MLTIPLES MARCADORES

DE PRONSTICO PARA LOS

PACIENTES
HOSPITALIZADOS CON
NEUMONA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
ARTICULO ORIGINAL- SO YEON LEE, SEUNG-ICK CHA Y COL.

INTRODUCCIN

En 2010, la neumona fue la novena causa ms comn de muerte en

los Estados Unidos, y las infecciones del tracto respiratorio inferior,
incluyendo la neumona, fueron la cuarta causa ms comn de muerte
en el mundo de acuerdo al Disease Study Global Burden del 2010.
Aunque la incidencia de la neumona adquirida en la comunidad (NAC)
vara dependiendo de la poblacin estudiada, un reciente estudio
europeo ha reportado una incidencia anual global de 1,1-1,7 por cada
1.000 personas. En pacientes hospitalizados, la NAC se asocia con una
mortalidad del 5-15%, con lo que la NAC es la principal causa de
muerte por enfermedad infecciosa.

Estos hallazgos epidemiolgicos aseguran que la identificacin de los

factores pronsticos especficos sigue siendo un objetivo clave para
todos los implicados en el cuidado de los pacientes con NAC. El manejo
ptimo de la NAC requiere el reconocimiento inmediato de aquellos
pacientes que estn ms gravemente enfermos. En este contexto, se
introdujeron dos herramientas de evaluacin de prediccin en el ao
2000: el ndice de gravedad de la neumona (PSI) y el CURB-65 (es
decir, la confusin, el nitrgeno de urea, la frecuencia respiratoria, la
presin arterial, y 65 aos de edad). A pesar de estos dos sistemas de
puntuacin se han estudiado ampliamente, todava no son suficientes
para predecir los resultados de mortalidad en los pacientes con NAC.

Hasta la fecha, varios grupos han centrado en la combinacin de los

niveles de ciertos biomarcadores de inflamacin, incluyendo los niveles
sanguneos de la procalcitonina y la protena C-reactiva (CRP), con la
puntuacin CURB-65 o el PSI; Sin embargo, todava no se ha
establecido la combinacin ideal de factores pronsticos.

El objetivo es identificar predictores independientes de mortalidad a 30

das en pacientes con NAC y para investigar si la adicin de ciertos
factores clnicos a los resultados de la evaluacin CURB-65 o PSI podra
mejorar el rendimiento de pronstico.

OBJETIVO:

El modelo de pronstico ptimo para la neumona adquirida en la

comunidad (NAC) sigue sin estar clara. En este estudio, hemos tratado
de identificar predictores independientes de mortalidad a 30 das en
pacientes con NAC y para determinar minar si la adicin de factores
pronsticos especficos para cada una de las dos predicciones de
resultados clnicos puedan influir probar el rendimiento de pronstico.

Materiales y mtodos : diseo

del estudio

Estudio retrospectivo de 797 pacientes con NAC que haban sido hospitalizados
en una referencia terciaria central. Los pacientes se clasificaron en dos grupos: los
que sobrevivieron y los que haban muerto o antes de los 30 das despus de la
admisin. Seleccione los parmetros clnicos se compararon entre los dos grupos.

Se Utiliz el registro de pacientes con NAC consecutivos que haban sido tratados
entre enero de 2011 y diciembre de 2013, el Departamento de neumologa del
Hospital de la Universidad Nacional de Kyungpook (KNUH), un centro de referencia
terciario, en Daegu, Corea del Sur.

A su ingreso, todos los pacientes fueron incluidos de forma prospectiva en este

estudio, y se registraron sus caractersticas iniciales, aunque no todos los pacientes
fueron sometidos a las mismas pruebas de laboratorio.

La neumona se diagnostica si un paciente se reuni con los

siguientes requisitos:

(a) evidencia radiogrfica de un nuevo infiltrado y

(b) dos o ms sntomas compatibles o signos (tos,

expectoracin, disnea, fiebre, dolor torcico pleurtico, y / u otros
hallazgos compatibles con neumona).

Los criterios de exclusin:

a) NIH,

b) malignidad torcica activo,

c) la inmunosupresin o el uso de esteroides (equivalente a

prednisona> 15 mg / da para> 14 das), y

d) de los pacientes en quien haba iniciado el tratamiento con

antibiticos previo en otras clnicas u hospitales.

Anlisis estadstico

Entre los dos grupos, las variables continuas se compararon mediante la

prueba t de Student y la prueba de Mann-Whitney U si la distribucin no era
normal, mientras que las variables categricas se compararon mediante
una prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher.

