EMERGENCIA

HIPERTENSIVA
PRESENTAN:
DRA. RUIZ DE ITA LILIANA ITZEL R3 UMQ
DR. ESPINOZA HERNNDEZ HUGO ROBERTO R2 UMQ
DR. MEDEL ESPINOZA EMAGRARDO R2 UMQ
DRA. REYES VIDAL ALEJANDRA ESTEFANA R1 UMQ
DRA. TORRES ZRATE ALMA PATRICIA R1UMQ

ASESOR:
DR. RICARDO CRUZ ZAPATA, MEDICO URGENCILOGO
ADSCRITO AL HGR 36

07 DE MARZO 2016

Crisis hipertensivas

>179/109
mmHg?
27% visitas a emergencias por
crisis hipertensivas
Hardy Yolanda M, Jenkins Antoine T. Hypertensive Crises: Urgencies and Emergencies. US Pharm.
2011;36(3):Epub.

En el 2013

Causas de mortalidad

Sistema de Informacin Mdico Operativo IMSS 2014.

Fisiopatologa

Derhaschnig U. et al. Hypertensive emergencies are associated with elevated markers of inflammation,
coagulation, platelet activation and fibrinolysis. Journal of Human Hypertension (2013) 27, 368373

Urgencia
hipertensiv
a
>180
mmHg/
>120
mmHg

Emergencia
hipertensiv
a
>220/120
mmHg

Kirk J. Pak, et al. Acute Hypertension: A Systematic Review and Appraisal of Guidelines. The Ochsner Journal 14:655663,
2014

Sntomas

Urgencia hipertensiva

Asintomti
co

Kirk J. Pak, et al. Acute Hypertension: A Systematic Review and Appraisal of Guidelines. The Ochsner Journal 14:655663,
2014

Sntomas

Emergencia
hipertensiva

Sintomtic
o

Kirk J. Pak, et al. Acute Hypertension: A Systematic Review and Appraisal of

Guidelines. The Ochsner Journal 14:655663, 2014

Causas

Hardy Yolanda M, Jenkins Antoine T. Hypertensive Crises: Urgencies and Emergencies. US Pharm.
2011;36(3):Epub.

Cmo se diagnostican?

Historia clnica

Exploracin fsica

Pruebas
complementarias

Chayan zas m, et al. Urgencias y emergencias hipertensivas. Cad aten primaria ao 2010 volumen 17

rganos blanco y manifestaciones

clnicas

SICA
Edema pulmonar
Diseccin aortica
Encefalopata hipertensiva y PRES
Evento vascular cerebral hemorrgico
Preeclampsia/Eclampsia/HELLP
Anemia Hemoltica microangiopatica/lesin renal aguda

P.E Marik Evidence based critical care 3rd edition. 2015 pp. 431

SICA

Sndrome coronario agudo

Biomarcadoes sricos: troponina +

uno de los siguientes:

1. Sintomas de isquemia
2. Cambio en segmento ST o BRIHH
3. Q patologica
4. Ecocardiografia:
prdida
de
miocardio viable o anormalidad de
la pared miocardica
5. Identificacion
de
trombosis
coronaria por angiografia

European society of cardiology Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation European Heart
Journal (2012) 33 , 25692619 p. 2573

P. Libby MD. Mechanisms of Acute Coronary Syndromes and Their Implications for Therapy N Engl J Med 2013; 368:2004-2013

Diagnostico

Antecedente

Dolor precordial o molestia como signo principal. Edad

mayor a 70 aos. Hombres. DM2

Exploracion

Soplo transitorio, hipotension, diaforesis, edema

pulmonar, estertores

ECG

Inversion o aumento de onda T, supradesnivel o

infradesnivel del ST, ondas Q

Macadores cardiacos

Elevacion de enzimas cardiacas TnI, TnT, or CK-MB

Acute Coronary Syndromes 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation.
2010;122[suppl ]:S787S817

Tratamiento

Analgesia

Fibrinolticos

Vasodilatadores

Anticoagulacin

Labetalol Bolo: 1020 mg

doblar dosis en intervalos
de 10 min a un max de 80
mg Continuo:210 mg/min

Esmolol Bolo: 500 mcg/kg

60 s 1020 min, Continuo:
25300 mcg/kg/min

Nitroglicerina Continuo:
10200 mcg/min

Terapia de
reperfusin

P.E Marik Evidence based critical care 3rd edition. 2015 pp. 435, 438
Acute Coronary Syndromes 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation.
2010;122[suppl ]:S787S817

