Sindroame pancreatice

1. Pancreatita acut
2. Pancreatita
cronic
3. Cancerul
pancreatic

Caracterul durerii pancreatice

Tabloul clinic obiectiv

n afeciunile pancreatice

PANCREATITA CRONIC
DEFINIIE: o afeciune
inflamatorie cronic a pancreasului,
cu evoluie progresiv ctre
distrucie pancreatic exocrin i
endocrin, mergnd spre
insuficien pancreatic

PC

pancreatita acut (PA) i nu

e o consecin a acesteia ( PA
evolueaz fie spre vindecare, fie

PANCREATITA CRONIC
Etiologie
Alcoolismul cronic - cea mai important cauz
a PC (peste 90% din cazuri)

necroptic > 45% din alcoolici prezentau modificari

morfologice de PC, n absena semnelor clinice de
boal
doza toxica de alcool pur
- peste 60-70 ml alcool/zi la barbat
- peste 40 ml alcool/zi la femeie.
durata consumului - 10-20 de ani de heavy drinking
unii pacieni pot prezenta concomitent leziuni de tip
hepatopatie etanolic (steatoz, hepatit alcoolic sau
chiar ciroz hepatic etilic).

PANCREATITA CRONIC
Etiologie
Obstrucii ductale date de:

traumatisme pancreatice
tumori pancreatice
stenoze oddiene
anomalii congenitale de tip pancreas
divisum (insuficienta fuzionare a ductelor
embrionare)
Pancreatita ereditar transmitere AD
Malnutriia PC tropical n India

Litiaza biliar factor cert pentru PA, nu

genereaz PC
Nu se justific o colecistectomie la pacienii
cu LB asimptomatic pentru a preveni

PANCREATITA CRONIC Patogenie

Alcoolism cronic suc pancreatic cu exces
de proteine precipit dopuri proteice

obstrucia ductelor mici pancreatice, cu

activarea retrograd a enzimelor pancreatice
prin impregnare cu carbonat de calciu calculi

Alcoolism alterarea secreiei de litostatin

(care mpiedic nucleerea i precipitarea cristalelor

de Ca CO3 din sucul pancreatic

Obstrucii rupturi, dilatri ductale activarea

enzimelor
stenoze

fibroze periductale noi

distrucii tisulare calcificri

PANCREATITA CRONIC Anatomie

patologic
Macroscopic:
pancreas mic, dur
rar hipertrofic, pseudotumoral

Microscopic:
fibroz, infiltrat limfoplasmocitar n jurul
acinilor
ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice
eventual calculi wirsungieni

PANCREATITA CRONIC Tablou

clinic
Durerea abdominal simptomul dominant
epigastric, periombilical, uneori n bar
trenant, suprtoare, mai rar ocazional, adesea
intens, cvasipermanent, invalidant
declanat de alimentaie, prin stimularea secreiei
enzimatice
n 10-20% din cazuri, durerea lipsete
Icter obstructiv prin compresia capului pancreatic pe
CBP

Malabsorbie cu steatoree
Diabet zaharat secundar 50-70% din PC calcifiante
Examen obiectiv de obicei nerelevant
durere la palpare n abdomenul superior
eventual se poate palpa un pseudochist mare
revrsat pleural sau peritoneal

PANCREATITA CRONIC
Biologie
Creterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei
serice
uoar sau moderat, < dect n PA
cvasinormale n PC severe (prin reducerea
masei de esut pancreatic restant)

Steatoree

test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin

scaun/zi
test semicantitativ
coloraia scaunului
cu rou de Sudan
Creatoree - > 2,5 g/zi

Hiperglicemie sau

PANCREATITA CRONIC Evaluare

imagistic
Radiologia Rgr abdominal pe gol, centrat pe
pancreas calcificri pancreatice (n 30% din PC
calcifiante)

Ecografia cea mai uzual metod de dg n PC

avansate
calcificri pancreatice difuze
heterogenitate pancreatic (aspect inomogen)
dilatarea ductului Wirssung peste 3 mm 1015 mm
calculi wirsungieni (im. hiperecogene cu umbr

PANCREATITA CRONIC Evaluare

imagistic
Tomografia computerizat
metod exact i fidel de diagnostic i
urmrire a PC
indicat pt. evaluarea iniial sau acolo unde
ecografia nu este tranant
vizualizeaz chiar calcificri minore, la
pacieni obezi sau meteorizai superioar
ecografiei (dar la un pre >)

Pancreatografia endoscopic retrograd

(ERCP)
util i n cazurile precoce de PC
Wirssung neregulat, cu stenoze i dilatri

PANCREATITA CRONIC Teste

secretorii pancreatice
Testul Lundth dozarea enzimelor
pancretice n sucul pancretic obinut prin
tubaj duodenal (lipaza, tripsina i amilaza),
dup stimulare alimentar

