Universidad de Oriente

Hospital Universitario Dr. Manuel Nez Tovar

Departamento de medicina interna

Cardiopata y embarazo
Adjunto:
Dra Tovar

Residente de postgrado:
Dra Ritmery Lpez

Maturn, Julio de 2016

Contenido
1. Epidemiologia
2. Cambios fisiolgicos en el embarazo
3. Clasificacin de las cardiopatas durante el
embarazo
4. Cardiopatas congnitas
5. Cardiopatas adquiridas
6. Miocardiopata periparto

Epidemiologia
Las enfermedades cardacas complican ms del
1% de los embarazos y actualmente son la causa
principal indirecta de muerte materna
Las cardiopatas congnitas son la ms
comunes en los pases desarrollados, debido al
avance tecnolgico y quirrgico que ha
permitido que estas mujeres alcancen la adultez
y puedan embarazarse
Avanzada edad materna
Revista Chilena CONSIDERACIONES GENERALES DE LA EMBARAZADA CON ENFERMEDAD CARDIACA
CONGNITA Y ADQUIRIDA2013; 42: 77-87

Principal causa de muerte en

mujeres de 25 a 44 aos
Pases desarrollados

1-3 %

Pases vas de desarrollo 5-9 %

Asociacin

1-3 %

Revista Chilena CONSIDERACIONES GENERALES DE LA EMBARAZADA CON ENFERMEDAD CARDIACA

CONGNITA Y ADQUIRIDA2013; 42: 77-87

Cambios fisiolgicos en el embarazo

Principales cambios fisiolgicos:
Incremento del volumen
plasmtico,

Frecuencia cardiaca y el
gasto cardiaco
Resistencias perifricas.

Estado hipercoagulable

Sanghavi M, Rutherford J Fuente: Circulation. 2014; 130:1003-1008

Clasificacin de cardiopatas durante el

embarazo

Rev Chil Anest 2013; 42: 77-87

Valvulopatas de alto riesgo materno fetal

Contraindicacin para embarazo

Hipertensin pulmonar
Cardiomiopata periparto con fraccin de
eyeccin reducida persistente
Insuficiencia cardiaca clase funcional III y IV
segn NYHA
Vlvulas protsicas mecnicas
Sindrome de Marfan con dilatacin de raz
artica

DIAGNSTICO DE CARDIOPATA
Sntomas:

- Disnea progresiva u ortopnea

- Tos nocturna
- Hemoptisis
- Sncope
- Dolor retroesternal

Signos:
Cianosis
Hipocratismo digital
Ingurgitacin yugular persistente

Rev Esp Cardiol. Guia de practica clinica de la ESC para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el
embarazo 2012;65(2):171.e1-e44

Soplo
sistlico
grado
3/6 o
mayor

Soplo
diastlic
o

Cardiomegal
ia

Arritmia
persistent
e

Desdobla
miento
persistente
del
segundo
ruido

- Criterios
para
hipertensin
pulmonar

Rev Esp Cardiol. Guia de practica clinica de la ESC para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el
embarazo 2012;65(2):171.e1-e44

Cardiopatas congnitas

1.) CARDIOPATAS
CONGNITAS
ACIANGENAS
Coartacion aortica
Estenosis pulmonar
Persistencia conducto
arterioso
Comunicacin
interventricular e
interauricular

2.)
CARDIOPATAS
CONGNITAS
CIANGENAS
Tetralogia de Fallot
Enfermedad de
Ebstein

Factores de riesgo en embarazadas con

cardiopatas congnitas

Estratificacin de las embarazadas cardipatas

congnitas segn el riesgo de presentar complicaciones
cardiacas durante el embarazo

Coartacin aortica
Signos

Sntomas

Riesgos

Manejo

Consideraciones

Soplo cardiaco
Presin arterial
irregular en
ambos brazos

Cefalea
Epistaxis

Riesgo de
aneurisma
artico,
diseccin y
ruptura
EVC por
hipertensin
descontrolada

Conservador vs
angioplastia
previo a
embarazo

Evitar
hipotensin y
perdida
sangunea
excesiva al
momento de la
resolucin

Comunicacin interauricular
Signos

Sntomas

Riesgos

Manejo

Consideraciones

Soplo pulmonar
Segundo ruido
con
desdoblamiento

Disnea
Fatiga
Palpitaciones

Defectos muy
grandes pueden
hacer fibrilacin
auricular y falla
cardiaca

Anticoagulacin
Profilctica
Medias
compresivas

3era CC mas
comn en
adultos.
Evitar
sobrecarga de
volumen
no requiere
profilaxis para
endocarditis