EVENTO VASCULAR
CEREBRAL

Evento vascular hemorrgico

Sangrado localizado en el parenquima cerebral que puede

extenderse a ventriculos y espacio subaracnoideo

Ruptura pared arterial

Hipertension, vasculitis, medicamentos,
anticoagulacion/coagulopatias, MAV

Hemorragia inicial -> Expansion hematoma ->

Edema perilesional

Extensin ventricular

Martin, J. Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management Clinical Review Volume 10 No. 1, 2013

Sntomas y signos
Altera
cin
estad
o de
conci
encia

Menin
gismo
Dfi
cit
Mot
or
sens
itivo
Vomit
o,
nause
a,
cefale
a

Anom
ala
de
pares
crane
ales
Crisi
s
conv
ulsiv
as

Martin, J. Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management Clinical Review Volume 10 No. 1, 2013
Hemphill J. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke. 2015;46:000-000.

Diagnostico
Sntomas
TAC es el gold standard.
Antecedentes

Inicio de los sntomas, factores de riesgo,

progresin, medicamentos

Exploracion fisica

Exploracion general y neurologica, signos

vitales

Examenes de
laboratorio

Biometria hematica completa, electrolitos,

BUN, creatinina,
Glucosa, tiempos de coagulacin, EC, EGO

EKG

Tomografia computada

Hemphill J. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke. 2015;46:000-000.

Tratamiento

Control de la tensin arterial en el caso de emergencias

hipertensivas:

Labetalol Bolo: 1020 mg doblar dosis en intervalos de 10

min a un max. de 80 mg Continuo:210 mg/min IV

Nicardipino Continuo: 2.515 mg/h IV

Clevidipino Continuo: 121 mg/h IV

P.E Marik Evidence based critical care 3rd edition. 2015 pp. 435, 438

DISECCIN ARTICA

Diseccin aortica

El factor de riesgo mas frecuente para diseccin

artica es antecedente de hipertensin arterial.

Exposicin
elevaciones de
TA

engrosamiento
de la intima,
fibrosis,
calcificacin con
degradacin de
matriz
extracelular

K. Subramaniam et al. (eds.), Anesthesia and Perioperative Care for Aortic Surgery,

debilidad de
pared arterial

K. Subramaniam et al. (eds.), Anesthesia and Perioperative Care for Aortic Surgery,

Sntomas y signos
Dolor precordial
Irradiacin a cuello/dorsal/abdomen
Sincope
SBP >150 mmHg
Choque o Tamponade
Soplo diastlico
Diferencia de TA en extremidades inferiores
Dficit de pulso

K. Subramaniam et al. (eds.), Anesthesia and Perioperative Care for Aortic Surgery,

Diagnostico

Cuadro clnico

EKG

Radiografa de trax PA y lateral

TAC

Ecocardiografa transtoracica y
transesofagica

K. Subramaniam et al. (eds.), Anesthesia and Perioperative Care for Aortic Surgery,

Tratamiento

Dependiendo el tipo de diseccion;

Cirugia de urgencia

Manejo medico conservador:

Labetalol Bolo: 1020 mg doblar dosis en intervalos de 10 min a un max

de 80 mg Continuo:210 mg/min IV

Nicardipine Continuo: 2.515 mg/h + Esmolol Bolo: 500 mcg/kg 60 s 10

20 min, Continuo: 25300 mcg/kg/min IV

Nitroprusiato Continuo:14 mcg/kg/min + esmolol/metoprolol Bolo: 2.5

20 mg IV

P.E Marik Evidence based critical care 3rd edition. 2015 pp. 435, 438

K. Subramaniam et al. (eds.), Anesthesia and Perioperative Care for Aortic

EDEMA AGUDO
DE PULMN

Acumulacin de
lquido en los
pulmones

Deterioro del
intercambio gaseoso
e hipoxemia arterial.

Definicin.
Aparece primero en
la regin hiliar de los
pulmones, luego
llena el espacio
intersticial.

En su forma ms
grave, inunda los
alveolos.

L. Pappas, G. Filippatos,, Congestin pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinmica a lesin pulmonar y la disfuncin de la barrera
alveolocapilar, Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738

Extravasaci
n de liquido

Vasculatur
a pulmonar

Espacio
instersticial
y alveolar

L. Pappas, G. Filippatos,, Congestin pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinmica a lesin pulmonar y la disfuncin de la barrera
alveolocapilar, Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738

Sobrecarga
aguda de
presin.

Aumento
postcarga

Tensin V. Izq.

Aurcula Izq.
Venas
pulmonares

Extravasacin
de liquido.

