CNCER DE

CUELLO UTERINO
DR . ROBERTO RODRIGUEZ FAJARDO
GINECOLOGO ONCOLOGO
IREN NORTE
Dr. Ivn A- Revoredo Llanos
Mdico Cirujano
C.S. HUANCHACO

ANATOMIA DEL CUELLO

UTERINO

ANATOMIA DEL CUELLO

UTERINO

Segmento cilndrico y estrecho del tero, que se observa a travs de la

vagina. Mide de 2 a 4 cm.

Ca de Crvix: definicin
Alteracin celular que se origina en el epitelio
del cuello del tero y que se manifiesta
inicialmente a travs de lesiones precursoras
de lenta y progresiva evolucin, que se pueden
suceder en etapas de displasia leve, moderada
y severa.
Evoluciona a cncer in situ (circunscrito a la
superficie epitelial) y/o cncer invasor ,en el que
el compromiso traspasa la membrana basal.

Impacto en el mundo del

CCU
El CCU es el segundo cncer ms comn en
mujeres de 15 a 45 aos en el mundo (4).
Esta enfermedad puede afectar a mujeres
jvenes, a menudo cuando tienen alrededor
de 35 aos, en que el impacto es mayor
psicolgicamente porque se encuentra en la
plenitud profesional, familiar y social. Ante
ello, estar protegidas, sin importar el lmite
de edad, es prioritario
Se estima que ocurren 500,000 nuevos
casos de cncer uterino cada ao, y que la
enfermedad anualmente causa 270,000
muertes (5)
Se calcula que cada dos minutos muere una
mujer en el mundo a causa de CCU
(4) Ferlay J. Bray P. Pisani P, et al. GLOBOCAN 2002: Cncer
incidence, mortality and prevalence worldwide.2005
(5) Vizcaino AP, Moreno, Bosch FX et al. International trends in
incidence of cervical cancer.1998

El CCU es el cncer ms frecuente en mujeres

peruanas
Nuevos casos de cncer (todas las edades), en mujeres peruanas

Fuente: Globocan 2002

CCU: el cncer ms mortal en mujeres peruanas

El CCU es la causa ms frecuente de mortalidad en las mujeres peruanas,
antes del cncer de mama y cncer al estmago.

Incidencia de muertes por ao en mujeres peruanas (todas las

edades)

Fuente: Globocan 2002

Per: uno de los pases con mayor tasa de incidencia de

mujeres con CCU en el mundo
Segn datos de GLOBOCAN, se
calcula que en Latinoamrica se
diagnostica CCU a 72,000
mujeres cada ao y que 33.000
de ellas fallecern a causa de
esta enfermedad (8)
Cada ao, en el Per cerca de
4,500 mujeres reciben la noticia
de que padecen de CCU
En Per, un promedio de 7 mujeres fallecen
diariamente a causa del cncer de cuello uterino

(8) Ferlay J. Bray P, Pizani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002:

Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide
(9) Globocan 2002

(9)

El CCU en Lima y Trujillo es uno de los de mayor

incidencia en el mundo

La Libertad, Trujillo, es la segunda

ciudad de Latinoamrica que tiene
mayor nmero de incidencia de mujeres
con CCU
La ciudad de Lima tambin tiene una
alta incidencia de casos de CCU

Provinci
a

Incidencia/ casos
nuevos

Mortalidad

Lima

24 de cada 100,000

10 de cada 100,000

Trujillo

48 de cada 100,000

19 de cada 100,000

Fuente: Registros de Cncer de Lima y Trujillo

El CCU aument entre 1997 - 2000

Segn registros del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, entre 1997
2000 los casos de cncer de cuello uterino en mujeres aumentaron

Fuente: INEN

En el Per el CCU se incrementar en 82% desde el

2000 al 2020
Segn la Agencia Internacional de Investigacin en Cncer, el nmero de casos
con CCU se incrementar desde el ao 2000 al 2020, en 82%

i 50%
ar cas
t
n
e
m
e
r
Inc

Fuente: Agencia Internacional de Investigacin en

Cncer

Cncer de Cuello Uterino:

Algunas consideraciones
Probabilidad de desarrollar Ca crvix: 0,3%.
Ejemplo tpico de enfermedad progresiva en la que se
describe una lesin precursora (carcinoma in situ) cuyo
tratamiento adecuado DETIENE el curso de la
enfermedad, evita su progresin y disminuye la
mortalidad.
Supervivencia a los 5 aos: 90% (c. in situ) y de 14%
para el carcinoma avanzado.

CNCER DE CUELLO UTERINO

Historia Natural de la Enfermedad
Cuello Uterino
Normal
Infeccin por PVH
Cambios relacionados con PVH

LIE BAJO GRADO

NIC 1
CO FACTORES
PVH
ALTO RIESGO
LIE ALTO GRADO
NIC 2 3

CANCER INVASIVO

CNCER DE CUELLO UTERINO

NIC y Cncer Invasor
NIC
22%

Estadio III

Estadio IV

Estadio I
CNCER
INVASIVO
78%

N = 1130

Estadio II
Instituto de Enfermedades Neoplsicas

Cncer de Cuello Uterino

Cuadro Clnico
Hemorragia vaginal: sntoma ms
frecuente, especialmente postcoital, o
sangrado irregular o postmenopusico.
Secrecin vaginal maloliente, prdida de
peso o uropata obstructiva en CCU
avanzado.
En asintomticas, por citologa anormal.

PREVENCIN PRIMARIA
Estrategias

1. Factores de Riesgo
2. Vacunacin

CNCER DE CUELLO UTERINO

Factores de Riesgo
1.

Edad

2.

Raza y nivel socioeconmico

3.

Infeccin por PVH

4.

Multiparidad

5.

Uso de anticonceptivos orales

6.

Tabaquismo

7.

Otras enfermedades de transmisin sexual

8.

Factores dietticos

FACTORES DE RIESGO
Edad
Inicio precoz de la
actividad sexual: < 16
aos.
Elevado Nro. parejas
sexuales.
Mortalidad

Menores de 50 aos
1.5 / 100 000

Mayores de 50 aos
6.9 / 100 000

CNCER DE CUELLO UTERINO

Factores de Riesgo
1.

Edad

2.

Raza y nivel socioeconmico

3.

Infeccin por PVH

4.

Multiparidad

5.

Uso de anticonceptivos orales

6.

Tabaquismo

7.

Otras enfermedades de transmisin sexual

8.

Factores dietticos

FACTORES DE RIESGO
Raza y Nivel Socioeconmico
Sobrevida relativa a 5 aos

Raza blanca 72.9%

Raza negra 61%

Bajo nivel
socioecomnmico

RR 1.6 para Cis

RR 2.0 para Ca invasor

CNCER DE CUELLO UTERINO

Factores de Riesgo
1.

Edad

2.

Raza y nivel socioeconmico

3.

Infeccin por PVH

4.

Multiparidad

5.

Uso de anticonceptivos orales

6.

Tabaquismo

7.

Otras enfermedades de transmisin sexual

8.

Factores dietticos

Cncer de Cuello Uterino

Infeccin por Virus Papiloma Humano
Familia Papovaviridae con doble cadena ADN.
Trofismo por epitelio pavimentoso (piel y
mucosas).
1. 70 tipos diferentes: 23 localizacin genital,
siendo los ms comunes 16 y 18 con CCU.
2. Prevalencia: 0,8%--80%
3. Modo de contagio: SEXUAL, contacto familiar y
hospitalario: fmites, va maternofetal, contacto
directo con piel infectada.

