Sunteți pe pagina 1din 94

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Evaluarea riscului bolnavului


hipertensiv
Prof. Maria Dorobanu

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Structura curs:
I.

Definitie, prevalenta, clasificare, diagnostic


si consecintele HTA
II. Mecanismele HTA primare (esentiale)
III. Asocierea HTA cu alte conditii
IV. Tratamentul HTA
V. HTA la grupuri speciale de pacienti
VI. Forme secundare de HTA
VII. HTA in cursul sarcinii
VIII. Criza hipertensiva
IX. Urmarirea pacientului HTA

I. Cum masuram TA?


Diagnosticul de HTA se bazeaza pe
efectuarea a cel putin 2 masuratori, la vizite medicale
diferite, cel putin doua, la un interval minim de 5-7 zile,
monitorizarea ambulatorile automata a TA (24h)
automonitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu
7 zile consecutiv; cate 2 masuratori (dimineata + seara)
se face media masuratorilor consemnate, fara a include
masuratorile din prima zi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tehnica masurarii corecte a TA


in cabinetul medica;
Pemitei pacientului s stea in repaos pentru 3-5 minute nainte de
a msura TA
Folositi o manseta adecvata circumferintei bratului
Poziionai maneta tensiometrului la nivelul inimii, indiferent de
poziia pacientului.
Msurai TA la ambele brae la prima vizit pentru a putea
evindenia posibile diferene semnificative ale TA ntre cele dou
brae (!simultan)

Tehnica masurarii corecte a TA


in cabinetul medical
Efectuai cel puin 2 msurtori ale TA n poziie seznd,
la 1-2 minute distant, precum i mai multe msurtori n
situaia n care valorile obinute la primele 2 msurtori
sunt foarte diferite. Luai n considerare media acestor
msurtori n acest caz.
Efectuai mai multe msurtori ale TA pentru a crete
acurateea acesteia la pacienii ce prezint aritmii
precum fibirlaia atrial

Tehnica masurarii corecte a TA


in cabinetul medical
Cnd folosii metoda asocultatorie de determinare a TA,
folosii zomototele Korotkoff I i V (dispari ia) pentru a
identifica TA sistolic i respectiv diastolic.
Msurai frecvena cardiac prin determinarea pulsului (cel
puin pentru 30 de secunde) dup ce de a doua
msurtoare a TA n pziie seznd
Msurai la prima vizit TA la 1 minut i respectiv la 3 minute
dup ridicarea pacientului n ortostatism la pacien ii vrstnici,
la diabetici i la cei ce asociaz patologii ce fac probabil
existena hipotensiunii ortostatice.

I. Definitie, prevalenta, clasificare,


diagnostic si consecintele HTA

I. DEFINIIE
cretere constant a valorilor TA sistolice i/
sau a valorilor TA diastolice peste valori
considerate normale pentru varsta si sex
In general peste 140/90mmHg

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

I. Clasificarea nivelelor TA dupa Ghidul


ESH-ESC 2013
TA sistolic
(mmHg)

TA diastolic
(mmHg)

<120

<80

TA normal

120-129

80-84

TA normal-nalta

130-139

85-89

HTA uoar (gradul I)

140-159

90-99

HTA moderat (gradul II)

160-179

100-109

HTA sever (gradul III)

180

110

HTA sistolica izolata

140

< 90

Categoria
TA optim

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

I. Nivelul TA in functie de diversele


metode de masurare
TAS

TAD

Vizita medicala

140

90

Masurare /24 h

130

80

Ziua

135

85

Noaptea

120

70

Masurare
ambulatorie de
catre pacient

135

85

Valorile TA la copil i adolescent


3-5 ani

<116/76 mm Hg

6-9 ani

<122/78 mm Hg

10-12 ani

<126/82 mm Hg

13-15 ani

136/86 mm Hg

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

I. Cum masuram TA?


TA are o variabilitate importanta de-a lungul zilei (variabilitate circadiana) si de
la o zi la alta