Un anlisis de regresin logstica mltiple se llev a cabo para identificar

predictores de mortalidad a 30 das. Hemos creado dos modelos que
incluyen una de las dos herramientas clnicas, es decir, el CURB-65 o PSI. Se
utiliz la prueba de Hosmer-Lemeshow para determinar la bondad del ajuste
de los modelos de regresin logstica. Adems, se calcul la sensibilidad,
especificidad, valores predictivos positivos y negativos, y los cocientes de
probabilidad positivo y negativo para predecir los resultados adversos. los
valores de p <0,05 se consideraron estadsticamente significativos.

Caractersticas basales

Los 797 pacientes seleccionados para el estudio fueron divididos en dos grupos en funcin de
los resultados de mortalidad a los 30 das:

los que murieron [72 (9%)] y aquellos que sobrevivieron a [725 (91%)].

El grupo de la muerte fue significativamente menor que el grupo de supervivencia (media de

edad de 72,7 12,2 vs 62,6 18,7 aos, p <0,001) y tenan una mayor preponderancia
masculina (79% vs. 63%, p = 0,006) y una menor media de IMC (21,1 4,6 vs. 22,0 3,6,
p = 0,046) (Tabla 1).

Con respecto a las comorbilidades, las condiciones fueron significativamente ms frecuentes

en el grupo de la muerte que en el grupo de supervivencia:
-la embolia pulmonar (4,2% vs. 0,6%, p = 0.019),
-enfermedad heptica crnica (8,3% vs. 2,3%, p = 0,013),
-la demencia o enf. de Parkinson (9,7% vs. 3,2%, p = 0,014),
-trastorno psiquitrico (5,6% vs. 1,2%, p = 0,023)

Con respecto a los sntomas y signos, el grupo de la muerte tuvo una tasa de
pulso media mayor (105 23 / min, p <0,001) y media de FR (23,6 9,2 / min, p
= 0,003) que el grupo de supervivencia, as como la disnea ms frecuente (95,8%
vs. 52,6%, p <0,001) y la alteracin del estado mental (19,4% frente a 4,1%, p
<0,001).

En comparacin con el grupo de la supervivencia, el grupo de muerte tena altas

puntuaciones significativamente ms frecuentes en el CURB-65 (3-5) [23
(31,9%) frente a 50 (6,9%), p <0,001] y fue significativamente ms en la clase
alta PSI (V) [34 (47,2%) frente a 55 (7,6%), p <0,001].

Descubrimientos de laboratorio

Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 2. De los marcadores

inflamatorios, la PCR y niveles de LDH fueron mayores en el grupo de la
muerte que en el grupo de supervivencia (18,6 11,0 frente a 13,2 9,7
mg/dl, p <0,001; y 834 725 vs. 467 295 U/L, p = 0,003).

La procalcitonina no fue significativamente diferente entre los dos grupos.

El NT-proBNP, Hb, alb, BT, FA, nitrgeno ureico en sangre (BUN), y de los
valores de PaO2/FiO2 todo diferan significativamente entre los dos grupos.

El anlisis multivariado de
factores pronsticos de la NAC

Un anlisis multivariante se realiz para los dos modelos para determinar

cules de ellos son predictores independientes de mortalidad a 30 das (Tabla
3). En el modelo basado en el CURB-65, se encontr que estos factores a ser
un CURB-65 alto Nota [(OR) 2,62, 95% (IC) 1,26 a 5,48, p = 0,010], disnea
(OR 10,91, IC del 95%: 3,03 a 39,19; p <0,001), el nivel de albmina srica
(OR 0,23; IC del 95%: 0,12 hasta 0,44, p <0,001), el estado funcional ECOG
alta (OR 4,52; IC del 95%: 2.24 a 9.11, p <0,001) y NT-proBNP (OR 1,00; IC
del 95%: 1,00 a 1,00; p = 0,048). En el modelo basado en la ISP, los
predictores independientes de mortalidad a 30 das eran una clase alta PSI
(OR 4.23, IC 95%: 2,11 a 8,47; p <0,001), disnea (OR 9,55; IC del 95%: 2,68 a
33,98, p < 0,001), la albmina srica (OR 0,20; IC del 95%: 0,11 a 0,37, p
<0,001), y el estado funcional ECOG alta (OR 4.13, IC del 95% 2.5 a 8.30, p
<0,001).

