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TERAPIA COGNITIVO

ANALTICA
Dra. Annie Nehmad
Departamento de Psicoterapia, The City &
Hackney
East London NHS Foundation Trust
Londres, Inglaterra
Annie.nehmad@eastlondon.nhs.uk
8 Congreso Chileno de Salud Mental
Santiago de Chile, 8 de enero de 2009

Terapia Cognitivo Analtica (TCA)

=
Cognitive Analytic Therapy (CAT)

=
Psicoterapia Cognitivo Analtica (PCA)
en artculos y traducciones de Carlos Mirapeix

CAT es eficaz

ms rpidamente que muchas otras


terapias
inclusive con pacientes difciles
que suelen no mejorar con otros tipos
de terapia
inclusive en manos de

si reciben
principiantes
adecuada

supervisin

(en calidad y cantidad)

Qu Tipo de Psicoterapia
es CAT?

Breve: nmero de sesiones se contrata desde el comienzo.


(Tpicamente: 4 a 12 sesiones en Atencin Primaria; 16
sesiones en atencin secundaria; 24 sesiones para
Trastornos Lmites de Personalidad, Anorexia, y otros
pacientes difciles.)
Focalizada en los problemas que el paciente quiere resolver
Basada en la colaboracin con el paciente
Sin Peligros: los pacientes no empeoran, y no hacen
regresiones.

Accesible: El paciente no necesita tener alto nivel cultural,


ni sofisticacin psicolgica

eficaz para una gran variedad de problemas y personas,


incluyendo aqullos que presentan frecuentes desafos a la
alianza teraputica (ej. TLP, patologas narcisistas)

integradora de varios modelos y teoras

Adems de ser una


Psicoterapia, CAT es

Un instrumento para ensear comprensin psicolgica


fcil y rpidamente a personal de salud mental,
ayudndonos a reflexionar sobre los efectos que las
conductas de los dems tienen sobre nosotros, y que
nuestra conducta tiene sobre los dems

Un instrumento para comprender a las personas con


diagnsticos de Trastorno de Personalidad, y los complejos
efectos que pueden tener sobre equipos involucrados en su
tratamiento.

Una serie de herramientas que pueden ser compartidas por


equipos (y pacientes). Esto puede ayudar a entender, y
modificar, las dificultades generadas cuando no hay una
comprensin compartida de los problemas del paciente, la
familia, etc.

Aplicaciones:

Atencin Primaria
Hospitales
pacientes privados
Hospitales penitenciarios
Adicciones
Trastornos de la alimentacin
Discapacidades de aprendizaje (incluyendo
coeficiente intelectual menor de 70)

Psicosis (salvo durante fase aguda)


Nios y adolescentes
Psicogeriatra (incluyendo demencia leve y moderada)
Terapia de pareja
etc., etc.

La Historia de
CAT

Psicoterapia creada y desarrollada por


ANTHONY RYLE en Inglaterra, a
partir de mediados de los aos 1970.
Ryle se propone crear una terapia, y un
lenguaje, que puedan servir como punto
de encuentro para diversas
psicoterapias.
El nombre Cognitive Analytic Therapy
se comienza a usar en 1990

CAT: Principales Fuentes

Psicoanlisis
Teora de Relaciones Objetales
Terapia Cognitivo Conductual (Aaron Beck)
Psicologa de Constructos Personales
(George Kelly)

Modelo de Psicoterapia Breve de James


Mann

Teora de la Actividad de Lev Vygotsky


El Self Mltiple y Dialgico (Bakhtin,
Voloshinov)

Qu significa Self?
Segn el contexto, se puede traducir
como:

Ser o ente
Persona o personalidad
Psiquis
S mismo
Mi sentido subjetivo de quin soy

CAT:
Algunos Conceptos
Fundamentales

Problemas-Meta (Target Problems)

Procedimientos Problemticos
(Problem Procedures)

Roles Recprocos (Reciprocal


Roles)

Estados del Self (Self-States)

Problemas-Meta
(Target Problems)
Dificultades o sntomas que el
paciente quiere
resolver durante esta terapia
Pueden ser:
Especficos (ej. conflictos con mi hijo;
soy demasiado tmido; bulimia)
Generales (ej. angustia y depresin
durante aos; ya no le veo sentido a
la vida)

