Sunteți pe pagina 1din 50

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE
BOLILE CEREBRO-VASCULARE

AVC APARE PE O LEZIUNE PREEXISTENTA;


REPREZINTA O COMPLICATIE

– A 3-A CAUZA DE MORTALITATE


(1.BC; 2. CANCER)

- 1 CAUZA DE INVALIDITATE MAJORA

- 1 CAUZA DE MORTALITATE IN ROMANIA


→ INCIDENTA SCADE DATORITA PROFILAXIEI SI
EDUCATIEI
Ischemia cerebrală
(AVC)

A 3-a cauza de deces

Cea mai frecventa


cauza de dizabilitate
fizica
VASCULARIZATIA SNC – 2 SURSE MAJORE
- SISTEM CAROTIDIAN - 2/3 DEBIT SANGUIN CEREBRAL
- SISTEM VERTEBRO-BAZILAR (ARTERELE SUBCLAVII
→ ARTERELE VERTEBRALE → LA NIVELUL
TRUNCHIULUI CEREBRAL => Artera bazilara, ce se
ramifica ) - 1/3 debit sanguin cerebral
- PRIMESTE 20% DIN DEBITUL CARDIAC, NECESAR
ACTIVITATII METABOLICE EXTREM DE INTENSA (1/5
DIN TOTALUL SOD )
- ARE NEVOIE DE O2 + GLUCOZA
ARTERA CAROTIDA INTERNA –

TRAIECT ASCENDENT EXTRACRANIAN-

PATRUNDE IN CANALUL CAROTIDIAN, AJUNGE LA


NIVELUL ENDOBAZEI
-
→ TRAIECT ASCENDENT INCONJURAND
CLINOIDELE SFENOIDULUI => SIFON CAROTIDIAN, → UN
SCURT TRASEU SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE

ARTERA OFTALMICA = RAM COLATERAL


IMPORTANT
– ANASTOMOZE CU RAMURI DIN SISTEMUL CAROTIDIAN
EXTERN
– SUPUSA EXAMENULUI DOPPLER
ARTERA VERTEBRALA

PORNESTE IN UNGHI DREPT


TRAIECT ASCENDENT PRIN GAURILE
APOFIZELOR TRANSVERSE
INCONJOARA MASELE LATERALE ATLAS,
TRAIECT ASCENDENT → MAREA GAURA OCCIPITALA, →
TRAIECT PE FATA ANTERIOARA BULB, LA JONCTIUNEA
BULBO-PONTINA SE UNESTE CU CEA OPUSA => ARTERA
BAZILARA
-
URCA LA NIVELUL PUNTII SI PEDUNCULILOR
CEREBRALI, SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE : A C P
RAMURILE TERMINALE CAROTIDA INTERNA ( CEREBRALA
ANTERIOARA, CEREBRALA MEDIE, COROIDIANA
ANTERIOARA) + CELE ALE BAZILAREI (ART CEREBRALE
POSTERIOARE) = > POLIGON WILLIS
• ARTERELE CEREBRALE ANTERIOARE –
TRAIECT ORIZONTAL → ASCENDENT SPRE LINIA
MEDIANA; UNITE PRIN ART COMUNICANTE
ANTERIOARE

• ARTERA CEREBRALA MEDIE – CONTINUA


ASCENDENT SI LATERAL TRAIECTUL CAROTIDEI
INTERNE

• INTRE ACPs SI CAROTIDE EXISTA ARTERE


COMUNICANTE POSTERIOARE, CE APARTIN DE
SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR.
MADUVA SPINARII
VASCULARIZATIE DE
-TIP LONGITUDINAL (VERTICAL) = ARTERELE SPINALE
-
-TIP SEGMENTAR (ORIZONTAL) = ARTERELE RADICULARE
ARTERE SPINALE
-DOUA ANTERIOARE SI DOUA POSTERIOARE PORNESC DIN
ART. VERTEBRALA DIN PORTIUNEA INTRACRANIANA, →
CANALUL SPINAL.
-ART. ANTERIOARE SE UNESC => ART SPINALA ANT.
-ART POSTERIOARE NU => DOUA ART SPINALE POST.
- NU AU CALIBRU CONSTANT:
- MAI MARE CERVICAL SI LOMBAR ( PLEXULUI BRAHIAL SI
LOMBOSACRAT)
- MAI SCAZUT TORACAL ( LEZIUNILE TORACALE –
SPONTANE/ CHIRURGICALE SUNT MAI GRAVE)

