+

Asma Bronquial : Lactante y Preescolar

+ Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

Dilema

diagnstico

Naturaleza multifactorial de las sibilancias

Descripcin de Fenotipos / Confusos
Dificultades en la evaluacin funcional

Desafo

teraputico.

+ Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

Sibilancias : naturaleza multifactorial :

Infecciones virales
Inmadurez del sistema inmune
Factores pre y post-natales ( tabaco )
Genes
Epigentica
Carctersticas fisiolgicas y anatmicas de un pulmn en
desarrollo

+ Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar

Fenotipos

Fenotipos

Inicio

y duracin de la sibilancias ( Cohorte De Tucson )

Estado

atpico

Pattern

de sntomas

Pediatric Health (2010) 4(3), 267275

Fenotipos

Inicio

y duracin de la sibilancias
Trminos confusos

Estado

atpico

Sobreposicin de fenotipos
Movilidad entre fenotipos

Pattern

de sntomas

Pediatric Health (2010) 4(3), 267275

Fenotipo : Inicio y duracin de los

sntomas

Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133-8

Pediatrics 2002;109;362-367

Fenotipo : Inicio y duracin de los

sntomas.
Transitorios

Prematuridad
Tabaquismo durante el embarazo
N Engl J Med 1995; 332:133-8
Pediatrics 2002;109;362-367

Tabaquismo pasivo
Madre adolescente
Lancet 348, 10601064 (1996)
N Engl J Med 1995; 332:133-8
Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 12531258, 2005

Fenotipo : Inicio y duracin de los

sntomas.
Persistentes

N Engl J Med 1995; 332:133-8

Pediatrics 2002;109;362-367
Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

Fenotipo : Inicio y duracin de los

sntomas.
Persistentes

Persistente no atpico : 40%

IRA baja por VRS
Lancet 354, 541545 (1999).
N Engl J Med 1995; 332:133-8
Pediatrics 2002;109;362-367
Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

Fenotipo : Inicio y duracin de los

sntomas.
Persistentes

N Engl J Med 1995; 332:133-8

Pediatrics 2002;109;362-367

+ Fenotipo : segn atopa

Persistente atpico

60%

Deterioro de la funcin pulmonar / Asma Bronquial

IgE total

J. Allergy Clin. Immunol. 104,2836 (1999).

J. Allergy Clin. Immunol. 108, 709714 (2001).
Lancet 368, 763770 (2006)
J. Allergy Clin. Immunol. 111, 661675 (2003).

Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 12531258, 2005

+ Fenotipo : Inicio y duracin de los sntomas.

Tardios

Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

N:6.265
Sibilancias
6-18-30-42-54-69-81 m
Evaluacin :
Fx P
HRB
TC
Asma y atopa clnica

Thorax 2008;63:974980

Riesgo de Asma a los 91 meses

Precoz transitorio
Precoz Prolongado
Intermedio
Tardio
Persistente

8.5%
36%
92.8%
76.2%
92%
Thorax 2008;63:974980

Fenotipos : pattern de sibilancias

+ Sibilancias episdicas

+ Sibilancias multigatilladas

+ Symptom-pattern phenotype and pulmonary

function in preschool wheezers

J Allergy Clin Immunol 2010;126:519-26

+ Problemas de la clasificacin segn Fenotipos

En la clasificacin ERS :

Evita el trmino de Asma

Presentacin variable.

Las caractersticas clnicas de cada fenotipo tienen una modesta asociacin.

Carqctersticas objetivas de cada fenotipo son costosas , difciles de realizar, o

plantean problemas ticos.
Clinical & Experimental Allergy, 40, 11301141
Eur Respir J 2008; 32:58592.
J Allergy Clin Immunol 2010; 126:489490.
Acta Pdiatrica 2010 99, pp. 5660

Factores de Riesgo

+ Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes

+ Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes

Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 12531258, 2005

+ Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes

The Arizona Childrens Respiratory Study

RISK OF WHEEZE AFTER RSV LRTI VS CONTROLS
Odds Ratios (95% CI)

5
4

*p 0.05
**p 0.01
***p 0.001

Frequent wheeze
***

Infrequent wheeze
***
***

**
*

NS

1
0
6 years

8 years

11 years

13 years

N= 207 children with mild RSV LRTI first 3 yrs not hospitalized
Stein RT, et al. Lancet. 1999;354:541-5

