HEPATITIS B Y

EMBARAZO

> 1/3 de la poblacin

mundial infectada
4 millones de
infecciones agudas/ao

1 milln de muertes/ao
relacionadas con VHB

Cronicidad de la hepatitis B
Perinatal 70-90%
Hasta los 5 aos 20-50%
A partir de 5 aos <5%

EPIDEMIOLOGIA

Globalmente 350 millones de personas crnicamente infectadas con

VHB.

600,000 muertes anuales.

88% de la poblacin mundial vive en regiones donde la prevalencia de

infeccin por VHB crnica es mayor al 2%.

Prevalencia en EUA del 0.4%, con estimado de 0.8 a 1.4 millones de

personas crnicamente infectadas.

Con la vacunacin 1991, la incidencia a disminuido de 11.5 casos por

100,000 personas en 1985 a 1.6 casos por 100,000 personas en el
2006.

EPIDEMIOLOGIA
VIAS DE TRANSMISION VHB
Sexual (heterosexual 39%, Homosexual 24% ) .
Inoculacion percutanea (16%).
Otras: Perinatal, horizontal, transfusional (riesgo
1:4,000,000), infeccin nosocomial, transplante.

EPIDEMIOLOGA VHB
Espaa: prevalencia de portadores del 1-2%
(baja-media).
a partir de vacunacin universal.
reas urbanas (1,3%) > rurales (0,6%).
embarazadas: prevalencia AgHBs 0,7%-2%.

HEPATITIS B

Familia Hepadnavirus

DNA doble cadena.

8 Genotipos (A a la H).

Genotipos A y C comprometen el 35 y 31% de virus

respectivamente en los EUA.

VAS DE TRANSMISIN
VHB

1. Parenteral.

Drogas parenterales, transfusiones, acupuntura, tatuajes, etc.

Riesgo de contagio postransfusional en Espaa: 1/75.000 unidades

transfundidas (periodo ventana).

Trasplante de rganos: no permitidos si AgHBs+. Injertos hepticos

de donantes AgHBs- pero anti-HBc+, pueden transmitir la infeccin al
receptor.

2. Sexual.

Principal forma de transmisin en los pases desarrollados.

3. Perinatal o vertical.

reas endmicas.

En el momento del parto.

Riesgo del 90% si la madre es AgHBe+; del 10% si slo es AgHBs+.

4. Horizontal.

VHB capaz de sobrevivir fuera del cuerpo humano hasta 7 das

(cepillos de dientes, cuchillas de afeitar, juguetes, cubiertos).
No se contagia por heces, alimentos contaminados, agua, insectos ni
leche materna.
En el 35% de los casos no se identifica la fuente de infeccin.

TRASMISIN MATERNOFETAL
etapa crnica: cuando en la madre solo es positivo el
antgeno se asocia con un 10-20%.

etapa crnica: (+)HBsAg + (+)HBeAg, se asocia con un 8090 % de trasmisin.

en la etapa aguda se relaciona en la edad gestacional en la

que ocurre la infeccin.

GRUPOS DE RIESGO VHB

Hijos de madres infectadas.
Nios pequeos en guarderas o internados de reas
endmicas.
Familiares convivientes y parejas sexuales.
Pacientes y empleados de centros de hemodilisis.
Usuarios de drogas inyectadas (UDI) y que comparten
jeringuillas.
Personas que utilizan material mdico o de odontologa
sin esterilizar.
Tratamiento acupuntor o tatuajes sin adecuadas
condiciones higinico-sanitarias.
Personas que viven o viajan a zonas endmicas.
Parejas homosexuales o con mltiples parejas sexuales.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Fase preictrica insidiosa con sintomatologa vaga o

inespecfica:

Dolor abdominal

Febrcula, o fiebre

Cefalea

Ataque al estado general

Fatiga

Mialgias, artralgias

Hiporexia

Nuseas o vmitos

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Fase ictericia (10 a 20% de todos los casos):

En sta suele disminuir la intensidad de los sntomas generales

Pero en algunos pacientes se produce una prdidade peso

moderada (2.5 a 5 kg )