- ASIGURA < ½ DEBIT SANGVIN MEDULAR


ARTERE RADICULARE

- REGIUNEA CERVICALA – DIN ART VERTEBRALA


- REGIUNEA TORACALA – DIN ART INTERCOSTALA
- REGIUNEA LOMBARA – DIN ART LOMBARE

ARTERA

•SPINALA ANTERIOARA – SANT MEDULAR ANTERIOR

•SPINALE POSTERIOARE – POSTERO-LATERAL FATA DE


MADUVA

•RADICULARE PATRUND PRIN GAURILE INTERSPINALE


SI SE IMPART IN RAMURI ANTERIOARE SI POSTERIOARE
CE MERG SPRE SPINALE => SISTEM INELAR; DE AICI
PLEACA RAMURI PENTRU PARENCHIMUL MEDULAR
RAMURI NUTRITIVE

– 2/3 ANTERIOARE ALE MADUVEI SPINARII SUNT IRIGATE


DIN SISTEMUL SPINAL ANTERIOR

 PROIECTIA CAILOR PIRAMIDALE E LA LIMITA


DINTRE SISTEMUL SPINAL ANTERIOR SI POSTERIOR
 RAMURILE DIN ART SPINALE SUNT DE TIP
TERMINAL = > NU EXISTA ANASTOMOZE ANTERO-
POSTERIOR

 
- ARTERELE RADICULARE NU IRIGA TOTI NERVII SPINALI,
LA NIVEL TORACAL MAI PUTINE => SEGMENT
VULNERABIL
ENCEFALUL E IRIGAT DE
DOUA TIPURI DE RAMURI TERMINALE :

- RAMURI CORTICALE – AU TRAIECT CURB -


INCONJOARA CORTEXUL => RAMURI PENTRU CORTEX
SI SUBCORTICAL = ART CIRCUMFERENTIALE

- RAMURI SCURTE CE PLEACA IN UNGHI DREPT DIN


POLIGON SI VASELE MARI, INTRA IN EMISFERA
CEREBRALA IRIGA SUBSTANTA ALBA, GANGLIONII
BAZALI, DIENCEFAL

PRESIUNEA IN ARTERE IN UNGHI DREPT = ART


CENTRALE (PERFORANTE) E MAI MARE !
ARTERELE PERFORANTE AU CORESPONDENT
POSTERIOR ART PARAMEDIANE
ARTERA CEREBRALA ANTERIOARA – ocoleşte
rostrul corpului calos, apoi pătrunde in santul
interemisferic
*ramuri perforante -> formează pediculul antero-
medial al a. perforante -> iriga partea anterioara a
hipotalamusului
->ce participa la pediculul
antero- lateral si iriga:
- capul nc caudat + putamen
- braţul anterior capsula interna (1/2 inf)
= artera recurenta Heubner
*ramuri corticale -> fata mediala + pol lob frontal
-> 1/3 superioara a convexitatii fetei
mediale lob
parietal
-> fata mediala lob temporal
In ARIA MOTORIE PRIMARA iriga
– porţiunea proximală membre superioare
- trunchiul
PATOLOGIC:

- LEZIUNI OBSTRUCTIVE ALE ART CORTICALE =>


DEFICIT MOTOR (SINDROM PIRAMIDAL)
PREDOMINANT CRURAL SI PROXIMAL BRAHIAL
- LEZIUNI LA ORIGINEA ART CEREBRALE ANTERIOARE
(CUPRINDE SI RAMURILE HEUBNER) => DEFICIT
MOTOR TOTAL (SI FATA)

IN PUTAMEN SE INCHID TOATE CIRCUITELE CE


INITIAZA MISCAREA!

! ! ARTERA CEREBRALA CU PEDICUL UNIC =>


PARAPAREZA
ARTERA CEREBRALA MEDIE

– VASCULARIZEAZA CEA MAI MARE PARTE A EMISFEREI

* RAMURI PERFORANTE CE FORMEAZA


PEDICULUL ANTERO-LATERAL SI IRIGA :
- PUTAMENUL
- NC LENTICULAR => ARTERA HEMORAGICA
CHARCOT
- GENUNCHI + BRAT POSTERIOR CAPSULA
INTERNA ( ! FASCICULUL PIRAMIDAL)

* RAMURI ASCENDENTE – PARIETALE SI FRONTALE


IRIGA 2/3 INFERIOARE ALE CONVEXITATILOR, PARTEA
LATERALA A LOBULUI FRONTAL,
*RAMURI  DESCENDENTE – CONVEXITATEA
LOB TEMPORAL
PATOLOGIC:
- obstrucţie la origine =>
- deficit motor brahial predominant distal
- facial (paralizie centrala)
- tulburări de sensibilitate termo-algezica si
mioartrokinetica
- tulburări de câmp vizual (hemianopsie
contraterala)
- tulburări limbaj / vorbire – disartrie