RSV LRTI: RISK FACTOR FOR ASTHMA & WHEEZING

Risk of Wheezing and/or Asthma

**

***

* P = 0.003
** P < 0.001
*** P < 0.0001
P <0.001

% of Group

Sigurs et al. Am J Resp Crit Care Med. 2005; 171:137; Am J Crit Care Med. 2000; 161:1501 Pediatrics 1995;95:500

Wheezing Rhinovirus Illnesses in Early Life Predict Asthma

Development in High-Risk Children

Am J Respir Crit Care MedVol 178. pp 667672, 2008

Indice Predictivo de Asma Bronquial

Indice Predictivo de Asma ( API )

API positivo estricto : 76% probabilidad de AB en edad escolar.

API negativo : 97% probabilidad de ausencia de AB en edad escolar
J Allergy Clin Immunol 2010;126:212-6.
Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

J. Allergy Clin. Immunol. 114, 12821287 (2004).

+ Severity of obstructive airways disease by age 2

years predicts asthma at 10 years of age

Un valor cut-off de 5 tuvo una sensibilidad de 52% y especificidad de

87%
Thorax 2008;63:813. doi:10.1136/thx.2006.060616

+Marcadores Inflamatorios

+ Marcadores Inflamatorios
FeNO
Exhaled nitric oxide distinguishes between subgroups of preschool
children with respiratory symptoms

I : tos recurrente
II : sibilancias + API no estricto
III : sibilancias + API estricto

J Allergy Clin Immunol 2008;121:705-9

Remodelacin de la Va Area

+ Remodelacin de la Va Area
Early Detection of Airway Wall Remodeling and Eosinophilic Inflammation
in Preschool Wheezers

Edad : 3 - 5 aos
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 176, 858864 (2007).

+ Remodelacin de la Va Area
Airway Remodeling and Inflammation in Symptomatic Infants with
Reversible Airflow Obstruction
Edad promedio : 12 meses

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 171, 722727 (2005).

+ Tratamiento/ Fenotipo

Considerar

:
Pattern de sntomas
Estado atpico
Indice Predictivo de asma
Antecedentes de IRAB en etapas tempranas
Score de severidad de las sibilancias
Funcin pulmonar

Funcin Pulmonar Preescolar

Espirometra
VEF1-VEF0.75-VEF0.5
Pletismografa
Tcnica

corporal

de oclusin

Oscilometra

de Impulso
Reversibilidad a Broncodilatadores
PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND PULMONOLOGY Volume 24, Number 1, 2011
J Allergy Clin Immunol 2005;115:657-66

+ Tratamiento / Recomendaciones

API

estricto positivo
Corticoides Inhalados en dosis bajas
Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:587590.
N Engl J Med 2006; 354:19851997.

Severidad

de las sibilancias
Corticoides Inhalados en dosis bajas
National Heart, Lung and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program.
Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Be- thesda:
National Heart, Lung and Blood Institute, 2007.

+ Tratamiento / Recomendaciones
Recomendaciones

de ERS

Sibilancias

Multigatilladas
Corticoides Inhalados

Sibilancias

Episdicas
Antileucotrienos

Ensayo

Teraputico ( Sobreposicin de fenotipos )

Corticoides Inhalados o Antileucotrienos

Eur J Pediatr (2011) 170:709718

Eur Respir J 2008; 32:58592

+ Tratamiento

Mejoran calidad de vida pero no alteran la evolucin natural de la

enfermedad

Reduccin de la velocidad de crecimiento durante su uso

Pediatrics 2009; 123:e519e525. N Engl J Med 2006; 354:19851997.

+ Conclusiones
Lactante

/ Preescolar

No todo lo que sibila es Asma

Diagnstico

: Descartar otras enfermedades

Diagnstico

: Buena respuesta a tratamiento

Objetivo

Mejorar calidad de vida

Eleccin

del tratamiento

Considerar todas las herramientas

Tratamiento individualizado

Eleccin

del tipo de droga segn respuesta a tratamiento

Acta Pdiatrica 2010 99, pp. 11141116

FIN