Sunteți pe pagina 1din 75

UMF Iai

Facultatea de Medicin
Direcia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIV
Prof. Dr. Ioana Grigora

MEDICIN
Anul IV
L. Romn
Suport de curs

STRUCTURA CURSULUI

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
EVALUARE
CLASIFICARE
TULBURRI DE VOLUM
TULBURRI DE CONCENTRAIE
TULBURRI DE COMPOZIIE

STRUCTURA CURSULUI

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
EVALUARE
CLASIFICARE
TULBURRI DE VOLUM
TULBURRI DE CONCENTRAIE
TULBURRI DE COMPOZIIE

STRUCTURA CURSULUI

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Distribuia apei
Intrri ieiri
Distribuia electroliilor

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Apa din organism = 55-60% din greutatea corporal
Distribuia apei:
Apa intracelular 66% din total (2/3)
Apa extracelular 33% din total (1/3)

Apa intracelular 40% din greutatea corporal


Apa extracelular 20% din greutatea corporal
Apa intravascular (volemia) - 5% din greutatea corporal
Apa interstiial

- 15% din greutatea corporal


5

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Compoziia electrolitic a spaiilor hidrice
C extracel

C intracel

C intravasc

C interst

Na

142

15

Na

142

142

150

Ca

2,5

Ca

2,5

2,5

Mg

13

Mg

Cl

103

0-5

Cl

103

110

HCO

27

10

HCO

27

27

Fosfai

55

Fosfai

Proteine

14

80

Proteine

14

Acizi org.

Acizi org.

~ 300

~ 300

~ 300

~ 300
7

STRUCTURA CURSULUI

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
EVALUARE
CLASIFICARE
TULBURRI DE VOLUM
TULBURRI DE CONCENTRAIE
TULBURRI DE COMPOZIIE

EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC


EVALUARE CLINIC:
Anamneza
Ingestia de ap i sare
Pierderi
Setea
Examenul tegumentelor i mucoaselor
Umiditatea mucoasei bucale
Umiditatea pielii
Culoarea i temperatura pielii
Turgorul cutanat
Greutatea corporal
Examenul clinic al aparatului respirator
Polipneea
Raluri subcrepitante la baze
Inspecia patului venos periferic
Parametrii hemodinamici
TA
Amplitudinea undei de puls
Proba ortostatic
PVC,...
Debitul urinar
Evaluarea strii de contien
9

EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

Principalele elemente clinice de evaluare a


spaiului intravascular:
setea
TA, frecvena cardiac, proba ortostatic
presiunea venoas central
presiunea n capilarul pulmonar blocat i debitul cardiac
efecte asupra funciei unor organe:
nivel de contien
debit urinar
perfuzia esuturilor periferice
10

EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

Principalele elemente clinice de evaluare a


spaiului interstiial:
imprecis
cercetarea tegumentelor i mucoaselor
culoare
umiditate
turgor
edeme

11

EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

Principalele elemente clinice de evaluare a


spaiului intracelular:
imprecis
Setea
Alterarea statusului mental
Semne neurologice

12

EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

EVALUARE PARACLINIC
Hematocritul i proteinele totale
Ionograma sanguin i urinar
Osmolaritatea plasmatic i urinar
ECG

13

OSMOLARITATEA

Osmolaritatea plasmatic =
suma contribuiei substanelor osmotic active
principalele substane osmotic active din plasm:
Na, glucoza, ureea

Osmolaritatea calculat
= Na-mia x 2 + glicemia/18 +ureea/2,8

Modificrile volumului intracelular sunt


secundare variaiilor

presiunii osmotice efective


14

STRUCTURA CURSULUI

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
EVALUARE
CLASIFICARE
TULBURRI DE VOLUM
TULBURRI DE CONCENTRAIE
TULBURRI DE COMPOZIIE

15

CLASIFICAREA
TULBURRILOR HIDRO-ELECTROLITICE
(Shires i Baxter)

Tulburri de volum
Contracie de volum
Expandare de volum

Tulburri de concentraie
Hiponatremia
Hipernatremia
Alte stri hiperosmolare

Tulburri de compoziie
Hipo/hiperpotasemia
Hipo/hipercalcemia
Hipo/hipermagnezemia
Hipo/hiperfosfatemia
Tulburrile ionului de hidrogen (acidoza, alcaloza)
16

STRUCTURA CURSULUI
ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
EVALUARE
CLASIFICARE
TULBURRI DE VOLUM

Deficitul de volum (hipovolemia)


Excesul de volum

TULBURRI DE CONCENTRAIE
TULBURRI DE COMPOZIIE

17

DEPLEIA
de
VOLUM

18

TABLOU CLINIC:
Sete vie
Tahicardie
Tahipnee
Proba ortostatic pozitiv
Scderea amplitudinii undei de puls
hTA (temporar TA normal)
Nelinite, agitaie, confuzie, com
Oligurie
Extremiti reci
Transpiraii profuze
Pat venos periferic colabat
Prelungirea timpului de umplere capilar