180

TA (mm Hg)
TA sistolic

Intervalul de trezire
Somn

160
140
120

saltul matinal al TA
TA diastolic

100
80
18:00

22:00

02:00

06:00

10:00

14:00

18:00

Ora
Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

I. Prevalenta
HTA = cea mai frecventa afectiune
Prevalenta 30-50%
Peste 1 miliard hipertensivi in lume!
In Romania 1 din 4 indivizi adulti este hipertensiv

Debut dupa 30-40 ani, prevalenta cu varsta


Riscul cardiovascular este corelat cu HTA
independent de alti FR
Pentru varste intre 40 -70 ani, orice a TAs cu
20mmHg sau a TAd cu 10mmHg dubleaza riscul
cardiovascular, indiferent de valorile TA!
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

I. Tipuri de hipertensiune
HTA esenial
90%
Fr cauz aparent

HTA secundar
Cu o cauz aparent

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

II. Mecanismele HTA primare


(esentiale)

II. Factori ce determina HTAE:


1.
2.
3.
4.
5.

Factori genetici
Factori de mediu
Factori neurogeni
Alti factori umorali
Factori hemodinamici

II. FACTORI GENETICI


In urma cu 35 de ani, Sir Robert Platt si Sir
George Pickering disputau etiologia
hipertensiunii esentiale ca fiind
multifactoriala sau ca tinand strict de
segregarea unica a unei gene in cadrul unei
populatii
In prezent: hipertensiunea esentiala este o
boala multifactoriala, la instalarea ei
concurand o multitudine de modificari
genetice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

II. FACTORI DE MEDIU


Aportul de sare, obezitatea, ingestia de alcool,
sedentarismul, conditiile de viata
aportul de sare care depaseste cantitatea
necesara (6 g/zi) este considerat un factor
extrem de important
Eliminarea se face pe cale renala
Sistemul renina angiotensina aldosteron
Retinere Na hipervolemie
Factorul natriuretic plasmatic
Anomalii genetice Na K ATPaza
Anomalii genentice Na Ca

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

II. FACTORII NEUROGENI


Hipotalamus
Bulbul rahidian
Centrul vasomotor bulbar
Nucleii tractului solitar

Sistemul nervos simpatic


Baroreceptori
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

II. FACTORII NEUROGENI


Sistemul nervos simpatic
Influenteaza debitul cardiac, tonusul vascular,
reabsorbtia renala de sodiu, eliberarea de
renina, si este implicat in sensibilitatea marita
la catecholamine observata intr-un procent de
hipertensivi
Hipertensiunea esentiala se asociaza cu
existenta unor variante specifice de gene
implicate in codarea receptorilor 2 si 2
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ACTIVITATEA
SIMPATIC I
DESCRCAREA DE
CATECOLAMINE
Rinichi

Vene

-receptori
Renina
ATII

Inim

-receptori
tonusul
venos

Artere

1Frecvena
receptori cardiac

Presiune ntoarcere VTDV Volumvenoas venoas


btaie

-receptori

Raza
areriolar

Retenie de Na
Volum
sanguin

Debit
cardiac

Rezistena
periferic
total

TENSIUNEA
ARTERIAL
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angiotensinogen (ficat)

II. FACTORII NEUROUMORALI


Renina (cell. JG)

Angiotensina I
Enzima de conversie
(plmni)

Angiotensina II

Reabsorbia
renal de Na+

Aldosteron (CSR)

Rezistena
vascular total

Reactivitatea
vascular

Volumul plasmatic
efectiv

TA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

II. FACTORII NEUROUMORALI


Sistemul RAA
Are pondere diferita de la un individ la altul
in geneza hipertensiunii esentiale
Hipertensiunea esentiala cu renina scazuta
Hipertensiunea esentiala nemodulata
Hipertensiunea esentiala cu renina crescuta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGIOTENSINA

Sistemul renin-angiotensinaldosteron
Formare de ANG II
ECA-independent

Angiotensinogen

Renin

ECA

Bradykinin

ANG I
Inhibitor
ECA

ECA

ANG II
ANG II

ANG II

AT1

AT2

ag
r
F

m
en
t

II. Alti factori umorali


Sistemul bradikinine kinine
Medulina (PGE2)
Hiperinsulinemia

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

II. FACTORI HEMODINAMICI

Debitul cardiac vs rezistenta vasculara


periferica
Rezistenta vasculara periferica
SRAA si SNS vs reactia endoteliului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

III. Condiii clinice asociate


HTA

Diagnostic

Anamneza- istoric familial si clinic


Examinarea fizica
Investigatii de laborator
Evaluarea riscului cardiovascular
Complicatiile HTA

CONSECINTELE HTA
SISTEM CARDIOVASCULAR
Hipertrofie ventriculara, disfunctie
diastolicasistolica, insuficienta cardiaca
cu FEVS pastrata/ FEVS scazuta

Aritmii
Boala cardiaca ischemica (AP, AI, IMA)
Anevrisme arteriale, disectie, rupturi.

CONSECINTELE HTA
RINICHI
Scleroza glomerulara
alterarea functiei renale
boala renala cronica (stdI
stdV)
Boala renala ischemica
(stenoza de artera renala)

CREIER
AVC ischemic, hemoragie
intracerebrala sau
subarahnoidiana.
Atrofie cerebrala
Disfunctie cognitiva
Dementa vasculara

CONSECINTELE HTA
OCULARE
hemoargii retiniene, tulburari
Retinopatie,
de acuitate vizualaon.
Hemoragii in vitros, dezlipide de retina
Neuropatie n.n. oculomotori
A

A. Hemoragii
B. Exudate
C. Micro infarcte retiniene
(cotton wool spots)

C
Retina
normala

Retinopatie
hipertensiva

Boli care pot fi atribuite hipertensiunii


Gangren a
extremitilor
inferioare

Insuficien
cardiac

Hipertrofie
ventricular
stng

Infarct miocardic
Encefalopatie
hipertensiv

Anevrism
aortic

HIPERTENSIUNE
Boal ischemic

Cecitate

coronariana

Insuficien
renal

Stroke Preeclampsie/
Eclampsie

Hemoragie
cerebral

cronic
Adaptat dupa Dustan HP et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1926-1935
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Consecintele la nivelul inimiiHVS

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Consecintele la nivelul inimii-HVS

Ecocardiografie n mod M

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Consecintele la nivelul inimii-HVS


Ecocardiografie 2D

Longitudinal

Transversal
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Consecintele la nivelul inimii-HVS


Ecocardiografie 2D

Longitudinal

Transversal
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

1. Consecintele la nivelul inimii


Radiografia toracic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

2. Consecintele la nivelul arterelor


Ecografie duplex carotidian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

2. Consecintele la nivelul arterelor


Ecografie transesofagian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

3. Consecintele la nivelul rinichilor


Nefroangioscleroza benign

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

3. Consecintele la nivelul rinichilor


Riscul de IRC n funcie de nivelul TA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

4. Consecintele la nivelul retinei


Retinopatie hipertensiv stadiul IV

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Boal cerebrovascular

Afectare renal

AVC ischemic

nefropatie diabetic

Hemoragia cerebral

IRC

AIT

Boal vascular

Afectare cardiac

anevrism disecant

IMA

boal arterial simptomatic

AP

Retinopatie hipertensiv
avansat

Revascularizare miocardic

hemoragii/exudate

ICC

edem papilar
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Arrhythmia

Coronary artery
disease
Hypertension
Cardio
myopathy

Left
ventricular
dysfunction

Remodeling

Low
ejection
fraction

Death
Pump
failure

Valvular
disease

Noncardiac
factors

Neurohormonal
stimulation
Endothelial
dysfunction
Vasoconstriction
Renal sodium retention

Symptoms:
Dyspnea
Fatigue
Edema

Chronic
heart
failure

Cohn J. N Engl J Med. 1996;335:490.