Daca leziunea e pe emisfera dominanta apare si


afazia, iar pe cea minora – hemiasomatognozie,
anozognozie si uneori anozodiaforie = Sindrom Anton
- Babinsky

- leziune pe perforanta arterei cerebrale medii


stângi => hemiplegie completa (facio-brahio-
crurala), afazie daca e conştient
ARTERA CEREBRALA POSTERIOARA:
* ramurile corticale, iriga lobul occipital si fata bazala
si mediala a temporalului
* ramurile profunde, formează pediculul postero-lateral
si postero- medial ce iriga:
- diencefalul
- nc amigdalian
- hipocamp
PATOLOGIC:
- leziune de ram cortical
- hemianopsie ½ câmp vizual contralateral
(agnozie vizuala, reflex fotomotor păstrat )
- aspect de sindrom confuzional
(Tulburările de câmp vizual/sensibilitate izolate
trebuiesc căutate)
- ramuri profunde => hemianopsie si tulburări de
sensibilitate profunda (superficiala e compensata) => ataxie
- la origine => deficit motor contralateral prin afectarea
mezencefalului
Din porţiunea proximală a arterelor cerebrale posterioare
=> ramuri penetrane = paramediane pentru trunchiul
cerebral (mezencefal) si cerebel
⇒ ramuri circumferentiale pentru
– porţiunea antero-laterala si posterioara
– cerebel = artere cerebeloase pentru zona antero-
superioara (se împarte in ramuri profunde si corticale),
parţial zona rostrala
Prin leziune la acest nivel => afectarea homolaterala a
nervilor
cranieni si deficit motor de tip piramidal contralateral
Ex: Sindrom Weber = paralizie de oculomotor homolateral
si deficit motor contralateral (sindrom altern)
Pentru bulb si punte
vascularizaţia e asigurata
de arterele bazilare
si vertebrale de unde pornesc ramuri:-

- paramediane (penetrane)
- circumferentiale:

- scurte – partea laterala in 2/3 anterioare a trunchiului


cerebral

- lungi pentru:
– cerebel in porţiunea antero-inferioara si
postero- inferioara (ce iriga zona caudala si
floculonodulara)
- fata posterioara a trunchiului cerebral
Ischemia cerebrală
 Ischemia cerebrală globală - consecinţă
colapsului circulator determinat de aritmia sau
oprirea cardiacă (encefalopatia hipertensiva)
 Ischemia cerebrală focală (AIT, infarct
cerebral)-
secundara ocluziei unei artere cerebrale (sau
unei ramuri) prin mecanism
trombotic
emboli
c
hemodinamic
AVC
– ischemic
– scăderea debitului sangvin trecător si nu
produce necroze => AIT
- infarcte – se produce moarte celulara
- hemoragic

AIT
factor de risc major pentru infarct cerebral

Normal nu se produce ischemie deoarece creierul are un


sistem complex de adaptare la modificările presionale =
autoreglare
ex: in intervalul 70 - 140-150 mm Hg debitul sangvin se
menţine constant la 54-55 ml/min/g de ţesut cerebral

Debitul scade/creste in anumite zone ale creierului, funcţie


de necesitaţi
Autoreglarea
presupune
- mentinerea debitului constant
- receptori pentru a determina unde e nevoie de sânge
- efectori pentru a asigura aport ridicat de sânge

- se face prin doua mecanisme:


– neurogen dominant la nivelul vaselor mari
- umoral la nivel capilar (CO2, pH local, ADP)
prin care se produce vaso-constricţia sau vasodilataţia
! Trebuie asigurata o circulaţie capilara cvasiconstanta
pentru a asigura schimburile indiferent de variaţiile din
circulaţia sistemica/ vasele cerebrale mari
Pe lângă aceste doua mecanisme exista si endoteliul ce prin
factori proprii (NO + endoteline) participa la autoreglare
HTA
cel mai important factor de risc pentru AVC
HTA cronica determina mecanisme adaptative la stresul
vasomotor (a. renale, coronare, cerebrale sunt cele mai
afectate):
- hipertrofia tunicii medii → ischemie → distrugere →
fibroza → necroza hialina si degenerescenta hialina
- remodelarea vaselor → rigide uneori înguste →
arterioscleroza → ateroscleroză si modificări endoteliale
! Cele mai supuse stresului hemodinamic sunt arterele
perforante, cerebeloase si terminaţiile lor !
In HTA cronica limitele de autoreglare se deplasează spre
dreapta (100-170)
Agenţi etiologici diferiţi sau procese
biologice diferite declansează
aceleaşi cascade moleculare
fiziopatogenice
 Excitotoxicitate

