Sunteți pe pagina 1din 97

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE
NERVUL TRIGEMEN
CONTINE FIBRE:
• SENZITIVE AFERENTE CE TRANSMIT IMPULSURI

• EXTEROCEPTIVE DE LA PIELEA FEŢEI ŞI CEA MAI


MARE PARTE A SCALPULUI
•MUCOASA NASULUI, SINUSURI,
CAVITATEA BUCALĂ
• DINTI
• DURAMATER

• PROPRIOCEPTIVE DE LA DINŢI, PERIDONŢIU, PALAT


DUR, ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ,
MUSCULATURA MASTICATORIE ŞI EXTRAOCULARĂ

• MOTORII, EFERENTE CE INERVEAZĂ MUSCULATURA


MASTICATORIE.
TRIGEMENUL SENZITIV
FIBRELE EXTEROCEPTIVE → ORIGINEA ÎN CELULELE NEURONALE
GANGLION GASSER (FORMĂ SEMILUNARĂ). SITUAT ÎN FOSETA =
CAVUM MECKEL, PE FAŢA CEREBRALĂ A STÂNCII TEMPORALULUI
ÎNAPOIA VÂRFULUI ACESTEIA.

RAPOARTELE SUNT :
-MEDIAN CU ARTERA CAROTIDĂ INFERIOARĂ ŞI PARTEA
POSTERIOARĂ A SINUSULUI CAVERNOS
-INFERIOR CU NERVUL MARE PIETROS SUPERFICIAL ŞI VÂRFUL
STÂNCII TEMPORALULUI.

FORMAT DIN CELULE UNIPOLARE TIPICE.


PRIMEŞTE FIBRE DE LA PLEXUL PERICAROTIDIAN.

PRELUNGIRILE CELULELOR UNIPOLARE SE ÎMPART ÎN RAMURI:


- CENTRALE: CONSTITUIE FIBRELE RĂDĂCINII SENZITIVE, CE
PLEACĂ DIN MARGINEA CONCAVĂ A GANGLIONULUI → ÎNAPOI ŞI
ÎNĂUNTRU → PROTUBERANŢĂ,
- PERIFERICE, SE GRUPEAZĂ ÎN: NERVUL OFTALMIC, MAXILAR,
COMPONENTA SENZITIVĂ A MUŞCHIULUI MANDIBULAR.
Fibrele proprioceptive NU fac sinapsă în ganglionul Gasser.
Fibrele rădăcinii senzitive la nivelul protuberanţei au un traiect dorso-
median. ½ din ele se divid în ramuri ascendente şi descendente, iar restul
urcă sau coboară fără să se dividă.
- fibrele descendente = tractul spinal al trigemenului – până în porţiunea
superioară a măduvei,
•de-a lungul tractului spinal există nucleul spinal gelatinos al
nervului V, care se continuă cu substanţa gelatinoasă,
•fibrele care fac sinapsă în acest nucleu transmit cu precădere
sensibilitatea termică şi dureroasă,
•în acest tract există o topografie a fibrelor : oftalmic – anterior,
maxilar – intermediar, mandibular – dorsal.
- fibrele ascendente – o parte fac sinapsă cu neuroni din nucleul senzitiv
principal al trigemenului (mijlociu), situat lateral de nucleul motor în
apropierea pedunculului mijlociu cerebelos.
•există o somatotopie identică cu a celor din nucleul gelatinos,
•aici se proiectează sensibilitatea tactila
- o altă parte → în nucleul mezencefalic al
trigemenului, situat în marginea laterală a substanţei cenuşii a
porţiunii superioare a ventriculuil IV şi regiunea apeductală,
- fibrele aferente ale acestui nucleu transmit impulsuri proprioceptive.
MAJORITATEA FIBRELOR SE ÎNCRUCIŞEAZĂ PE LINIA MEDIANĂ, URCĂ
ÎN LEMNISCUL TRIGEMINAL, → NUCLEUL SEMILUNAR FLECHSIG
(NUCLEUL VENTRAL POSTERO-MEDIAL) TALAMIC →
• GIRUS POST CENTRAL PARIETAL ARIA 3, 1, 2
• EXISTĂ FIBRE CVINTOTALAMICE CARE RĂMÂN IPSILATERALE
• EXISTĂ COLATERALE CARE AJUNG ŞI ÎN ALTE REGIUNI ALE SNC:
ALŢI NUCLEI ALE NERVILOR CRANIENI (VII; OCULOMOTORI), NUCLEII
VEGETATIVI DIN TRUNCHI, FORMAŢIUNEA RETICULATĂ, CEREBELUL,
TECTUM, REGIUNEA SUBTALAMICĂ, HIPOTALAMUS.
• NUMEROASE CONEXIUNI ASIGURĂ DECLANŞAREA UNOR REFLEXE:
• CORNEAN (CU VII),
• LACRIMAL (CU NUCLEUL LACRIMAL AŞEZAT LÂNGĂ NUCLEUL
VII),
• DE STRĂNUT (CU NUCLEUL AMBIGUU, NUCLEII RESPIRATORI),
• DE VOMĂ (NUCLEUL DORSAL AL X, NUCLEUL AMBIGUU,
NUCLEUL MOTOR V),
• SALIVAR (NUCLEII SALIVARI ATAŞAŢI NERVILOR VII ŞI IX),
• OCULOCARDIAC (NUCLEUL DORSAL AL VAGULUI).
TRIGEMENUL MOTOR

NUCLEUL MOTOR AL TRIGEMENULUI = COLOANĂ


OVOIDALĂ DE CELULE MULTIPOLARE SITUAT ÎN PARTEA
MEDIALĂ A NUCLEULUI SENZITIV PRINCIPAL.

FIBRELE EFERENTE - LOC DE INTRARE A RĂDĂCINII


SENZITIVE, DEDESUPTUL GANGLIONULUI TRIGEMINAL →
NERVUL MANDIBULAR.
NUCLEUL MOTOR PRIMEŞTE AFERENŢE DE LA CALEA
CORTICO NUCLEARĂ DE AMBELE PĂRŢI ŞI DE LA NUCLEI
SENZITIVI AI V, REALIZÂND ARCURI REFLEXE
MONOSINAPTICE CE ASIGURĂ CONTROLUL
MUSCULATURII MASTICATORII.
NERVUL OFTALMIC – V1
ESTE ÎN TOTALITATE SENZITIV.
NAŞTE ÎN PARTEA ANTEROMEDIALĂ A GANGLIONULUI
GASSER → SINUS CAVERNIOS, PE PERETELE LATERAL
SUB III, IV – SE DIVIDE ÎN: NERVUL LACRIMAL, NERVUL
FRONTAL, NERVUL NASOCILIAR → ORBITĂ PRIN FISURA
ORBITALĂ SUPERIOARĂ.
PRIMESTE FIBRE DIN PLEXUL SIMPATIC PERICAROTIDIAN
ŞI NERVII OCULOMOTORI.
INERVEAZĂ : GLOBUL OCULAR, GLANDA LACRIMALĂ,
CORNEEA CONJUNCTIVĂ, PARTE A MUCOASEI CAVITĂŢI
NAZALE, CELULELE ETMOIDALE, FRUNTEA, SCALPUL
PÂNĂ LA VERTEX, FAŢA DORSALĂ A NASULUI, PLEOAPA
SUPERIOARĂ, DURAMATER DIN FOSA CEREBRALĂ
ANTERIOARĂ, PORŢIUNEA ANTERIOARĂ A COASEI
CREIERULUI, SINUSUL LONGITUDINAL, CORTUL
CEREBELULUI.
NERVUL MAXILAR – V2