Factori de risc cardiovasculari utilizai pentru


stratificarea riscului

Sexul masculin
Varsta ( 55 years; 65 years)
Fumat
Dislipidemie
Colesterol total >4.9 mmol/L (190 mg/dL), si/sau
LDLcolesterol >3.0 mmol/L (115 mg/dL), si/sau
HDLcolesterol: <1.0 mmol/L (40 mg/dL),
<1.2 mmol/L (46 mg/dL), si/sau
Trigliceride >1.7 mmol/L (150 mg/dL)

Glicemia a jeun 5.66.9 mmol/L (102125 mg/dL)


TTGO modificat
Obezitate [IMC 30 kg/m2]
Obezitate viscerala (circumferinta taliei: 102 cm;
88 cm)
Antecedente heredocolaterale de BCV precoce (<55 ani;
<65 ani)

Stratificarea riscului cardiovascular


GHIDUL ESH-ESC 2013

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aspect major al Ghidurilor ESC:


Nu exista o valoare determinata care sa
separe normotensiunea de
hipertensiune daca se ia in considerare
riscul cardiovascular
Pragul de la care se initiaza terapia
pentru controlul TA este flexibil si
depinde de riscul cardiovascular global

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IV. Tratamentul HTA

IV. Tratamentul HTA


PROBLEME
Momentul optim de ncepere a tratamentului
antihipertensiv
Criteriile de alegere a medicament
antihipertensiv folosit n HTA
Nivelul int al tratamentului
antihipertensiv pe subgrupe de bolnavi
Factorii care influeneaz rspunsul la
tratamentul antihipertensiv

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IV. Tratamentul HTA


intele tratamentului antihipertensiv
TA sistolic
TA sistolic <140 mmHg este recomandat tuturor pacienilor
hipertensivi, cu numai cteva excepii.
La pacienii vrstnici dar <80 ani exist dovezi convingtoare
de a reduce TAS ntre 150 i 140 mmHg, dar un obiectiv de
<140 mmHg poate fi luat n considerare dac vrstnicul nu
asociaz alte comorbiditi.
La indivizii >80 ani este recomandat s se reduc TA ntre
150 i 140 mmHg dac se afl intr-o stare fizic i mental
bun.
TA diastolic
TA diastolic <90 mmHg este regula, mai puin la diabetici,
unde o TAD <85 mmHg este recomandat.

Obiectivele tratamentului HTA

Obiectivul primar:

reducerea maxima a riscului de morbiditate si


mortalitate cardiovasculara pe termen lung.

Acesta necesita:

tratamentul TA crescute per se.

tratarea tuturor factorilor de risc reversibili


identificati, inclusiv fumatul, dislipidemia sau
diabetul

managementul corect al conditiilor clinice asociate


Pentru a atinge mai usor tinta terapeutica tratamentul
antihipertensiv ar trebui initiat inainte de dezvoltarea
complicatiilor
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IV. Tratamentul HTA


Factori care influenteaza alegerea
unei medicatii antihipertensive

Profilul de risc al pacientului


Boli asociate
Afectarea de organe tinta
Interactiuni medicamentoase
Tolerabilitatea medicamentului
Costul medicatiei

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Initierea tratamentului antihipertensiv

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Alti FR, afectare


subclinica/ clinic
manifesta de organe
tinta

TENSIUNEA ARTERIALA (mmHg)


TA normal inalta
TAS 130139
TAD 8589

HTA GRD I
TAS 140159
sau TAD 9099

HTA GRD II
TAS 160179
sau TAD 100109

HTA GRD III


TAS 180
sau TAD 110

schimbare de stil
de viata pentru
cateva saptamani
apoi tratament
medicamentos daca
TA >140/90

schimbare de
stil de viata si
tratament
medicamentos

Fara FR

fara tratament

schimbare de stil
de viata pentru
cateva luni
apoi tratament
medicamentos
daca TA >140/90