 Stres oxidativ

 Disfunctie metabolica Ischemia


 Inflamatie
cerebrală
 Apoptotic- like
Trauma
 Defecte de pliere proteica
cerebrală
 Defecte genetice

Demenţa
Ischemia cerebrala focală
acută
Infarctarea cerebrală are la bază doua
procese fiziopatologice:

1. Modificările la nivelul metabolismului


celular si dezintegrarea
membranelor, secundare prăbuşirii
proceselor producatoare de energie.
2. Aportul insuficient de oxigen si
glucoză secundar ocluziei.
Fiziopatologie

– scăderea debitului sangvin afectează diferite teritorii


in funcţie de distribuţia arteriala

ex.: in arterele proximale apariţia unei obstrucţii are


consecinţe diferite in teritoriu terminal in funcţie de
- starea arterelor terminale
- existenta circulaţiei colaterale si calitatea ei
- din ţesutul necrozat se eliberează K, ADP, glutamat,
si alţi metaboliţi, solubili care produc in zona perilezionala
vasodilataţie reactiva
! ! Glutamatul in cantitati mari produce neuroexcitotoxicitate
Ischemia Ischemia severa Ischemia avansata
usoara / moderata
Influx de Acumulare
H2O, Na+ aminoacizi
Scaderea excitatori
aportului de Eflux K+ (GLUTAMAT,
oxigen si ASPARTATAT)
glucoza
Edem citotoxic Legare receptori NMDA
Excitotoxicitate
Influx
Suport
energetic de Ca++
Influx de
inadecvat
Na+, Ca2+
( ATP )
Afectare celulara ireversibila
Activare calpaine I si II
Disfunctia Distructia componenetelor celulare
pompelor Metabolism (microtubuli, neurofilamente)
anaerob
ionice
Formare radicali liberi,
Acumulare acid lactic si H +
eicosanoide, leucotriene

Compromiterea integritatii neuronale

MOARTE NEURONALA
Cascadele fiziopatogenice in ischemia cerebrală
focală
Ischemia Tromboliza Reperfuzie

Prabusire energetica
Raspuns
Distructie inflamator
Eliberare glutamat mitocondriala

Moarte Adeziune leucocite


Receptori glutamat Influx Ca 2+/ Na +
apoptotic-
like
Formare acid
A REPARATORIE
Proteoliza
arahidonic

Lipoliza
Formare
iNOS radicali
liberi

Leziuni membranare si
citoscheletale Fosfolipaze

Moarte neuronala
(apoptotic-like si
necrotica)

Wade S Smith, J Vasc Interv Radiol 2004. Pathophysiology of focal cerebral ischemia: a therapeutic perspective
Ischemia cerebrală
focală acută
Moartea neuronala indusa de
ischemie se poate realiza prin:
 necroză acută

 moartea celulară
programată (apoptotic-like)
Ischemia cerebrala focala acuta
• “Miezul ischemic”, in centrul
ariei ischemice, in care prin Miezul Penumbra
depletia rezervelor energetice ischemic ischemica
(DS<12 ml/100mg/ tesut/min) se
produce moartea neuronala
(necroza)
 “penumbra ischemică”, la
marginea focarului ischemic, 
conţine ţesut cerebral alterat
funcţional dar încă viabil,
irigat cu sânge prin vasele Ocluzia arteriala
colaterale (“perfuzia de lux”). (tromb/embol)

1. Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568


2. Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415
Zona de penumbra ischemica in jurul zonei de
infarct, debitul scade, apar modificări reactive dar
insuficiente, modificări metabolice ce pun in pericol
celulele cerebrale. Daca se reperfuzeaza imediat → ţesut
salvat, daca nu → zona de infarct se extinde
! Leziuni de reperfuzie
Terapia AVC vizează mai ales zona de penumbra
ischemica !
Contraindicaţie majora → vasodilatatoarele cerebrale
pentru ca se produc vasodilataţie in zona sănătoasa =>
furt cerebral => se accentuează ischemia
In jurul infarctului apare o zona de edem (prin tulburări
de permeabilitate celulara cu redistributie H2O) ce depinde
direct proporţional de mărimea infarctului. Edemul are
efect pseudotumoral prin creşterea presiunii intracraniene
Cascadele fiziopatogenice în ischemia
cerebrală focală

