Hipertensiunea arteriala

Terminologie
HTA esentiala = primara
fara o etioogie anume

HTA secundara
cauza ce poate fi tratata

Definitie si clasificare

Riscul global cardiovascular

Diagnosticul HTA
Masurarea valorilor TA
Identificarea cauzelor HTA secundara
Evaluarea riscului cardiovascular global

Diagnosticul HTA
Masuratori repetate ale TA

Anamneza

Examen fizic

Examene de laborator (de rutina, speciale)

Masurarea TA

Monitorizarea / 24h

Definitia HTA in functie de

modalitatea de masurare

HTA izolata de halat alb

15% populatia generala
Se asociaza cu prevalenta crescuta:
leziune de organ
anomalii metabolice
Dg dif cu HTA reala = dificil
Mai frecvent la: femei, HTA grd I, virste >, nefumatori
Dg (+):
cel putin 3 masuratori > 140/90 + TAm/24h = normala

HTA izolata de spital = HTA

mascata
Inversul HTA de halat alb
TA normala la spital si HTA acasa
Prevalenta similara 1/7 pacienti
Prevalenta > a leziunilor organ si FR metabolici
Risc cardiovascular crescut (comparativ cu normo TA
reali)

Presiunea centrala
- Presiunea AO si presiunea pulsului = pres la
nivelul: cord, creier, rinichi
- E diferita de presiunea masurata la a. brahiala
- Tehnici invazive / neinvazive (index de
augmentare)
- Raspuns diferit la antiHTA
- Legata de evenimente CV

Anamneza hipertensivului
a. Durata si valorile TA
b. Simptome sugestive pt HTA secundara + droguri ce
cresc TA: AINS, CO, amfetamine, cocaina,
c. Stil de viata: fumat, alcool, sare, grasimi, obezitate
precoce
d. APP: BCI, AVC, IC, DZ, guta, dislipidemie
e. Tratament hipoTA: efecte, reactii adverse
f. Factori diversi: sdr. apnee in somn

Investigatiile de laborator
Factori de risc aditionali

Pentru diagnosticul HTA secundare

Pentru evidentierea leziunilor de organ

simplu complex

Analiza genetica in HTA

Istoricul familial de HTA deseori implicat
HTAE = afectiune cu mare heterogenitate
etiologie multifactoriala
anomalii poligenice
Sensibilitate individuala la anumiti factori de
mediu
Mutatii multiple rol incert in patogenia HTAE
Influenteaza raspunsul si RA la hipotensoare

Diagnosticul leziunilor subclinice

de organ
- stadiu intermediar in continuumul bolii
vasculare
- determinant al riscului cardiovascular
global
- nelegat neaparat de prezenta HTA

HVS

fara echo
50% HTA incadrati fals in
clasa de risc mic sau
moderat

ECG
-examen de rutina obligatoriu
-Se mica
-prezenta HVS (indice Sokolow-Lyon: SV1 + RV5-V6> 38mm)
-predictor independent evenimente CV
-marker al leziunilor miocardice + regresie sub tratam
Alte date:
pattern HVS: strain = risc >
ischemie
aritmii / TC
Holter ECG: variabilitatea FC (deseori in HTA)

Ecocardiografia
Sensibilitate mai mare decit ECG
Dg prezentei HVS: grosime SIV, PP, PA, masa VS
> 125g/mp barbati; > 110g/mp femei
HVS concentrica
grosime pereti / DTDVS > 0,42 + masa VS
HVS excentrica
grosime pereti / DTDVS < 0,42
remodelarea concentrica
grosime pereti / DTDVS > 0,42 + masa VS normala

Risc CV

Ecocardiografia
Functia VS
sistolica: fractie de ejectie, fractia de scurtare
diastolica: umplerea VS
disfunctia diastolica = 50% IC
pacientii virstnici
in absenta disf sistolice sau a HVS
creste riscul FiA
Dilatarea AS: legata de riscul FiA,riscul CV, Mo

Evaluarea vasculara

Evaluarea vasculara
Ecografia vasculara
ATS precoce
IMT carotidian: masura H vasculare (>0,9mm)
placa ATS: bifurcatia ACC; ACI masura ATS
ATS avansata
indexul glezna-brat: < 0,9 = boala vasculara
risc: angina, IM, AVC, IC, chirurgie vasculara
rigiditatea arteriala: v puls carotido-femural
predictor independent Mo si mo CV