12 FR

schimbare stil de
viata
fara tratament
medicamentos

schimbare de stil
de viata pentru
cateva saptamani
apoi tratament
medicamentos
daca TA >140/90

schimbare de stil
de viata pentru
cateva saptamani
apoi tratament
medicamentos daca
TA >140/90

schimbare de
stil de viata si
tratament
medicamentos

3 FR

schimbare stil de
viata
fara tratament
medicamentos

schimbare de stil
de viata pentru
cateva saptamani
apoi tratament
medicamentos
daca TA >140/90

schimbare de stil de
viata si
tratament
medicamentos

schimbare de
stil de viata si
tratament
medicamentos

AOT, BCR std III sau


DZ

schimbare stil de
viata
fara tratament
medicamentos

schimbare de stil
de viata si
tratament
medicamentos

schimbare de stil de
viata si
tratament
medicamentos

schimbare de
stil de viata si
tratament
medicamentos

BCV manifesta, BCR


stage 4 sau DZ cu
AOT/ FR

schimbare stil de
viata
fara tratament
medicamentos

schimbare de stil
de viata si
tratament
medicamentos

schimbare de stil de
viata si
tratament
medicamentos

schimbare de
stil de viata si
tratament
medicamentos

Modificarile stilului de viata impuse de tratamentul HTA


Schimbri adecvate ale stilului de via reprezint fundamentele prevenirii HTA i i
pstreaz importana n cursul tratamentului
Trebuie impuse la toti pacientii, inclusiv cei care primesc tratament. Se urmareste
scaderea TA, controlul celorlalti factori de risc si scaderea necesarului de medicamente
antihipertensive
Masurile de schimbare a modului de viata sunt recomandate si pacientilor cu TA
normal-inalta si factori de risc aditionali pentru a preintampina dezvoltarea HTA
Sunt recomandate urmatoarele masuri de schimbare a stilului de viata :

Reducerea aportului zilnic de sare la 5-6 g/zi.


Consum de alcool cu moderaie (<20-30 g de etanol pe zi la brbai i
respectiv <10-20 g la femei).
Creterea consumului de legume, fructe i produse lactate cu coninut redus
de grsime.
Reducerea IMC sub 25 kg/m2.
Exerciii fizice regulate (30 min de exerciii dinamice de intensitate moderat
n 5-7 zile pe sptmn)
Oprirea fumatului
Este necesar suportul unui expert si repetarea periodica a recomandarilor
Pacientii care nu sunt supusi unui tratament medical trebuie urmariti indeaproape
pentru a nu rata momentul oportun de incepere a tratamentului medicamentos
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IV. Tratamentul HTA

Exista 5 clase importante de agenti


antihipertensivi:
1. Diuretice tiazidice
2. Antagonisti ai canalelor de calciu
3. Inhibitori ai enzimei de conversie a
Angiotensinei I (IECA)
4. Blocanti de receptori ai Angiotensinei II (BRA)
5. Betablocante

Tratamentul medicamentos n
hipertensiune
Clasa terapeutica Exemplu Doza de initiere Doza de
intretinere
DiureticeIndapamida 1,5 mg o.d.

1,5 mg o.d.

-blocante Atenolol 25-50 mg o.d.


50-100 mg o.d.
Blocante Ca Amlodipine 2.5-5 mg o.d. 5-10 mg o.d.
Lercanidipina10 mg 20 mg
-blocante

Doxazosin

1 mg o.d.

1-8 mg o.d.

