CASO CLNICO

Roberta Lpez Daniela

Lucina

ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIN

Nombre: LNSM
Edad: 31
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Ocupacin: Comerciante
Lugar de nacimiento: Gral. Villamil Playas
Residencia habitual: Gral. Villamil Playas
Instruccin: Secundaria incompleta (2 de Bachillerato)
Religin: Evanglica
Servicio: Ginecologa y Obstetricia
Hospital: HPGDR
Fecha de ingreso: 21/10/15

ANAMNESIS
2. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en regin lumbar

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente multpara de 11 semanas y 2 das de gestacin por FUM
refiere que desde hace 6 meses como fecha real y 2 semanas como
fecha aparente presenta dolor tipo clico en la regin lumbar, de
intensidad 7/10 en escala de EVA, sin causa aparente, que se irradia a
hipocondrio derecho, el mismo se agrava con la actividad fsica y
calma con el reposo, se acompaa de alza trmica intermitente, no
cuantificada, cefalea de intensidad moderada, tipo pulstil,
holocraneana, de predominio nocturno, para dichos sntomas toma
analgsico (Paracetamol: no refiere dosis) que alivia los sntomas, los
mismos que reaparecen al dejar de ingerirlo por lo cual acude a esta
casa de salud. Al momento paciente que persiste con sintomatologa
en moderada intensidad.

ANAMNESIS
4. REVISIN DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS
Y SISTEMAS
Estado General: Astenia en el ltimo mes
Gastrointestinal: Nusea en las ltimas 2
semanas
Genitourinario: Embarazo de 11 semanas y 2 das
por FUM
Polaquiuria desde hace 10 das.
Neurolgico: Mareo en las ltimas 2 semanas

ANAMNESIS
5. ANTECEDENTES PERSONALES
CLNICOS: no refiere
QUIRRGICOS- TRAUMTICOS: histerorrafia por perforacin

uterina post legrado endometrial hace 9 meses.

GINECOLGICOS:

Menarquia: 13 aos
Ciclos: 3:28 (regulares)
Flujo: lquido, rojo sin cogulos
Sntomas disfricos: Negativo
Inicio de vida sexual: 14 aos
Parejas sexuales: 5
Anticoncepcin: ninguna
Fecha ltimo PAP test: 23/09/14
Abuso sexual: negativo

ANAMNESIS
5. ANTECEDENTES PERSONALES
OBSTTRICOS
Gestas: 8
4
A1: precoz
A2: precoz
A3: precoz

Abortos: 3

Partos: 4

Cesreas: 1

Durante el ao pasado

Fecha del ltimo parto: 29/09/2009

Gesta Actual:
FUM: 5/08/15
Edad gestacional: 11 semanas y 2 das
Fecha probable de parto: 12/05/2016
Controles: ninguno
Ecos: eco transvaginal
Inmunizaciones: no refiere
Vitaminas: no refiere

Hijos vivos:

ANAMNESIS
5. ANTECEDENTES PERSONALES
Alergias: negativo
Hbitos:
FISIOLGICOS:
Alimentarios: 3 veces al da
Miccional: 5-6veces al da
Defecatorio: 1 vez al da
PATOLGICOS:
Alcoholismo:
2 veces a la semana, hasta perder el
conocimiento, desde hace 17 aos.
Tabaquismo: 3 cigarrillos al da desde hace 15 aos.
Drogas: Base de cocana ocasionalmente desde hace 10
aos.

ANAMNESIS
6.- HISTORIA FAMILIAR
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
Ta paterna: HTA en tratamiento desde hace 3 aos
HISTORIA SOCIAL:
La paciente vive con su ta e hijos en casa propia, la cual
cuenta con
todos los servicios bsicos, la relacin
intrafamiliar es estable.

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES:
Tensin arterial: 120/80 mmHg
Temperatura : 36,7C
Pulso: 68 ppm
Frecuencia cardaca: 68 lpm
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso preconcepcional: 70kg
Talla: 162 cm
EXAMEN FSICO GENERAL:
Paciente en buen estado general, somnolienta, en
decbito dorsal activo, hidratada, afebril.

EXAMEN FSICO
EXAMEN FSICO REGIONAL
PIEL Y FANERAS:
Piel de aspecto normal, temperatura normal, turgencia y elasticidad
conservadas, cabello de implantacin y cantidad normal de acuerdo al sexo
y a la edad, suave, fino, no desprendible, uas de aspecto, forma e
implantacin normal.
CABEZA:
Cabeza normoceflica, pupilas isocricas normoreactivas a la luz, conjuntivas
rosadas, fosas nasales permeables, mucosas orales semihmedas, piezas
dentales en buen estado, conducto auditivo externo permeable.
Cuello: no se palpan adenopatas, tiroides 0B.
TRAX
Pulmones: expansibilidad conservada, pulmones con murmullo vesicular
conservado, no hay ruidos sobreaadidos.
Corazn: ruidos cardiacos hipofonticos, rtmico, no se auscultan soplos.
Mamas: simtricas, areolas y pezn hiperpigmentados, no se evidencian
secreciones.

