Por que no comen los

enfermos ?

 Porque no pueden
Porque no quieren
Porque no les dejamos (ejemplo hospitalario):

En ayunas.
Operacin
Exploracin
Analtica

Se suspende.
Se suspende.
Ya no es la hora de comer.

CAUSAS DE DIFICULTAD DE
INGESTA

Falta de apetito
Problemas mecnicos orales
Problemas inflamatorios
orales

Disfagia

Prcticas hospitalarias que

favorecen
la desnutricin

o Mal planteamiento tctico de tipo y va de

nutricin

o Retraso en la instauracin del soporte nutricional

o Prdidas aumentadas por la enfermedad,
tratamiento o complicaciones

o Medicamentos que interfieren con los procesos

nutritivos (citostticos, esteroides, diurticos..)

o Deficiencias organizativas del hospital (ausencia

o infradotacin de unidades de nutricin clnica y

diettica)

DESNUTRICION: ETIOLOGA
(II)
DESNUTRICION SECUNDARIA:

Hay alimentos, pero:

Alteraciones de la ingesta: Anorexia, disfagia.

Alteraciones de la digestin y absorcin: Patologa digestiva.
Utilizacin inadecuada de nutrientes: Diabetes, alcoholismo.
Aumento de prdidas: Vmitos, diarrea, fstulas.
Aumento de requerimientos: Enfermedades (Infecciones,
Neoplasias).

Tipo mas frecuente en enfermos, y sobre todo

hospitalizados.

Cualquier grado de alteracin en la

salivacin o masticacin.
Puede presentarse en cualquier edad pero
es ms prevalente en el anciano.

La Deglucin comparte
con el Habla y la
Respiracin un mismo y
complicado sistema

Es una de las Acciones ms

Complejas que realizamos,
requiere la accin de:
6 pares craneales
3 primeros segmentos de
los
nervios cervicales
26 msculos de la boca,
faringe y esfago

Fisiologa de la Deglucin

 El acto de deglutir tiene tres fases:

Oral, Farngea, y Esofgica

La Deglucin dura 8-10 segundos

Antes de deglutir, debe existir una
preparacin Oral del bolo

 Fase bucal preparatoria

Fase bucal
Fase farngea
Fase esofgica

Fase Bucal

Fase Farngea

FASE BUCAL

 Deglucin refleja:
Pilar anterior, base lengua,
epiglotis y fosa piriforme
V, IX y X
Centro deglucin
IX y X : respuesta

 Orofaringe
Elevacin velo
paladar
(periestafilino
interno )
Base lengua vertical
M. Constrictor sup.

 Hipofaringe
Hiodes
Lengua
Epiglotis

FASE FARNGEA

 Zona faringo esofgica

Constrictor inf. farngeo
Pliegues aritenoepiglticos,
bandas ventriculares y
cuerdas bucales
M. Cricofarngeo

Fase Farngea y Esofgica

 SNA
N. Vago y ganglios simpticos
cervicales y torcicos
Onda 1: faringe
Ondas 2: cuerpo esfago

Incidencia de Trastornos de
la Deglucin

No se conoce con exactitud

En pacientes Hospitalizados agudos
es del 10 al 15 %
En pacientes con Trastornos
Neurolgicos oscila entre el 25 y el 50
%
En ACVA-AIT entre el 43-80 %
En neos de cabeza-cuello: 59 %

En Ancianos en Residencias oscila

entre el 30 y el 40 %

Alteraciones que causan

Disfagia

Causas de la disfagia orofarnge

a) Lesiones estructurales:
Tumores de cabeza/cuello
Trastornos postquirrgicos
Procesos inflamatorios
b) Enfermedades neuromusculares:
Enfermedades SNC: AVC, Parkinson, ELA, Alzheimer
Enfermedades nervios craneanos: DM, parlisis nervio
larngeo
Enfermedades del msculo esqueltico: miopatas,
distrofias musculares, hipo/hipertiroidismo
Alteraciones del esfnter esofgico superior