IECA
Enalapril 5-10 mg b.d. 5-20 mg b.d.
Perindopril 4 mg
4-8 mg
Monopril 10 mg 10-20 mg
Ramipril 2.5-5 mg5-10 mg
Blocanti de rec. Losartan 25-50 mg o.d.
50-100 mg o.d.
de Angiotensina IIValsartan
80 mg 80-160 mg
Candesartan 16 mg 16-32 mg
Telmisartan 40 mg 40-80 mg

Posibile contraindicatii ale tratamentului HTA:


Absolute

Relative

Diuretice tiazidice

guta

Sdr. metabolic
Intoleranta la glucoza
Sarcina

Betablocante

Astm, BAV (2 sau 3)

Boala arteriala periferica, Sdr.


metabolic, Intoleranta la
glucoza, Pac. activi fizic/atleti,
BPCO

Dihidropiridine

tahiaritmii, IC

Verapamil/Diltiazem

BAV (2 sau 3), IC

IECA

Sarcina, edem
angioneurotic, HK, stenoza
bilaterala de aa. renale

BRA

Sarcina, HK, stenoza


bilaterala de aa. Renale, IR

antialdosteronice

IR, HK

Vasodilatatoare
directe

frecvena
cardiac

funcia

simpatic

contractilitatea
miocardic

debitul
cardiac

rezistena
vascular
periferic

presiunea
arterial

activitatea
reninei
plasmatice

excreia
de sodiu

angiotensina
circulant

Betablocante

secreia de
aldosteron

DIURETICE

volumul

plasmatic i
al lichidului
extracelular
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IV. Tratamentul HTA


Alegerea clasei de medicamente antihipertensive
Evenimentul clinic
AVC in entecedente

Orice agent antihipertensiv

IM in antecedente

BB, IECA, BRA

Angina pectorala

BB, CA

Insuficienta cardiaca

Diuretice, BB, IECA, BRA, agenti


antialdosteronici

FiA recurenta
FiA permanenta

BRA, IECA
BB, CA nondihidropiridinice

I. renala/proteinurie

IECA, BRA, diuretice de ansa

Boala arteriala
periferica

CA

IV. Tratamentul HTA


Alegerea clasei de medicamente antihipertensive
Afectare subclinica de organ
HVS

IECA, CA, BRA

ATS asimptomatica

CA, IECA

microalbuminurie

IECA, BRA

Disfunctie renala

IECA, BRA

Conditii
HTA sistolica (varstnici)

Diuretice, CA

Sindrom metabolic

IECA, BRA, CA

DZ

IECA, BRA

Sarcina

CA, metildopa, BB

Negrii

Diuretice, CA

Conditii ce favorizeaza utilizarea unei anume clase de medicamente:


Betablocante

IECA

BRA

Dihidropiridine

AP

IC

IC

HTA sistolica izolata


(varstnici)

Post IM

FESV scazuta

Post IM

AP

IC

Post IM

nefropatie DZ

HVS

tahiaritmii

nefropatie DZ

Proteinurie/microalbum
inurie

ATS
carotidiana/coronariana

glaucom

nefropatie non-DZ

HVS

sarcina

sarcina

HVS

FiA

HTA la negrii

(verapamil/diltiazem)

ATS carotidiana

Sdr. metabolic

Diuretice tiazidice

AP

Proteinurie/microalbum
inurie

Tuse indusa de IECA

HTA sistolica izolata


(varstnici)

ATS carotidiana

FiA

Diuretice de ansa

IC

Tahiaritmii SV

Sdr. metabolic

IR terminala

HTA la negrii

Diuretice
antialdosteronice
IC
Post IM

IC

Alegem monoterapie sau terapie


combinata?