ÎN ÎNTREGIME SENZITIV. NAŞTE ÎN MIJLOCUL


GANGLIONULUI GASSER → ORIZONTAL DE-A LUNGUL
PĂRŢII INFERIOARE A SINUSULUI CAVERNOS → GAURA
ROTUNDĂ MARE → TRAVERSEAZĂ PORŢIUNEA
SUPERIOARĂ FOSĂ PTERIGOPALATINĂ → ORBITĂ PRIN
FISURA ORBITALĂ INFERIOARĂ → ŞANŢ ŞI CANAL
SUBORBITAR → GAURĂ SUBORBITARĂ.
INERVEAZĂ : DURAMATER ÎN FOSA CEREBRALĂ MIJLOCIE,
BUZA SUPERIOARĂ, PARTEA LATERALĂ A NASULUI,
PARTEA SUPERIOARĂ A OBRAZULUI, PLEOAPA
INFERIOARĂ, PARTEA ANTERIOARĂ A TÂMPLEI, MUCOASA
NASULUI, GINGIA SUPERIOARĂ, DINŢII SUPERIORI,
PALATUL PÂNĂ LA ARCUL PALATOFARINGEAL.
NERVUL MANDIBULAR –V3
CEA MAI VOLUMINOASĂ RAMURĂ. FORMAT DIN DOUĂ
RĂDĂCINI:
- SENZITIVĂ, NAŞTE ÎN GANGLIONUL GASSER → GAURA
OVALĂ A SFENOIDULUI,
- MOTORIE → PE SUB GANGLIONUL GASSER ŞI SE
UNEŞTE CU RAMUL SENZITIV IMEDIAT ÎN AFARA GĂURI
OVALE.
PLEACA DÎN NUCLEUL MASTICATOR PONTIN.

INERVEAZĂ: DURAMATER ÎN FOSA CRANIANĂ MIJLOCIE,


TEGUMENTELE REGIUNII TEMPORALE INFERIOARE,
MASETERINĂ SUPERIOARĂ ŞI A BĂRBIEI, MUCOASA
PLANŞEULUI BUCAL, GINGIA INFERIOARĂ, DINŢI ARCULUI
MANDIBULAR, MUCOASA ÎN 2/3 ANTERIOARE LIMBĂ,
MUŞCHI TEMPORAL, MASETER, PTERIGOIDIAN EXTERN ŞI
INTERN, MILOHIOIDIANUL, SEGMENTUL ANTERIOR
DIGASTRIC, PERISTAFILIN EXTERN.
EXAMENUL ŞI SEMIOLOGIA TRIGEMENULUI COMPORTĂ:

EXAMENUL SENSIBILITĂŢII

– SE FACE ÎN TERITORIUL DE DISTRIBUŢIE PENTRU :

- SENSIBILITATEA SUPERFICIALĂ TACTILĂ, TERMICĂ ŞI


DUREROASĂ
- SENSIBILITATEA PROFUNDĂ ESTE ATIBUITĂ
NERVULUI VII DEOARECE NEUROTOMIA RETRO-
GASSERIANĂ NU O ALTEREAZĂ.

TULBURĂRI PATOLOGICE: SUBIECTIVE – DURERII,


PARESTEZII, OBIECTIVE – HIPOESTEZIE ANESTEZIE (NU
UNGHIUL POSTERO-INFERIOR AL MANDIBULEI C2-C3).
EXAMENUL FUNCŢIEI MOTORII – SE EXAMINEAZĂ :
- MOTILITATEA ACTIVĂ ŞI FORŢA SEGMENTARĂ: MIŞCĂRI DE
RIDICARE, COBORÂRE, LATERALITATE, PROIECŢIE ANTERIOARĂ A
MANDIBULEI,
- TONUSUL MUSCULAR, PALPAREA MASETERULUI ŞI TEMPORAL,
- TROFICITATE, AMIOTROFIA FOSEI TEMPORALE ŞI REGIUNEA
MASETERINĂ SE EVIDENŢIAZĂ PRIN MĂRIMEA RELIEFULUI OSOS
AL ARCADEI ZIGOMATICE,
- PREZENŢA FASCICULAŢIILOR MUSCULARE.
EXAMENUL FUNCŢIEI REFLEXE
- REFLEXUL CORNEEAN: AFERENŢĂ –TRIGEMEN,EFERENŢĂ – FACIAL,
-REFLEXUL MASETERIN *EXAGERAT ÎN LEZIUNILE PIRAMIDALE
BILATERALE, SLA - ABOLIT ÎN LEZIUNILE NERVULUI V,
EXAMENUL FUNCŢIEI VEGETATIVE ŞI TROFICE
DEPENDENTĂ DE NUMEROASELE AFERENŢE VEGETATIVE.
- KERATITA NEUROPARALITICĂ, SECUNDARĂ DISTRUGERII RAMURII
OFTALMICE. ESTE CONSECINŢĂ A NEUROTOMIEI RETRO-GASSERIE
SAU GASSEROTOMIEI.
- HEMIATROFIA FACIALĂ PROGRESIVĂ, DATORITĂ AFECTĂRII
FIBRELOR VEGETATIVE SIMPATICE CERVICALE,
- TULBURĂRII SECRETORII LACRIMALE, SALIVARE ŞI VASOMOTORII.
NEVRALGIA TRIGEMINALĂ
CLINIC, DOUĂ FORME CARACTERISTICE :
1. NEVRALGIA ESENŢIALĂ (IDIOPATICĂ)
– DEBUT ÎN A Va DECADĂ.
- INCIDENŢA ÎN RAPORT CU SEXUL 2/1 PENTRU FEMEII.
- CLINIC DURERI NEVRALGICE VIOLENTE SUB FORMĂ DE CRIZE
PAROXISTICE. EVOLUEAZĂ CU PAROXISME DUREROASE DIN CE ÎN CE
MAI FRECVENTE CE POT INDUCE MARI TULBURĂRI PSIHICE →
AUTOMUTILĂRI SAU LA SUICID.
- INTERCRITIC – LINIŞTE COMPLETĂ.
- LOCALIZARE, STRICT PE TRAIECTUL RAMURILOR SENZITIVE,
NEDEPĂŞIND LINIA MEDIANĂ A FEŢEI,
- DECLANŞARE, SPONTAN. FACTORI DIVERŞI : ATINGEREA MECANICĂ
FAŢĂ SAU CAVITATE BUCALĂ, CURENT DE AER RECE, MASTICAŢIE.
EXISTĂ ZONE BINE DELIMITATE (TRIGGER ZONE) A CĂROR ATINGERE
DETERMINĂ CRIZE.
- ÎN CRIZĂ POT APARE : FENOMENE REFLEXE MOTORII ŞI
VEGETATIVE, HEMISPASM FAŢĂ, CONTRACŢII CLINICE LA NIVELUL
MUŞCHILOR ORBICULARI,
- NU SE DECELEAZĂ MODIFICĂRI OBIECTIVE DE SENSIBILITATE.
2. NEVRALGIA SIMPTOMATICĂ (SECUNDARĂ)
CONSECINŢĂ A PROCESELOR PATOLOGICE CE AFECTEAZĂ
SEGMENTELE EXO ŞI ENDOCRANIAN A NERVULUI V

- CLINIC: DURERI MAI PUŢIN INTENSE ÎNSĂ CONTINUI. PE ACEST


FOND APAR EXACERBĂRI PAROXISTICE SCURTE ŞI VIOLENTE.

