaste, importante
identificar complicaciones de mecnicas y otras causas
de choque
Etapa Revascularizacin temprana, ICP puede ser eleccin,
3
menos en pacientes no elegibles, previa colocacin de
BIAC

 comparaba un grupo con BCP frente a un grupo control sin baln ]. A

los 30 das de seguimiento, no se observaron diferencias en ninguno
de los desenlaces. Aqu se presentan los resultados del seguimiento a
los 12 meses.
De los 600 participantes iniciales, en 595 se complet el seguimiento.
La mortalidad fue similar entre el grupo BCP y el grupo control (52%
frente 51% respectivamente [RR 1,01; IC 95% 0,86-1,18; P = 0,91]).
No hubo diferencias en el porcentaje de nuevos reinfartos, nuevas
revascularizaciones o ictus. Tampoco hubo diferencias en el estadio
funcional de los pacientes supervivientes, que en general fue bueno.

Baln Intraortico de
Contrapulsacin
Dispositivo fcil colocacin y costo accesible (MX2)
1) El baln de Contrapulsacin en esta poblacin de pacientes debera
considerarse slo en casos seleccionados.
2) Los resultados en el subgrupo de pacientes ms jvenes deberan
motivar la realizacin de un estudio prospectivo focalizado en esta
poblacin.
3) La mortalidad de esta patologa sigue siendo elevada, lo que debera
incentivar nuevas investigaciones tanto en el campo de la farmacologa
como en el de los dispositivos de asistencia ventricular.
4) La calidad de vida de los pacientes supervivientes es buena, lo que
debera motivarnos a mantener la teraputica hasta no considerar la
situacin irreversible.

Angioplastia Primaria
De acuerdo con las guas de ACC/AHA la ICP
primaria en el contexto de IAM dentro de las
primeras 6 h tiene recomendacin MX1 siempre y
cuando el tiempo del primer contacto/baln sea
menor de 90min
El operador haya
angioplastias por ao

realizado

mas

de

75

ICP EN CHOQUE

MX1

1.- menos de 75
+ choque menos
36h
con
revascularizacin
factible en 18h
2.-ICC
grave
edema
agudo
pulmonar 12h

MX2

1.Mayor
de
75
+choque -36h con
revascularizacin en
18h
2.Inestabilidad
elctrica
o
hemodinmica,
isquemia persistente

MX4

En ausencia de
una o mas de las
observaciones
previas

Reperfusion Medicamentosa
Terapia fibrinolitica puede administrarse en
pacientes con IAM CEST y ChC sin acceso a
angioplastia y son contraindicaciones absolutas
(MX1)
En caso de IM del ventrculo derecho y choque
(clase C), la fibrinlisis no parece indicada (MX4)

Estrategia de Reperfusion
Mecnica
Utilizarse en pacientes con cardiopata menores a
75 aos y ESST o BRIHH con choque en las
primeras 36h y que la intervencin se realice en
las 1ras 18h
Pacientes con ICC congestiva EAP dentro de las
1ras 12h del infarto con un tiempo puerta baln
estimado no mayor a 90min
Se recomienda tromboaspiracion durante la
angioplastia coronaria de una arteria con lesin
no mayor a 80%

Estrategias de
Revascularizacin Urgente
La operacin se encuentra indicada como sea
posible en caso de complicaciones mecnicas
como rotura de musculo papilar que ocasione
insuficiencia mitral aguda o del tabique
interventricular (MX1)
Siempre que sea posible utilizar el BIAC antes de
realizar cualquier intervencin quirrgica (MX1)

Dobutamina
Agente inotrpico positivo que acta en los
receptores beta 1 produce efectos cronotropicos
positivos dependientes de la dosis
Primer eleccin en aquellos con TAS n en aquellos
con TAS >90mmHg.
Precauciones: Precauciones: Puede precipitar
taquiarritmias y provocar hipotensin.
Dosis: 2 a 15mgrs/kg/ /kg/min
Recomendacin MX3

 Inotropo positivo causa estimulacin a nivel de

receptores B1 Y B2 con proporcin de 3:1
A dosis bajas induce vasodilatacin y a dosis altas
causa vasoconstriccin
La FC tambin es dosis dependientes , mejora la
diuresis secundaria, parmetros hemodinmicos
con incremento del flujo renal

Dopamina
Es una catecolamina endgena, precursora de la
norepinefrina, con dosis dependencia tienes
acciones sobre 3 tipos de receptores:
Dopaminergicos
B adrenergicos y alfa adrenergicos
Incrementa la TA y la fraccin de eyeccin
Es la primer eleccin en pacientes con TA menor
de 90
Dosis:5 a 15mcg/kg/min

 Dosis bajas acta a nivel de receptores perifricos

y disminuye al resistencia venosa perifrica, sobre
todo en los lechos renales, esplacnicos, coronarios
y cerebrales, causa mejora del flujo renal, ayuda
a respuesta con diurticos
Dosis mayor de 2 estimulas receptores b
adrenrgicos aumenta la contractilidad
miocrdica y el gasto cardiaco.
Dosis mayor 5 causa activacin alfa, con aumento
de resistencias venosas perifricas
No existen datos de funcin a la largo plazo

 No debe de diluirse en soluciones alcalinas

No utilizarse mas de 48 hrs
Presentacin mpula de 200mgrs en 10 ml
Vida media aproximada de 4 min

Milrinona
Es una FDE III
Estimula receptores adrenergicos, causa
hipotensin y tiene vida media mas larga
Se usa cuando otros medicamentos han sido
intiles

 Administracin estndar en bolo seguida de

infusin, en grupos se han utilizado sin dosis de
impregnacin en pacientes con TA limtrofe
Recientes meta-analisis decidieron su utilidad es
poca y que su uso puede no ser seguro

 Carga IV 50mcgr/kg a pasar en 10-20min con

infusin a 0.375-0.750mcgrs/kg/min x 12 hrs
Dosis mxima 1.13mcg/kg
Reducir en IRC
Contraindicaciones AIM, estenosis aortica

Levosimendan
Familia de los sensibilizadores de Ca
Estabiliza los cambios conformacionales de Ca
unindose a troponina C solo durante la distole no
incrementa los niveles de calcio circulantes
En rangos teraputicos actan como sensibilizador de
CA a travs de los canales de ATP sensibles de K
Se une a troponina C en sitio dependiente de Ca
establizando y haciendo cambio conformacional y la
sensibilidad de los miocitos

 Causa vasodilatacin regional va apertura de

canales de k y aumenta la circulacin coronaria
Ventajas menor aparicin de arritmias, la unin no
sobrecarga el calcio extracelular
Reduce significativamente el pptido auricular, y
lactato
Mejora la contractibilidad miocrdica y el GC

 Bolo 12-24 ugrs/kg por 10 min

Infusin de 0.1ugrs/kg/min que puede disminuirse
a 0.05 o incrementarse a 0.2ugrs7kg/min