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Posibile combinatii ale tratamentelor anti


HTA

linie verde continu = asociere de preferat;


linie verde discontinu = asociere util;

IV. Tratamentul HTA-concluzii


Tratamentul antihipertensiv trebuie
individualizat n funcie de:
Riscul cardiovascular al bolnavului
Patologia non-cardiovascular asociat
Heterogenitatea patogenic a fiecrui individ,
preexistent sau declanat de tratament

Odat nceput, tratamentul trebuie meninut


(dac HTA este uoar sau medie) cel puin o
lun, timp necesar stabilizrii rspunsului
homeostatic compensator
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA

DIAGNOSTIC DIFERENIAL (1)


1. HTA de origine renal
a)

renoparenchimatoas:

GNDA
GNC

b)

primitive
secundare

PNC
glomeruloscleroz difuz
rinichi polichistic
amiloidoz

renovascular

leziuni obstructive artere renale (ASC, displazia


fibromuscular)
infarcte corticale renale
compresiuni extrinseci ale arterelor renale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DIAGNOSTIC DIFERENIAL (2)


2. HTA de origine endocrin
a)

feocromocitom

b)

hiperaldosteronism primar

c)

hipercorticism

d)

acromegalie

e)

hiperparatiroidism

f)

reninom

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DIAGNOSTIC DIFERENIAL (3)


3. HTA de cauz cardiovascular
a) Coarctaia de aort
b) Insuficiena aortic
c) BAV III

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DIAGNOSTIC DIFERENIAL (4)


4. HTA de origine cerebral
a)

tumori cerebrale

b)

AVC

5. HTA de origine medicamentoas

anticoncepionale orale

IMAO

eritropoetina

ciclosporina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA


1. HTA din GNDA
mecanism: dezechilibru glomerulo-tubular
RFG (leziune glomerular) cu retenie consecutiv de
Na+ i ap (TCD i TC integri) i hipervolemie
secundar

clinica: de obicei postinfecioas

HTA predominant sistolic


edeme
hematurie
proteinurie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA


1. HTA din GNDA
paraclinic:
biologic: modificri imunologice specifice etiologiei
examenul urinii
hematii dismorfe
cilindrii hematici
proteinuria

ecografia renala: rinichi de dimensiuni i form


normal
biopsia renal cu examen histopatologic

evoluie:
de obicei benign (cu excepia EPA, encefalopatie HTA)
NU apare HTA malign
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA


1. HTA din GNDA
Hematii
dismorfice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA


1. HTA din GNDA

Cilindrii
hematici

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA


1. HTA din GNDA-GNDA postinfecioas

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

2. HTA din GNC


mecanism

ischemia glomerular cu R-AT-A:


v-c periferic i RVP
retenie de Na+ i ap

dezechilibru glomerulo-tubular (RFG)

clinica:
primitiv/sechelar (dup o GNDA)/n contextul unei boli de sistem
HTA sistolo-diastolic (poate fi i malign)

paraclinic:
biologic: anemie, diferite grade de retenie azotat, modificri
imunologice (n bolile de sistem)
examenul de urin:
hematii, cilindrii hematici i granuloi
densitate urinar alterat (arat afectare concomitent tubular)

imagistic: rinichi mici i simetrici


biopsia i examenul histopatologic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA


2. GNC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

3. HTA din PNC


mecanism: inflamaie cronic a interstiiului
cicatrici i fibroz :
stenoze extrinseci i ischemie a vaselor intrarenale R-AT-A
scderea sintezei medulare de vasodilatatoare renale (PGE2)

clinic:
istoric de infecii urinare repetate
HTA sistolo-diastolic HTA malign

paraclinic:
biologic: diferite grade de retenie azotat, anemie
examenul de urin: alterarea densitii urinare, proteinurie,
hematurie
ecografia: rinichi mici, asimetrici, deformai, corticala ngustat
urografia iv: +deformarea BRAorelui pielocaliceal
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA


PNC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

5. HTA renovascular (1)


mecamism: ischemia cu R-AT-A
leziune ASC
displazia fibromuscular (congenital)
compresii extrinseci (rumori renale, fibroz retropeitoneal)

clinic:
fibrodisplazia:
debut la vrste tinere
XX longiline
evoluie rapid spre agravare