EXAMEN FSICO
ABDOMEN:
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la
palpacin, gestante, fondo uterino no palpable,
movimientos fetales aun no perceptibles por la
madre.
LUMBAR:
Simetra conservada, dolorosa a la puo percusin
derecha.
EXTREMIDADES:
Extremidades simtricas, pulsos distales presentes,
no edemas.
EXAMEN NEUROLGICO
Examen neurolgico elemental normal.

Lista de signos y sntomas

SIGNOS
Alza trmica
Puo percusin derecha
positiva

SNTOMAS

Dolor lumbar
Cefalea
Mareo
Nusea
Astenia
Polaquiuria

Agrupacin Sindrmica
SNDROME

SNDROME DEL ESTADO

GENERAL

GENITOURINARIO

Dolor lumbar
Puo
percusin
positiva
Polaquiuria

derecha

SNDROME NEUROLGICO

Cefalea
Mareo
Alza trmica

Alza trmica
Cefalea
Mareo
Nusea
Astenia

Diagnsticos
Presuntivos
IVU
Pielonefritis

EXMENES
COMPLEMENTARIOS

21 Octubre 2015
Nombre del Estudio

Resultado

VDRL

Reactivo hasta 1 Dilss

HIV (Inmunocromatografia
prueba rpida)

No Reactivo

Nombre del Estudio

Resultado

EMO

MICROSCPICO
Clulas: 8-10 u/L
Piocitos: 12-15 u/L
Hemates: 0-2 u/L
Bacterias: Tres cruces
Observaciones: Gram: Bacilos
Gram Negativos numerosos
por campo

Nombre del Estudio

Resultado

Rango

Creatinina

0,7 mg/dl

0,6-1,3 mg/dl

Glucosa

96 mg/dl

74-106 mg/dl

Bun

21mg/dl

6-20 mg/dl

rea Hematologa

21- OctubreNombre del Estudio

2015

Resultado

Rango de Referencia

8,1

5-10

Neutrfilos%

52,7 %

40-70

Linfocitos%

37,7%

20-45

Monocitos%

6,0%

0-12

Eosinfilos%

2,9%

0.5-4

Basfilos%

0,7%

0-2

Neutrfilos

4,26

1.8-6,5

Linfocitos

3,05

0,8-4.5

Monocitos

0,49

0-1,8

Basfilos

0,06

0,06-0,1

Recuento de G. Blancos

4,89

4-5

Hemoglobina

14,2 g/dl

12-16

Hematocrito

41,0%

37-48

84 f

79-101

29,1 pg

26-33

34,7 g/dl

30-36

15,2 %

11-16

352

150-450

9,1 f

5-13

Glbulos Blancos

Volumen Corpuscular Medio

Hb Corpuscular Media
Concentracin Hb Corpuscular
Ancho de Distribucin de GR
Plaquetas
Volumen Plaquetar Medio

Nombre del Estudio

Resultado

EMO

ELEMENTAL
Color:
Amarillo
Aspecto:
Turbio
Densidad:
1-010
pH:
7
QUMICO
Leucocitos:
Nitritos:
Protenas:
Glucosa:
Cetonas:
Urobilingeno:
Bilirrubina:
Hemoglobina:

75 leucocitos /ul
Positivos
30mg/dl
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo

rea
Bacteriologa
22- Octubre2015
Nombre del Estudio Resultado
Secrecin Vaginal

Clulas Epiteliales, Vag: 10-20xc

Piocitos:3-5xc
Bacterias: tres cruces
KOH: Negativo para Hongos
Gram: Lactobacilos numerosos

rea Orina

22- Octubre2015
Nombre del Estudio
Resultado
EMO

ELEMENTAL
Color:
Amarillo
Aspecto:
Transparente
Densidad:
1-028
pH:
6,5
QUMICO
Leucocitos:
Nitritos:
Protenas:
Glucosa:
Cetonas:
Urobilingeno:
Bilirrubina:
Hemoglobina:

Negativo
Positivos
20mg/dl
Negativo
Negativo
Normal
Negativo
Negativo

MICROSCPICO:
Clulas:
3,8 u/L
Leucocitos:
24,6
Hemates:
30.8 u/L
Bacterias:
4 mas
Observaciones: Gram: bacilos gram
negativos sobre 60/c.

rea Qumica
22- Octubre2015
Nombre del estudio

Resultado

Rango de Referencia

Glucosa

81 mg/dl

74-106 mg/dl

DIAGNSTICO DEFINITIVO
Pielonefritis

DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
IVU:
Cistitis
Uretritis

CUADRO DX DIFERENCIAL

PLAN DE TRATAMIENTO
AL INGRESO:
1. Antibiticoterapia
2. Exmenes

23/11/15
3. Dieta blanda + lquidos
4. Cuidados de enfermera
- Control de SV c/8h
- Curva trmica
- Bajar temperatura por medios fsicos
3. Sol. Salina 0,9% 1000 ml pasar IV a 14 got/ min
4. Cefazolina 1g IV c/6h
5. Paracetamol 1g si temperatura es > 38,5 C
6. Pendiente exmen de glucosa en ayunas y eco
transvaginal

Eco transvaginal

CUMPLIMIENTO DE
PROTOCOLOS

Protocolo de manejo de
infeccin de vas
urinarias en el
embarazo

Gracias