Hipertensin pulmonar
Signos

Sntomas

Estudios

Manejo

Consideraciones

Incremento en el
segundo ruido
cardiaco
Dependen de la
severidad de la
enfermedad

Disnea
Cansancio
Debilidad
Angina
Sincope

Ecocardiografa
transtorcica
Cateterismo
cardiaco
Anticoagulacn

Mantener
precarga del VD
y poscarga del
VI
Monitoreo
hemodinmico
invasivo y EKG
en parto y
puerperio

Resolucin por
va vagina y
anestesia
epidural
Finalizacin
entre la semana
32 y 34

Sndrome de Eisenmenger
Definicin

Signos y sntomas

CIA o CIV
Hipertensin
inversin del
pulmonar
shunt izq a
Cianosis
derecha
resultando en un
aumento
progresivo de la
resistencia
vasculalr
pulmonar, falla
cardiaca derecha
y muerte

Riesgos

Manejo

Consideraciones

Mortalidad hasta
50%
Finalizacin del
embarazo en
edad gestacional
temprana

Multidisciplinario

Resolucin
preferentemente
por va vaginal
si la paciente
esta estable

Mantener
saturacin de
oxigeno por
encima de 90%
Anticoagulacin

Sndrome de Marfan
Signos

Sntomas

Monitorizacin

Manejo

Cardiomegalia
Dilatacin de la
raz aortica

Hipertensin

Se debe prevenir EKG seriado

taquicardia e
Manejo agresivo
hipertensin
de hipertensin
Nacimiento por
va vagina
evitando
valsalva

Consideraciones

Operacin
cesrea cuando
la raz aortica
mide mas de 4.5
cms

Cardiopatas adquiridas

Generalidades
Aproximadamente un 13% presenta
complicaciones cardiacas durante su embarazo
y/o en el perodo cercano al parto
La mayora de las complicaciones se
desencadenan entre la semana 24-32 del
embarazo

ESTENOSIS
MITRAL.
La cardiopata ms
frecuente y la que
ms problema
plantea

Afecta el 90% de
las embarazadas
con secuela
reumtica.

Un 25% de ellas
desarrolla
sntomas por
primera vez
durante el
embarazo.

Rev Esp Cardiol. Guia de practica clinica de la ESC para el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares durante el embarazo 2012;65(2):171.e1-e44

ESTENOSIS
MITRAL.
La
complicaci
n
potencial:

Congesti
n
pulmonar
.

Edema agudo de pulmn.

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embarazo 2012;65(2):171.e1-e44

ESTENOSIS
MITRAL.

Tratamiento:

Actividad fsica
limitada, restringir
Na, terapia con
diurticos, bloqueador
, verapamilo o
cardioversin (FA)

Fibrilacin
crnica:

Bloqueador ,
bloqueadores de
canales de Ca o
digoxina.
Anticoagulacin con
heparina

Anestesia epidural
para el TP, vigilancia
de lquidos. Es
preferible el parto
vaginal

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embarazo 2012;65(2):171.e1-e44

INSUFICIENCIA
MITRAL.

Causas:

Hay dilatacin e hipertrofia excntrica

del ventrculo izquierdo

Fiebre Reumtica, prolapso mitral,

dilatacin del ventrculo izquierdo
(miocardiopata dilatada).
Anillo calcificado, cardiopata isqumica
en edad avanzada,
Endocarditis de Libman-Sacks en mujeres
con Ac antifosfolpidos (con o sin LES)
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embarazo 2012;65(2):171.e1-e44

INSUFICIENCIA
MITRAL.
Sntomas raros en no embarazadas
Se tolera bien durante el embarazo y parto
Profilaxis intraparto contra endocarditis bacteriana
La funcin ventricular mejora con decremento de
la poscarga

ESTENOSIS
AORTICA
Hay
sobrecarga
Propia del
de presin
envejecimie
progresiva
nto,
sobre el
ventrculo
hipertrofia
izquierdo:
concntrica,
la fraccin
y si es
de expulsin
grave,
declina y el
aumenta las
gasto
presiones al
cardiaco se
final de la
reduce
distole,

ESTENOSIS
AORTICA
Las que tienen
obstrucciones
severas
presentan
complicaciones
potenciales:

Angina.
Sncope.
Muerte sbita:
debido a las
arritmias.
Hipotensin.