ASC:
> 50 ani
apariie sau agravare brusc a HTA
evoluie rapid IRC, rspuns slab la tratament

sufluri pe arterele renale (paraombilical i n flancuri)


!!! la apariia/agravarea unei IR la administrarea de IEC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

5. HTA renovascular (2)


paraclinic:
biologic: manifestri de IR; hipopotasiemie
de orientare a diagnosticului:
ARP

ecografia renala
urografia iv
ntrzierea secreiei de partea afectat rinichi mut urografic
concentrare tardiv (imagine ,,prea frumoas)
rinichi asimetrici (>2 cm n axul longitudinal)

scintigrafia renal
certitudine:
ecotomografie renal cu Doppler de artere renale
arteriografia renal
angioRMN
cateterizarea venelor renale i dozare selectiv a ARP
(diagnostic un raport 1,5-2)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA


5. HTA renovascular (3)

Urografia iv

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

VI. Forme secundare de HTA

5. HTA renovascular (4)


Displazia fibromuscular a arterei renale
Angiografie

AngioRMN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

5. HTA renovascular (5)


Leziuni ASC
Angiografie

AngioRMN

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

6. Coarctaia de aort (1)


mecanism: presiunii de perfuzie (datorat unei
stenoze aortice pe traseul istm aortic-crosa-aorta
descendent) R-AT-A

clinic:
> la xy
superioar a corpului atletic, inferioar slab
dezvoltat
bicuspidie aortic insuficien aortic
HTA:

debut din copilarie/la adult tnr


doar la membrele superioare (uneori doar la braul drept)
sever, sistolodiastolic
HVS important i precoce
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

6. Coarctaia de aort (2)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

6. Coarctaia de aort (3)


paraclinic:
EKG: HVS
Rx toracic:
HVS
eroziuni costale
dilatarea post- sau prestenotic

Ecocardiografia: evidenierea stenozei i msurarea


gradientului
aortografia: diagnostic de certitudine

complicaii:

endocardita infecioas
anevrisme cerebrale i hemoragii cerebrale
disecie de aort
ICC
IRC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

6. Coarctaia de aort (4)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

7. Feocromocitomul (1)
mecanism: secreie n exces i autonom de catecholamine
inotropism
RVP

clinic:
HTA cu diferite patern-uri (n funcie de tipul i modul de secreie)
HTA sistolo-diastolic cronic uoar
paroxisme de HTA pe fond de normo/hipertensiune

!!! hTA ortostatic


criza:
poate fi declanat de microtraumatisme lombare, miciune, sarcin, anestezie,
intervenii chirurgicale
simptome: anxietate, cefalee intens, palpitaii, toracalgii nespecifice sau chiar
crize anginoase
obiectiv: palizi, transpirai, aritmii

complicaii:

miocardit acut catecholaminic


EPA
aritmii
encefalopatie HTA sau hemoragii cerebrale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

7. Feocromocitomul (2)
paraclinic:
dozarea catecholaminelor plasmatice i
urinare
metaboliii urinari ai cathecolaminelor (VMA
i metanefrinele)
testul la regitin
imagistic:

ecografia SR
urografia iv
CT/RMN
scintigrafia (meta-I131-benzil guanidina)
arteriografia selectiv de SR
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

7. Feocromocitom (3)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

8. Hiperaldosteronismul primar
mecanism: secreie n exces i autonom de aldosteron
retenie de Na+ i ap
inhibarea R-AT-A

clinic:
HTA sistolic (uoar sau moderat)
manifestri datorate hipoK+:

aritmii
paralizii musculare intestinale (ileus dinamic)
poliurie
alcaloz metabolic

paraclinic:
hipoK+ (<3,5 mEq/L)
hiperpotasiurie (> 30 mEq/L)
creterea concentraiei serice i urinare a aldosteronului sau a
metaboliilor lui
ARP sczut
CT/RMN/Scintigrafie (Scintandren)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti