CASO

CLINICO
(MEDICINA INTERNA)
PRESENTADO POR:
DANIELA GANBOA
NURY TEJADA
ANGIE AGUDELO
LUISA FERNANDA
MURILLO

ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE Y APELLIDOS:
SEXO: Masculino.
EDAD: 75 aos
PESO: 60 kg
SEGURIDAD SOCIAL: salud total
ESCOLARIDAD: tecnico
NUMERO DE IDENTIFICACION:79250362
OCUPACION: comerciante
PROCEDENCIA: zipaquira
RESIDENCIA: zipaquira
DIRECCION: zipaquira

MOTIVO DE CONSULTA
Ingresa al servicio de consulta
externa para ser valorado por el
medico internista ya que se
encontraba
en
un
pos
operatorio de hirpeplasia de
prostata de ocho dias en el
Centro Policlnico Del Olaya

EXAMEN
FISICO
POR
PATRONES
FUNCIONALE

ERCEPCION Y MANEJO DE LA SALU

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLGICOS: HTA,hepilepsia resuelta desde

la adolescencia
QUIRRGICOS: hiperplasia de prostata
TXICO-ALRGICOS: ninguno
TRAUMTICOS: niega
INFECCIOSOS: infeccion de vias urinarias
TRANSFUSIONALES: niega
FARMACOLGICOS: enalapril cada 12 horas
GRUPO SANGUNEO: 0+

ANTECEDENTES FAMILIARES

QUIRRGICOS: niega
PATOLGICOS: cancer abuela materna
FARMACOLGICOS: niega
TOXICO ALERGICOS: niega

ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE INGRESO A LA
INSTITUCIN: consulta externa
con el medico internista
ESTADO
DE
SALUD
AL
INGRESO: estable
DIAGNOSTICO MEDICO AL
INGRESO: pos operatoria ocatvo
dia de hiperplasia de prostata

MEDICACION ACTUAL
MEDICAME
NT

DOSIS/HO
RA

INDICACIO
N

enalapril

20mg cada
12 horas

hipertensio
n arterial

ampicilina
+subactam

3gr cada 8
horas

infeccion
de vias
urinarias
altas

Paciente refiere que lo que

desencadeno su enfermedad
fue el no poder orinar y la
operacion que le realizaron
con anterioridad

COGNOSCITIVO PERCEPTUAL

ESTADO DE CONCIENCIA
Paciente
alerta,
consiente,
orientado, con respuesta
superficial al dolor, responde a
estmulos auditivos.
Estado de animo: Relajado
Memoria
antergrada
y
retrograda conservadas.

LENGUAJE

Lenguaje coherente
Verbal: normal
Escrito: normal
Mmico: normal

VALORACION
PARES
OLFATORIO:
CRANEANOS
normal
OPTICO: normal
MOTOR OCULAR
COMUN: normal
PATETICO:
normal
TRIGEMINO:
normal
MOTOR OCULAR
EXTERNO:
normal
FACIAL: normal
AUDITIVO:
normal
GLOSOFARINGEO
: normal

SENTIDOS
VISION: normal
con pupilas
reactivas e
isocoras.
AUDICION:
normal
OLFATO: normal
GUSTO : normal

DOLOR
DOLOR: niega
DURACION: no
aplica
INTENSIDAD: no
aplica

PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO

CIRCULACION
T.A:147/80
Media:
F.R: 20
COLOR DE PIEL: palidez
generalizada
LLENADO CAPILAR: 2 segundos

- Realiza actividades diarias de

manera independiente
- Actividad fsica:sale a caminar
en las maanas

NUTRICIONAL-METABOLICO
-

Peso: 60 kg
Talla: 160 cm
IMC:
Temperatura: 36.7
Nutricin va oral: si

PIEL Y MUCOSAS

LIQUIDOS Y
LECTROLITOS
GASTO
URINARIO:
Lquidos administrados: 4000
Lquidos eliminados:
Total= Balance

se encuentran integras en el miembro

inferior izquierdo hay presencia de
resequedad y laceraciones, en miembro
superior derecho hay presencia de cateter
veneso con yelco numero 18 del dia
9/05016,en miembro superior izquierdo
presencia de hematomas debido a multiples
punciones