En
sintomtic
as:
limitacin estricta
de la actividad y
tx infecciones.

Si
persiste:
considerar
reemplazo
valvular o
valvulotoma con
derivacin
cardiopulmonar

En casos
crticos:
evitar la
disminucin de la
precarga
ventricular y
mantenimiento
del gasto cardiaco
Anestesia
epidural, parto
forceps profilaxis
endoc. bacteriana

INSUFICIENCIA
AORTICA
Ocasionada por :

Sntomas Se tolera bien durante el

embarazo.

cardiopata reumtica,
enfermedad del tejido
conectivo, o congnita

Tratamiento para IC, reposo en cama,

restriccin de Na y diurticos.
Anestesia epidural para TP y parto

En el Sx de Marfn,
Se ha enlazado con los
supresores del apetito.
Hay dilatacin e hipertrofia del
ventrculo izquierdo
En el embarazo, la funcin
ventricular mejora con el
decremento de la poscarga

Fatiga, disnea y edema

Arritmias
Latidos ventriculares prematuros y
contracciones auriculares, hallazgos normales
La fibrilacin auricular y el aleteo pueden
ocurrir (50% -52%), con taquicardia
ventricular menos probable pero frecuente
(27%)
Bradicardia sinusal sintomtica
Hebson y col. Risk Assessment and Management of the Mother with Cardiovascular Disease. Clin Perinatol 43 (2016) 1
22

Arritmias

Frecuentes en embarazo,
Incluyen bloqueo
TP, parto
y puerperio.
cardiaco completo,
embarazo exitoso.
BRADIARRITMIAS:
Sncope en TP y
Tal vez
hipopotasemia
leve
parto
(normal
del embarazo) las
Considerar
cardiopata
subyacente.
Sx
TAQUIARRITMIAS:
produce.
Wolff-ParkinsonWhite.

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embarazo 2012;65(2):171.e1-e44

Arritmias

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
PAROXSTICA.
FIBRILACION AURICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR
PROLONGACION INTERVALO Q-T
Rev Esp Cardiol. Guia de practica clinica de la ESC para el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares durante el embarazo 2012;65(2):171.e1-e44

Riesgos sobre el uso de medicamentos en el

embarazo segn niveles de evidencia

Hebson y col. Risk Assessment and Management of the Mother with Cardiovascular Disease. Clin Perinatol 43 (2016) 1
22

Enfermedad arterial coronaria

La enfermedad coronaria en mujeres en edad frtil
es poco frecuente, su incidencia esta dada por
factores riesgo como la diabetes, hipertensin, la
reparacin tarda de coartacin de la aorta, y la
reparacin antes de anomalas coronarias
congnitas. Las mujeres con enfermedad arterial
coronaria tienen un mayor riesgo de complicaciones
isqumicas durante el embarazo, incluyendo la
angina de pecho, arritmia ventricular y paro
cardaco

Miocardiopata dilatada
Estos embarazos se complican con uno o ms eventos
cardacos (fibrilacin auricular / aleteo [14%],
taquicardia ventricular [3%], insuficiencia cardaca
[25%] y el ataque isqumico transitorio [3%]).
Las mujeres con cardiomiopata dilatada se deben
aconsejar sobre el alto riesgo de eventos adversos con
el embarazo.

Hebson y col. Risk Assessment and Management of the Mother with Cardiovascular Disease. Clin Perinatol 43 (2016) 1
22

Recomendaciones en embarazadas con ICC

Clase I y II:

Embarazo sin
morbilidad.

