Sunteți pe pagina 1din 40

COMPLICATIILE CRONICE

Complicatiile cronice ale


diabetului zaharat
• Microangiopatice:
– retinopatia diabetica
– neuropatia diabetica
– nefropatia diabetica
• Macroangiopatice:
– boala cardiaca ischemica
– boala vasculara cerebrala
– boala vasculara periferica
• ,, Complicatii ale complicatiilor”:
– hemoragia vitreana – cecitate
– piciorul diabetic – amputatii
– insuficienta renala cronica – dializa
Chronic complications of
diabetes at diagnosis
Chronic complications in advanced
diabetes mellitus
DIABETUL de tip 2 – co m p lica ţii

Stroke

AVC-creşte de 2 până la
4 ori mortalitatea
cardiovasculară 34
-

Retinopatie diabetică
(la mai mult de 1/3 din Cardiovascular
diabeticii nou- disease
diagnosticaţi)
orbire1 Boli cardiovasculare
(cauză de deces pentru
80% dintre diabetici)4

Diabetic
neuropathy

Nefropatie Neuropatie diabetică,


etică 2
“Piciorul diabetic ”
ficienţă renală amputaţii5
severă

1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98.
3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al.
Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.
DIABETUL de tip 2 – o boală
cardiovasculară
Stroke
mortalitatea la 7 ani de la IM (%)
Diabetic
45
retinopathy
Fără un IM
40 anterior
35
Risc dublu Cu un IM
Cardiovascular
30 de IM anterior
disease
25
20
15
Diabetic
10
nephropathy Diabetic
neuropathy
5
0
fără diabet diabetici

Johnson JA, Majumdar SR,Simpson SH, Toth El.Decreased mortality. Diabetes Care.2002;25:2244-2248
DIABETUL ZAHARAT
ECHIVALENT DE RISC CARDIOVASCULAR
DIABETUL de tip 2 – o boală
cardiovasculară

Reducerea Reducerea Număr Număr


HbA1c cu 1% riscului pacienţi studii

Boală cardiovasculară -18% 7435 10

Boală coronariană -13% 6684 6

Boală coronariană fatală -16% 3042 5

1%
AVC -17% 5962 3

Boală arterială periferică -28%


3748 3

Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G.et al,Meta-analysis:glycosilated hemoglobin and cardiovascular disease in


diabetes mellitus. Ann Intern.Med.2004;141:421-31
Complicatii macrovasculare
• Hipertensiunea arteriala
• Boala cardiaca ischemica
• Boala vasculara cerebrala
• Boala arteriala periferica

• ATEROSCLEROZA PRECOCE SI
ACCELERATA
Patofiziologia
complicatiilor
aterosclerotice
Hiperglicemi
a
Formarea AGL Autooxidarea glucidelor Calea sorbitol

Stresul Antioxidantii
oxidativ
Adeziunea leucocitelor Disfunctia endoteliala : Hipercoagulare:
Peroxidarea lipidica NO Fibrinoliza
Formarea de celule Endotelina 1 Reactivitatea
spumoase platelelor
Prostaciclina
TNF-α Coagulare
Thromboxanii

Complicatii
vasculare
Fiziopatologia complicatiilor
cronice
 Mecanisme
1. Activarea caii poliol

- cale alternativa de metabolizare a glucozei
 - acumulare de sorbitol
 - cresterea osmolaritatii intracelulare
2. Stresul oxidativ

- acumulare de radicali liberi
 - mecanism principal – autooxidarea glucozei
 - in final – distructie celulara
3. Glicozilarea neenzimatica a proteinelor