• Concentratiile excesive de Reducere oxigenului


si a glucozei
glutamat sunt neurotoxice si Depolarizare
eliberarea acestuia in cantitati membranara

crescute dupa ischemie este


NMDA/AMP
implicata in fiziopatogenia A receptori
ischemiei cerebrale
Eliberare
• Cresterea Ca intracelular glutamat
si influx de Ca
Crestere
a Ca
secundara ischemiei produce intracelul
perturbari ale cailor de ar

semnalizare intracelulara
(semnalizare apoptotica) ce
duc in final la moarte celulara
Cresterea Ca intracelular determina formarea
radicalilor liberi

Radicalii liberi se formeaza atat in


miezul ischemic cat si in
Distructia
penumbra Mitocondriala

• Trei clase mari de enzime pro-


oxidante: Influx de
Ca
Oxid nitric Formare
radicali liberi

– Nitric oxide sintetaze Activare


proteaze
– Ciclo-oxigenaza, xanthine
dehidrogenaza, xanthine Activare
fosfolipaze

oxidaze, si NADPH oxidaze Radicali liberi

Calciu
Mieloperoxidaze and Citochrom C

monoamin- oxidaze
• Ischemia si reperfuzia-induc
stres oxidativ cu distructie
Distrucţia mitocondrială

Alterarea potenţialului Radicali liberi

transmembranar Calciu

mitocondrial Citocrom C

• Determină oxidarea
proteinelor mitocondriale
ce mediază transportul
electrolitilor, efluxul de
H+ si producţia de ATP

• Eliberarea citocromului C
in citosol determină în
final fragmentarea ADN
Reperfuzia creste productia de radicali
liberi
Neuronii din penumbra pot
beneficia de pe urma neuroprotecţiei

• Reperfuzia induce stres oxidativ cu


distructie mitocondriala Distructie oxidativa
a ADN

• Mediatorii inflammatiei, citokinele, Citokine


(TNF, IL-1)

precum factorul de activare


plachetara, interleukina-1 Activare celule
Radicali liberi
inflmatorii
(IL-1), and factorul de necroza
tumorala β , sun t eliberati de catre Reperfuzie
celulele afectate

• Oxidul nitric şi stresul oxidativ


determină Radicali liberi

distrucţia ADN şi activarea poly Calciu

(ADP-ribose) polymerazei, o enzima


nucleară ce facilitează reparatia
ADN and regleaza transcriptia
Debutul şi desfaşurarea în timp a
proceselor biochimice/celulare

Excitotoxicitatea

Depolarizarea Inflamatia
periinfarct
Apoptotic-like

Timp
Minute Ore Zile

From Dirnagl, Iadecola, Moskowitz Trends Neurosci, 1999


Etiologie AVC ischemic
– obstrucţie vasculara: tromb, embol.
- hemodinamic – exista mai multe leziuni stenozante,
asimptomatice ce in condiţii de scădere a TA sistolice duc la
scăderea debitului sangvin sub pragul ischemic => AIT
(infarct cerebral).
Majoritatea AVC au mecanism tromboembolic -> tromb
dezvoltat pe placa de aterom pe vas mare => embolie arterio-
arteriala prin fragmentarea trombului
Cea mai frecventa cauza de AIT este embolul plachetar
(e rapid distrus) sau un tromb mic intracardiac
–> nu se produce prin spasm arterial (acesta apare in
traumatisme cerebrale, arteriografie, encefalopatie
hipertensiva, hemoragie subarahnoidiana)
AVC apare printr-o leziune preexistenta ce
afectează:
- CONTINATORUL:
aterotromboza (ATS cu toţi factorii ei de risc)
1. disecţii vase cervico-cerebrale ! Patognomonic disecţia de
carotida => sindrom Horner homolateral
2. vasculite: LES, PAN, arterita granulomatoasa (Takayashu,
Horton), arterita luetica
3. musculofibrodistrofie
4. trombangeita obliteranta
5. BCI -> IMA + AVC ! AVC poate masca simptomatologia
dureroasa a IMA
6. valvulopatii cardiace
7. mixom atrial
8. endocard infectioasa / noninfectioasa
9. fibrilaţia atriala paroxistica/cronica
10. persistenta foramen ovale (DSA)
AVC apare printr-o leziune preexistenta ce
afectează:
CONTINUTUL
poliglobulii I/II
1. anemia ! factor agravant nu cauza !
2. trombocitoze cu hiper-agregabilitate trombocitara
3. leucemii, limfoame prin modificări inflamatorii
secundare pe vas
4. sindrom de Ac antifosfolipidici
5. carenta de proteina C, S, AT III
6. gamapatii – mielom multiplu
7. boala Waldenstrom