Cncer de Cuello Uterino

Infeccin por VPH: Presentacin Clnica
Forma Clnica: condilomas exofticos y
acuminados en labios menores, vestbulo, rea anal y
perianal; cervical es rara.
Forma Subclnica: condilomas planos, que es la forma
ms frecuente en crvix.
DIAGNSTICO: mediante PAP, colposcopia o biopsia.
Forma Latente: o desaparece. Perodos prolongados:
PAP y colposcopia (-). Dx: tcnicas de biologa.
Las displasias leves asociadas a este virus ,es frecuente
que regresionen espontneamente en 50% de casos.

FACTORES DE RIESGO
Papiloma Virus Humano
Enfermedad de transmisin
sexual
ADN VPH

90% cncer de crvix

94% lesiones preinvasoras

46% PAP anormales

Riesgo de mujeres VPH: 16 a
122 veces
* El suceso desencadenante

de la displasia cervical y de
la carcinognesis es la
INFECCIN POR EL VPH

PAPILOMAVIRUS - PVH

>100 PVH

FACTORES DE RIESGO
Papiloma Virus Humano
TIPOS DE VPH DETECTADOS EN LESIONES CUTANEAS Y
ANOGENITALES
LESION
Verrugas cutneas
Condiloma acuminado
Neoplasia intraepitelial
cervical
Adenocarcinoma de
crvix
Papulosis Bowenoide
Carcinomas y
neoplasias peneanas

TIPO DE VPH
1, 2, 3, 4, 7, 10, 13,
28, 29, 38
6, 11
6, 11, 16, 18, 30, 31,
33, 35, 39, 40, 42
45, 51,52, 56
18
16,34,37,42
16, 18

FACTORES DE RIESGO
Papiloma Virus Humano
Clasificacin Epidemiolgica de HPV
asociados a Cncer de Crvix
Serotipos carcinognicos de Alto Riesgo:
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 73 y 82
Probablemente carcinognicos:
26, 53 y 66
PVH de Bajo Riesgo
6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81

N Eng J Med 348;6 February 6, 2003 Nubia Muz et als.

CNCER DE CUELLO UTERINO

Factores de Riesgo
1.

Edad

2.

Raza y nivel socioeconmico

3.

Infeccin por PVH

4.

Multiparidad

5.

Uso de anticonceptivos orales

6.

Tabaquismo

7.

Otras enfermedades de transmisin sexual

8.

Factores dietticos

FACTORES DE RIESGO
Multiparidad

Dinamarca: 2 o ms embarazos 80% riesgo Cis

Schifmann: RR 3.0 4 o ms embarazos

Mecanismo: trauma, factores hormonales,

inmunolgicos y nutricionales

CNCER DE CUELLO UTERINO

Factores de Riesgo
1.

Edad

2.

Raza y nivel socioeconmico

3.

Infeccin por PVH

4.

Multiparidad

5.

Uso de anticonceptivos orales

6.

Tabaquismo

7.

Otras enfermedades de transmisin sexual

8.

Factores dietticos

FACTORES DE RIESGO
Uso de Anticonceptivos Orales

Uso mayor de 5 aos

Estudio de casos y controles IARC:

Mujeres PVH+ usuarias de ACO OR 1.42 para Cis y
2.45 para Ca Crvix

Relacin Adenocarcinoma

Mecanismos:
Incrementada exposicin de zona de
transformacin
Incremento de la proliferacin y transcripcin
celular

CNCER DE CUELLO UTERINO

Factores de Riesgo
1.

Edad

2.

Raza y nivel socioeconmico

3.

Infeccin por PVH

4.

Multiparidad

5.

Uso de anticonceptivos orales

6.

Tabaquismo

7.

Otras enfermedades de transmisin sexual

8.

Factores dietticos

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
Riesgo 2 veces mayor entre fumadoras
Mecanismo:
N-nitrosaminas en moco cervical carcinognesis
Inmunosupresin

CNCER DE CUELLO UTERINO

Factores de Riesgo
1.

Edad

2.

Raza y nivel socioeconmico

3.