SEMNE OBIECTIVE :
*HIPO-ANESTEZIE PENTRU TOATE MODURILE DE SENSIBILITATE,
*DISPARIŢIA REFLEXULUI CORNEAN,
*ATROFIA MUŞCHILOR MASTICATORI,
*SIMPTOME DE SUFERINŢĂ A NERVILOR ÎNVECINAŢI : VII, VI, VIII,
- ETIOLOGIE:
•FACTORII EXOCRANIENI: AFECŢIUNI DENTARE, SINUZITE,
PROCESE TUMORALE SAU INFLAMATORI ORBITARE,
RINOFARINGIENE, PAROTIDIENE.
•FACTORII ENDOCRANIENI: TROMBOFLEBITE SINUS
CAVERNOS,
OSTEOMIELITA APICALĂ A STÂNCII TEMPORALE, TUMORI DE UNGHI
PONTOCEREBELOS (NEURINOM, COLESTEATOM), LEZIUNI
INTRANEVRAXIALE BULBO-PONTINE.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
 - NEVRALGII FACIALE ATIPICE: DURERII FĂRĂ CARACTER
STRICT NEVRALGIC. NU SUNT STRICT UNILATERALE ŞI NICI ÎN
TERITORIUL STRIC TRIGEMINAL,
 - MIGRENA, EXISTĂ FORMA CARE POATE SUGERA O NEVRALGIE
TRIGEMINALĂ :
 *NEVRALGIA TRIGEMINALĂ MIGRENOASĂ PREZINTĂ DURERI
LOCALIZATE OCULAR, DE DURATĂ ½- 1ORĂ, NU EXISTĂ ZONĂ
SAU FACTORI DECLANŞATORI.
 *MIGRENA ÎN CIORCHINE – CLUSTER HEADACHE, PREZINTĂ
PAROXISME DUREROASE ÎN SALVE CU DEBUT ABRUPT, FĂRĂ
AURĂ, CARACTER PULSATIL, NU RESPECTĂ TERITORIUL
TRIGEMINAL. RĂSPUNDE LA TERAPIA ANTIMIGRENOASĂ.
 - NEVRALGIA ,,DISESTEZIA’’ POSTHERPETICĂ SE
CARACTERIZEAZĂ PRIN EXISTENŢA DE CICATRICI
POSTVEZICULOASE ŞI DEFICIT DE SENSIBILITATE.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
 NEVRALGIA SFENOPALATINĂ (SINDROMUL SLUDER) → DURATA
PAROXISMELOR MAI MARE DE 10-30 MINUTE, LOCALIZARE
NAZOORBITARĂ CU IRADIERE AURICULARĂ ŞI OCCIPITO-
MASTOIDIANĂ. ESTE ÎNSOŢITĂ DE MANIFESTĂRI VASOMOTORII
ŞI SECRETORII EVIDENTE; RINOREE, HIPERLACRIMAŢIE,
HIPERSUDORAŢIE.
 SINDROMUL PARATRIGEMINAL (RAEDER), PREZINTĂ DURERII
CU CARACTER ŞI LOCALIZARE TRIGEMINALĂ (V1), EXISTĂ
HIPOESTEZIE TERITORIUL V, REFLEX CORNEAN DIMINUAT.
FRECVENT POATE FI ASOCIAT CU SINDROMUL CLAUDE
BERNARD HORNER.
 SINDROMUL DUREROS AL ARTICULAŢIE TEMPORO-
MANDIBULARE CARACTER NEVRALGIC DAR NEVIOLENT. NU
RESPECTĂ TERITORIUL TRIGEMINAL. SIMPTOME AURICULARE ŞI
LOCOREGIONALE ASOCIATE.
 NEVRALGIA NAZOCILIARĂ (CHARLIN) DURERE INIŢIAL ŞI
PREDOMINENT OCULARĂ CU IRADIERE NAZALĂ ŞI MAXILARĂ.
SE ASOCIAZĂ : RINOREE, HIPERLACRIMAŢIE, KERATITĂ.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

 NEVRALGIA GLOSOFARINGIANĂ DURERE CU ACELEASI


CARACTERE DAR ÎN ALT TERITORIU.
 GLAUCOMUL DURERI OCULARE CE POT IRADIA ÎN
TERITORIU OFTALMIC AL TRIGEMENULUI.
 MĂSURAREA TENSIUNII OCULARE ŞI RĂSPUNSUL LA
PILOCARPINĂ PRECIZEAZĂ DIAGNOSTICUL.
 NEVRALGIA DE GANGLION GENICULAT (SINDROM HUNT),
DURERILE NU SE SUPRAPUN TERITORIULUI TRIGEMINAL
DAR IRADIAZĂ AURICULAR ŞI NASOLARINGIAN.
 EXISTĂ O ZONĂ DECLANŞATOARE LA NIVELUL
CONDILULUI AUDITIV EXTERN.
TRATAMENT
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
INDICAT ÎN STADIILE PRECOCE SUB 6 LUNI.
 VITAMINE DIN GRUPUL B, REZULTATE INCONSTANTE,
 DROGURI ANTICOLINERGICE ÎN SUPOZIŢIA CĂ SCADE
STAREA DE HIPEREXCITABILITATE CENTRALĂ –
AKINETON,
 DERIVATE HIDANTOINICE INTRODUSE PE BAZA ANALOGIEI
CU EPILEPSIA:
 DIFENIL HIDANTOINATUL SODIC 200-600 MG/ZI
 DILANTIL, 300MG/ZI
 TEGRETOLUL (CARBAMAZEPINĂ), ANTIEPILEPTIC – BINE
TOLERAT CU EFECTE SECUNDARE MINORE, EFICIENT, ÎN
DOZĂ DE 200-400MG PÂNĂ LA 800MG/ZI.
TRATAMENT
BLOCAJ CHIMIC :
 AL RAMURII PERIFERICE CU: PROCAINĂ, ALCOOLIZARE,
FENOLIZARE. NU SE MAI UTILIZEAZĂ.
 AL GANGLIONULUI GASSER (UTILIZARE RESTRÂNSĂ). SE
REALIZEAZĂ O NEUROLIZĂ GASSERIANĂ CU SUPRIMAREA
DURERII ŞI ANESTEZIE ÎN ÎNTREG TERITORIU. FRECVENT
SUPRIMAREA DURERII ESTE TEMPORARĂ ŞI POT APARE
PARESTEZII ÎN HEMIFAŢA ANESTEZIATĂ ,,CAUZALGIA
TRIGEMINALĂ’’ SAU CHIAR DURERI ,,ANESTEZIE
DUREROASĂ’’.
 ELECTROCOAGULAREA GANGLIONULUI GASSER –
REZULTATE CRITICABILE DATORITĂ COMPLICAŢIILOR ŞI
SECHELELOR.
TRATAMENT

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
 RIZOTOMIA RETROGASERIANĂ CU
SECŢIONAREA RETROGASERIANĂ A
FIBRELOR CARE SUPLEAZĂ TERITORIUL
DUREROS SAU JUXTAPONTINĂ.
 TRACTOTOMII BULBARE, PONTINE ŞI
MEZENCEFALICE → ABANDONATE
DATORITĂ ABORDULUI DIFICIL =>
MORTALITATE CRESCUTĂ,
 METODE STEREOTOXICE CU
REZULTATE NECONCLUDENTE.
Nervul facial
 NERV MIXT DATORITĂ ALĂTURĂRII FIBRELOR
INTERMEDIARULUI WRISBERG.

 EMERGENŢA DIN TRUNCHIUL CEREBRAL, LA NIVELUL MARGINI


INFERIOARE A PUNŢII → UNGHIUL PONTO-CEREBELOS → ÎN
MEATUL AUDITIV INTERN ÎMPREUNĂ CU NERVUL AUDITIV,
ARTERA AUDITIVĂ INTERNĂ ŞI VENELE AUDITIVE.