ELIMINACION
DIURESIS
Color de orina: mbar
Aspecto: claro
Olor: surtgeneris

SEXUALIDAD-REPRODUCCION
MAMAS: simetricas
GENITALES EXTERNOS:
no se valoran
PAREJA SEXUAL
ESTABLE: si

SUEO-DESCANSO
HORAS DIARIAS DE SUEO: 5 horas
Paciente refiere que en la estancia por el
hospital ha sido dificil para el ya que no
puede dormir lo necesario o como
normalmente lo hacia

UTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Me considero un hombre muy alegre, apesar
de que tengo ya mis aos vivo la vida de una
manera muy fuerte no consumo alcochol ni
cigarrillo me gusta compartir con mi esposa
mis hijos y sobre todo con mis dos nietos los
cuales me dan vida y fortaleza para continuar
en este camino apesar de mis achaques

ROL- RELACIONES

Familiograma
F.G

M.
M.
G

G.P

C.M

C.G
C.G

.
E.G
E.G

S.
S.
G

C.G
C.G
34

A.P

N.G
30
30

P.G
P.G
4.8
4.8

E.C

A.P
A.P

L.P
L.P

ECOMAPA

DAPTACION-TOLERANCIA AL ESTR
Paciente refiere Que no le gusta
estar en el hospital pero por el
biniestra de el hace todo lo posible
por afrontar la estadia de la mejor
manera posible

VALORES-CREENCIAS
Paciente refiere. que es catolico que todos
los domingos asiste a misa se considera una
persona muy creyente y tiene mucha fe en
que Dios lo va sacar de la enfermedad por
la cual esta pasando
RELIGION : esta no le impide adaptarse o no
recibir ningun tratamiento para su bienestar
fisico y emocional

HISTORIA NATURAL
Y FISIOPATOLOGA
HTA

HISTORIA NATURAL Y
SOCIAL DE LA ENFERMEDAD
HUESPED
PACIENTE . DE
AOS DE EDAD

AGENTE

MEDIO
AMBIENTE

SIGNOS Y SINTOMAS

PREVENCION PRIMARIA

PREVENCION SECUNDARIA
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

PREVENCION TERCIARIA
COMPLICACIONES

HISTORIA NATURAL
Y FISIOPATOLOGA
IVU

HISTORIA NATURAL Y
SOCIAL DE LA ENFERMEDAD
HUESPED
PACIENTE . DE
AOS DE EDAD

AGENTE

MEDIO
AMBIENTE

SIGNOS Y SINTOMAS

PREVENCION PRIMARIA

PREVENCION SECUNDARIA
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

PREVENCION TERCIARIA
COMPLICACIONES

MEDICAMEN
TOS
Inicialmente se
administra: enalapril
20mg cada 12 horas

hidroclorotiacida cada
tableta de 25 mg cada
12 horas

ampicilina +
subactam 3 gr cada 8
hors

25 DE FEBRERO DE 2016
CUADRO HEMATICO

PACIENTE

VALOR NORMAL

GLOBULOS BLANCOS

4.5 -11

GLOBULOS ROJOS

4.5 6.0 mm3

HEMOGLOBINA

10-15.5mg/dl

HEMATOCRITO

36 50 %

PLAQUETAS

150 450mil mm3

NEUTROFILOS

2.7-5.27/ml

LINFOCITOS

1.5-3.6/mL

LABORATORIOS

MONOCITOS

200 y 800/mL

EOSINOFILOS

0.90

O-O,45ml

BASOFILOS

0.90

0-0.2 ml

MONOCITOS

0.95

0-13ml

LABORATORIOS

NOTA DE ENFERMERIA

PLAN DE
ATENCION
ENFERMERIA