L. Pappas, G. Filippatos,, Congestin pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinmica a lesin pulmonar y la disfuncin de la barrera
alveolocapilar, Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738

Ley de starling

L. Pappas, G. Filippatos,, Congestin pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinmica a lesin pulmonar y la disfuncin de la barrera
alveolocapilar, Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738

Equilibrio liquidos-solutos
Espacio intersticial-luz vascular

Fase
1
Fase
2
Fase
3

El lquido que se desplaza hacia el intersticio desde

los capilares pulmonares
Aumento del drenaje linftico
Saturacin en la capacidad de bombeo de los
linfticos.
Lquido en intersticio (arteriolas, vnulas y
bronquolos)
Distensin Espacio intersticial de los septos alveolo
capilares.
Espacios alveolares ocupados por liquido.

Colmenero Ruiz M. et al. Conceptos actuales en la fisiopatologa, monitorizacin

y resolucin del edema pulmonar, Med Intensiva. 2006;30(7):322-30

Cardiognico

No cardiognico

Presiones hidrostticas
capilares pulmonares
elevadas.

lesin de la barrera
alveolocapilar

El equilibrio de Starling
Alterado

Fuga de lquido rico en

protenas hacia el intersticio y
los espacios areos

Barrera alveolocapilar intacta.

L. Pappas, G. Filippatos,, Congestin pulmonar en la insuficiencia cardiaca aguda: de la hemodinmica a lesin pulmonar y la disfuncin de la barrera
alveolocapilar, Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):735738

Cardiognico

No cardiognico

Sndrome coronario agudo (31%)

Sepsis (40%)

Urgencia hipertensiva (27%)

Neumona

Insuficiencia cardiaca agudizada

(14%)

Broncoaspiracin

Arritmias

Pancreatitis

Sobrecarga de volumen intravascular

Traumatismos graves

Insuficiencias
mitral

valvulares:

Artica

o Transfusin masiva

Obstruccin de la salida de aurcula Otros: embolia grasa, relacionado con

izquierda
grandes
alturas,
re-expansin
pulmonar, intoxicacin por opioides o
salicilatos.
Otros:
Anfetaminas,
postcardioversin,
miocarditis
o
hipertensin renovascular.
MANUAL DE TERAPEUTICA MEDICA y procedimientos de urgencias. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn. 6ta edicin. Mc Graw Hill. 2011

DIAGNSTICO
EDEMA AGUDO
CARDIOGENICO

Antecedentes (HAS,
IAM, ICC)

SILUETA CARDIACA
AGRANDADA,
INFILTRADOS
CENTRALES
PRESENCIA DE LINEAS
B DE KERLEY

PARACLINICOS

Caballero Eraso, C.; Algoritmo de diagnstico y tratamiento en el edema agudo de pulmn, Rev Esp Patol Torac 2012;
24 (2): 186-194

Clnico: Disnea / Hipoxemia / Tos

Exploracin Fsica: Hipertenso, Taquicardia, taquipnea, cianosis

peribucal y ungueal.

Mal estado general, inquietud o agitacin, palidez, sudoracin, uso de msculos

accesorios (tirajes)

Auscultacin cardiaca: Taquicardia, ritmo de galope.

Auscultacin pulmonar: sibilancias en fase intersticial (asma cardiaca), Estertores
crepitantes, hasta silencio auscultatorio en fase alveolar.

Si existe fracaso ventricular derecho: ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas

perifricos.

MANUAL DE TERAPEUTICA MEDICA y procedimientos de urgencias. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn. 6ta edicin. Mc Graw Hill. 2011

Radiolgico:

Cardiomegalia

Edema de
distribucin
central

Lneas B de
Kerley

Ensanchamiento
del pedculo
vascular >70
mm

Vallecillo Torres, Alejandro. Diagnstico radiogrfico del edema pulmonar

agudo; Rev. Med. CR(602) 257-260, 2012

CARDIOGENICO

Ampliacin de los espacios peribroncovascular

Lneas B de Kerley

NO CARDIOGENICO

Infiltrados alveolares difusos con broncograma areo.

No congestin vascular o redistribucin del flujo
sanguneo pulmonar

Vallecillo Torres, Alejandro. Diagnstico radiogrfico del edema pulmonar

agudo; Rev. Med. CR(602) 257-260, 2012

Estados del edema pulmonar

agudo
Estadi
o

Fisiologa

Signos/ Sntomas

Hallazgos
radiogrficos

Edema intersticial

Distensibilidad pulmonar
disminuida - taquipnea

El aumento de las
marcas intersticiales

II

El
fluido
llena
intersticio
y
comienza a llenar los
alvolos

III

Inundaciones
alveolar - muchos
alvolos
ya
no
contienen aire.