Cuerpos extraos

Traqueostoma

Acalasia Cricofarngea

Evaluacin de la Disfagia

Historia
Revisin de Sistemas
Examen Fsico
Clnica
Estudio x imagen
Complicaciones

Historia
Duracin de los cambio dietticos, prdida

de peso
Odinofagia
Deglucin alterada a solidos o lquidos
Nivel de sensacin de la disfagia
Antecedentes quirrgicos de cabezacuello, trauma, ingestion de casticos
Sntomas asociados con cambio de voz,
prdidas nasales, otalgia

Revisin de los Sistemas

Procesos sistmicos habitualmente
asociados a la disfagia:

Tabaco/Alcohol
Medicaciones antihistamnicos,
anticolinrgicos, antidepresivos,
antihipertensivos
Osteoartritis
Alteraciones neuromusculares sistmicas
Altaraciones Auto-Imunes
Situacin Psiquitrica

Examen Fsico
General: hbito corporal, estado mental,
babeo, resuello, disnea, calidad de la
voz
Nervios craneales
Inspeccin de la lengua y paladar para
valorar fuerza/simetra
Examen Larngeo: secreciones,
movimiento de las cuerdas vocales,
rea interaritenoidea

Clnica







Momento de aparicin
Localizacin subjetiva de la sensacin
Dolor asociado
Evolucin de la disfagia
Tipo de alimento
Sntomas asociados

Tipos de disfagia
Disfagia Orofarngea (DOF)
Disfagia Esofgica (DES)
La disfagia orofarngea se manifiesta por una
dificultad para iniciar la deglucin
La disfagia esofgica se produce una vez el bolo
ha atravesado la faringe y entra en el esfago y
se
manifiesta con una dificultad de paso por ste

SINTOMAS
disfagia orofarngea

disfagia esofgica

Sensacin de atasco atasco o

Sensacin de atasco del bolo
alimenticio en la garganta
nudo retrosternal
Tos

Dolor torcico con la comida

Regurgitacin nasal

Regurgitacin de la comida no

Molestias al deglutir

digerida

Infecciones respiratorias
recurrentes por aspiracin de
alimentos

Me
Mecuesta
cuestamucho
muchotragar
tragar

Trago
Tragobien,
bien,pero
perola
la
comida
comida

Estudio x Imagen

Debe ser elegido en funcin de los

sntomas del paciente y como
confirmacin

Radiografa simple
Usos:
Sospecha de causa infecciosa de disfagia con
importante desplazamiento de las estructuras

Ventajas
Barato
Rpido

Desventajas
Radiacin
Bajo detalle
anatmico
No valora la
deglucin

Radiografa simple

(Epiglotitis)

Esofagograma baritado
Usos: alteraciones estructurales, e.g.
disfagia para alimentos slidos.
Puede emplearse contraste de aire

Ventajas
Buena definicin
anatmica

Desventajas
Radiacin
Logstica en pts.
encamados
No detecta
alteraciones
dinmicas

Esofagograma baritado con

aire

Normal

Placas de hongos

Manometra
Usos: alteraciones en las que se

puede medir la presin intraluminal

(acalasia, espasmo esofgico etc.)

Ventajas
Es el nico test con
onda de presin
fisiolgica

Desventajas
No diagnostica lesiones
visibles
Desagradable para el
pte.
Complejidad tcnica

Manometra

Scintigrafa a bolos
Usos: seguimiento en pacientes con historia
de aspiracin, o pacientes con acalasia

Ventajas

Desventajas

Menor radiacin

No detalles
anatmicos
Bolo simple, no
consistencias
diferentes

Recuento
cuantitativo de
partculas

Scintigrafa a bolos

Ultrasonidos
Usos: Herramienta porttil para estudios
dinmicos, especialmente en nios

Ventajas
No radiacin
Portatil
Pueden emplearse
alimentos normales

Desventajas
No -siempredisponible
Bajo detalle
anatmico

Ultrasonidos

Deglucin con Bario

Modificado
Usos excelente para evaluacin

dinmica (e.g. neuromuscular,

aspiracin) de las alteraciones de la
deglucin
Ventajas
Desventajas

Proporciona buen
Radiacin
detalle anatmico
Evalua todas las fases Baja sensibilidad
de la deglucin
Logstica