En la exploracin fsica los datos ms frecuentes son:

hepatomegalia

Hepatalgia

Ictericia

mialgias de extremidades y febrcula, es raro que los sntomas

generales se acompaan de fiebre 39 a 40 C

EVOLUCION CLINICA
enfermedad aguda con recuperacin.
portador crnico o hepatitis crnica 25%
(infeccion por mas de 6 meses).
cirrosis o insuficiencia heptica 15 30%.
portador crnico asintomtico.
antigenemia transitoria seguida de ac inmunes.
hepatitis crnica activa: con ags permanente.
hepatitis aguda fulminante.
hepatocarcinoma primario de higado

PRESENTACIN VHB
Periodo incubacin: 6-24 semanas (media 60-90
das).
70% infeccin asintomtica.
Menos casos:
-Astenia
-Anorexia
-Nuseas y
vmitos
-Dolor
abdominal
-Diarrea

-Coluria
-Ictericia
(10% nios,
30-50%
adultos)
-Febrcula
-Artralgias

Manifestaciones
extrahepticas 1020%
- Vasculitis aguda
necrotizante
-Glomerulonefritis
membranosa
-Acrodermatitis papular
de la infancia (sd.
Gianotti-Crosti)

SCREENING VHB
NO EN POBLACIN GENERAL ASINTOMTICA

Mujeres embarazadas en primera visita AgHBs.

Personas que necesiten recibir vacunacin de la hepatitis
B (excepto recin nacidos) AgHBs e IgG antiHBs en los 6
meses previos a la primera dosis.
Nacidos en reas endmicas.
Promiscuidad sexual.
UDI.
Hemodilisis.
VIH+.
Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas
infectadas por el VHB.

DIAGNSTICO VHB

Habitualmente casual.
GPT y GOT (>1.000-2.000 UI/l).
Suelen normalizarse en 4 meses.
Diagnstico serolgico.

SEROLOGA VHB
AgHBs. Antgeno de superficie. Aparece en el suero al
final del periodo de incubacin de la hepatitis B, en la fase
aguda. Si evolucin favorable, desaparece entre el 2 y 4
mes. Si se detecta ms all del 6 mes paso a
cronicidad. til para detectar portadores crnicos.
Anti-HBS. Anticuerpos frente al antgeno de superficie.
Indica recuperacin de la enfermedad e inmunoproteccin.
Es el ltimo que aparece, despus de aclararse el AgHBs
(aprox. 6 meses). Persiste durante aos nico que
persiste en vacunados. Niveles < 10 mlU/mL indican
inmunidad insuficiente, excepto en vacunados que con el
tiempo han sufrido descenso de niveles y sin embargo se
les considera inmunes. No es necesaria la monitorizacin
rutinaria de los niveles de este marcador.

SEROLOGA VHB
Anti-HBc (IgM, IgG). Anticuerpos frente a las
protenas del core. Primer anticuerpo que aparece en
una hepatitis B y el que ms tiempo permanece (aos).
Anti-HBc total: infeccin aguda, convalecencia,
infeccin crnica y curada. Escaso valor diagnstico,
no diferencia entre infeccin actual o pasada.
Anti-HBc IgM: puede encontrarse en formas agudas
y crnicas. til para el diagnstico en estadios
tempranos (cuando el AgHBs todava es negativo:
periodo ventana).
DNA-VHB. Infeccin activa e infecciosidad. Muy til
en la monitorizacin del tratamiento.

SEROLOGA VHB
AgHBe. Antgeno e del virus B. Indica replicacin viral
activa e infectividad. Si persiste ms all de 6-8
semanas indica paso a cronicidad. Desaparece
espontneamente en un 10-20% de pacientes cada ao.
Negatividad buen pronstico. Aparicin en portadores
crnicos relacionado con desarrollo de cirrosis. Muy til
en indicacin y monitorizacin del tto. en pacientes con
enfermedad crnica.
Anti- Hbe. Anticuerpos frente al antgeno e del virus B.
Aparecen tras negativizacin del AgHBe, en la fase de
remisin de la enfermedad aguda. Pronostica buena
evolucin y baja infecciosidad. Si se detecta junto a AntiHBc confirma el periodo de convalecencia. En hepatitis
crnica suele indicar que ha cesado la replicacin.