Procedimientos
Secuencias
automatizadas
de
creencias,
pensamientos,
sentimientos, actitudes y conductas.
Son
modificables si cambia el
contexto, los resultados previsibles,
nuestras creencias y valores, etc.
(para
modificar
Procedimientos
necesitamos
des-automatizar
la
secuencia,
prestarle
atencin
consciente, entender y reflexionar)

Procedimiento
Problemtico (crculo vicioso)

Escape:

Entiendo por qu estoy


aislada; no es
necesariamente porque no
soy querible

Sigo aislada y
sin amigos

Consecuenc
ia

La gente piensa
que no estoy
interesada en ellos

Lo cual refuerza
mi
Creenci
anegativ
a

No soy
querible
Me
rechazarn

Actitud y
conducta
No miro a la gente; no
inicio conversaciones;
me quedo en un rincn

Escape:

Sonro; trato
de conversar

Roles Recprocos

Desde que nacemos, nos relacionamos


(Winnicott: no hay tal cosa como un infans
(beb); solo la dada madre-hijo)

Internalizamos aspectos de figuras


parentales sus modos de ser y estar con el
otro (o sea padrones de relacionamiento)

Internalizamos ambos polos (aprendemos


a jugar ambos Roles)

Jugamos el Rol parental hacia otros, y


tambin hacia nosotros mismos (ej. Me
aprecio, me dao, me juzgo severamente)

Ejemplos de Roles
Recprocos

Cariosa, Conectada
Supliendo necesidades
fsicas y afectivas

Ausente, Negligente
Indiferente, Abandonante

(Sobre) Controlador
Autoritario, rgido

Seguro,
contento,
sosegado

Inseguro,
angustiado,
Sufriente,
abandnico
Sumiso,
Aplastado
Rebelde

Ejemplos de Roles
Recprocos
Crtico
Exigente
Condicional

(solo vales si....)

Cruel
Abusador
Poderoso

Inseguro,
criticado, incapaz,
ansioso (necesito
demostrar
constantemente
que valgo)

Vctima
Impotente
Aterrorizada

Ejemplos de Roles Recprocos


Admirador
(necesito que seas especial
y maravilloso; ser normal o
comn es despreciable)

Despreciativo
Superior
Desdeoso

Admirado, especial
Superior
(tengo que sobresalir;
siento terror de ser
uno de la manada)

Despreciable, Inferior
aniquilado
(No valgo nada)

Ejemplos de Roles Recprocos


Aceptando y amando
incondicionalmente
Emptica, Generosa
Contenedora

Culpando
Acusando
(todo es culpa tuya
[o de otros])

Seguro de s mismo,
Contenido, Conectado
con lo que piensa y
siente y capaz de
expresarlo.

Culposo (todo es culpa


ma)
(nada es culpa ma.
No acepto ninguna
responsabilidad o
crtica)

Estados del Self

Cada par de Roles Recprocos


constituye un Estado del Self (Self
State).
Cada uno de los polos del Estado del
Self (Self State) es un Rol (Role)

Tenemos un mapa
mental de

maneras de ser y estar con el otro


=
Estados del Self internalizados
=
Roles que sabemos jugar, y Roles
que suponemos que el otro jugar
(y a los cuales a menudo
reclutamos inconscientemente).

Cada Rol internalizado puede


ser:

Jugado, actuado, desempeado, sentido


Evitado (a menudo a travs de
proyectarlo en el otro y/o jugando el
Rol Recproco)
Esperado o supuesto en el otro [cf.
transferencia - y no solamente en terapia!]

Reclutado en el otro, cuando jugamos


el Rol Recproco [cf. identificacin

proyectiva o contra-transferencia inducida]


Fantaseado (ej. Cuidado Ideal y Perfecto)

Crtico
Desdeoso

Criticada
Insegura
ansiosa

Cruel
Abusivo
Poderoso

Vctima
Impotente

Ejemplo: Pamela

Protectora
Poderosa
(idealizada)
Rescatadora
Dependiente
Impotente
Esperando
rescate

Pamela es Asistente Social.


Tiende a tratar a sus
clientes como Vctimas
Impotentes, y a fomentar
(inconscientemente) que
permanezcan dependientes
de ella la Protectora y
Rescatadora Poderosa.
Sus clientes la aprecian
pero no desarrollan
autonoma, y permanecen
dependientes. Pamela, en su
afn por ser la Protectora
Ideal, trabaja horas extra y
est agotada.

En su terapia, Pamela al principio espera que su terapeuta acte


como su Cuidadora Ideal [cf. su abuela idealizada].
Ms tarde, le dice a su terapeuta, Supongo que usted me
considera una haragana sin capacidad intelectual [expectativa
de que el terapeuta sea como su padre]

El Self mltiple

Nuestro Self est compuesto por los varios


Estados del Self (o sea, pares de Roles
Recprocos internalizados).
Todos somos seres (Selfs) mltiples, o sea no
somos seres (Selfs) unitarios.
En las personas que han sufrido abusos y/o
graves carencias emocionales, el Self est ms
escindido, o sea las diferentes partes del Self
casi no se comunican, ni se modulan, entre s.

Cambios bruscos de Estado


del Self

Pueden ocurrir en cualquier persona,


pero son particularmente frecuentes,
intensos, y desorientadores en pacientes
con Trastorno Lmite de Personalidad

stos (y sus allegados, y profesionales


involucrados) sufren confusin debido a
los bruscos cambios de Estado del Self

(ej. El paciente bruscamente deja de idealizar y


pasa a denigrar a su novia - o a su terapeuta).

El peligro del
reclutamiento
Un paciente puede reclutarnos a Roles Recprocos
escindidos e inapropiados. (ej. Rechazante; Protector
Ideal; etc) Esto constituye colusin o connivencia con
el mapa mental del paciente, y es anti-teraputico
(ya que confirma su mapa mental patolgico, en vez
de cuestionarlo, descalabrarlo, ampliarlo y mejorarlo).
Este peligro existe con cualquier persona (sea paciente o
no), pero ocurre con especial frecuencia e intensidad
con personas que funcionan de manera escindida
(ej. Trastornos Lmite de Personalidad)

El peligro del
reclutamiento
Precauciones y Remedios (en general):

Buena tcnica
buena supervisin

stas existen tal vez para psicoterapeutas,


especialmente con formacin psicodinmica, pero es
raro (por lo menos en Gran Bretaa) que personal de
hospitales, la mayora de los Psiquiatras, Asistentes
Sociales, etc. tengan acceso.
Por lo tanto,
los reclutamientos anti-teraputicos son muy
comunes.

El peligro del
reclutamiento
Precauciones y Remedios especficos a CAT

La Reformulacin

El Diagrama (tambin
llamado Reformulacin
Diagramtica)

El peligro del
reclutamiento
Precauciones y Remedios especficos a CAT
La Reformulacin y el Diagrama son producidos
por la terapeuta en colaboracin con el
paciente, y permiten prever y evitar
reclutamientos (identificacin proyectiva).
Y cuando caemos (o sea, cuando el paciente
consigue reclutarnos), la Reformulacin y el
Diagrama nos permiten comentarlo con el
paciente de manera descriptiva, digerible, e
instructiva (no persecutoria).

La Reformulacin
Escrita como una carta emptica al paciente (generalmente
alrededor de la cuarta o quinta sesin. Incluye:
Los Problemas que quiere resolver
Los Procedimientos Problemticos que subyacen
Una biografa emptica, que vincula las experiencias (sobre
todo infantiles) y los Roles Recprocos internalizados que
condujeron al paciente a desarrollar sus Procedimientos
Problemticos. (Ej, para evitar la ira de tu padre, aprendiste
a no expresar lo que sentas)
Sus Metas u Objetivos.

Se produce como un borrador; el paciente puede agregar


o cambiar cosas, para que esto sea un documento
elaborado conjuntamente.

Ejemplo de Diagrama: Pamela


Crtico
Desdeoso

Criticada
Insegura
ansiosa

Cruel
Abusivo
Poderoso

Vctima
Impotente

Protectora
Poderosa
(idealizada)
Rescatadora

Dejo de ir a
trabajar; mis
clientes se
sienten
abandonados

Me
aprecian
Sube mi
auto-estima;
me siento
bien

Dependiente
Impotente
Esperando
rescate

baja auto-estima;
siento que no valgo

Siento culpa
y Me critico
severamente

Hago todo lo posible


por mis clientes
(mucho ms que mis
colegas)

Pero
tengo
que
seguir
Cada tanto
me enfermo
o me harto

Estoy agotada,
y sin tiempo
para m (y ellos
no crecen)

PeroTengo
que trabajar
horas extras
(que no me
pagan)

El Diagrama puede ser


til
para
El paciente

la psicoterapeuta
el Equipo psiquitrico, que a menudo
sufre escicin (conflictos dentro del
equipo) por pacientes con Trastornos
Lmite de Personalidad.
Otros profesionales involucrados con el
paciente

El proceso de CAT (muy simplificado)

La Reformulacin y el Diagrama
la relacin de colaboracin respetuosa con la terapeuta
(que el paciente internaliza)
El hecho de que la terapeuta no entra en
colusin/connivencia con las expectativas del paciente
resultan en:

Internalizacin de Roles Recprocos sanos y benignos


Mayor integracin (menor fragmentacin)
mayor capacidad de eleccin apropiada de Roles
mayor capacidad de reflexin
en el paciente.

CAT no es una panacea:

Algunos pacientes no mejoran


Algunos pacientes mejoran, pero
necesitan ms terapia:
a.

b.

otro curso de CAT (no


necesariamente de inmediato;
probablemente con otros focos y
metas)
otra terapia (muchos pacientes que hubiesen

sido considerados demasiado frgiles para terapia


psicodinmica individual o grupal, pueden acceder a
ella despus de CAT)

A tener en cuenta

CAT requiere ms supervisin que


muchas otras terapias inclusive para
terapeutas con experiencia, y sobre todo
con pacientes difciles.
CAT requiere deberes (trabajo entre
sesiones) por parte de la terapeuta la
Reformulacin y la Carta de Despedida
agregan 2 a 4 horas a la terapia.

Eficacia en Trastorno
Lmite de Personalidad
27 pacientes con TLP tratados con CAT (24 sesiones). 14 de
ellos (52%) al final de la terapia ya no satisfacan criterios
DSM-IV para TLP. 18 meses ms tarde, 9 pacientes haban
perdido contacto con los investigadores; los 18 restantes
seguan mejorando en sus resultados psicomtricos.
Limitacin Metodolgica: No hubo grupo control.
Effectiveness of time-limited Cognitive Analytic Therapy of Borderline
Personality Disorder: Factors associated with outcome Anthony Ryle &
Katya Golynkina, British Journal of Medical Psychology, 73, 197-210
(junio 2000)

Eficacia en Adolescentes
con factores de riesgo
para TLP
Adolescentes (15 a 18 aos) en Melbourne, Australia.
Criterios de inclusin:
satisfacer por lo menos 2 de los 9 criterios para Trastorno Lmite
de Personalidad (DSM-IV)
Y por lo menos uno de los siguientes factores: cualquier Trastorno
de Personalidad, cualquier Trastorno de Conducta, bajo nivel
socio-econmico, sntomas depresivos, haber sufrido abuso o
negligencia.
Resultados: Mejoran significativamente con CAT (y tambin con GCC,
una terapia manualizada basada en Terapia Cognitivo Conductual,
diseada por los autores especficamente como terapia-control en
esta investigacin; los mismos terapeutas hacen CAT y GCC)

Early Intervention for adolescents with Borderline Personality Disorder using


Cognitive Analytic Therapy: randomised controlled trial Andrew Chanen et al.,
British Journal of Psychiatry, 193, 477-484 (diciembre 2008)

Para ms informacin...

www.acat.me.uk (Association of Cognitive


Analytic Therapists, Gran Bretaa)

www.iepsi.org (Instituto de Estudios


Psicoteraputicos, Santander, Espaa)
Material sobre CAT (Psicoterapia
Cognitivo Analtica) en castellano.

Annie.nehmad@yahoo.com