Prevencin
IC, infeccin,
sepsis,
endocarditis
bacteriana,
infecciones
respiratorias,
tabaquismo,
drogas

PARTO: Normal. Analgesia epidural,

tanto.
Posicin semi-recostada lateral.
Insuficiencia ventricular inminente: FC >100,
FR >24 y disnea

Rev Esp Cardiol. Guia de practica clinica de la ESC para el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares durante el embarazo 2012;65(2):171.e1-e44

Clases III
y IV:
Poco frecuentes.
Consejo
preconcepcional,
opcin de
interrupcin.
Hospitalizacin o
reposo en cama,
prolongado.

Analgesia epidural
para el trabajo de
parto y parto.

Cesarea por
indicaciones
obstetricas.

Rev Esp Cardiol. Guia de practica clinica de la ESC para el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares durante el embarazo 2012;65(2):171.e1-e44

Anticoagulacin y embarazo
Indicado en el caso de vlvulas cardiacas
mecnicas, fibrilacin auricular, hipertensin
pulmonar, trombos intracavitarios y disfuncin
severa del ventrculo izquierdo

Profilaxis endocarditis infecciosa

Las opciones profilcticas son:

- 2 g Ampicilina endovenosos (iv).
- 1 g Cefazolina iv.
- 1 g Ceftriaxona iv con o sin 1 g Vancomicina iv
(si hay sospecha de enterococo).
600 mg de clindamicina iv con o sin 1 g Vancomicina iv (alergia a penicilina)
Rev Chil Anest 2013; 42: 77-87

Miocardiopata periparto

Generalidades
Forma rara de miocardiopata con presentacin
heterognea.
Incidencia subestimada por el subregistro de la
enfermedad, se reportan datos de incidencia de
Nigeria 1%, Hait 0.33%, Sur frica 0.1% y
Estados Unidos 1:3.000.
Primeras descripciones de la entidad se
realizaron alrededor de la dcada de 1870,
Virchow y Porack

Definicin
Trastorno de causa desconocida en el cual la
disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo y
los sntomas de falla cardiaca ocurren entre el
ultimo mes del embarazo y los primeros 5
meses postparto sin signos ni sntomas
preexistentes de enfermedad cardiaca

Arozena y col. La miocardiopatia periparto como causa de insuficiencia

cardiaca en el embarazo y el puerperio. Prog Obstet Ginecol. 2015;58(8):363367

Criterios
Instituto nacional del corazn, pulmn y sangre de Estados Unidos en
conjunto con el departamento de enfermedades raras del Instituto Nacional
de Salud
1. El desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC) en el ultimo
mes del embarazo o dentro de los cinco meses postparto.
2. La ausencia de otra causa identificable de la IC.
3. La Ausencia de la enfermedad cardiaca demostrable
antes del ultimo mes del embarazo.
4. Disfuncin sistlica del VI (FEVI) por debajo del 45%.fraccin de acortamiento <30% con una dimensin
ventricular >2,7cm/m2 en distole
Arozena y col. La miocardiopatia periparto como causa de insuficiencia
cardiaca en el embarazo y el puerperio. Prog Obstet Ginecol. 2015;58(8):363367

Factores de riesgo.
Multiparidad.

Terapia tocoltica
prolongada
Infec. Virales.
Preeclampsia

Edad materna.

2-3er trimestre
Aumenta vol. Plasmtico
Uni:35%
Gemelar:55%

Embarazos mltiples.

Afrodescendiente.

Wendy tsang y cols. Postpartum cardiomyopathy, 2012

M. Westhoff-Bleck et al. /Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 821834

Patogenia
Teora
inflamatoria

Teora viral

Teora
apoptosis

Teora
hormonal

M. Westhoff-Bleck et al. /Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 821834
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

Teora inflamatoria
Sistema inmunolgico del paciente.
Enfermedad injerto contra husped: clulas fetales
depositan en sitios de alta reparacin y
remodelacin (corazn)- resp. Inmune.
Antgeno mayor de histocompatibilidad paterno en
contacto con la circulacin materna.

M. Westhoff-Bleck et al. /Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 821834
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

 Sistema inmunolgico del paciente.