SEROLOGA VHB

Infeccin aguda

EVOLUCIN HEPATITIS B
AGUDA
Hepatitis B aguda
4-8 semanas

Resolucin
Inmunidad natural
permanente (Anti-HBs+,
AcHBc+ tipo IgG)

Portadores
asintomticos
AgHBs+ ms de 6
meses

Hepatitis B
crnica
5%

Infeccin persistente
10% adultos
90% nios

Seroconversin
2%

SEGUIMIENTO HEPATITIS B
AGUDA
GPT semanal hasta que empiece a .
Tiempo protrombina.
AgHBs a los 3 y 6 meses del inicio (descartar
infeccin crnica).

HEPATITIS B CRNICA
AgHBs+ ms de 6 meses.
Anti-HBc+ tipo IgG.
Anti-HBs- (ausencia de respuesta inmune
natural).
GPT, habitualmente <100 UI/l.
alfa-fetoprotena (AFP), >1.000 ng/ml.
AgHBe
+

Biopsia con cierto grado de inflamacin.

DNA+
INFECTIVIDAD

AgHBe
-+
DNA-

FASE DE ELEVADA REPICACIN VIRAL

AgHBs+, AgHBe+, DNA+
GPT, GOT
Actividad inflamatoria moderada en biopsia
Riesgo de desarrollar cirrosis

FASE DE REPLICACIN VIRAL BAJA

AgHBe-, Anti-HBe+, DNA GPT, GOT
Inflamacin histolgica leve
Mejor pronstico

FASE DE AUSENCIA DE REPLICACIN

AgHBe-, DNAAusencia de inflamacin heptica
Si ya se ha establecido cirrosis, persistir indefinidamente

SEGUIMIENTO HEPATITIS B
CRNICA
Portadores crnicos (AgHBs+) asintomticos
(niveles normales GPT) Bioqumica heptica
cada 6 meses [D].
Portadores crnicos (AgHBs+) con GPT
Bioqumica heptica ms frecuente [D].
Pacientes AgHBe+ y GPT seguimiento
analtico de 3 a 6 meses antes de iniciar
tratamiento para descartar seroconversin
espontnea (Anti-HBe).
Criterios de hepatitis B crnica activa
(AgHBs+, IgG-HBc+, Anti-HBs-, DNA+, GPT
) biopsia heptica.

SEGUIMIENTO HEPATITIS B
CRNICA
Remitir al siguiente nivel asistencial:
GPT x 1,5 veces lo normal.
AgHBs+ tras 3 meses del inicio de la
enfermedad.
Estados finales de la enfermedad
heptica.
Sntomas/signos de hepatitis fuminante.

PRONSTICO HEPATITIS B
CRNICA
En 5 aos
12-20% cirrosis compensada.
6-15% cirrosis descompensada.
Factores que empeoran pronstico y mortalidad
- Tiempo prolongado de replicacin
viral.
- Edad avanzada.
- Cirrosis.
- Elevacin mantenida de GPT.
- Positividad persistente de AgHBs y
DNA.

- Hipoalbuminemia.
- Trombocitopenia.
- Esplenomegalia.
- Hiperbilirrubinemia.

TRATAMIENTO HEPATITIS B CRNICA

Cundo NO tratar?
Infeccin aguda por el VHB.
Estadios finales de la enfermedad heptica ( albmina <
0,3g/l, bilirrubina > 30 mg/l y tiempo de protrombina > 3 s ).
Hipertensin portal.
Enfermedades psiquitricas.
Enfermedades autoinmunes.
Embarazo.
Usuarios de drogas inyectadas (UDI).
Consumo excesivo de alcohol.
Enfermedades concomitantes (ICC, DM descompensada,
infeccin bacteriana activa ).
Poco cumplidores o inestabilidad psicosocial.

