Sunteți pe pagina 1din 38

HOMEOSTAZIA GLUCOZEI

DEFINIREA DIABETULUI ZAHARAT


CLASIFICAREA TULB.DE GLICOREGLARE
ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT TIP1

C. Dobjanschi
Homeostazia glucozei
C3H6O3 gliceraldehida
dihidroxiacetona
C6H12O6
glucoza (aldohexoza)
fructoza (cetohexoza)

Transporteri de glucoza:

GLUT-1; GLUT-2; GLUT-3; GLUT-4; GLUT-5;


GLUT-4 : insulinosensitiv
Muschi scheletici
Miocard
Adipocite
Provenienta glucozei

Glucoza sanguina – vena porta- absorbtie


intestinala ;
- glicogenoliza +
gluconeogeneza
Glucoza ,,stocata” sub forma de glicogen
Glicemia normala < 100mg/dl
Interrelatia intre metabolisme :

Neoglucogeneza –
- produsi intermediari-
acidul lactic;
- aminoacizi;
- lipide;
Metabolizarea glucozei
 GLICOLIZA

 CICLUL ACIZILOR
TRICARBOXILICI-KREBS

 FOSFORILAREA OXIDATIVA
Eliminarile de glucoza
 DIGESTIVA

 RENALA ,,pragul renal”

 PRIN METABOLIZARE → CO2 si H2O

 TRANSFORMAREA GLUCOZEI IN
PRODUSI NEGLUCIDICI
Pancreasul endocrin
 PANCREASUL NORMAL
contine ~ 1 mil. Insule Langerhans
( 2% din masa glandulara)
Varietatea de celule insulare:
Tip B insulinosecretante
A secretante de glucagon
D somatostatina
PP polipeptid pancreatic
Reglarea hormonala a glicemiei

EFECT HIPOGLICEMIANT – INSULINA –


,,hormonul antidiabetic’’1921 Paulescu

EFECT HIPERGLICEMIANT
GLUCAGONUL
Circuitul glucozei
Secretia de insulina
Stimulul principal al secretiei de insulina este reprezentat de glucoza
sanguina
Modulatori ai secretiei de insulina:
Glucagon Insulin Somatostatin
ISLET HORMONES
Glucagon ↓ ↑ ↑
Insulin ↓ ↓ ↓
Somatostatin ↓ ↓ ↓
NUTRIENTS/METABOLITES
Glucose ↓ ↑ ↑
Amino acids ↑ ↑ ↑
Fatty acids ↓ ↑ ↑
NEURAL MEDIATORS
α - Adrenergic ↑ ↓ ↓
β - Adrenergic ↑ ↑ ↑
Cholinergic ↑ ↑ ↓
GUT HORMONES
Gastrin ↑ ↑
Cholecystokinin ↑ ↑ ↑
Gastric inhibitory peptide↑
peptide↑ ↑ ↑
GLP1 ↑ ↑ 0
Secretin ↑ ↑ ↑
Gastrin-releasing peptide* 0 ↑ ↑
Vasoactive intestinal peptide ↑ ↑ ↑

↑ - stimulates release; ↓ - inhibits release; 0 – has no effect.


• - The amphibian equivalent, bombesin, often is used experimentally
Receptorul insulinic
Reglarea hormonala a glicemiei

EFECT HIPOGLICEMIANT – INSULINA –


Stimuleaza intrarea si utilizarea celulara a glucozei
Inhiba glicogenoliza si gluconeogeneza
Inhiba lipoliza
Stimuleaza sinteza proteica

EFECT HIPERGLICEMIANT:
GLUCAGONUL
glicogenoliza ↑
gluconeogeneza ↑
ADRENALINA
CORTISOL
HORMONUL DE CRESTERE
VASOPRESINA
Diabetul zaharat - definiţie
DIABETUL ZAHARAT defineşte o tulburare metabolică complexă
care poate avea etiologie multiplă, caracterizată prin hiperglicemie
cronică asociată cu modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi
proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă
sau ambele.
WHO

Hiperglicemia cronică din diabet se asociază pe termen lung cu


alterări, disfuncţii sau insuficienţă ale diferitelor organe, în special ale
ochilor, rinichilor, nervilor, inimii, vaselor sanguine.