- glucoza reactioneaza cu gruparile amino ale proteinelor
 - faza I – reversibila – formarea de base Schiff
 - faza II – ireversibila – formarea Ag s (produsi finali de
 glicozilare avansata)
 - Age s – acumulare rapida de distructie ceulara
 - alterarea functiei proteinelor matriceale
 - actiune pe recptori specifici
Dislipidemia asociată diabetului
zaharat – aspecte patogenetice
»

 lipotoxicitate
• dislipidemie ± obezitate diabet zaharat
insulinorezistenţă


insulinorezistenţă
• diabet zaharat dislipidemie
 deficienţă de insulină

• dislipidemia ca şi componentă a sindromului metabolic



Dislipidemia în diabetul zaharat
tip 1 dezechilibrat

• lipoliza ↑ AGL↑

• activitatea LPL ↓
hipertrigliceridemie
Dislipidemia în diabetul
zaharat tip 2

• Modificări cantitative:
 - hipertrigliceridemie (↑VLDL şi IDL)
 - hiperlipidemia postprandială
 - scăderea HDL2-col
 - creşterea raportului colesterol tot/HDL-col
• Modificări calitative:
 - LDL mici şi dense, mai susceptibile a fi
 oxidate şi mai aterogene
 - HDL mici şi dense, cu o capacitate redusă
de
 transport a colesterolului
Diabetul zaharat – boală
cardiovasculară!
• DZ tip 2 şi BCV risc foarte înalt
 (prevenţie primară) - terapie hipolipemiantă intensivă
 (LDL-C < 70 mg/dl)
• DZ tip 2 fără BCV risc înalt pentru even.
CV
 (prevenţie secundară) (echivalent de risc)
 - terapie hipolipemiantă
 (LDL-C < 100 mg/dl)
• Risc moderat (10-20%) (fără FR asociaţi)
 - terapie farmacologică dacă LDL-C ≥130
mg/dl
 - atitudine individualizată
Retinopatia diabetica

 - cea mai frecventa cauza de orbire la adulti


 - majoritatea pacientilor cu DZ tip 1 dezvolta
o forma de retinopatie
 - 20-30% din pacientii cu DZ tip 2 au
retinopatie la diagnostic
 - fotocoagularea laser administrata corect
poate reduce cu 50% incidenta cecitatii
 - sarcina creste riscul de aparitie si poate
agrava o retinopatie preexistenta
 - diagnostic uzual prin examenul fundului de
ochi, (angiofluorografie)


Stadiile retinopatiei
diabetice
 Retinopatia neproliferativa (microanevrisme,
exudate dure, )
 Retinopatia preproliferativa (exudate moi,
anomalii vasculare,)
 Retinopatia proliferativa (neovascularizatie,
tesut fibros, hemoragii in vitros)
 Maculopatia – edemmacular (poate aparea in
orice stadiu)
 Boala oculara avansata (glaucom neovascular,
rubeosis iridis, dezlipire de retina)
 - cecitate

Tratamentul retinopatiei

• Singurul cu beneficii certe – controlul


glicemic, reduce riscul si reduce
progresia, DCCT si UKPDS
• Controlul tensiunii arteriale
• Controlul nivelului lipidelor sangvine
• Tratamentul laser
• Vitrectomie

Neuropatia diabetica
• Cea mai frecventa complicatie a
diabetului zaharat
• Este descoperita frecvent chiar la
diagnostic in DZtip 2
• Este invalidanta pentru pacient si
costisitoare pentru serviciile de
sanatate
• Poate afecta sistemul nervos somatic
sau vegetativ
Diagnostic
• Anamneza - simptomatologie
caracteristica
• Testarea sensibilitatilor
periferice(vibratorii, termice,
tactile, proprioceptive)
• Testarea ROT
• Teste electrofiziologice
• Teste caracteristice formelor
particulare

Neuropatia periferica
Neuropatie simetrica:
 - polineuropatie sensitiva/motorie
 - proximala a membrelor pelvine
Neuropatie focala/multifocala

 - mononeuropatie craniala
 - neuropatie toraco-abdominala
 - neuropatie focala a membrelor
 - neuropatie motorie asimetrica
proximala a membrelor pelvine
Neuropatie vegetativa