Disnea
Hiperventilacin
Hipoxemia
Hipocapdmia

"Patrn en mariposa
Distribucin
perihiliar
bilateral de infiltrados

IV

Edema alveolar

Hipoxemia severa

Infiltrados intersticiales
difusos bilaterales
Broncogramas Aereos

Kristina Eng MD. Pulmonary edema acute management. 2012

TRATAMIENTO
Disminucin
presin ven
capilar

Tratamiento

Mejorar
ventilacin
pulmonar

Nitroglicerina
sublingual

Furosemide
Morfina

Oxigeno
complementario

Tratar la causas
subyacente

Albaladejo Blanco C. et al. Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias . Hipertens Riesgo Vasc.
2014;31(4):132---142

MEDIDAS GENERALES
Restriccion de
liquidos orales

vasodilatadores

iNOTROPICOS
Paciente sentad
o
sobre el borde
de la
cama

Vigilancia sign
os
vitales

Suspender drio
das
depresora de
contractilia card
iaca

Oxigenacion,
Furosemide

Albaladejo Blanco C. et al. Crisis hipertensivas: seudocrisis,

urgencias y emergencias . Hipertens Riesgo Vasc.
2014;31(4):132---142

Encefalopata
Hipertensiva

PA
GASTO CARDIACO +
RESISTENCIAS VASCULARES
PERIFERICAS

ENDOCRINO
CARDIOVASCULAR

SISTEMA
NERVIOSO
AUTONOMO

RENAL

Fernndez, M. Palazuelos V. Macas, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital General Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8

ENCEFALOPATIA
HIPERTENSIVA

AUTOREGULACION
FSC: PAMPVC/RVC

NORMOTENSO

PAM 50150mmh
g

Fernandez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital Generl Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8

DEFINICION:

Sndrome orgnico cerebral que ocurre

como resultado del fallo de la
autorregulacin vascular cerebral

Fernndez, M. Palazuelos V. Macas, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital General Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8

Fisiopatologa

PAM
PIC

PIC

PPC

PPC

Fernandez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital General Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8

Fisiopatologa
PA
PA

PERMEABILIDA
D VASCULAR
COMPROMISO
COMPROMISO
BARRERA
BARRERA
HEMATOENCEFALICA
HEMATOENCEFALICA

EDEMA
Fernandez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital Generl Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8

CUADRO CLNICO
PAPILEDEMA

Insuficiencia
renal que
responde a
controlo de la TA

HIPERTENSION
ARTERIAL

ESTADO MENTAL
ALTERADO

Rodrguez Jess; encefalopata hipertensiva, capitulo 15; encefalopata hipertensiva, Mex.

2010

CUADRO CLNICO

Cefalea
Parestesias
Afasia

Confusin
mental
Desorientaci
n
Inquietud
Somnolencia

Convulsiones
Focalizacin
Trastornos
visuales
Coma

E. Gomez Angelats; Tema monogrfico, manejo de la hipertensin

arterial; tratamientos de las crisis hipertensivas. Elsevier 20/03/145 .

DIAGNOSTICO
IRM
Clsica: simtricas bilaterales en
,lbulos occipital limitada a la sustancia
blanca.

Atpica: asimtricas que pueden ser

unilaterales o bilaterales, ganglios
basales y sustancia gris.

Carrillo Esper Ral; Sndrome de encefalopata reversible posterior;

Revista de Medicina interna de Mexico; volumen 29 No. 3 , MAYOJUNIO 2013.

DIAGNOSTICO

TAC crneo simple

Edema
cerebr
al

Parietal
es y
occipital
es

Regione
s
hipoden
sas en
la
sustanci
a blanca
posterio
r

Carrillo Esper Ral; Sndrome de encefalopata reversible posterior;

Revista de Medicina interna de Mxico; volumen 29 No. 3 , MAYOJUNIO 2013.

MANEJO:
Cefalea intensa, antecedente de
HAS, enfermedad renal Crnica
Caractersticas clnicas
probables:
Trastornos del estado de
conciencia
Convulsiones
Signos neurolgicos focales
Trastornos visuales

TAM
>160
mmHg

papilede
ma

Reduccin de la TAM 20
- 25%

Mejora sintomtica,
confirma el
diagnstico.

Ausencia de
mejora:
ACV
Tumores
Epilepsia
Crisis hipertensivas emergencias y urgencias; sep 2011

TRATAMIENTO

METAS

Reduccin de
TAM no 25
% 1ra hora.

160/100-110
mm Hg 2-6
horas.

Frmacos:
accin rpida
y fcil manejo.

Esmolol,
Labetalol,
Nicardipina,
Fenoldopam,
Nitrogllicerina
y
Nitroprusiato.

Objetivos:

hidrataci
n

ES y
coagulaci
n

Medidas
generales

Control
glucmico

15-25% de la TAM en la
primera hr. Y continuar en 10% en
las siguientes 22-24hrs
oxigenaci
n

Mantener TA menor 160 /110

CRISIS CONVULSIVAS:
Preferentemente con
benzodiacepina (diacepam o
loracepam)
Fenitoina (15-20 mg/kg)
Estatus epilptico:
Midazolam,

Barbituricos

Fernandez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital Generl Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8

Betabloqueadores
Carvedilol,
bisoprolol,
atenolol,
propanolol y
esmolol

Propanolol 1-10
mg dosis
seguido de 3
mg/hr inicia en
2 hrs

presentaciones

Esmolol 50200
mg/kg/min,
accin
ultracorta

Fernndez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital General Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8

Nicardipina

Vasodilatador
arterial

Efectos
adversos:
Infusin inicial
cefalea,
5mg/hr, con
hipotensin,
aumentos 2.5
sensacin de
mg/hr c/ 5 min
calor, sofocos,
hasta mximo de
molestias
15 mg/hr
gastrointestinal
es
B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de

Fernndez, M. Palazuelos V. Macias,

urgencias, hospital General Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8

Nitroprusiato de sodio

Vasodilatador
arterial y
venoso

Dosis en
de 0.25
infusin
a 8 mcg/kg/min

Comienzo de
accin rpida
de 3-5 min.

Toxicidad:
visin borrosa,
tinitos,confusio
n, convulsiones

Ampolletas :
50 mg/50ml

Fernandez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital Generl Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8

Nitroglicerina
Vasodilatador venoso

Infusin 5-100 mcg/min

Efectos colaterales: cefalea y

taquicardia refleja
No usarse en px con alrgica a nitritos, shock,
hipotensin ortostatica, trauma ceflico,
glaucoma de ngulo cerrado, hemorragia
cerebral, uso de sildenafilo
Fernndez, M. Palazuelos V. Macias, B. De castro, Fj. Manejo de la hipertensin arterial en urgencias, servicio de
urgencias, hospital Generl Universitario Madrid Espaa medicine 2015:11(90). 5371-8

FARMACO

DOSIS

INICIO
ACCION

DURACIO
N

EFECTOS
ADVERSO
S

INDICACIONE
S

CONTRAIND
ICACIONES

NITROPRUSIAT
O

Iniciar con 0,3

g/kg/min; y
aumentar hasta 5
g/kg/min

Instantaneo

<2MIN

Nausea
sudoracion,
intoxicaci
n

Emergencias
hipertensiva

Coartacin
aorta
hipertensin
intracraneal

NITROGLICERIN
A

Iniciar con 1020 g/min,

aumentar hasta
200 g/min

2-5 min

5-15 min

Hipotensin
, cefaleas

Edema agudo

ISOSORBIDE

Iniciar con 1 mg/h,

aumentar hasta
10 mg/h

6 min

45 min
aprox.

Hipotensin
cefaleas

Edema agudo
cardiogenico

Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento
de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica; Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

MONITORIZACIN

Medir TA cada 15-30 minutos.

Emergencia

Meta

Frmaco

Encefalopata

MAP 20% DBP 100110 mmHg 1 hra. (4872 hras. )

Labetalol

EVC Isqumico

Trombolisis : 185/110
mmHg

Labetalol

Evitar

Nitratos

*Nitroprusiato
No trombolisis
200/120 mmHg.
EVC hemorrgico

SBP 150-220 mmHg

Meta 140 mmHg

Labetalol

Nitratos

Esmolol
Hemorragia
subaracnoidea

SBP 160 mm Hg no
130 mm Hg

Labetalol

Nitratos

Esmolol
Nimodipino
Diseccin artica

SBP 100-120 mm Hg,

FC 60 20 min

Labetalol
Esmolol
Metoprolol

Falla cardaca
izquierda

MAP 60100 mmHg

20-25%

Nitropglicerina
Enalapril IV
Nitroprusiato

Lesin renal

MAP 20-25%

Labetalol IV

Isquemia
miocrdica
Postquirrgica

Monoterapia
vasodilatadora

Nitroprusiato,
IECA

G R A C I A S !!