The Expert Committee on the Diagn.and Classif. of Diabetes Mellitus (from the ADA) Diab.Care 2004; Vol 27, suppl 1
Diabetul de tip 2 – screening
creeningul iniţial:
Screeningul iniţial: Determinarea
Determinarea glicemiei
glicemiei din
din sângele
sângele
capilar
capilar cucu ajutorul
ajutorul glucometrului
glucometrului
300

5.6
5.6 to
to 9.9
9.9
mmol/L >9.9
>9.9 mmol/L
mmol/L
<
< 5.6
5.6 mmol/L
mmol/L mmol/L >180
100-126 >180 mg/dl
mg/dl
<100
<100 mg/dl
mg/dl 100-126 mg/dl
mg/dl
154
135
cel
cel mai
mai
puţin
puţin probabil
probabil probabil
probabil
diabetic
diabetic diabetic
diabetic

nfirmarea
nfirmarea rezultatelor
rezultatelor prin
prin determinarea
determinarea glicemiei
glicemiei a
a jeun
jeun (labora
(labora
Diabetul de tip 2 – screening
Confirmarea
Confirmarea diagnosticului:
diagnosticului: valorile
valorile glicemiei
glicemiei a
a jeun
jeun

5.6
5.6 la
la 7
7 mmol/L
mmol/L >7
<
< 5.6
5.6 mmol/L
mmol/L >7 mmol/L
mmol/L
100-125,9
100-125,9 mg/dl
mg/dl >126
<100 >126 mg/dl
mg/dl
<100 mg/dl
mg/dl

pacient
pacient IFG
IFG
nediabetic
nediabetic
se
se recomandă
recomandă
nu
nu se
se Testul
Testul de
de toleranţă
toleranţă
actionează
actionează la
la glucoza
glucoza orală
orală pacient
pacient cu
cu
diabet
diabet
DIABETUL de tip 2 – screening

Confirmarea
Confirmarea diagnosticului:
diagnosticului: Test
Test de
de toleranţă
toleranţă la
la
glucoza
glucoza orală
orală

7.8
7.8 la
la 11.1
11.1
<
< 7.8
7.8 mmol/L
mmol/L mmol/L
mmol/L >11.1
>11.1 mmol/L
mmol/L
<140
<140 mg/dl
mg/dl >200
>200 mg/dl
mg/dl
140-200 mg/dl
140-200 mg/dl

pacient
pacient
nediabetic
nediabetic

nu
nu se
se
acţioneaza
acţioneaza pacient
pacient cu
cu
IGT
IGT diabet
diabet
Criterii de diagnostic
DIABETUL ZAHARAT = cel puţin două determinări ale glicemiei
bazale, cu valori > 126 mg/dl în absenţa
simptomatologiei sau se efectuează TTGO

TTGO- interpretare:

glicemie bazală < 100 mg/dl, la 2h <140 mg/dl – NORMAL


100-126 <140 IFG
100-126 140-199 IFG+IGT
        şi/sau           > 126 > 200 DIABET ZAHARAT
ADA 2003 IFG = impaired fasting
glucose
IGT = impaired glucose
tolerance
TEHNICA DE EFECTUARE
TEST DE TOLERANTA LA GLUCOZA
ORALA
 TTGO se efectueaza dimineata, dupa minim 8 ore de repaus
caloric(post nocturn);
 In ultimele 3 zile anterioare testului, subiectul va avea o dieta
libera, cu un continut minim de 150g HC;
 Cu 24 ore inaintea testului – nivel obisnuit al activitatii fizice;
 Se vor consemna medicatia, prezenta unei stari febrile sau alta
afectiune ce poate influenta TTGO;
 Nu se fumeaza si se pastreaza repaos;
 Initial se recolteaza o proba bazala de sange, apoi se ingera in 3-
5 min. 75g gluc. anhidra dizolvata in 250-300 ml apa;
 La 2 ore dupa aceasta se recolteaza a doua glicemie.
Clasificarea si diagnosticul
starilor de toleranta la glucoza
Glucometabolic Source Classification
criteria mmol/L(mg/dl)
category

Normal glucose regulation (NGR) WHO FPG<6.1 (110) + 2 h PG < 7.8 (140)
ADA (1997) FPG<6.1 (110)
ADA (2003) FPG<5.6 (100)
Impaired fasting glucose WHO FPG >6.1 (110) and < 7.0 (126)+2h PG< 7.8
(140)
ADA (1997 FPG>6.1 (110) and <7.0 (126)
ADA (2003 ) FPG<5.6 (100) and <7.0 (126)
Impaired glucose tolerance (IGT) WHO FPG<7.0 (126) + 2h PG >7.8 and < 11.1 (200
Impaired glucose homeostasis (IGH) WHO IFG or IGT
Diabetes mellitus (DM) WHO FPG>7.0 (126) or 2h PG >11.1 (200)
ADA (1997) FPG>7.0 (126)
ADA (2003) FPG>7.0 (126)

Values are expressed as venous plasma glucose


FPG = fasting plasma glucose; 2h PG = two hour post-load plasma glucose (1mmol/L = 18 mg/dl)
Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)

Diabet Zaharat tip1


● autoimun
● idiopatic
Diabet Zaharat tip2
● cu predominanţa insulinorezistentei asociată cu deficit relativ de
insulină
● cu predominanţa deficitului secretor asociat cu insulinorezistenţă

Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)


Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)
Modificări etiologice, stadii evolutive

Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie


Tipuri de Glicoreglare Alterarea Diabet zaharat
diabet normală toleranţei
la gluc. Nu Necesită Necesită
Glicemie necesită insulină insulină
bazală insulină pentru pentru
modificată control supravieţuire

DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri
specifice
Diabet
gestaţional
Diabetul gestational
Definitie:

“Orice grad de tulburare de 
glicoreglare cu debut sau prima 
recunoastere in timpul sarcinii”
Screening si diagnostic
Indicatie majora – femei cu risc crescut de a dezvolta diabet gestational:
• obeze
• diagnostic anterior de diabet gestational
• antecedente heredocolaterale de diabet zaharat
Momentul optim – saptamanile 24-28 de sarcina

◊ diagnostic intr-o etapa – prin efectuarea de TTGO – la femeile cu risc


crescut
◊ diagnostic in doua etape:
- screening initial cu 50 g glucoza administrata oral si
determinarea glicemiei la 1 ora;
- la femeile cu glicemie > 140 mg% se face confirmare prin
TTGO
Testul de toleranta la glucoza
TTGO – 100 g glucoza - O’Sullivan si Mahan
Glicemie a jeun 95 mg/dl 5.3 mmol/L

1h 180 mg/dl 10 mmol/L

2h 155 mg/dl 8.6 mmol/L

3h 140 mg/dl 7.8 mmol/L

TTGO – 75 g glucoza – OMS

Glicemie a jeun 95 mg/dl 5.3 mmol/L


1h 180 10
2h 155 8.6
PAUZA
Epidemiologia diabetului zaharat
Predictie pentru anul 2025 > 300 mil. Adulti

Diabet zaharat tip 2 80-90% din cazuri

Diabet zaharat tip 1 ~ 10% din cazuri

Incidenta sezoniera DZ tip 1

Varf de aparitie la grupa de varsta 10-14 ani


~ 90% din cazurile de DZ diagnosticate pana la 30 ani sunt DZ tip1
Risc de aparitie a DZ tip1 la rudele de gradul 1: 5-10%
Diabetul zaharat tip1-
caracterizare generala
 Pacientii cu DZtip1 necesita insulina pentru supravietuire;
 Majoritatea pacientilor sunt tineri, insa exista cazuri de DZtip1 si la > 65
ani;
 Simptomatologia clasica este prezenta, uneori insotita de scadere
ponderala si intoleranta digestiva; perioada prediagnostica scurta;
 Unii pacienti pot prezenta o perioada de ,,remisie”, dupa inceperea
insulinoterapiei;
 Pacientii cu DZtip1 dezvolta in principal complicatii cronice
microvasculare(nefropatie,retinopatie,neuropatie);
 Mortalitatea in DZtip1- de 4-7ori mai mare decat in populatia
generala(deces prin IRC terminala sau accident acut coronarian)
Etiopatogenia DZ tip1
Factorii Genetici
,, gene de susceptibilitate”
,, gene protectoare”
Regiunea HLA brat scurt
cromozom 6
(alele DR3 si/sau DR4; DQ8 )
Regiunea genei insulinei
cromozom 11
Factorii de Mediu