Infeccin por PVH

4.

Multiparidad

5.

Uso de anticonceptivos orales

6.

Tabaquismo

7.

Otras enfermedades de transmisin sexual

8.

Factores dietticos

FACTORES DE RIESGO
Otras ETS
Virus del Herpes simple
Chlamydia trachomatis
T. vaginalis
CMV
N. gonorrhoeae
T. pallidum
HIV

CNCER DE CUELLO UTERINO

Factores de Riesgo
1.

Edad

2.

Raza y nivel socioeconmico

3.

Infeccin por PVH

4.

Multiparidad

5.

Uso de anticonceptivos orales

6.

Tabaquismo

7.

Otras enfermedades de transmisin sexual

8.

Factores dietticos

FACTORES DE RIESGO
Factores Dietticos

Vitamina A
Carotenoides
Vitamina C
Vitamina E
Acido flico

PREVENCIN PRIMARIA
Estrategias

1. Factores de Riesgo
2. Vacunacin

Cmo trabaja la vacuna PPV?

Virus Infeccioso

PPVs

YY

YY YY

Y Y

Y
Y

El cuerpo
fabrica
anticuerpos
contra
PPVs

Y
Y
Y YY

3 inyecciones

Unin de anticuerpos

Y Y Y

YY

Y Y YY

Virus no infeccioso

PREVENCIN SECUNDARIA

Estrategias

1. Deteccin de enfermedad
preinvasiva

PREVENCIN SECUNDARIA

Mtodos de Deteccin
Temprana
1.

Citologa convencional Papanicolaou

2.

Citologa de base lquida

3.

Test DNA-PVH

4.

IVAA

5.

Colposcopia

DETECCIN TEMPRANA
Papanicolaou
Extendido de clulas exfoliadas del exo y endocrvix
Sensibilidad 30 a 70 %
Especificidad > 90%
Falsos negativos 30 a 50%
Falsos positivos 5 a 70%

DETECCIN TEMPRANA
Papanicolaou
En La Libertad:
- Slo 42% de M.E.F. (15 a 49 aos) se
realizan el PAP.
En Trujillo: 40 de c/100,000 mujeres llegan
a desarrollar cncer uterino y mueren 20
de c/100,000.
En el mundo: 4 mujeres de c/100,000
padece de cncer uterino.

PAPANICOLAOU
Problemas

1.

Toma de muestra

2.

Extendido y fijado de la muestra

3.

Lectura de la lmina

4.

Procesamiento

5.

Resultados y tratamiento

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Terminologa
Papanicolaou (1949)

4
Sev.

Reagan( 1953)
Displasia

Leve

Mod.

Richart (1967)
NIC

Bethesda (1991)
LIE

Bajo Grado

5
Cis.

Alto Grado

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Papanicolaou

Cuello Uterino

Cuello Uterino Normal

NULPARA Y MULTPARA

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Citologa

DETECCIN TEMPRANA
Citologa de Base Lquida
Error en toma y preparacin de
la muestra 70 a 90% de falsos
negativos
Aumento de sensibilidad 80%
Mejores resultados costoefectivo

DETECCIN TEMPRANA
Test ADN-VPH
Tcnicas:
Captura de Hbrido II
PCR
La mayora de mujeres con PVH
AR + no desarrollarn cncer

DETECCIN TEMPRANA
Inspeccin Visual con cido
Actico
Alternativa de screening en
pases de bajos recursos
Filosofa ver y tratar
Problema: baja especificidad y
VPP

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Camino Diagnstico
CITOLOGA

COLPOSCOPA

HISTOLOGA

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Colposcopa
Visualizacin del cuello uterino
con una lente de aumento
utilizando soluciones
especificas
Objetivo principal: GUIAR A LA
BIOPSIA

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Colposcopa
CONSIDERACIONES

CONDICIONES

- No estar menstruando
- Evitar uso de cremas - vulos 5 das antes
- Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales
3 das antes
- Evitar traumatismos previos
(Histerometra, Biopsias)

CUELLO UTERINO
NORMAL
Zona de Transformacin
ZONA DE
TRANSFORMACIN
Epitelio escamoso
columnar
poliestratificado

1.

Islotes de epitelio glandular

2.

Quistes de Naboth

3.

Glndulas abiertas

4.

Metaplasia escamosa

Epitelio
glandula
r

CUELLO UTERINO
NORMAL
Zona de Transformacin

COLPOSCOPA
Soluciones

Suero fisiolgico
Acido actico
Solucin iodada

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Hallazgos Colposcpicos
A.- Normales
- Epitelio escamoso original
- Epitelio columnar
- Zona de transformacin normal

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Hallazgos Colposcpicos
A.- Anormales
Epitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasia
Punteado fino o grueso
Mosaico fino o grueso
Vasos atpicos

COLPOSCOPA
Bases Fisiopatolgicas

NORMAL

ACETOBLANCO PUNTEADO
ATIPICOS

LEUCOPLASIA

MOSAICO

VASOS

COLPOSCOPA
Efecto del Acido Actico

ANTES DE LA APLICACIN

DESPUES DE LA APLICACIN

COLPOSCOPA
Efecto del Lugol

COLPOSCOPA
Epitelio Normal

EPITELIO ACETOBLANCO
Displasia Leve

EPITELIO ACETOBLANCO
Displasia Moderada

EPITELIO ACETOBLANCO
Displasia Severa

COLPOSCOPA
Leucoplasia

COLPOSCOPA ANORMAL
Punteado

COLPOSCOPA ANORMAL
Punteado Fino

COLPOSCOPA ANORMAL
Punteado Grueso

COLPOSCOPA ANORMAL
Mosaico Fino

COLPOSCOPA ANORMAL
Mosaico Grueso

COLPOSCOPA ANORMAL
Vasos Atpicos

COLPOSCOPA ANORMAL
Carcinoma Invasor

COLPOSCOPA ANORMAL
Condilomas

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
Colposcopa

El colposcopio solo puede sugerir la presencia de una

anormalidad; el diagnstico final depende de un examen
anatomopatolgico de una muestra tisular.

NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL CERVICAL
Tratamiento
Adecuado diagnstico
Grado de displasia
Edad
Deseo de gestacin
Extensin de la lesin
Seguimiento

LESIONES PREINVASORAS
DEL CRVIX

Historia Natural
DISPLASIA

REGRESIN (%)

PERSISTENCIA
(%)

PROGRESIN
(%)

LEVE

62

22

16

MODERADA

54

16

30

SEVERA

43

19

38
Nasiell

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL

Tratamiento
1. OBSERVACIN
2. TERAPIA ABLATIVA
1.
2.
3.

Electrocauterizacin
Crioterapia
Ablasin con lser

3. TRATAMIENTO DE RESECCIN
1.
2.

Conos: LEEP, Lser, Fro

Histerectoma

TRATAMIENTO DEL NIC

TERAPIA ABLATIVA

Destruccin tanto en extensin como

en profundidad de la zona de transformacin y
epitelio
columnar adyacente.

TERAPIA ABLATIVA
Requisitos

La ZT es completamente visualizada en la
colposcopa
La Bp. est de acuerdo con la citologa
El curetaje endocervical es negativo
No hay sospecha citolgica o colposcpica de
invasin oculta.

TERAPIA ABLATIVA
ELECTROCOAGULACIN

TERAPIA ABLATIVA
CRIOTERAPIA

Hipotermia es
producida por la
evaporacin del lquido
refrigerante y la
expansin del gas.

CRIOTERAPIA
Ventajas
Equipamiento barato
No necesita anestesia
Rpido
No utiliza electricidad

CRIOTERAPIA
Desventajas
No hay pieza operatoria
Ocasiona disconfort
Flujo vaginal prolongado

CRIOTERAPIA

Resultados del Tratamiento

PAC

RESULTADOS

OSTERGARD

250

210

84%

KAUFMAN

126

103

82%

75

70

93%

POPKIN
BENEDET

365

316

87%

HARTCH

179

138

77%

TRATAMIENTO DEL NIC

TERAPIAS DE RESECCIN

Cono Lser
Cono LEEP
Cono Fro
Histerectoma

TRATAMIENTO DEL NIC

CONO LEEP
L oop
E xcisin
E lectro surgical
P rocedure

CONO LEEP
Ventajas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Procedimiento sencillo, rpido

Ambulatorio
Anestesia local
Trata todos los grados NIC
Se obtiene pieza operatoria (AP)
Cicatrizacin rpida, con mnimo disconfort
Buen seguimiento colposcpico
Relativamente barato

CONO LEEP
Desventajas

1. Equipamiento
2. Limitaciones en lesiones extensas?
3. Dao trmico a los bordes de seccin?

CONO LEEP
Complicaciones

Sangrado (1 - 8%)
Celulitis plvica o abscesos anexiales
Estenosis cervical (1%)
Deformaciones del cuello uterino

CONO FRIO DIAGNOSTICO

Indicaciones
1.

Colposcopa no satisfactoria

2.

Sospecha de lesin mayor

3.

Curetaje endocervical positivo

4.

Disociacin citohistolgica

5.

Adenocarcinoma in situ

6.

Biopsia de microinvasin

CONO FRO TERAPUTICO

Indicaciones

1.

NIC extenso

2.

Difcil seguimiento

3.

No se cuente con otros mtodos

de tratamiento ambulatorio

TRATAMIENTO DEL NIC

Histerectoma
1.

Otras condiciones patolgicas

asociadas

2.

Crvix empotrado

3.

Difcil seguimiento

CANCER DE CRVIX
Diagnstico y Manejo

ESTADIAJE DE CNCER DE CERVIX

Clasificacin FIGO

Cncer de Cuello Uterino

Estadificacin por FIGO

+ Carcinoma Preinvasor: E-0: carcinoma in situ, carcinoma
intraepitelial.
+ Carcinoma Invasor:
*E- I: carcinoma confinado slo al cuello:
I a 1: <3mm
I a 2: 3-5 mm
I b 1: < = 4mm
I b 2: 4-7mm
*E- II: mas all del cuello pero no alcanza pared (afecta vagina)
*E- IIIc: se extiende a la pared plvica.
*E- IVd: se extiende ms all de pared plvica y afecta a vagina y/o
recto.

MANEJO DEL CNCER DE

CRVIX
ESTADIO

TRATAMIENTO

IA1

Histerectoma tipo 1 o Rt

IA2

Histerectoma tipo 2 o Rt

IB1

Histerectoma tipo 3 o Rt

IB2

Qt Neoadyuvante + HR
Quimioradioterapia

IIA < 4 cm.

> 4 cm.
IIB IVA

Igual IB1
Igual IB2
Quimioradioterapia

IVB

Tto Paliativo

CNCER DE CUELLO UTERINO

Factores Pronstico
1.

Metstasis ganglionar

2.

Tamao tumor

3.

Penetracin estromal

4.

Compromiso parametrial

5.

Compromiso linfovascular

6.

Compromiso de mrgenes

HISTERECTOMA
RADICAL
Avances Quirrgicos
1.

Ciruga mnimamente invasiva

2.

Ciruga con preservacin de fertilidad

3.

Ganglio centinela

4.

Ciruga con preservacin de nervios

CIRUGIA MNIMAMENTE
INVASIVA
1.

Linfadenectoma laparoscpica

2.

Histerectoma radical por va

vaginal asistida por
laparoscopa

3.

Histerectoma radical
laparoscpica

4.

Linfadenectoma laparoscpica
con traquelectoma radical

GRACIAS