Deglucin con Bario

Modificado
Deglucin de Bario Normal

Disfagia Neurognica

Endoscopia con Fibra ptica

Usos como herramienta mvil
Ventajas
Portatil

Desventajas
No visualizacin

Valora las sensaciones

No evala directamente
la cricofaringe
No evala esofago

Barata
Puede usarse para educar
al paciente
No radiacin

Endoscopia con Fibra

ptica

DISFAGIA OROFARNGEA
CON CAUSA ATRIBUIBLE
Alteracin en la deglucin de bario
Imagen esttica y dinmica de la faringe
Esofagograma bifsico (simple y doble
contraste)
Esofagograma simple
Endoscopia
Manometra esofgica
Scintigrafa de trnsito esofgico

1 (-)

8
6
4
4
4
4
2

9 (+)

DISFAGIA OROFARNGEA
NO EXPLICADA
Alteracin en la deglucin de bario
Imagen esttica y dinmica de la faringe
Esofagograma bifsico (simple y doble
contraste)
Esofagograma simple
Endoscopia
Manometra esofgica
Scintigrafa de trnsito esofgico

1 (-)

6
8
8
6
4
4
4

9 (+)

DISFAGIA SUBESTERNAL
EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
Alteracin en la deglucin de bario
Imagen esttica y dinmica de la faringe
Esofagograma bifsico (simple y doble
contraste)
Esofagograma simple
Endoscopia
Manometra esofgica
Scintigrafa de trnsito esofgico

1 (-)

4
4
8
6
8
6
4

9 (+)

DISFAGIA SUBESTERNAL
EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
Alteracin en la deglucin de bario
Imagen esttica y dinmica de la faringe
Esofagograma bifsico (simple y doble
contraste)
Esofagograma simple
Endoscopia
Manometra esofgica
Scintigrafa de trnsito esofgico

1 (-)

4
3
8
5
8
2
2

9 (+)

Complicaciones

DISFAGIA

ASPIRACIN

MALNUTRICIN Y DESHIDRATACIN

< MASA
MUSCULAR

ALT.

INMUNO

CICATRIZACIN

COMPROMISO
NEUMONA

DISMINUCIN
CAPACIDAD
DEGLUCIN

ALT.
FUNCIONALES

> RIESGO
INFECCIONES

Tratamiento de la Disfagia

Equipo
Mdico
Dietista
Enfermera
Logoterapeuta
Industria

Recomendaciones:
Valoracin nutricional

Postura
Modificacin de la dieta y
consejo nutricional
Monitorizacin de la ingesta
Cambiar la medicacin
Ejercicios motores orales
ATM-NE

Guas clnicas

ASPEN (JPEN 2002)

Antes de iniciar dieta oral,

evaluar deglucin para
evitar la broncoaspiracin
(nivel de recomendacin B)

Ejemplos de Comidas que

pueden Incrementar el Riesgo de
Aspiracin por dificultar la
deglucin

Comidas Pegajosas (pure patatas seco,

caramelos, pan blanco fresco...)
Comidas con dos o ms consistencias (yogur con
frutas, sopa con pasta...)
Comidas con Fibras duras (esparragos, apio...)
Comidas con huesos o pepitas pequeas (uvas,
aceitunas...)
Comidas que no forman el Bolo con facilidad
(carne picada, maiz, frutas y vegetales crudos...)

Nutricin en Situaciones y
Enfermedades que causan
Disfagia:
Anciano
Neoplasia

Nutricin en el Anciano

Problemas Crnicos
Comunes
Disfagia
Desnutricin
Prdida de movilidad
Disminucin de conciencia
Trastornos degenerativos
Trastornos de la defecacin

TEST SCALES (MORLEY)

S: Sadness
C: Cholesterol
A: Albumin
L: Loss of Weight
E: Eating problems (cognitive or physical) *
S: Shopping problems or inability to prepare meal
Puntuacin > 3, alto riesgo nutricional

CAUSAS MODIFICABLES DE DESNUTRICION

EN EL ANCIANO: MEALS ON WHEELS

Medications
Emotional problems (depression)
Anorexia tardive (nervosa); alcoholism
Late-life paranoia
Swallowing problems

Oral factors
No money

Wandering and other dementia-related behavior

Hyperthyroidism, hyperparathyroidism, hypoadrenalism
Enteric problems (malabsorption)
Eating problems (inability to feed self)
Low-salt, low-cholesterol diets
Social problems (ethnic food preferences, isolation)

INSTRUMENTOS PARA VALORAR EL

ESTADO
NUTRICIONAL EN LA POBLACIN
"D E T E R M I N E", Nemotcnia en Ingls para
ANCIANA
recordar la lista de datos que ayudan a

identificar
la poblacin anciana en riesgo de Malnutricin.

D isease

E ating poorly
T ooth loos /mouth pain *
E conomic hardship
R educed social contact
M ultiple medicines
I nvoluntary weight loss/gain
N eed assistance in self care
E lder years above age 80

CAMBIOS EN LOS ORGANOS

Y SISTEMAS. anciano

OROFARINGE: Pobre denticin, Prdida de

masa muscular en los msculos
masticatorios y lengua, Xerostoma,
Hiposmia, Disgeusia

Otras alteraciones asociadas:

Gusto

El control de la ingesta se inicia

incluso antes de que la comida toque
nuestra boca, puesto que la visin y
aroma de la comida ya genera seales
fisiolgicas cuya funcin es anticipar
la ingestin del alimento. Estos
eventos constituyen la fase ceflica
del apetito

Fernndez JA, Remesar X, Alemany M. Regulacin de la Ingesta de

Alimentos.
En: Hernndez M & Sastre A (eds). Tratado de Nutricin. 1999

Envejecimiento
Neoplasia
Lesiones de Boca y/o Lengua
Sndrome Urmico
Lesiones Cerebrales
Dficit de Vitaminas y Minerales
Monotona Alimentaria
Pibernat A. En: Salas J, Bonada A, Trallero R,
Engrcia M. (eds). Nutricin y Diettica Clnica. 2000

Alteraciones del Gusto ms

Frecuentes
Envejecimiento
Neoplasia

Con la edad se producen cambios

variables en la percepcin del sabor y
el olor, aunque estos sentidos suelen
estar bastante bien preservados a
pesar de la disminucin de sus
receptores
Son las medicaciones empleadas para tratar los
procesos sistmicos las que tienen una importante
contribucin sobre:
los dficits sensoriales
la reduccin del flujo salivar
White JA, et al. NCP
mala salud oral

Nutricin en el Paciente
Neoplsico

Estudio NUPAC (SEOM, SECPAL, AERO,

SENBA)

Fisiopatologa de la caquexia tumoral: ...

Alteraciones del gusto
66 % de los pacientes presentan anorexia
multifactorial (Walsh D, Support Care
Cancer 2000)

o VGS-GP (epgrafe 2):

sabor
olor

Estudio NUPAC
El 68 % de los pacientes atribuyen gran
importancia a la alimentacin

Al 21,64 % los alimentos les saben

raros o no les saben a nada
Al 8,96 % los olores de los alimentos
les desagradan

DIETAS
Tipos:

Basales

Modificaciones:

Terapeticas

Cuantitativas

Especiales

Cualitativas

Individualizadas

De textura

RECOMENDACIONES DIETTICAS
Equilibrada y/o teraputica, variada
Tomas frecuentes y de poco volumen
Adaptar la textura de la dieta en funcin de las
necesidades del paciente

Adaptar textura de lquidos

Enriquecimiento de los platos
Nctar

Temperatura adecuada de la dieta

Presentaciones atractivas

Miel

Pudding

Gradacin en la textura de las

dietas en pacientes con Disfagia
1 Fase: Purs espesos. No Lquidos ni
agua
2 Fase: Se permiten Purs ms claros con
algunas bebidas pero no agua
3 Fase: Se aaden a los purs anteriores,
huevos, pescados y vegetales cocidos
4 Fase: Permite cualquier liquido y
alimentos
slidos no granulados (arroz,
maz)
5 Fase: Se intenta dieta normal
Fuente: Diferentes Guas de Nutricin en Disfagia