Evaluarea functiei renale

Microalbuminuria
asociata cu riscul CV la
DZ si non-DZ

RFG (MDRD)
< 60ml/min+mp = std 3
< 30ml/min+mp = std 4
< 15 ml/min+mp = std 5

Cl creatinina (C-G)

Proteine/creat urinara > 3,9 sau 7,5 mg/g

Examenul fundului de ochi

Grad 3
Grad 1 = ingustari focale/difuze arteriolare
Grad 2 =micro anevrisme arterio-venoase

Grad 4

Evaluarea leziunilor cerebrale

Hipertensiunea arteriala secundara

HTA de cauza renala
renoparenchimatoasa
renovasculara

HTA din feocromocitom

HTA din aldosteronismul primar

HTA din sarcina

Alte forme de HTA secundara

Hipertensiunea arteriala secundara

HTA de cauza vasculara: coarctatia de aorta
HTA secundara unor tulburari hormonale
hipo/hipertiroidie
hiperparatiroidie
pseudohipoparatiroidie
acromegalie
HTA din sindromul de apnee in somn
HTA din boli neurologice: tumori, traumatisme
HTA din boli psihice: hiperventilatie
HTA din stress fizic acut: medical, chirurgical
HTA prin cresteri ale volum intravascular: policitemie,
Hviscozitate, eritropoietina, transfuzii, transplant medular
HTA la adm agenti chimici: ciclosporina

HTA renoparenchimatoasa
- Cea mai frecventa cauza de HTA secundara (2-5% cazuri)

Boli renale acute

- GN acuta: ( copii cu infectii faringiene strepto; rar)
- C atg-atc in capilarele glomerulare
- HTA severa (maligna)
- nefropatia cu IgA
- nefropatia lupica
- IRA: preR(volum mic); intrinseca (GN); postR (uropatii
obstructive)
- embolii colesterol (post Rx, chirurgie)

HTA renoparenchimatoasa
Boli renale cronice
- GN cronica rara
- nefropatia DZ (Kimmelstiel Wilson)
- afectare glomerulara (scleroza difuza / nodulara)
- istoric DZ > 15 ani; HTA: 50-60% pacienti
- asociere cu retinopatie DZ
- mec: fact metabolici + hemodinamici, citokine
- dg: HTA + RFG mica + albuminurie
- hemodializa: HTA = FR pt Mo crescuta
- Hvolemie + inh NO sintetazei + Hactivit S
- transplant R: sten aR, rejet, ciclosporine, exces renina
- HTA: 50% in primul an

HTA renovasculara
Prevalenta necunoscuta (stenoza > 60% aprox 7%)
Screening: pacienti HTA cu istoric caracteristic:

- HTA instalata < 30 ani sau > 50 ani

- HTA instalata brusc
- HTA severa sau rezistenta
- simptome de boala aterosclerotica
- istoric familial (-) pentru HTA
- fumator
- agravarea fct renale la adm de IEC / ARB
- EPA hipertensiv recurent (flash pulm edema)

HTA renovasculara
2 forme majore:
1. Stenoza aR aterosclerotica
- 1/3 proximala aR; barbati, > 50 ani
2. Stenoza a R prin displazie

fibromusculara

- 2/3 distala a R + ramuri; femei, < 30 ani

Alte cauze: embolii colesterol, compresie aR (tumori)
-

frecvent bilaterala: IR rapid progresiva / IR dupa IEC/ARB

eliberare crescuta de renina (ischemie)

ex clinic: sufluri vasculare (abdominale); modif severe FO

HTA din aldosteronismul primar

Cauze suprarenaliene

Cauze renale

Pseudo H aldosteronism

congenital exces
mineralocorticoid
dobindit - carbenoxolone

Haldosteronism primar
* adenom
* Hplazie bilaterala
* Hplazie SR unilaterala
* carcinom SR
* tumori extra SR
Exces deoxicorticosteron
* tumori
* Hplazie SR congenitala
Exces de cortizol
* sdr Cushing