TRATAMIENTO HEPATITIS B CRNICA

Cundo tratar?
AgHBe +
(ms de 6 meses para considerar
hepatitis crnica)

AgHBe -

DNA >
2x104
UI/ml

DNA <
2x104
UI/ml

DNA >
2x103
UI/ml

DNA <
2x103
UI/ml

Tratar

Biopsia

Tratar

Biopsia

GTP normal y DNA < 2x104 UI/ml NO INDICADO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO HEPATITIS B
CRNICA

INTERFERN / LAMIVUDINA / ADEFOVIR

Factores predictores de
respuesta positiva:
Niveles GPT previos al
tratamiento.
Niveles DNA previos al
tratamiento.
Infeccin adquirida en el
adulto.
Histologa de hepatitis activa.
Sexo femenino.
Anticuerpos VIH y VHD

Respuesta al
tratamiento:
1. Normalizacin
enzimas
hepticas.
2. Seroconversin
(serologas cada
3 meses):
AgHBe Anti-HBe+
DNA -

HEPATITIS B Y EMBARAZO

No influye en la capacidad de quedarse embarazada

No provoca problemas de malformaciones o

enfermedades en el nio

nicamente est contraindicado el embarazo si la

mujer est en tratamiento para esta enfermedad

No existe evidencia de que el embarazo influya en

la enfermedad de la madre.

HEPATITIS B Y EMBARAZO
Alto riesgo de transmitirse al recin nacido en el momento del parto, especialmente en las
madres portadoras del virus en fase replicativa (cuando se detecta el virus multiplicndose
activamente en sangre)

Riesgo 40 y 90% y no influye que el parto se produzca por va vaginal o por cesrea.

hasta el 90% puede desarrollar una infeccin crnica. Sin embargo, este riesgo se reduce o
anula casi por completo (ms del 95% de los casos) mediante la administracin de
inmunoglobulina especfica frente al VHB en dosis nica y la administracin de la primera dosis
de vacuna anti hepatitis B inmediatamente despus del parto (en las primeras 12 horas de
vida), continuando la administracin de otras dos dosis de vacuna al mes y a los 6 meses de la
primera.
Esta pauta de profilaxis no slo protege al nio de la infeccin durante el parto, sino que adems
permite la lactancia materna sin riesgo de infeccin posterior. En el nio que ha recibido
profilaxis, se suele vigilar la eficacia de esta en los primeros meses

EFECTOS EN EL NEONATO

85- 90% desarrollan secuelas de la infeccin

y el 50% desarrollan secuelas crnicas.

VACUNACIN
OMS, 1991, recomienda por primera vez la inclusin de la vacuna
frente al VHB en todos los programas nacionales de inmunizacin.

VACUNACIN
INDICACIONES
Todos los recin nacidos de forma universal [B].
Recin nacidos en zonas de elevada prevalencia [A].
Recin nacidos de madres con infeccin por el VHB Inmunoglobulina
(IgHB) + vacuna [A].
Nios y adolescentes no vacunados previamente [C].
Parejas homosexuales [A].
Usuarios de drogas inyectadas [A].
Pacientes en hemodilisis [A].
Pacientes VIH+ [A].
Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas [A].

Comprobar respuesta a la vacuna en [A]:

Recin nacidos de madres con AgHBe+ a los 3 y 9 meses tras
vacunacin.
Trabajadores de la salud al mes y 6 meses tras vacunacin.
Pacientes en hemodilisis anualmente.

VACUNACIN
Eficacia aproximada del 90%.
Se considera protector un ttulo de anti-HBs 10
mU/ml.
Inmunidad estimada: mayor de 15 aos.
No se recomiendan dosis de recuerdo en la
poblacin general (nicamente pueden ser
planteadas en pacientes inmunosuprimidos en los
que no se detecten niveles de anti-HBs o en
inmunocompetentes sin anticuerpos detectables
que han tenido contacto percutneo con inculos
de pacientes AgHBs+).

VACUNACIN
Todos los pacientes con hepatitis B crnica
deberan recibir la vacuna de la hepatitis A
(si la serologa de VHA es negativa).
Todos los pacientes con hepatitis B crnica
deberan ser vacunados frente a la gripe y el
neumococo.

Bibliografa
Gilberto Tena Alavez, Ginecologia y Obstetricia, Coleccin
Medica de Excelencia, Instituto Mexicano del Seguro Social,
2013.

De llaca-Fernandez, Obstetricia Clinica , Mc Graw Hill, Segunda

Edicion, 2009.
Williams, Ginecologia, Mc Graw Hill, Segunda Edicion, 2014.
Manual CTO de Medicina y Cirugia , Ginecologia y Obstetricia,
Grupo CTO Editorial, Novena Edicion.