 Cundo es necesario modificar

la textura de los alimentos ?
Alteraciones de la deglucin o
disfagia
Mucositis
Sequedad de boca
Anorexia

Tipos de disfagia y tratamiento diettico

DISFAGIA
OROFARNGEA

A LQUIDOS

BEBIDAS DE TEXTURA
MODIFICADA/ESPESANTE
S

ESOFGICA

A LQUIDOS Y
SLIDOS
SOLIDOS EN FORMA DE PUR
BEBIDAS DE TEXTURA
MODIFICADA/ESPESANTES

SLO A SLIDOS

SOLIDOS EN FORMA
DE PUR
PUEDE BEBER
LQUIDOS

Tratamiento diettico
DISFAGIA
LEVEMODERADA

A LQUIDOS

GRAVE

A SLIDOS

TEXTURA
MODIFICADA
LQUIDOS

TEXTURA
ADAPTADA
SLIDOS

ESPESANTES y
BEBIDAS DE
TEXTURA
MODIFICADA

ALIMENTOS
TEXTURA
MODIFICADA

N.ARTIFICIAL
(NE)

ATM

Pirmide de la alimentacin
humana
NUT.

PARENTERAL

NUTRICION
CLINICA
SONDA ORAL
ALIMENTACIN
TEXTURA
MODIFICADA
ALIMENTACION
BASICA
TRADICIONAL

ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL

COCINA CASERA

Puede ser la solucin perfecta pero

PUEDEN APARECER INCONVENIENTES

Ir a comprar todos los ingredientes

Cocinar los platos (pelar, cortar, deshuesar, hervir etc)
Conseguir un alto poder nutritivo
Poder espesar variedad de lquidos y sin grumos
Tener tiempo y ganas de hacerlo

NUT.

PARENTERAL

NUTRICION
CLINICA
SONDA ORAL
Potencial de
consumo social y
Satisfaccin
Organolptica

ALIMENTACIN
TEXTURA
MODIFICADA
ALIMENTACION
BASICA
TRADICIONAL

Grado de especializacin
Dificultad de nutrir
Coste

Acalasia Cricofarngea
Miotoma cricofarngea

Divertculo de Zenker

Divertculo de Zenker

Espina Cervical

Causas de la disfagia esofgica

a) Lesiones estructurales:
Tumores
Cuerpos extraos
Estenosis por esofagitis custica
Radioterapia y quimioterapia
b) Enfermedades neuromusculares:
Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Diabetes Mellitus

Anillos y telaraas
esofgicas

Estrechamientos / Ingesta de
custicos

Acalasia

Espasmo Esofgico Difuso

Reflujo Gastroesofgico

Cancer

Enfermedades Sistmicas
que Causan Disfagia

Enfermedades neurovasculares,
neurodegenerativas y otras
ACVA presente en mas del 47%
Esclerosis Lateral Amiotrfica
Parkinson
Esclerosis Multiple
Alzheimer
Distrofia Muscular
Miastenia Gravis
Crtico

Enfermedad de Alzheimer
Necesidades energetico-protecas
Posible beneficio antioxidantes
Trastornos alimentacin secundarios:
Disfagia
Confusin
Demencia

Enfermedad de Parkinson
Problemas relacionados con la rigidez
Disfagia tarda
Modificaciones dietticas por el
tratamiento con levodopa

Esclerosis Mltiple
Disfagia
Almacenamiento de saliva
Estreimiento
Posible papel dietas
Pobres en grasa
Grasa tipo PUFA

Desnutricin en las Enf.

Neurodegenerativas
Polimedicacin
Anorexia
Dietas inadecuadas
Trastornos de la deglucin
Alteraciones propias de la vejez
Gastroparesia
Sobreinfecciones

Alteraciones Autoimunes

Esclerosis Sistmica
Lupus Eritematoso Sistmico
Dermatomiosits
Enfermedades del tejido conectivo
Penfigoide Mucoso, Epidermolisis Bullosa
Sndrome de Sjogren (xerostomia)
Artritis Reumatoide (fijacin de la
articulacin cricoaritenoidea)

Disfagia en Nios
Obstruccin Nasal
Lesiones Orales grietas, rnulas,

mucoceles
Laringomalacia, grietas laringeas, fistula
Anillos Vasculares, malformaciones
Tumores hemangiomas, limfangiomas,
papilomas, leiomiomas, neurofibromas

Globus Hystericus
Disfagia Imaginaria
Somatizacin

Envejecimiento

Disfagia presente en 2% > 65 aos

Mala dentadura
Prdida de tejido conectivo lingual
Tiempo de trnsito farngeo,
incrementado

ATM. Definicin
Alimentacin (Hidratacin) Oral
Dirigida al adulto
Se adapta a las necesidades en cuanto a:
o Textura
o Nutrientes
o Sabores

Pensada para:
o Nutrir

e Hidratar
o Facilitar la preparacin
o Conservar el placer social de comer

Alimentacin pensada
para nutrir,
conservar el placer de comer
y
facilitar la preparacin
Tienen aspecto de plato hecho en casa
Son fciles de masticar y deglutir

Con alta densidad nutricional (protenas, energa, vitaminas y minerales

Muy sencillos de preparar
Con contenidos definidos en sal, azcares, colesterol, lactosa etc.

Pueden sustituir a los platos hechos en casa, combinarse o enriquecerlos

Alimentacin
Bsica
Tradicional
Pur elaborado en
la cocina

Valor nutricional variable

Alimentacin
Textura Modificada
Purs Pre-elaborados
OK
o Valor nutricional adecuado,
exacto y constante

Espinas, huesecillos...
Sabor repetitivo

o Textura suave y homognea

Capacidad o tiempo

o Variedad de sabores

Seguridad microbiolgica?

o Preparacin sencilla y rpida

o Escasa manipulacin

Manejo de la Disfagia
Medidas encaminadas a mejorar la
Nutricin Oral (ATM)

Si la ingesta e hidratacin es insuficiente: N.E.

Si la N.E. > 3 meses: Ostoma

Indicaciones de la NE

Prdida de peso a pesar de ATM o

suplementos orales
Incapacidad -absoluta- para deglutir
Depresin nivel de conciencia

 El poder del nutriente

llega al hueso y a todas
partes del hueso, a la
mdula, a las venas, las
arterias, msculos,
membranas, carne, grasa,
sangre, flema, cerebro,
mdula espinal, los
intestinos y a todas las
partes; tambin alcanza
al calor, la respiracin y la
humedad

Pero la disfagia es solo un

problema de alimentacin y de
sus complicaciones:
desnutricin, broncoaspiracin ?

 Que alegra, por

fin me van a contar
algo nuevo !!!

SALIVA

una de las principales herramientas en el

control de la infeccin GI

Cantidad: 2,5 l/d (300 ml/h [estimulacin

alimentos]; 25 ml/h)
Composicin:
leche materna
rica en:
factores antiinfecciosos
factores de crecimiento

Componentes
Proteinas antimicrobianas: lisozima,
lactoferrina, lactoperoxidasa,
IgA y otras inmunoglobulinas
Mucina
Substancias donadoras de ON
Principal fuente de Factor de
Crecimiento Epidrmico

Accin de los Componentes

possesses a multiplicity
of defence systems for
antibacterial warfare that
the Pentagon can envy

Mandel ID: J Dent Res 1987

Problemas

Aspiracin

Medicacin:
- antisecretagogos
- anticolinrgicos, antihistamnicos,
bloqueantes H2
- analgsicos, diurticos y citostticos
- antiespasmdicos
- antidiarreicos
- antipsicticos y antidepresivos
-

Efectos de la Supresin
Sequedad de boca, del tracto GI y de
otros lugares de la economa
Ulcera GI
Menor regeneracin heptica
Reduccin en la curacin de lceras
orales, gstricas, intestinales y cutneas

Muchas gracias por vuestra

atencin