HTA din aldosteronismul primar

Dg Haldosteronism: raport aldosteron/renina plasmatica
HTA + pierdere K (hK)
exc: Hplazia SR bilaterala (hK poate lipsi)
Screening:
hK neexplicata
hK sec diuretic, dar rezistenta la corectie
istoric familial de Haldosteronism
HTA rezistenta la tratament, neexplicata
prezenta tumori SR la CT, RMN

HTA in sdr Cushing

HTA prezenta in 80% cazuri
Hsecretie mineralocorticoizi + cortizol retentie Na + Hvolemie
Caracteristici sugestive:
obezitate abdominale
vergeturi violacee
tegumente subtiri
hipotonie musculara
osteoporoza
Laborator: dozare cortizol liber / urina 24h, saliva / test de
supresie dexametazona

HTA din feocromocitom

- fluctuatii TA, simptome dramatice
- simptomele pot lipsi in 50% cazuri
- HTA poate fi constant prezenta (persistenta)
- complicatii severe: AVC, encefalopatie HTA (catecolamine),
hemoragii retiniene
- dg laborator: metanefrine plasmatice

HTA din feocromocitom

1. HTA persistenta sau paroxistica
- TA foarte variabila (+ hipotensine ortostatica)
- crize paroxistice lagate de:
stress: angiografie, anestezie
farmacologic: histamina, nicotina,
betablocante, corticosteroizi, antidepresive triciclice, .
- situatii speciale: sarcina, tumori endocine multiple,
neurofibromatoza

2. Simptome asociate: episoade acute: cefalee, transpiratii,

palpitatii, greata, varsaturi

3. Semne asociate: tahicardie, TR, paloare, scadere G

HTA din sarcina

= HTA din sapt 20 de sarcina (fara antecedente HTA)
progreseaza catre preeclampsie: HTA + proteinurie, edeme, aN
hematologice, afectare hepatica
Eclampsie = preeclampsie + convulsii (lipsa reglarii flux cerebral)
Preeclampsia: mai frecvent la:
- I sarcina
- istoric familial de preeclampsie
- virsta prea > sau prea <
- coexistenta afectiuni: cardiace, renale
Mecanism: ?; Hvolemie + vasoconstrictie (activare S central/perif)
Dg +: crestere TA cu > 30/15mmHg peste 140/90mmHg

Criterii preeclampsie si dg
diferential cu HTA cronica
Preeclampsia

HTA cronica

Virsta

< 20

> 30

Sarcina

primipara

multipara

Debut

> sapt 20

< sapt 20

G/edem

brusc

gradat

TAs

< 160mmHg

> 160mmHg

Ex FO

spasm, edem

S-G, exsudate

HVS

rara

mai frecvent

Ac uric sg

crescut

normal

Proteinurie

prezenta

absenta

TA postpart

normala

crescuta

HTA de acuza cardiovasculara

coarctatia de aorta
CoAo = ingustare lumen Ao toracica / abdominala
def clasica: ingustare la nivelul Ao toracice dupa
originea a SCL stingi, distal de insertia ligament arterial

DG: HTA sup + absenta pulsului la a. femurale

SS intens toracic posterior
Mec: obstructie + vasoconstrictie
Postoperator: HTA poate persista

EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV IN

NOILE GHIDURI HTA ESH/ESC 2007

SCADEREA HTA REDUCE RISCUL

CARDIOVASCULAR DOVEZILE TRIAL-URILOR

Tratamentul antihipertensiv se asociaza cu o

reducere de:
35-40% - a riscului de accident vascular cerebral
20-25% - a riscului de infarct de miocard
50% - a riscului de insuficienta cardiaca
21% - a riscului de mortalitate CV

NEAL B. si colab., Lancet, 2000; 356: 1955-1964

VALORILE-TINTA ALE TRATAMENTULUI IN

HTA

TAs < 140 i/sau TAd < 90mmHg

TAs < 135 i/sau TAd < 85mmHg, nu < 120 mmHg TAs
DIABET ZAHARAT
TAs < 125 i/sau TAd < 75mmHg PROTEINURIE 1g/24h

GREU DE ATINS!

TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC
Corectarea stilului de via ar trebui
instituit de cte ori este posibil, la toi
pacienii n etapa de temporizare a
tratamentului farmacologic sau n paralel cu
acesta, dac a fost iniiat.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
1. CU CE CLASE DE MEDICAMENTE INITIEM
TRATAMENTUL?
2. MONOTERAPIE vs TERAPIE ASOCIATA

DIURETICE
DIURETICE TIAZIDICE
COMPUSI: Hidroclorotiazida (12,5 25 mg/zi),
Indapamida (6,25-1,5mg/zi) in priza unica

MECANISM DE ACTIUNE: inhiba reabsorbtia de Na si

Cl in tubul contort distal

INDICATII:

in asociere cu IEC/sartani/blocante ale canalelor de

calciu efect sinergic sunt folosite in combinatii
fixe

HTA la varstnici

EFECTE SECUNDARE: hipopotasemie, hiperuricemie,

hipercolesterolemie, hipercalcemie, hiperglicemie

CI/PRECAUTII: DZ, guta, insuficienta renala (Clcr<20

ml/min)

DIURETICE
DIURETICE DE ANSA
COMPUSI: furosemid (20-80mg/zi) in 2-3 prize/zi,
bumetanid, torasemid, acid etacrinic

MECANISM DE ACTIUNE: inhiba Na/K/Cl cotransporter-ul din portinea ascendenta a ansei Henle

INDICATII:

HTA asociata cu patologie de retentie hidrosalina si

alternativa la diuretic tiazidic in insuficienta renala
severA

EFECTE SECUNDARE: hipovolemie, hipopotasemie,

hiperuricemie, hipercalcemie, alcaloza metabolica

CI/PRECAUTII: hiperaldosteronism primar,

hiperuricemie

DIURETICE
DIURETICE ECONOMISITOARE DE POTASIU
COMPUSI: spironolactona (25-50 mg/zi), eplerenona/
triamteren, amilorid

MECANISM DE ACTIUNE: antagonisti de receptori de

aldosteron/inhiba pompa Na-H+ in TCD

INDICATII:
HTA din hiperaldosteronism-ul primar

In asociere cu tiazidice in HTA reziztenta la

tratament

EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemia, mai ales in

asociere cu IEC sau sartani

CI/PRECAUTII: insuficienta renala, hiperpotasemia

IEC
COMPUSI: captopril, enalapril (5-20 mg/zi 2 prize),
ramipril (5-10 mg/zi priza unica), perindopril (5-10
mg/zi priza unica), lisinopril (5-20 mg/zi priza
unica), fosinopril, zofenopril, etc

MECANISM DE ACTIUNE: vezi patogenie

INDICATII:

HTA in general

HTA cu IC, HTA si boala coronariana

EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemie, tuse (10-15%),

induce insuficienta renala in conditii de hipoperfuzie
renala, efecte alergice,

CI/PRECAUTII: insuficienta renala, stenoza de artera

renala bilaterala, sarcina

SARTANI
COMPUSI: losartan (50-100 mg/zi), telmisartan (4080 mg/zi), valsartan (80-160/zi), candesartan (816mg/zi), irbesartan (150-300mg/zi)

MECANISM DE ACTIUNE: vezi patogenie

INDICATII:
HTA in general
HTA cu IC, HTA si boala coronariana, indicatii
specifice de nefroprotectie la pacientii cu DZ

EFECTE SECUNDARE: IRA, hiperpotasemie

CI/PRECAUTII: sarcina, stenoza de artera renala

bilaterala, conditii de hipoperfuzie renala

BLOCANTE ALE CANALELEOR DE CALCIU

COMPUSI: Nifedipina retard (20-40 mg/zi),
amlodipina (5-10 mg/zi), lercanidipina (10-20 mg/zi),
felodipina/ verapamil (80-240 mg/zi)

MECANISM DE ACTIUNE: blocarea canalelor de calciu

si relaxarea musculaturii netede vasculare

INDICATII:

HTA in general

HTA la varstnic

HTA cu insuficienta renala

EFECTE SECUNDARE: tahicardie, eritem facial,

tulburari GI, edeme, cefalee/BAV (diltiazem,
verapamil),

CI/PRECAUTII: ICC, BAV grad II-III

BETA-BLOCANTE:

COMPUSI:

Beta blocante: propranolol, atenolol (50-100mg/zi),

metoprolol (50-200mg/zi), bisoprolol (5-10 mg/zi),),

Beta-blocante

cu actiune asociata alfa-litica: labetolol

(20mg/zi), carvedilol (25-50 mg/zi)
Beta-blocante cu vasodilatatie mediata de NO:
nebivolol