El rendimiento pronstico de los predictores individuales y sus combinaciones se

resumen en la Tabla 4. En este anlisis, se sustituy la hipoalbuminemia (<3 g/dl) para
el nivel de albmina srica. En el modelo basado en el CURB-65, el CURB-65 tuvo el >
VPP(32,9%) y el cociente de probabilidad positivo (5,0). Entre las combinaciones de
dos de prediccin basados en CURB-65, la adicin de los tres factores siguientes,
disnea, ECOG, e hipoalbuminemia, mejora los valores predictivos positivos (41.7%,
40.6% y 42.3%, respectivamente) y los cocientes de probabilidad positivos (7.2, 6.9, y
7.4, respectivamente). Entre las combinaciones el ECOG y CURB-65 / disnea /
hipoalbuminemia aumentaron la razn de verosimilitud positiva a> 10. La combinacin
de cuatro predictor tuvo el mayor valor predictivo positivo (59,9%) y el cociente de
probabilidad positivo (15.1). En el modelo basado en la ISP, la clase PSI tena el ms
alto valor predictivo positivo (38,1%) y el cociente de probabilidad positivo (6,2). Al
igual que en el modelo basado en CURB-65, la adicin de otros predictores de la clase
PSI mejora el rendimiento de pronstico; Posteriormente, el c-estadstica de la
combinacin de cuatro predictor basado en la clase PSI fue 0,876.

DISCUSIN

Los resultados del presente estudio sugieren que la disnea, el estado

funcional del ECOG y nivel de albmina srica podra ser predictores
independientes de mortalidad a 30 das en pacientes con NAC
hospitalizados, junto con el CURB-65 o el ISP. Por otra parte, la adicin
de la disnea, el estado funcional del ECOG, hipoalbuminemia y el CURB65 o de la PSI mejor la evaluacin del pronstico en este grupo de
pacientes. Tres y cuatro - combinaciones de prediccin, que incluan el
CURB-65 o el ISP, se espera que desempeen un papel crtico en la
prediccin de mal pronstico en pacientes con NAC. En contraste,
encontramos a travs de un anlisis multivariado que los
biomarcadores de inflamacin, como la PCR y la procalcitonina, no eran
factores pronsticos significativos.

Aunque el CURB-65 y la ISP han sido los modelos ms estudiadas para

determinar el pronstico de los pacientes con NAC, que an estn a la altura
de las expectativas. El PSI subestima el riesgo de un mal pronstico en los
adultos jvenes, mientras que los criterios CURB-65 no evalan
adecuadamente las condiciones comrbidas. El presente estudio tambin
demostr que el C-estadsticas para el CURB-65 y PSI (0,625 y 0,698,
respectivamente) fueron significativas, pero no indicadores fiables de un mal
pronstico en pacientes con NAC. En el anlisis multivariante, se identificaron
tres factores predictivos de la mortalidad a 30 das en estos pacientes con
NAC. En primer lugar, la presencia de disnea fue un factor pronstico
independiente. Esto est de acuerdo con estudios anteriores en los que se
encontr hipoxemia ser un factor de pronstico independiente en pacientes
con neumona (15, 16).

En el presente estudio, disnea significativamente correlacionado con la relacin PaO2 / FiO2 y de

la frecuencia respiratoria (r = -0,380, p <0,001; r = 0,345, p <0,001, respectivamente).
Adems, en una gran proporcin de estos pacientes, la PaO2 / FiO2 los datos que faltaban
[126/725 (17%) en el grupo de supervivencia], y la tasa respiratoria (p = 0,003 en el anlisis
univariado) fue ya incluidos como un parmetro en las evaluaciones de acera y 65 psi. En
consecuencia, estos dos factores clnicos no se incluyeron en el anlisis multivariante. Aunque
estas herramientas son las medidas ms objetiva que la disnea, se evala fcilmente este
ltimo sntoma. En estudios anteriores, la disnea se ha observado con mayor frecuencia en la
neumona neumoccica han en la neumona por grmenes atpicos (17), en la NAC causada por
bacilos Gram-negativos en comparacin con otros tipos de patgenos (18), y en la tapa con el
asma en comparacin con la PAC sin asma (19). Estos hallazgos anteriores sugieren el papel
potencial de la disnea como un predictor de la mortalidad. A continuacin, el estado funcional
ECOG fue una significativa predictor del pronstico, correspondiente a estudios previos en los
que el estado de rendimiento ECOG ha demostrado ser un importante predictor de la mortalidad
en los pacientes con la neumona, especialmente entre los pacientes ancianos o aquellos con
neumona asociada a la salud (20-23).

Aunque la comorbilidad y el estado funcional pueden ser factores importantes al

evaluar la gravedad y el pronstico de la neumona (21, 24), se encontr que el uso de
CCI como un sistema de puntuacin para la comorbilidad no fue un predictor
significativo de la mortalidad a 30 das, incluso en el anlisis univariado. Por ltimo, la
nivel de albmina srica fue un predictor independiente del pronstico en el presente
estudio. De acuerdo con estudios previos (25, 26), albmina de suero se sabe estn
asociados con la mortalidad a los 28 das en pacientes hospitalizados con NAC, y el
nivel de albmina ha incrementado el rendimiento pronstico cuando se combina con
el CURB-65 o el ISP. La albmina es importante en el mantenimiento de la homeostasis
fisiolgica y se puede disminuir durante la desnutricin y cuando hay una respuesta
inflamatoria sistmica (27), lo que podra explicar el efecto de la albmina en la
prediccin de la mortalidad en pacientes con CAP. La albmina srica es una variable
de objetivo que se mide fcilmente, barato y disponible en la mayora de instituciones,
a pesar de que no siempre se utiliza ampliamente en la prctica clnica de rutina.

Debido a que el uso de cualquiera de los CURB-65 o PSI solo para predecir los
resultados de la PAC ha sido hasta ahora insuficientes, se han producido una
serie de esfuerzos para mejorar el rendimiento pronstico de estas
herramientas mediante la adicin de otros marcadores de pronstico para
estas puntuaciones de prediccin clnica (9, 11, 29-32). Nuestro estudio
tambin mostr que el uso de combinaciones de cuatro predictores de tres y
aument significativamente la estadstica-C a ms de 0,8. Disnea, el estado
funcional del ECOG, y albmina niveles se evalan o miden en la mayora de
las instituciones tras el contacto inicial con los pacientes hospitalizados con
NAC, por tanto, las combinaciones de tres y cuatro de prediccin que incluyen
estos parmetros junto con los resultados de CURB-65 y la ISP podra
convertirse fcilmente un modelo de pronstico prometedor para predecir los
resultados de la PAC.

Estudios anteriores han demostrado que la CRP (9, 29), la

procalcitonina (30, 31), y NT-proBNP (11, 32) niveles podran ser
beneficiosas en la prediccin de los resultados de la PAC cuando se
utiliza solo o en combinacin con la prediccin de resultados clnicos.
Sin embargo, en nuestro estudio, los niveles de PCR y procalcitonina no
fueron predictores significativos, aunque el nivel de NT-proBNP fue un
predictor independiente en el modelo basado en el CURB-65.

Existen varias limitaciones asociadas con el presente estudio. En primer lugar, este fue un estudio
retrospectivo realizado en una sola institucin, por lo que el sesgo de seleccin no pudo evitarse.
Debido a que algunos de los pacientes con NAC fueron vistos en otros departamentos en nuestra
institucin, todos los pacientes con NAC no fueron seleccionados para la inscripcin. Adems, el
estudio fue un anlisis retrospectivo de los datos recogidos de forma prospectiva, por lo tanto,
todas las decisiones con respecto al tratamiento, incluida la seleccin de los antibiticos, se
hicieron nicamente por los mdicos tratantes. Por lo tanto, es necesaria la validacin a travs de
un estudio prospectivo de una poblacin grande para confirmar los hallazgos de este estudio. En
segundo lugar, es posible que faltan datos de laboratorio afectados nuestros resultados. En tercer
lugar, debido a que el estado de rendimiento ECOG no fue evaluada de forma independiente por
dos mdicos, la variabilidad entre observadores no pudieron ser analizados; sin embargo, se ha
informado de que un acuerdo con respecto a la asignacin de los pacientes a la condicin de
rendimiento vs. 0-2 3-4 fue alta con valores kappa de 0,92 y 0,82, respectivamente (33). Por
ltimo, debido a que el presente estudio incluy slo a pacientes hospitalizados con NAC, estos
mismos criterios no pueden aplicarse a cualquiera de los pacientes ambulatorios o para toda la
poblacin de la NAC.

RESULTADOS

Durante el perodo de 30 das, hubo 72 muertes (9%). Se construyeron

dos modelos de anlisis multivariado: uno se basa en un alto puntaje
CURB-65 (3-5) y el otro a un alto ndice de gravedad de
neumona (PSI) clase (V). En ambos modelos, un alto puntaje CURB65 o una clase PSI alta, junto con la presencia de disnea, alta estado
funcional Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (3-4), y un bajo
nivel de albmina srica, fueron predictores independientes de
mortalidad a 30 das. Tanto basados en CURB-65 y modelos basados en
la ISP, la adicin de la disnea, el alto estado funcional de ECOG, y la
hipoalbuminemia (<3 g / dL) mejor la evaluacin del pronstico.

Conclusin

Adems de la CURB-65 o PSI, los factores clnicos de la disnea, el estado

funcional del ECOG y nivel de albmina srica puede ser predictores
independientes de mortalidad a 30 das en pacientes con NAC. Cuando se
combina el CURB-65 con PSI, estos parmetros proporcionan evidencia
adicional para la prediccin de mal pronstico.

Hay tres factores clnicos, a saber, la disnea, el estado funcional del ECOG, y
el nivel de albmina srica, en lugar de ciertos biomarcadores de
inflamacin, por lo tanto pueden ser predictores independientes de
mortalidad a 30 das en pacientes con NAC. Cuando se combina con el
CURB-65 o PSI, estos predictores fueron tiles para predecir un mal
pronstico en pacientes con NAC.