 - cardiovasculara (tahicardie fixa,


hipotensiune ortostatica)
 - digestiva (gastropareza,
alternanta diaree-constipatie)
 - urinara (retentie de urina, vezica
neurogena)
 - disfunctie erectila
 - tulburari de sudoratie
Tratamentul neuropatiei
• In primul rand, controlul glicemic,
care previne si intarzie aparitia
neuropatiei
• Tratamente simptomatice:
antiinflamatorii nesteroidiene,
antiepileptice, antidepresive
triciclice, benfotiamina, acid alfa
lipoic
• Educatia joaca un rol central in
preventia infectiilor, gangrenei si
Complicatii osteoarticulare
• Cheiroartropatia diabetica
• Capsulita adeziva
• Sindomul tunelului carpian
• Boala Dupuytren
• Osteoartropatia Charcot
Tratament
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Analgezice
• Fizioterapie
• Tratament chirurgical
• Imobilizare in cazul piciorului Charcot
 Incaltaminte ortopedica
Masuri ortopedice
“Gangrena diabetica”
• Poate aparea pe picior neuropat,
arteriopat sau mixt
• Poate avea evolutie fulminanta
• Necesita tratament interdisciplinar:
trat. energic al infectiei cu
antibiotice si debridare chirurgicala,
revascularizatie, controlul glicemic
strict
• Amputatia este ultima solutie
Particularitatile gangrenei
diabetice de tip “neuropatic” si
“ischemic”
Gangrena neuropata Gangrena ischemica
Leziuni intinse dar nedureroase Leziuni variabile ca extensie, dureroase
Leziuni tip “umed” sau “uscat” Leziuni de tip “uscat” sau “umed”
Tegumente cianotice, cu temperatura normala sau Tegumente palide sau cianotice cu temperatura
crescuta scazuta
Deformari ale piciorului si degetelor cu zone Lipsa deformarilor osoase, unghii groase, picioarele
hipertrofice, asociate cu atrofia muschilor interososi efilate
Hipoestezie tactila, algica, vibratorie
ROT absente Sensibilitate normala sau diminuata
Turgescenta venoasa, edeme ROT pot fi normale
Puls arterial prezent Pielea uscata
Puls arterial absent

TAS glezna/brat > 0.5 TAS glezna/brat < 0.5


Fotopletismografie: amplitudine normala sau Fotopletismografie: amplitudine scazuta sau absenta
crescuta PO2 transcutanat pe dosul piciorului < 30 mmHg*
PO2 transcutanat > 70 mm Hg

* Daca inhalarea de oxigen 100% timp de 10 minute nu creste PO2, prognosticul chirurgical
(cicatrizare)
Modificari cutanate
• Necrobioza lipoidica
• Rubeosis facies
• Ulcere arteriopate si neuropate
• Infectii cutanate: tinea pedis,
onicomicoza, candidoze cutanate,
fasceita necrotizanta
• Lipodistrofia insulinica, atrofica si
hipertrofica
• Anhidroza, hipercheratoza, calus, etc.
Complicatii infectioase
• Candidoze cu diverse localizari
• Pielonefrite acute si cronice
• Necroza papilara acuta
• Abcese renale
• Fasceite necrozante
• Otita externa maligna
Boala renala diabetica
• Este principala cauza de terapie
substitutiva renala
• Apare rareori in lipsa retinopatiei
diabetice
• Microalbuminuria este si un factor
independent de risc cardivascular
• Se insoteste frecvent de
hipertensiune arteriala greu
tratabila
• Diagnostic prin dozarea albuminei
Clasificarea bolii renale
diabetice
Stadiul BRD Hiperfuncti- Silentios BRD BRD IRC
hiperfiltrare (normoalbuminurie incipienta clinica terminal
a
Caracteristica ↑ RFG REA normala microalb. proteinurie ↓ RFG

REA normala normala 30-300 mg/24h >300 mg/24h variabila


20-200  g/min 200  g/min

RFG hiperfiltrare hiperfiltrare normal scadere scazut


>150 ml/min

TA normala normala In crestere HTA HTA


Mecanism ↑ presiunea idem prolif. mesangiu distructie distructie
patogen ↑vol. glomerul. proces inflam. progresiva a avansata
masei renale a masei
Leziuni hipertrofie ingrosare MB idem scleroza renale
distructie
structurale glomerulara glomerulara avansata
progresiva
Tratamentul BRD
• Controlul glicemic strict
• Control strict al tensiunii
arteriale(IEC, ARB)
• Restrictie sodata
• Controlul lipidelor sangvine
• Dializa peritoneala sau hemodializa
• Transplantul renal