Mecanism de actiune: efect central + scaderea

debitului cardiac

BETA-BLOCANTE:

INDICATII:

HTA cu boala coronariana

HTA cu IC

HTA cu FA

HTA cu hiperstimulare adrenergica/anxietate

EFECTE SECUNDARE: tulburari metabolice la cele

neselective sau putin selective

CI/PRECAUTII: bradiaritmii

INHIBITORII ADRENERGICI PERIFERICI

ALFA-BLOCANTE
COMPUSI: prazosin, doxazosin (1-20 mg/zi 2-3
prize)

MECANISM DE ACTIUNE: blocarea alfa1-rceptorilor

din perifere

INDICATII:

HTA rezistenta la tratament

HTA din insuficienta renala

EFECTE SECUNDARE: hipotensiune severa la prima

doza, hipotensiune ortostatica

CI/PRECAUTII: boala cardiaca ischemica, insuficienta

cardiaca

INHIBITORII ADRENERGICI CENTRALI

COMPUSI: clonidina, metildopa trei prize;
rilmenidinum/moxonidinum o priza pe zi

MECANISM DE ACTIUNE: stimularea alfa2receptorilor adrenergici centrali cu inhibarea

eferentelor simpatice + stimularea alfa2-receptorilor
presinaptici cu scaderea elib de NA

INDICATII: HTA rezistenta la tratament, HTA din

sindromul metabolic/obezitate; alfa-metildopa are
indicatie de electie in HTA din sarcina

EFECTE SECUNDARE: hTA posturala, somnolenta/

metildopa - sd lupus like, hepatita cr autoimuna,
anemie hemolitica

CI/PRECAUTII: foecromocitom

VASODILATATOARE
COMPUSI: hidralazina, minoxidil, nitroprusiat de
sodiu

MECANISM DE ACTIUNE: actiune directa de

vasodilatatie

INDICATII: restaranse

EFECTE

SECUNDARE: hiperstimularea adrenergica

refelexa
CI/PRECAUTII: boala cardiaca ischemica

CU CE CLASE DE MEDICAMENTE TREBUIE

SA INITIEM/EFECTUAM TRATAMENTUL HTA?
1

DIURETICE TIAZIDICE

BETA-BLOCANTE

INHIBITORI DE ENZIMA DE CONVERSIE

ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR DE A II

BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU

ESH-ESC GUIDELINES, J. Hypertens, 2007

URGENTA HIPERTENSIVA
DEFINITEI: crestere persistenta a TAD peste 130
mmhg si a TAS peste 220 mmHginsotita de
deteriorare acuta in ore , a functiei unuia sau mai
multor organe tinta

Hypertensive

EMERGENCIES :

1.encefalopatia

hipertensiva: cefale, confuzie, somnolenta,

agitatie, tulburari de vedere cecitate, convulsii, uneori
stare comatoasa, greturi, varsaturi, modificari ale FO, fara
semne neurologice de focar
2HTA

severa asociata cu AVC sau IMA sau EPA

3.criza

adrenergica

4.anevrismul
5.eclampsia

disecant de aorta

URGENTA HIPERTENSIVA
Hypertensive

URGENCIES-afectarea organelor tinta este

inconstanta, scaderea tA trebuie realizata nu foarte rapid, in
ores au zile
1.HTA

maligna

2.HTA

asociata cu IVS sau angina instabila

3.HTA

perioperatorie

4.preeclampsia
HTA

cu evolutie accelerate:

TAD >/=130 mmHG

-exudate, hemoragii (eventual edem papilar) la ex FO

Rezistenta la tratamentul antihipertensiv

-insuficienta renala progresiva

URGENTA HIPERTENSIVA
HTA

cu evolutie accelerata:

TAD >/=130 mmHG

-exudate, hemoragii (eventual edem papilar) la ex FO

Rezistenta la tratamentul antihipertensiv

-insuficienta renala progresiva

-insuficenta cardiac stanga sau globala

-evolutie rapida a leziunilor histologice in organelle tinta

-HTA

MALIGNA se adauga edem papilar, anemie

hemolitica, microangiopatie, leziuni de necroza fibrinoida la
nivelul circulatiei renale, cerebrale, miocardice