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INTRODUCCION
El
La
terminologa
es
confusa
laringotraqueobronquitis,
laringitis
espstica, estridulosa, viral o crup, que
corresponden a entidades clnicas difciles
de diferenciar.
Las dos ms frecuentes que provocan este
sndrome son la laringotraquetis aguda
(LA) y el crup espasmdico.
La palabra "crup" se
utiliza para referirse a
una serie de
enfermedades
respiratorias que estn
caracterizadas por
diversos grados de
estridor inspiratorio, tos
perruna y ronquera
debido a la obstruccin
en la regin de la
laringe.
CROUP = LLORAR
FUERTE
Definicin
Laringotraque
itis viral
SUBGLOTICO
Laringotraque
itis
bacteriana
EPIGLOTICO
CRUP
ESPASMODIC
O
Estridor,
disfona, tos,
signos de
dificultad
respiratoria
EPIDEMIOLOGIA
Etiologa
Virus
parainfluenza
t1
75-90%
Virus
parainfluenza
tipo 2y 3
Virus sincitial
respiratorio
Adenovirus
Influenza A y B
Mycoplasma
pneumoniae
Fisiopatologa
rea subglotica
de la va area
superior
> Resistencia al
paso del flujo
areo en
insp.FLUJO
TURBULENTO
ESTRIDOR
La ventilacin
afectada por la
congestin nasal y
de la velocidad
respiratoria durante
el llanto
Laringe y
trquea
La inflamacin y la
paresia de las
cuerdas vocales
provocan la afona
Edema en
paredes e
inflamacin
difusa
Estreches de la va
area. Diametro
de Via aerea en
nios es menor.
Inflamacin >
obstruccin al flujo
1 compensa:
taquipnea, pero si
aumenta, el trabajo
respiratorio ser mayor
y puede llegar a agotar
al paciente. En esta fase
de insuficiencia
respiratoria aparece
Cuadro Clnico
Comienza como una
infeccin respiratoria de
vas altas
Dificultad
respiratoria de
empeoramiento
nocturno
Examen Fsico
Voz ronca
Coriza
A veces
inflamada
Taquipnea
faringe
levemente
Severa:
Taquicardia
Taquipnea
Aleteo nasal
Cianosis
Retraccin
supra
e
clavicular
Retracciones esternales
infra
Diagnstico
El diagnstico es clnico, basado en la anamnesis y en la
exploracin fsica detallada, y la mayora de las veces no son
necesarias las pruebas complementarias. Las radiografas
laterales de cuello y de trax se han usado como apoyo
diagnstico.
SIGNO DEL
RELOJ DE ARENA
Laboratorio
Son de poca utilidad en el CRUP y no se practican de
manera rutinaria pero cuando se hacen se encuentra
leucocitosis
(>10,000/mm3)
con
predominio
de
neutrfilos
Diagnostico diferencial
Laringitis viral
Edad
Laringitis
espasmdica
Epiglotitis aguda
Traqueitis
bacteriana
Absceso
retrofarngeo
3m 3a
2a 6a
2a 5a
2a 10a
>5a
Catarro de vas
altas
No
No vas altas
Catarro agudo
Faringitis aguda
Gradual
Brusco
Brusco
Variable
Lento
Disfagia
+/-
+/-
+++
+/-
+++
Fiebre
+/-
No
Elevada
Elevada
Variable
+++
++
++
+++
No
No
+++
+/-
+++
Normal
Normal
Sentado
Variable
Variable
Estenosis
subglotica
Estenosis subgltica
o normal
Supreglotis
agrandada
Irregularidad
subgltica
Retrofaringe
ensanchada
Prodromos
Inicio
Estridor
Babeo
Postura
Radiografa
Tratamiento
AMBULATORIO
HOSPITALARIO
CORTICOIDES VS PLACEBO
Existen 3 meta-anlisis al respecto, siendo el ms importante
el que incluye 3700 pacientes, a quienes se le administr
corticoides va oral, intramuscular o nebulizado vs placebo. Los
resultados mostraron que con el uso de corticoides hubo una
mejora del score clnico, reduccin de la estada en unidad de
emergencia, reduccin en la recurrencia y reduccin en el uso
de adrenalina
De los estudios randomizados controlados que evalan
corticoides vs placebo el mayor incluy 720 pacientes con
Croup leve. Se evalu el uso de dexametasona 0,6 mg/kg oral
vs placebo. Muestra una menor reconsulta dentro de los
siguientes 7 das en los pacientes que haban recibido
dexametasona (7,3%) vs 15,3% en los que recibieron placebo.
Comparacin va de administracin
de corticoides
Nebulizacin vs intramuscular
Al comparar el uso de budesonida nebulizada vs
dexametasona por va intramuscular no hubo diferencias en
puntaje de severidad, en ambos grupos se observ mejora
Va intramuscular vs oral
Comparando dexametasona intramuscular vs betametasona
oral, el estudio ms reciente es del ao 2006 con 52
pacientes. Su outcome primario fue el puntaje clnico segn
escala de Westley a las 4 horas sin observarse diferencias
significativas entre ambos grupos. Como recomendacin se
prefiere la administracin oral, a menos que exista
intolerancia por esta va o el paciente se encuentre en un
estado de gravedad
Dosis de Corticoides
No existen estudios que comparen una dosis versus mltiples
dosis. Se sabe que el efecto antinflamatorio de la dexametasona
se mantiene por dos a cuatro das por lo que parece innecesario
administrar dosis suplementarias, debido a que el cuadro clnico
por lo general se resuelve en 72 horas. Existen estudios que
evalan distintas dosis de este medicamento, sin encontrar
diferencias significativas entre ellas . La dosis convencional de
dexametasona es de 0,6 mg/kg, sin embargo hay estudios que
sugieren que 0,15mg/kg tambin sera efectivo. Dosis ms altas
podran presentar mayor beneficio en Croup de mayor severidad.
El uso de corticoides est asociado a menor uso de adrenalina,
menos re-consultas y menor tiempo de estada hospitalaria. La
dosis ptima an no est definida.
ADRENALINA
Otras terapias
Con respecto al uso de analgsicos, antipirticos,
antitusivos, descongestionantes, broncodilatadores 2 de
accin corta no existen estudios que demuestren
efectividad. El uso de anti-inflamatorios no esteroidales no
est avalado en la literatura en laringitis obstructiva
CONCLUSIONES
Luego de 50 aos de controversia en el manejo del Croup, los
corticoides se han establecido como el tratamiento de
eleccin para su tratamiento. La adrenalina es til como
terapia de accin rpida, mientras se espera la accin de
esteroides. La asociacin de ambos frmacos ha mejorado los
resultados del tratamiento, evitando hospitalizaciones.
Crup
Leve
Moderado
Severo
Oxigeno
No
Si sat.O2< 92%
Al 100% humidificado
Adrenalina
Nebulizada (1:1000)
1mg=1ml
Nebulizar c/hora 2
veces disuelta en 3cc
de salino, (mximo
5mg 5cc)
Manejo ambulatorio. Si
esta en urgencias,
nebulizar con adrenalina
1 vez.
Dexametasona
Via oral.
Dosis 0.3 a
0.6mg/kg.
Dosis nica.
Seguimiento
Observacin en urgencias
Hospitalizar. Reevaluar
cada hora.
</= 4 alta
Score de seguimiento:
>4-7 hospitalizar +
adrenalina cada 4-6
horas
Criterios de hospitalizacin