Testul cu secretin stimularea secreiei

pancreatice cu secretin, sau secretincerulein
la N volumul secretor i secreia de
bicarbonat

PANCREATITA CRONIC Clasificare

Forme clinice:
PC cu durere (intermitent sau continu)
PC asimptomatic

Forme anatomopatologice:
PC obstructiv cu dilatare important de
duct Wirsung
PC calcifiant predomin calcificrile din
parenchim
PC mixt cu calcificri i dilatri ductale

PANCREATITA CRONIC
Evoluie
Cronic, cu pusee de exacerbare
La nceput, uneori asimptomatic, n
timp simptomatic, cu cel mai
important semn durerea
Oprirea total a consumului de alcool
poate avea efect benefic asupra durerii,
dar nu totdeauna
n timp, apar maldigestia, malabsorbia,
cu denutriie secundar

PANCREATITA CRONIC Complicaii

Pseudochistul pancreatic uneori compresiv
Abcesul pancreatic prin suprainfectarea
pseudochistului

Ascita recidivant
bogat n amilaze
nu foarte abundent
serocitrin sau hemoragic
Icterul obstructiv prin comprimarea CBP de
capul pancreatic hipertrofic ( dg. diferenial
dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic)

Tromboza venei splenice sau a venei

porte prin inflamaia de vecintate

Cancerul gastric
Macroscopic cancerul gastric se prezint sub
una din urmtoarele forme:

ca o formaiune protruziv ulcerat

proieminnd n lumen;

form infiltrativ cu ngustarea lumenului

gastric;

aspect polipoid;

tumoare cu extinderea superficial.

Cancerul gastric se clasific n

profunzimea leziunii n :

incipient

avansat

TABLOUL CLINIC (I)

Cancerul gastric incipient este

asimptomatic sau se manifest cu
fenomene dispeptice necaracteristice.

Examenul clinic obiectiv este normal.

TABLOUL CLINIC (II)

Cancerul gastric avansat se manifest cu

dureri epigastrice permanente, greuri, vom,
scderea poftei de mncare (uneori anorexie
selectiv pentru carne, care produce gust
amar al aminoacizilor i ureei), fatigabilitate,
scdere ponderal.

Dac sunt metastaze n ficat - apare icterul,

ascit.

TABLOUL CLINIC (III)

Dac sunt metastaze n pulmon apare

dispneea.

Dac sunt metastaze n coloana vertebral apar dureri n coloana vertebral

Dac sunt metastaze la nivelul sist. Nervos

central- cefalee, vertij

Dac sunt metastaze ovariene dureri n

regiunea inferioar a abdomenului

Examenul obiectiv

paliditatea tegumentelor;

se palpeaz ganglionii
supraclaviculari n stnga (semnul lui
Virchow), axilari n stnga, ganglionii
prerectali (semnul lui Straus);

hepatomegalie n prezena
metastazelor hepatice.

Explorarea paraclinic
Examen radiologic baritat:

forma proliferativ apare ca defect de

umplere;

forma ulcerativ - ca ni, de obicei

neregulat (nia are baz larg de
implantare, peretele gastric din jurul ei
poate fi infiltrat, rigid, iar pliurile gastrice
se opresc la distan de ni);

Forma infiltrativ - ca rigiditate

segmentar sau a ntregului stomac.

Cancer stomacal

Neo gastric

Endoscopia cu biopsie i
examenul citologic este
metoda, care permite
diagnosticul corect.

PANCREATITA CRONIC Tratament

Dietetic:
suprimarea complet i definitiv a consumului de alcool
evitarea meselor abundente, bogate n lipide i proteine
n episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentare,
alimentaie parenteral, sond nazo-gastric

Medicamentos:
analgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral)
substitueni enzimatici pancreatici
amelioreaz simptomele prin reducerea secreiei pancreatice
preparate cu coninut mare de lipaz (Creon, Panyztrat, Festal,
Cotazym, Nutryzym, Digestal) chiar n absena malabsorbiei
cnd exist malabsorbie, minimum 20.000 U lipaz/mas
dac preparatul nu e gastroprotejat, nainte de mas, cu 30 de
minute se administreaz un antisecretor

trigliceride cu lan mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dac

maldigestia nu poate fi coectat numai cu substitueni
enzimatici

PANCREATITA CRONIC Tratament

Terapia alternativ:
Endoscopic:
Papilotomie
Protezare
Extracie de calculi din ductul Wirsung

Chirurgical:
Blocarea plexului celiac n formele hiperalgice
Pancreatectomie subtoltal sau total
Tehnici de derivaie sau decomprimare
(pancreatojejunostomie lateral)