Factorul viral:
Enterovirusuri:Coxsackie A,B4
Rubeolic
Citomegalovirus
Urlian
Epstein-Barr
Varicela-Zoster
Factori alimentari:
Patogenia diabetului zaharat tip 1
EVENIMENT AGENT sau RASPUNS
Susceptibilitate genetica Gene HLA
↓ ↓
Actiunea factorului din mediu Virus (?), hrana (?)
↓ ↓
Insulita Infiltratie cu limfocite T
activate
↓ ↓
Activarea autoimunitatii Tranzitie self → nonself
↓ ↓
Atac imun asupra celulelor beta Anticorpi anticelule insulare,
↓ imunitate mediata celular
Diabet zaharat ↓
> 90% celule beta distruse
MARKERI DE AUTOIMUNITATE

 ANTICORPI ANTIINSULINA
ANTI- GAD 65/67;
ANTI CELULA INSULARA – ICA69;
ANTI TRANSPORTER GLUC. – GLUT2
Forme particulare de diabet
zaharat
LADA – Latent Autoimmune Diabetes in Adults
MODY – Maturity Onset Diabetes of the Young
Clasificarea diabetului la copii
DZ tip1 ADZ MODY DZ tip 2

Varsta copilarie pubertate pubertate pubertate


Debut acut, sever acut, sever bland bland, sever
Markeri autoimunitate prezent absent absent absent

Secretie insulina foarte scazuta moderat scazuta variabila variabila


Sensibilitate la insulina normal normal normala scazuta

Cetoza la debut → 40 % prezenta rara → 33%


Obezitate ca si in populatie idem neobisnuita > 90%
Proportie ~ 80% > 10% < 5% ~ 20%
AHC % 5 – 10% > 75% 100% ~ 80%
Transmitere non-mendeliana autosomal dominant autosomal dominant non mendelian
agregare familiala
Diabetul zaharat tip 2 –
caracterizare generala
 Pacientii cu DZ tip 2 pot sa prezinte la debut simptomatologia
clasica (polidipsie, poliurie, polifagie, scadere ponderala) sau
pot fi asimptomatici

 Uneori, DZ tip 2 poate fi diagnosticat odata cu complicatiile


cronice

 In general, pacientii cu DZ tip 2 nu dezvolta cetoacidoza decat


in conditii exceptionale (infectii, traumatisme, stress
chirurgical)

 Pacientii cu DZ tip 2 pot sa dezvolte complicatii cronice


microangiopate si macroangiopate

 Decesul poate surveni mai ales ca urmare a complicatiilor


cronice macroangiopate (IMA, AVC)
Categorii de persoane la risc
 Persoane obeze, mai ales cele cu obezitate abdominală
 Persoane cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat
 Vârsta > 45 ani
 Anumite minorităţi etnice
 Persoane cu afectare coronariană preexistentă, afectare
cerebrovasculară, boala arterială periferică sau HTA
 Persoane cu dislipidemie
 Femei cu istoric de diabet gestaţional sau macrosomie
 Femei obeze cu boala ovarelor polichistice
 Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG.
IDF 2005
Tinte terapeutice actuale
HbA1c < 6,5% ( 7%)*

Glicemie preprandiala 80 - 110 mg/dl (90 - 130 mg/dl)

Glicemie postprandiala 100 - 145 mg/dl (< 180 mg/dl)

Colesterol LDL < 100 mg/dl

Colesterol HDL > 40 mg/dl (50 mg/dl)

Trigliceride < 150 mg/dl

Tensiune arteriala < 130/80 mmgHg

IMC 19 - 24.9kg/m²