 LA CAPĂTUL LATERAL AL MEATULUI AUDITIV INTERN NERVUL


INTRĂ ÎN CANALUL FACIAL = APEDUCTUL LUI FALLOPE DIN
STÂNCA OSULUI TEMPORAL, LA ACEST NIVEL GĂSINDU-SE
GANGLIONUL GENICULAT CARE CONŢINE CELULELE
SENZORIALE DIN CARE PROVIN AXONII NERVULUI WRISBERG.
 NERVUL IESE DIN CRANIU PRIN GAURA STILOMASTOIDIANĂ ŞI ÎN
REGIUNEA GLANDEI PAROTIDE SE DIVIDE ÎN DOUĂ RAMURI
TERMINALE:
 1. TEMPOROFACIALĂ SUPERIOR PENTRU MUŞCHI: FRONTALI,
ORBICULARII PLEOAPELOR, SPRÂNCENOSUL, MUŞCHII
OBRAZULUI, MUŞCHII BUZEI SUPERIOARE, MUŞCHII ARIPII
NASULUI,
 2. CERVICO-FACIALĂ, INFERIOR, PENTRU: MUŞCHII BUZEI
INFERIOARE, MUŞCHII BĂRBIEI, PIELOSUL GÂTULUI.

NERVUL INTERMEDIAR WRISBERG ASIGURĂ :


 FUNCŢIA GUSTATIVĂ ÎN 2/3 ANTERIOARE ALE LIMBII
 SENSIBILITATEA ÎN PORŢIUNEA EXTERNĂ A CONDUCTULUI
AUDITIV EXTERN, CONCA URECHII ŞI REGIUNEA
RETROAURICULARĂ
 PRIN FIBRELE PARASIMPATICE INERVAŢIA GLANDELOR
SALIVARE SUBMAXILARE ŞI SUBLINGUALE ŞI GLANDELOR
LACRIMALE.
EXPLORAREA SEMIOLOGICĂ A NERVULUI FACIAL
PUNE ÎN EVIDENŢĂ: SEMNE DE PAREZĂ SAU PARALIZIE,
MODIFICĂRI REFLEXE, TULBURĂRI DE ORDIN SENZITIVO-SENZORIAL ŞI
SECRETOR.
SEMNE CLINICE
EXAMENUL STATIC: EXAMENUL DINAMIC:
*asimetrie a trăsăturilor feţei accentuate *nu poate încreţi fruntea,
cu ocazia mişcărilor voluntare şi *nu poate închide ochiul sau mişcarea
automatico-reflexe,
este mai lentă şi incompletă. Semn
*estomparea pliurilor fiziologice, Charles- Bell.
*sprânceană coborâtă,
*semn Souque - al genei,
*fanta palpebrală crescută – lagoftalmie,
*semn Negro – la privirea înainte şi în sus,
*clipitul absent,
globul ocular pare mai sus,
*secreţia lacrimală în unghiul intern al
obrazului – epiphora (eversiune canale *proba arătării dinţilor, a deschiderii gurii,
lacrimale, datorită paraliziei muşchilor *proba umflării obrajilor.
horner), *proba fluieratului,
*şanţ nazo-labial şters, *apariţia fenomenului ,,lacrimi de
*comisura bucală coborâtă, gura trasă decrocodil’’ datorită disdirecţionării
partea sănătoasă, regenerării axonilor după denervare.
*bărbia netedă.
MODIFICĂRI REFLEXE

REFLEXELE SUNT DIMINUATE SAU ABOLITE ÎN LEZIUNI PERIFERICE ŞI


NEMODIFICATE ÎN LEZIUNI CENTRALE.

- REFLEXUL NAZO-PALPEBRAL: PERCUŢIA RĂDĂCINII NASULUI DETERMINĂ


ÎNCHIDEREA SIMULTANĂ ŞI EGALĂ A CELOR PATRU PLEOAPE.

- REFLEXUL ORBICULARULUI OCHIULUI: PERCUŢIA PE GLABELĂ SAU MARGINEA


SUPRAORBITARĂ COMPARATI.

- REFLEXUL PSIHO-PALPEBRAL: PROIECŢIA BRUSCĂ A UNEI LUMÂNĂRI –


OCLUZIA OCHIULUI.

- REFLEXUL COHLEO-PALPEBRAL BECHTEREW: OCLUZIA SIMULTANĂ,


INVOLUNTARĂ LA ZGOMOT INOPINAT.

- REFLEX CORNEAN.
Testarea gustului
 2/3 anterioare ale limbii pentru: gust
dulce, acru, sărat.
Testarea salivaţiei
 Respectiv a nervului coarda timpanului. Se
canulează conductul glandei salivare
pentru a colecta şi măsura fluxul de salivă
după sugerea unei lămâii timp de 60
secunde.
 POT FI: ETIOPATOGENIA PARALIZIILOR FACIALE
 CENTRALE PRIN LEZIUNI SUPRANUCLEARE,
 PERIFERICE PRIN LEZIUNI NUCLEARE ŞI INFRANUCLEARE.

PARALIZIA FACIALĂ CENTRALĂ


SE CARACTERIZEAZĂ PRIN RESPECTAREA FACIALULUI SUPERIOR,
MUSCULATURA INERVATĂ DE FACIALUL SUPERIOR AVÂND O
REPREZENTARE CORTICALĂ BILATERALĂ.
ÎN MIŞCĂRILE AUTOMATE REFLEXE ASIMETRIA MIMICII DIMINUĂ,
DATORITĂ INTEGRITĂŢII CĂILOR MOTORII AUTOMATE.
PARALIZIA FACIALĂ PERIFERICĂ
- PARALIZII FACIALE PRIN LEZIUNE NUCLEARĂ: AFECTAREA
NUCLEULUI ÎN PORŢIUNEA PONTINĂ PRIN LEZIUNI VASCULARE,
TUMORALE, INFLAMATORII FRECVENT SE ASOCIAZĂ O LEZIUNE
A FASCICULULUI PIRAMIDAL – SINDROAME ALTERNE.
PARALIZII FACIALE PERIFERICE PRIN
LEZIUNI INFRANUCLEARE:
1. PROCESE PATOLOGICE ALE FOSEI POSTERIOARE: TUMORI
DE UNGHI PONTO-CEREBELOS, PROCESE INFLAMATORII –
POLINEVRITE ŞI POLIRADICULONEVRITE.
2. LEZIUNI PROXIMALE FAŢĂ DE GANGLIONUL GENICULAT.
SEMNE CLINICE ASEMĂNĂTOARE ÎNSOŢITE DE TULBURĂRI
LACRIMALE ŞI AFECTARE A GUSTULUI.
3. LEZIUNI SITUATE ÎNTRE GANGLIONUL GENICULAT ŞI
ORIGINEA RAMURII PENTRU MUŞCHI STAPEDIUS. FENOMENE
ASEMĂNĂTOARE ŞI HIPERACUZIE.
4. LEZIUNE DISTALĂ DE RAMURĂ PENTRU STAPEDIUS DAR
PROXIMAL DE COARDA TIMPANULUI. DIMINUARE SAU
ABOLIRE A GUSTULUI ŞI SALIVAŢIEI FĂRĂ TULBURĂRII
LACRIMALE ŞI HIPERACUZIE.
5. LEZIUNE DISTALĂ DE NERV COARDA TIMPANULUI –
PARALIZIE FACIALĂ MOTORIE.
SINDROMUL RAMSAY-HUNT APARE ÎN ZONA ZOSTER
GENICULATĂ. SE CARACTERIZEAZĂ PRIN APARIŢIA UNEI
ERUPŢI VEZICULARE ÎN CONCĂ, MEAT AUDITIV EXTERN ŞI
RETROAURICULAR ŞI PARALIZIE FACIALĂ PERIFERICĂ.
Nervul cohleo-vestibular

Perechea VIII, este constituită din două ramuri


disticte:
nervul vestibular
nervul cohlear,
care se unesc la capătul proximal al canalului
auditiv intern => nervul acustico-vestibular →
traverseaza unghiul ponto-cerebelos împreună
cu VII şi VII bis – lateral în trunchiul cerebral la
nivelul jonctiunii puntii cu bulbul.
CAILE ACUSTICE
Elementele receptoare
- celulele ciliate ale organului Corti din cohlee (transformă
energia vibratorie în influx nervos)
– celulele ganglionare (neuronii bipolari ai ganglionului
spinal a lui Corti – in canalul spinal Rosenthal –
reprezentand protoneuronii auditivi.
Axonii neuronilor bipolari traversează lama spirală, se
unesc in nervul cohlear sau acustic - traversează
conductul auditiv intern, fosa posterioară – nevrax la
nivelul şanţului bulbo-pontin - nucleii cohleari:
* nucleul cohlear ventral – fibrele trec prin faţa nucleului
vestibular – fibre arciforme ventrale.
* nucleul cohlear dorsal = tubercul acustic – fibrele prin
spatele nucleilor vestibulari – fibre arciforme dorsale.
O parte din fibre se încrucişează înapoia
pangliciiReil – corpul trapezoid.

Dupa ce fac sinapsă în oliva pontină, fibrele acustice


se plasează pe marginea externă a fasciculului
senzitiv constituind banda lui Reil laterală –
tuberculul quadrigemen posterior.

Centrii de percepţie
- centri auditivi primari: corp geniculat intern,
tubercul quadrigemen posterior (rol reflex şi de
releu)
- centri corticali ai audiţiei situaţi în ariile auditive 41,
42, 22 (partea mijl. a primei circumv. temporale =
circumv. Heschl)
CĂILE VESTIBULARE
APARATUL RECEPTOR,
situat la nivelul urechii interne şi este reprezentat de:
* utriculă şi saculă, organe de echilibru static sensibile la
poziţia şi atitudinile corporale.
* cele trei canale semicirculare: superior, posterior şi extern,
sunt organe de echilibru dinamic, sensibile la deplasările
corpului.
CĂILE DE TRANSMISIE :
* Protoneuronul este reprezentat de neuronii bipolari ai
ganglionului Scarpa ai căror axoni formează nervul vestibular
care asociază nervul auditiv formând perechea VIII.
•Deutoneuronul este situat la nivelul nucleilor vestibulari :
nucleul vestibular dorsal intern Schwalbe, nucleul vestibular
dorsal extern Deiters, nucleul Bechterew, nucleul inferior
Roller. O parte din fibrele nervilor vestibulari nu fac
sinapsă în nucleii, ei merg direct la nucleii acoperişului din
cerebel prin fasciculul vestibulo-cerebelos direct Edinger.
CONEXIUNILE NUCLEILOR VESTIBULARI
1.Fasciculul vestibulocerebelos, de la nucleul la arhicerebel
prin pedunculul cerebelos inferior.
2.Fasc. cerebelo-vestibular,de la nucleul acoperişului la
nucleii vestibulari.
3.Fas.vestibulo-mezencefalic,se plasează în BLP stabilind
conexiuni directe şi încrucişate cu nucleii nervilor
oculomotori şi a altor nervi cranieni.Fasc participă la
realizarea reflexeloroculocefalogire, ţinând sub dependenţa
sa nistagmusul şi reflexele tonice ale ochilor,capului şi
gâtului.
4.Fasciculul vestibulo-spinal naşte în special din nucleul
Deiters şi controlează centrii rotatori ai capului şi gâtului şi
coordonează mişcările capului şi membrelor.
5.Fascicole vestibulo-corticale, deşi reprezentarea corticală este
discutată se presupune că fibrele vestibulare se încrucişează, întă în
panglica Reil şi urcă spre scoarţă prin fasciculul vestibulo-temporal
Spiegel proiectându-se în jurul ariilor auditive.
EXPLORAREA NERVULUI COHLEAR
cantitative - care măsoară acuitatea
auditivă
Testele de explorare
calitative - care compară eficienţa
componentelor conductive şi perceptivă (neurală) ale
stucturilor auditive la variate frecvenţe tonale.
Obişnuit se foloseşte:
• Acumetria fonică – pentru fiecare ureche folosind vorbirea
cu glas şoptit de la distanţă (normal 5-6 m), fiind transmisă
pe cale aeriană. Scaderea auzului îndică o leziune la nivelul
urechi externe şi medii. Vorbirea cu glas tare de la distanţa
de 50m. este transmisă atât pe cale aeriană cât şi osoasă.
• Acumetria instrumentală, utilizează ceasul sau diapazonul
cu 64-120 vibraţii/min. Pentru transmiterea aeriană se
apropie de conductul auditiv şi se notează distanţa de la
care este perceput sunetul în comparaţie cu subiectul
normal. Pentru transmiterea osoasă se aplică diapazonul pe
mastoida notându-se percepţia şi timpul cât durează.
Pentru diferenţierea între surditatea de transmisie şi cea de
percepţie se folosesc probe instrumentale :
- Proba Weber: se aplică diapazonul pe linia mediană.
Normal, aceeaşi intensitate în ambele urechi. În surditatea de
transmisie, se aude mai bine în urechea bolnavă = Weber
lateralizat în urechea bolnavă. În surditatea de percepţie –
lateralizat în urechea sănătoasă.
- Proba lui Rinne, compară transmisia osoasă cu cea
aeriană. Diapazonul se aşează pe mastoidă şi se aude un
timp (conducere osoasă).
După încetarea percepţiei se aşează în faţa conductului
auditiv (transmisie aeriană) şi se percepe pentru 20-30sec. =
Rene pozitiv – normal. În surditatea de transmisie se
inversează raportul între transmisia osoasă şi cea aeriană =
Rene negativ.
- Proba Schwabach, diapazonul aşezat pe vertex este perceput
20sec. Durată mai mică = Schwabach prescurtat - surditate de percepţie.
Durată mai mare = Schwabach prelungit - surditate de transmisie.
PATOLOGIA AUZULUI
Suferinţele nervului acustic se pot manifesta prin două grupe
de fenomene: simptome de iritaţie şi simptome de deficit.
1. SIMPTOME DE IRITAŢIE:
- Acufenele – in contextul siptomelor de iritaţie cât şi de
deficit. (zgomote anormale în una sau ambele urechi). Pot fi
continui sau periodice. Apar în:
* leziuni labirintice după traumatisme craniocerebrale sau
hemoragii intracraniene.
* lez. ale nervului acustic: nevrite acustice, neuropatii toxice,
neurinoame de acustic.
* arahnoidite de unghi ponto-cerebelos
* leziuni ale nucleilor acustici şi/sau căi acustice în trunchi.
- Hiperacuzia,în leziuni ale:nv.acustic,paralizii faciale periferice, migrenă,
aure epileptice.
- Halucinatii auditive, caracter elementar (zgomote simple), sau caracter
complex (cuvinte, melodii) - crize epileptice focale temporo- uncinate
- Acufenele ,,obiective’’ - zgomote intracraniene percepute de la bolnavii
purtători de angioame cerebrale sau fistule carotido-cavernoase.
2. SIMPTOME DE DEFICIT
Leziunile periferice ale nervului cohlear produc surditate surditat
parţială sau completă de tip percepţie cu sau fără fenomene de d
tinitus.
Surditatea de percepţie se caracterizează prin:
* diminuare a transmisiei aeriene şi osoasre în special
*alterarea auzului pentru tonalităţile înalte (mai fecvent),
consoane dentale, vocale scurte.
Etiopatogenia surdităţii:
intoxicaţii cu substanţe chimice,
- antibiotice (kanamicină, streptomicină), alte medicamente
(chinină, salicilaţi).
- infecţii bacteriene sau virotice : scarlatină, rubeolă, parotidită
parotidit
epidemică, gripă, zona zoster, meningite, sifilis.
- tumorii cerebrale, neurinom de acustic, traumatisme
craniocerebrale,
- arahnoidite de unghi ponto-cerebelos
- anevrisme V-B, SCVB?, - osteită deformantă – boala Paget.
EXPLORAREA FUNCTIILOR VESTIBULARE

Simptome subiective: vertijul, se caracterizează printr-o


senzaţie de deplasare iluzorie a obiectelor exterioare în
raport cu subiectul şi mai rar a vertiginosului în raport
cu obiectele externe.

Deplasarea are loc într-un sens determinat, apare, se


exagerează sau se ameliorează în funcţie de poziţia
capului în spaţiu.

Uneori este violent ducând la dezechilibrare şi cădere


fără pierdere de conştienţă. Frecvent se însoţeşte de
greţuri, vărsături şi tulburări vasomotorii şi manifestări
auditive (acufene, hipoacuzie).
Probe vestibulare clinice: NISTAGMUSUL, reprezintă expresia
clinică a unei tulburări de tonus caracterizat prin mişcări
ritmice ale globilor oculari.
Nistagmusul vestibular se caracterizează prin secuse oculare
involuntare, simultane la ambii ochi, ritmice şi inepuizabile.
Mişcarea este compusă din succesiunea a două secuse
elementare de sens opus şi viteză diferită:
-una lentă de origine vestibulară, traducând tulburarea
vestibulară a tonusului muscular
-una rapidă mai uşor vizibilă după care ne orientăm în
practică.
NISTAGMUSUL VESTIBULAR TREBUIE DEOSEBIT DE:
- nistagmusul de fixaţie, apare în privirea laterală externă.
Este de mică intensitate şi inepuizabil.
- nistagmusul paralitic, apare in cazuri de pareză de muşchi
oculomotori, când bolnavul priveşte în direcţia mişcări
paretic şi este unilateral.
- nistagmusul congenital şi al orbilor, apare la privirea în
faţă, caracterizat prin mişcări pendulare de aceeaşi durată şi
intensitate.
VALOAREA TOPOGRAFICĂ
A NISTAGMUSULUI ÎN DIAGNOSTIC:
- un nistagmus de direcţie mică indică o leziune unilaterală a
vestibulului periferic sau a căilor vestibulare centrale (BLP).
- nistagmusul multiplu, multidirecţional traduce o leziune
bilaterală a nucleilor sau a căilor vestibulare centrale.
- nistagmusul orizontal pur îndică o leziune labirintică, nerv
vestibular sau protuberanţială.

- nistagmusul rotator pur indică o leziune bulbară, a


nucleului Roller. Uneori poate indica şi o leziune mai înaltă.
- nistagmusul vertical, traduce o leziune a BLP deasupra
nucleiilor perechi a VI-a , a pedunculilor cerebrali sau nucleii
acoperişului.

- nistagmusul orizonto-girator traduce o leziune nucleară


difuză.
PROBE STATICE
•Proba Romberg – deviaţie spre vestibulul lezat
•Proba Romberg sensibilizat, şi proba deviaţiei
tonice a braţelor
PROBE DINAMICE
•Proba indicaţiei - Barany şi proba mersului în stea –
Babinski-Weil
PROBE VESTIBULARE INSTRUMENTALE
•Probe vestilatori giratorii, probe vestibulare calorice
- se excită labirintul cu apă la 300 sau 440
(nistagmusul fuge de apa rece), proba galvanică –
electrod pe tragus şi mastoidă,
electronistagmografia – analiza potenţialelor corneo-
retiniene.
SINDROMUL VESTIBULAR
Dpdv topografic se împarte în: periferic şi central.
SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC
-determinat de leziuni la nivelul aparatului de recepţie sau la
nivelul rădăcinilor şi nervului vestibular determinate de:

- inflamaţii ale urechii medii sau interne, traumatisme cu


comoţie labirintică, hemoragii labirintice, tulburări circulatorii
la nivelul arterei auditive interne, tumorii de unghi
pontocerebelos, nevrite toxice şi medicamentoase.
- asociază fenomene din partea nervului auditiv (acufene,
hipoacuzie),
- este armonic datorită concordanţei semnelor cu partea
afectată,
- se caracterizează prin: vertij intens sub formă de crize
paroxistice, exacerbat de modificările poziţiei capului, deviaţii
tonice, nistagmus rotator sau orizontal.
SINDROMUL VESTIBULAR CENTRAL

- este determinat de leziuni care interesează căiile şi nucleii


vestibulari, eventual centri corticali temporali

- se întâlneşte în: SM, siringobulbie, tumori de trunchi


cerebral, tumori de fosăcerebrală posterioară, accident
vascular cerebral în teritoriul vertebro-bazilar VB – sindromul
Wallenberg.

- nu asociază semne de leziune cohleară

- este dizarmonic, neexistând o concordanţă între sensul


nistagmusului şi al deviaţiei tonice, care sunt posibile în
toate direcţiile,

- vertijul are intensitate scăzută, caracter continuu şi durează


o perioadă lungă de timp.
NERVUL GLOSOFARINGIAN – IX
Nerv mixt: motor, senzitiv, vegetativ şi senzorial cu rol în deglutiţie,
secreţie salivară şi funcţia gastrică.
Origine:
- aparenta, 3-4 răd. - şant olivă-peduncul cerebelos inf., în p. sup. bulb
- reala,*pt. fibrele somatosenzitive = gangl. superior = Ehrenritter -
inervează senz. 1/3 post. limbă, mucoasa faringelui, palatul moale, trompa
Eustache, casa timpanului, sinus carotidian
*pt. fibrele senzoriale – gangl. Inf. Andersch - inervează senzorial
1/3 post. limbă (gustul amar). Ramurile centrale - la nucleul tractusului
solitar din bulb şi nucleul Nageotte situat la extrem. superioră a tractului
solitar.
*pt. fibrele motorii – nc. motor format de partea rostrală a
nucleului ambigu - conectat cu tractul corticonuclear bilateral. Fibrele se
distribuie la muşchii: constrictor superior faringe, stilofaringian, stiloglos,
palatoglos, ridicătorul vălului palatin, muşchii uvulei
*pt. fibrele parasimpatice – din nc. salivar inf. – nv.IX – nv. mic
pietros superficial, - gangl. otic – nv. auriculotemporal – gl. Parotida.
EXAMENUL CLINIC
Examenul functiei motorii :
- se cercetează motilitatea peretelui posterior al faringelui şi
deglutiţia pentru solide – anamnestic ( jenă în deglutiţie,
oprire pasageră a bulbului, facilitare a deglutiţiei prin ingestie
de lichide)
- inspecţia evidenţiază, tracţiunea peretelui posterior al
faringelui de partea sănătoasă ,,semnul cortinei Vernet’’ mai
evident când pronunţă e, o, a. Semnul dispare repede prin
acţiunea compensatorie a fibrelor vagospinale.
Examenul funcţiei senzitive:
-sensibilitatea tactilă perete posterior faringe şi pilieri lojă
amigdaliană.
Examenul funcţiei senzoriale: investigarea gustului în treimea
posterioară înapoia ,,V’’ lingual – gustul amar (chinină).
Examenul funcţiei reflexe: reflexul faringian presupune
excitarea peretelui posterior al faringelui detrminând
contracţia musculaturi faringiene cu senzaţia de greaţă, vomă.
PARALIZIA NERVULUI GLOSOFARINGIAN

Se manifestă prin:
-semn funcţional – disfagia pentru solide,
-semn motor – paralizia muşchiului constrictor superior,
-semn senzitivo-senzorial – alterarea sensibilităţii generale şi
gustative în treimea posterioară a limbii.
Tulburările de deglutiţie pentru solide reprezintă
semnul cel mai important.
Paralizia muşchiului constrictor superior împiedică
declanşarea şi desfăşurarea primului timp al deglutiţiei.
În paralizii bilaterale, tulburările de deglutiţie sunt severe,
alimentele pătrund în laringe.
Se constată modificări ale timbrului vocii prin modificarea
aspectului faringian (se realizează cutie de rezonanţă).
Paralizia determină deplasarea peretelui faringian spre
partea sănătoasă (Vernet).
NEVRALGIA GLOSOFARINGIANA

Sindrom dureros caracterizat


prin crize paroxistice cu localizare faringiană,
la baza limbii sau regiunea amigdaliană

cu iradiere spre ureche, unghiul mandibular,


regiunea submaxilară.

Cuprinde trei forme clinice:


primara,
secundara,
funcţionala.
1. NEVRALGIA GLOSOFARINGIANĂ PRIMARĂ, -
-mai frecv. după 40 de ani; raportul femeii/bărbaţi este de 1/1.
-debut - brusc în plină stare de sănătate aparentă, perioada
între crize este de săptămâni-luni.
-durerea - la baza limbii cu iradiere în ureche, unghiul
mandibulei, arcada dentară. Este unilaterală.
-asemănătoare cu ,,o lovitură de cuţit’’ sau ,,şoc electric’’
-durata la debut 20-30 sec. şi creşte cu evoluţia bolii
-cedează brusc
-intercritic – bolnavul este asimptomatic.
-puseuri dureroase şi remisiuni (1-5 ani)
-crizele sunt mai frecvente ziua
-criză: crisparea feţei, ducerea ivoluntară a mâinii la faţă sau ureche,
întreruperea masticaţiei, fen. vasomotorii
-apariţia crizelor: deglutiţia la lichide, căscatul, stănutul, tusea, suflatul
nasului, deschiderea gurii, mişcarea limbii
-formele grave – crizele dureroase sunt f. frecvente, insomnia duce la
epuizarea bolnavului. În timp crizele devin mai frecvente cu perioade
interparoxistice mai scurte şi mai rebele la tratament.
Examenul neurologic = normal.
2. NEVRALGIA SECUNDARĂ – SIMPTOMATICĂ

Se deosebeşte de cea primară prin :


*este continuă cu crize dureroase paroxistice
*intensitate mai mică
*durerea localizată în regiunile profunde ale gâtului cu
iradiere auriculară şi mandibulară
*hipo sau anestezie în teritoriul respectiv
*semne de atingere a ramurii motorii
*semne din partea nervilor vecini
*extinderea ariei dureroase peste limitele nervului IX
*evoluţie progresivă cu agravare.

Etiologie: tumori infiltrative de bază de craniu, traumatisme


cerebrale, arahnoidite cerebrale, meningioame, neurinoame,
infecţii amigdaliene.
3. NEVRALGIA FUNCŢIONALĂ,

Se caracterizează prin

- dureri sub formă de arsură la baza limbii şi regiunea


amigdaliană cu iradiere în trompa Eustache, urechea
medie, şi alte zone care depăşesc teritoriul
glosofaringian.

- Starea de disconfort este mai pregnantă în timpul


deglutiţiei în gol.

- Senzaţia de arsură se acompaniază cu parestezii şi


tulburări de gust neverificate la examenul obiectiv.

- Apare în cadrul bolilor endocrine şi nevrozelor.


TRATAMENTUL

MEDICAMENTOS:
• antialgice şi sedative (rezultate îndoielnice)
• badijonare cu cocaină 4% a bazei limbii,
regiuniamigdaliene,erete posterior al faringelui
• infiltraţii locale cu xilină a zonelor dureroase
• medicaţia antiepileptică (rezultate mulţumitoare) Fenitoin 2-
3tb/zi, carbamazepină 600-1000 mg./zi

CHIRURGICAL

• secţionarea endocraniană a nervului se bucură de rezultate


stabile.
• Nevralgiile secundare beneficiază de tratament chirurgical
pentu înlăturarea cauzei.
NERVUL VAG – PNEUMOGASTRIC X
Nerv senzitivo-motor (somatic şi vegetativ) cu cel mai lung
traiect . Vagus = nomad, vagabond. ORIGINEA REALĂ –
FIBRE:
-pasasimpatice pregangl. visceromotorii – din nc. dorsal al
vagului (pneumo-cardio-gastro-enteric) – gangli. previscerali
sau viscerali intramurali din zonele: cardio-aortică,
musculatura netedă bronşică, esofag, stomac, intestin
subţire, colon ascendent şi transvers.
-somatomotorii – porţiunea mijl. a nc. ambiguu, inerveaza:
constrictorul mijlociu şi inferior faringian, muşchii laringelui,
muşchii vălului palatului.
-somatosenzitive – gangl. jugular: fibre centrale şi fibre
perif. la nc. tractului solitar ce asigură senzitiv: duramater –
faţă post. cerebrală, muc. faringiană (impreună cu nv. IX),
muc. laringiană, perete post. conduct auditiv ext. porţiune
teg. retroauriculară.
-viscerosenzitive – gangl. plexiform – fibre centrale la nucleii fasc. solitar
şi formaţiunea reticulată – fibre periferice, ce se termină cu interoceptorii
muc. faringiene, laringiene, căi resp., tub dig. şi gl. anexe, peretele aortei.
Originea aparentă din şanţul colateral, post bulbar, înapoia olvei prin 10-
15 filamente ce se unesc, formând un trunchi unic.
TRAIECT
- pe sub floculonodular
– gaura jugulară între IX (anterior) şi XI (posrerior) – regiunea
gâtului către vena jugulară internă cât şi carotida internă, apoi între
jugulara internă şi carotida comună până în regiunea inferioară a gâtului
de unde au traiecte diferite ramurile:
- meningială, auriculară în fosa jugulară,
- faringiană, pentru glomusul carotidian, nv. laringian sup.,
nv. recurent drept, ram. cardiace in reg. cervicală
- nervul recurent stâng, ramul cardio-pulmonar, ramurii
esofagiene în regiunea toracică
- ramurile: gastrice, hepatice, enterice, celiace în regiunea
abdominală.

Funcţia reflexă paricipă la reflexele de deglutiţie, tuse, vomă,


sinocarotidiene şi cele secretorii: gastrointestinale şi hepatobiliare.
Participă şi la reglarea reflexă a respiraţiei, masticaţiei şi vasomotricităţi.
EXAMENUL CLINIC

1. EXAMENUL FUNCŢIEI MOTORII SOMATICE cuprinde:

- analiza motilităţii vălului palatin se face:

* static – se observă poziţia luetei cu curbura sa


* dinamic – se apreciază motilitatea prin pronunţarea
vocalelor a, e şi se observă ridicarea vălului,
lueta menţinându-se median.

- lezarea unilaterală, apare asimetrie a vălului cu


căderea sa şi devierea de partea sănătoasă.
Astfel în:
- leziunea bilaterală, apare căderea vălului de
ambele
părţi cu imobilizarea sa.
-analiza deglutiţiei în special pentru lichide.
În leziunea unilaterală – lichidele refluează pe nas
sau/şi trahee, apare şi reflexul de tuse.
În leziunile bilaterale – pătrunde în trahee.
Ridicarea laringelui în timpul deglutiţiei poate fi absentă sau
parţială = semnul ,,mărului lui Adam’’, Ledoux.
Anamneza - tulburări de deglutiţie.
- examenul laringelui - notarea caracterului vocii, a
tulburărilor respiratorii şi a reflexului de tuse. Fonaţie → voce
răguşită, oboseală rapidă în timpul vorbirii, pierderea
tonurilor înalte.
Paralizia muşchilor adductori → modificării accentuate de
fonaţie cu respiraţie normală, iar a muşchilor abductori
produc modificări discrete ale fonaţiei cu mari tulburării
respiratorii cu dispnee şi stridor.
* În paralizii unilaterale =>: voce răguşită, fără modificări
evidente de respiraţie, reflex de tuse = normal.
* În paralizii bilaterale apar modificări severe: tulburări de
fonaţie (afonie) reflexul de tuse este abolit, dispnee cu stridor.
2. EXAMENUL FUNCŢIEI SENZITIVE:

se cercetează sensibilitatea cutanată şi mucoasă.

3. EXAMENUL FUNCŢIEI REFLEXE:

reflexul velopalatin, reflexul faringian.

4. EXAMENUL FUNCŢIEI VEGETATIVE,

stabileşte tulburări cu origine vagală = parasimpatică.

În leziuni bilaterale apar : dispnee accentuată, crize de


sufocare, disfagie, tahicardie, bronhoplegie, pareză
intestinală.

Paralizia bilaterală acută este frecvent incompatibilă cu viaţa.


NEVRALGIA VAGALĂ
Durere paroxistică în teritoriul de distribuţie a nervului, în
special pe ramura auriculară sau laringiană superioară.
Diferenţierea nevralgiilor vagale – dificila - datorită
anastomozelor cu nervii IX, rădăcinile C2-C5 şi cu sistemul
simpatic. Prezintă două forme, primară şi secundară, în raport
cu caracterul durerii şi depistarea factorilor etiologicii.
DISESTEZIA RAMURII AURICULARE A NERVULUI X
Paroxisime dureroase cu caracter fulgurant localizate în
regiunea laringiană cu iradiere spre ureche şi/sau partea
profundă şi inferioară a gâtului.
Încidenţă rară, mai frecvent la femei de vârstă mijlocie.
Caractere :
- durerile declanşate de înghiţitul în gol,
- durerea este maximă în zona dintre cartilajul tiroid şi os hioid
→ zonă unde nervul stăbate membrana tiroidiană,
- durerea este declanşată sau agravată de: tuse, vorbire,
căscat,
- durerea poate avea caracter perm. cu exacerbări paroxistice,
- în criză fonaţia devine dureroasă, penibilă.
- durează zile, săptămâni cu remisiuni îndelungate.
Ex. ORL = normal.
PARALIZIA NERVULUI X

Se manifestă prin tulburări motorii, senzitive şi vegetative.

- Pareza unilaterală determină: hemipareză velopalatină,


hemivăl căzut, hipoton cu luetă trasă de partea sănătoasă.
Voce nazonată, tulburări de deglutiţie a lichidelor (refluare pe
nas).
Senzitiv, apare hemianestezie a vălului, pilierilor anterior şi
posterior şi jumătate din faringe.
Reflexul velopalatin este diminuat sau abolit.

- Leziunea bilaterală produce tulburări grave de deglutiţie a


lichidelor, tulburări de fonaţie cu disfonie → afonie.
Tulburări vegetative grave – tulburării circulatorii cu
tahicardie, tulburării respiratorii cu bronhoplegie, frecvent cu
sfârşit letal.
PARALIZIA DE NERV RECURENT
Este mai frecventă decât a nervului vag. Nervul recurent
primeşte multe fibre de la ramura internă a nervului XI. Se
distribuie la toţii muşchi laringieni exceptând cricotiroidianul.

Are acţiune pe abductorii corzilor vocale.


-Paralizia unilaterală este mai fercventă la bărbaţii ( 2/1)
Caracterizată prin: voce stridentă, bitonala cu imposibilitatea
de a cânta, tulburării respiratorii.
-Reflexul de tuse este păstrat.
-La ex. laringoscopic apare pareză unilaterală a corzii vocale.

- Paralizia bilaterală este mai rară.


În debut acut (manevre chirurgicale) apare obstrucţie
respiratorie datorită opoziţiei corzilor vocale pe linia
mrediană. => traheostomia de urgenţă.
În debulul lent progresiv apar : stidor şi dispnee, tulburării
de fonaţie → afonie.
Reflexul de tuse este diminuat sau absent.
BOALA LUI ROSKAM
– HIPERREFLECTIVITATE SINOCAROTIDIANĂ
Se caracterizează prin manifestări sincopale.
Există trei forme în raport cu simptomele produse de
compresiunea sinusului carotidian:
1. Tipul vagal (cardioinhibitor) - bradicardie – stop cardiac cu
durată de 2-15secunde. Decomprimarea, atropinizarea,
denervarea medicamentoasă, adrenalina previn aceste
fenomene al căror arc reflex se închide în bulb.

2. Tipul tensiodepresor - hipotensiune arterială independent


de bradicardie după compresiunea sinusului. Nu răspunde la
atropină. Administrarea prealabilă de adrenalină previne
fenomenul.

3. Tipul cerebral - diminuarea stării de cunoştinţă, pierderea


tonusului muscular, zgomote auriculare, ameţeli, tulburări de
vedere, convulsii de tip epileptic. Fenomenele sunt
influenţate de denervarea sinusului carotidian.
NERVUL SPINAL (ACCESOR) – XI
Format din unirea rădăcinii craniene cu cea spinală.
După un scurt traiect comun fibrele bulbare se ataşează
nervului X şi se distribuie prin ramurile acestuia.
Rădăcina craniană – ramura internă, este mai mică şi ia
naştere din partea inferioară a nucleului ambiguu conectat cu
fsciculul cortico-nuclear bilateral.
- rădăcina aparentă – 4-5 filamente sub rădăcinile nervului X
- traiect – bilateral către gaura jgulară unde se uneşte cu
ramulextern pentru o scurtă porţiune apoi se distribuie la
muşchi faringelui, vălului palatin şi nerv recurent.
Rădăcina spinală – formată din mai multe filamente care ies
din nucleul spinal (coloană de neuroni motori situaţi în partea
laterală a coarnelor anterioare din segmentele C1-C5).
Filamentele urcă de-a lungul coloanei, se unesc şi intră în
craniu prin foramen magnum în spatele arterelor vertebrale.
După unirea cu rădăcina inferioară ies din craniu prin gaura
jugulară, se separă de aceasta şi coboară înaintea apofizelor
cervicale şi se distribuie muşchilor sternocleidomastoidieni
şi trapez.
- Muşchiul sternocleidomastoidian: flectează şi înclină capul
de partea contractată şi rotează capul de partea opusă.

- Trapezul – înclină capul de partea contractată, proiectează


capul înapoi, ridică şi duce umărul înapoi, ridică şi apropie
omoplatul de linia mediană.

EXAMENUL CLINIC:

- pentru ramura internă, este comun cu cel al nervului X,

- ramul extern este explorat prin analiza:


• motilităţii,
• tonicităţii,
• troficităţii muşchilor sternocleidomastoidian şi trapez.
În acest scop se cere bolnavului să execute mişcări ale
capului şi umărului.
PARALIZIA NERVULUI XI
Se manifestă prin semne din partea muşchilor
sternocleidomastoidian şi trapez de aceaşi parte.
- Leziunea unilaterală a sternocleidomastoidianului:
ştergerea reliefului muscular, hipotonie marcată, atrofie de
diferite grade, capul înclinat de partea sănătoasă.
- Leziunea bilaterală: capul în uşoară extensie, nu se poate
face flexia capului.
- Paralizia muşchiului trapez: umărul coborât şi dus înainte,
spaţiu supraclavicular adâncit, coborârea scapululei,
devierea înafară a marginii spinale a omoplatului, ştergerea
reliefului şi hipotonia muşchiului trapez, atrofia muşchiului,
dificultatea abducţiei şi ridicare a braţului.
Etiopatologie: paralizia izolată este rară, frecvent apare
împreună cu cea a nervilor IX şi X.
Poate apare în: focare osteomielitice la nivelul foramen
magnusm, regiunea cervicală superioară, pahimeningite,
intervenţii chirurgicale în regiunea cervicală, anevrism de
arteră vertebrală.
PARALIZIA DE NERV XII -
HIPOGLOS

 Inerveaza ms. extrinseci si intrinseci limba


 Leziune unilterala:

- Hemiatrofie linguala ± fasciculati

- In situ → deviatie de partea sanatoasa

- In protruzie → deviatie de partea leziunii

Leziune bilaterala:
- Mucoasa plicaturata

- Tulburari de deglutitie

- Tulburari de fonatie → consoane linguale


SIND. DE NERVI CRANIENI