Anticuerpos contra las protenas actina y miosina:
producto de la degradacin del tropocolageno en
remodelacin del tero podra generar una
reaccin cruzada contra las protenas de actina y
miosina del miocardio.

M. Westhoff-Bleck et al. /Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 821834
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

Teora viral
Miocarditis virales: respuesta inmune humoral
atenuada.
Parvovirus
B19,
HV6,
Ebstein
Barr
y
citomegalovirus.
30.7% de los casos: biopsias endomiocardica.
Recuperacin inm.
Humoral.

Restablece resp.
Inflamatoria.

IL-1, IL 6,TNF

Depresin
miocrdica.

M. Westhoff-Bleck et al. /Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 821834
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

Teora de la apoptosis.
Cardiomiopata dilatada sobreexpresin de las
protenas Gq.
Transduccin de seales transmembrana.
Median procesos: contraccin, proliferacin y
apoptosis.
Producen un estado de dilatacin con perdida de los
miocitos.

M. Westhoff-Bleck et al. /Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 821834
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

Teora Hormonal.

M. Westhoff-Bleck et al. /Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 821834
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

Manifestaciones clnicas
Sntomas.

Disnea paroxstica nocturna

81

Disnea durante el ejercicio

74

Tos.

70

Ortopnea.

70

Dolor torcico

48

Palpitaciones.

SIGNOS

Cardiomegalia.

100

S3- Galope

100

Edema.

48

Diego Polania y col. Articulo de actualizacion miocardiopatia periparto, rev. Cardiologia, vol 4, n 4, 2009
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

Diagnstico.
Troponinas y BNP

Aumentadas.

EKG

Taquicardia sinusal-HV

Rx de torax

Cardiomegalia-derrame pleural.

Ecocardiograma.

Disfuncin sistlica.

Biopsia endomiocardica.

Diego Polania y col. Articulo de actualizacion miocardiopatia periparto, rev. Cardiologia, vol 4, n 4, 2009
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

Pronostico
La recuperacin de la funcin
cardiaca ocurre dentro de 2 a 6
meses despus del diagnostico.
(50%).
Mortalidad:
Aumenta con la edad, (FEVI <25%).
Retraso del diagnstico

Diego Polania y col. Articulo de actualizacion miocardiopatia periparto, rev. Cardiologia, vol 4, n 4, 2009
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

Tratamiento- Ante parto.

Sodio 1gm/da

Restriccin hdrica <1Lt/da Actividad ligera

No farmacolgico
-Bloqueadores

Carvedilol (3,125-25mg BID) Metoprolol (25-200mg da)

Vasodilatadores
Digoxina

Hidralazina (10-40mg TID)

Diurticos Hctz
Diurticos asa
HBPM

Digoxina (0,125-0,75 mg dia)

Hidroclorotiazida (12,5-50mg da)
Furosemida (20-40mg da)

HBPM si FE < 35%

Diego Polania y col. Articulo de actualizacion miocardiopatia periparto, rev. Cardiologia, vol 4, n 4, 2009
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

Tratamiento- Postparto.
IECA
-Bloqueadores

Captopril (6,25-50mg TID) Enalapril (1,25-20mg BID)

Vasodilatadores
Digoxina

Carvedilol (3,125-25mg BID) Metoprolol (25-200mg dia)

Antag Aldost.
Diureticos asa

Hidralazina (10-40mg TID) o nitratos

HBPM

Digoxina (0,125-0,75 mg dia)

Espironolactona (12,5-50mg dia)
Furosemida (20-40mg da)
Warfarina si FE < 35%
Diego Polania y col. Articulo de actualizacion miocardiopatia periparto, rev. Cardiologia, vol 4, n 4, 2009
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

Tratamiento
Soporte con terapia endovenosa:
Dobutamina.
Nitroglicerina y Milrinone.
Levosimedan.
Antiarritmicos: Amiodarona.
Agentes inmunomoduladores: Pentoxifilina e
inmunoglobulinas.
Terapia experimental con Bromocriptina.
Diego Polania y col. Articulo de actualizacion miocardiopatia periparto, rev. Cardiologia, vol 4, n 4, 2009
Uri Elkayam y cols. Peripartum cardiomyopathy. Cardiol clin 30 (2012)

Muchas gracias
por su atencin