+ anamnez pozitiv pentru pierderi hemoragice sau nonhemoragice


19

CLASE DE HIPOVOLEMIE
Clasa I

Clasa II

Clasa III

Clasa IV

Volum sanguin
pierdut - ml

< 750ml

750-1500ml

1500-2000ml

>2000ml

Volum sanguin
pierdut - %

<15%

15-30%

30-40%

>40%

Frecvena
cardiac

<100/min

< 100/min

120-140/min

>140/min

TA

Amplit. und puls

Test umplere
capilar

Frecvena
respiratorie

14-20/min

20-30/min

30-40/min

>40/min

Debit urinar

>30ml/or

Oligurie

Oligoanurie

Anurie

Status mental

Uoar anxietate

Anxietate

Confuzie

Letargie
20

PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratament cauzal oprirea pierderilor
Repleia volemic

21

Repleia volemic
Ci de administrare
Soluii de repleie volemic
Ritmul administrrii
Monitorizarea eficienei

22

Repleia volemic - Ci de administrare


Acces venos periferic
Multiplu (2-4 vene)
Canule venoase periferice de calibru mare
Vena jugular extern

Avantaje:
Durata scurt de instalare
Necesit materiale i cunotine simple
Complicaii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)

Dezavantaje:
Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile
Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la 24-48 ore;
Nu se pot administra catecolamine (doar n urgen, pe durat scurt, pn la montarea cateterului

venos central)

Acces venos central


Dup stabilirea accesului venos periferic i nceperea repleiei volemice

Avantaje:
Acces venos sigur i de durat (7-10 zile)
Permite msurarea PVC i ghidarea tratamentului
Permite administrarea catecolaminelor i a substanelor hipertone

Dezavantaje:
Risc de complicaii (la instalare pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, tulburri de ritm;

n cursul folosirii infecie, embolie gazoas)

23

Repleia volemic - Soluii de repleie volemic


Soluii cristaloide izotone
Soluii cristaloide hipertone
Soluii coloide
Snge integral i masa eritrocitar
Plasma proaspt concentrat
Concentrat trombocitar

NU
24

Repleia volemic - Ritmul administrrii


Ritmul administrrii depinde de:
Pierderi n curs / pierderi oprite
Ritmul pierderilor instalare rapid (minute, ore) sau lent (zile)

La pacientul cu hipoTA SF 2000ml n primele 15-30 minute


Apoi se continu cu repleia volemic n funcie de parametrii

clinici i hemodinamici (TA, frecvena cardiac, etc..)

25

Repleia volemic
Monitorizarea eficienei tratamentului

Parametri clinici (normalizarea TA, frecvenei cardiace,

amplitudinii pulsului, culorii i temperaturii tegumentelor,


statusului mental, debitului urinar)
Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)
Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb,...)

26

EXPANDAREA
de
VOLUM

27

EXPANDAREA DE VOLUM

28

EXPANDAREA DE VOLUM

PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratament cauzal
Limitarea aportului hidric
Diuretice

29

CLASIFICAREA
TULBURRILOR HIDRO-ELECTROLITICE
(Shires i Baxter)

Tulburri de volum
Contracie de volum
Expandare de volum

Tulburri de concentraie
Hiponatremia
Hipernatremia
Alte stri hiperosmolare

Tulburri de compoziie
Hipo/hiperpotasemia
Hipo/hipercalcemia
Hipo/hipermagnezemia
Hipo/hiperfosfatemia
Tulburrile ionului de hidrogen (acidoza, alcaloza)
30

STRUCTURA CURSULUI

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
EVALUARE
CLASIFICARE
TULBURRI DE VOLUM
TULBURRI DE CONCENTRAIE
TULBURRI DE COMPOZIIE

31

TULBURRILE SODIULUI

Concentraia Na plasmatic =

raportul apei i sodiului n organism

Nu se poate face evaluarea volumului


intravascular dup valoarea Na-miei

32

TULBURRILE SODIULUI

33

HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l

Efecte fiziologice
Hiperosmolaritate extracelular
Atragerea apei din spaiul intracelular
Meninerea volumului spaiului extracelular n ciuda

pierderilor
Contracie a spaiului intracelular

34

HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l

35

HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l

Tablou clinic
Semne de contracie a spaiului intracelular semne

ale SNC
Nelinite, iritabilitate, letargie, hiporeflexie, com,
convulsii
Mortalitate mare; sechele neurologice

36

HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l

37

HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l

Tratament
Administrare de ap pentru corectarea

hiperosmolaritii
Cnd exist semne de depleie a spaiului extracelular
(hipovolemie) se administreaz soluii izotone pn la
corectarea volumului intravascular
Calcularea deficitului de ap
0,6 x kg x (Na actual / 140 1)
Corecia hiperNa Nu cu mai mult de 2mEq/or
38

HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l
CLASIFICARE
HIPOVOLEMIC
Deficit de ap i Na
Deficit de ap > Na
Cantitatea total de Na

Fals hipernatremie

IZOVOLEMIC
Deficit de ap
Cantitatea total de Na normal

HIPERVOLEMIC
Exces de ap i Na
Exces de Na > ap
Cantitatea total de Na

Hipernatremie real
39

HIPERNATREMIA HIPOVOLEMIC

cu Na total

MECANISM
Deficit de ap i Na; deficit de ap > Na; cantitatea total de Na
CAUZE
Pierderi extrarenale
Cutanate (transpiraii excesive)
Digestive (holera, diareea la copil)

Pierderi renale
diurez osmotic
exces de diuretice
poliurii

DIAGNOSTIC
Semne variabile de contracie a spaiului extracelular
Na urinar < 10mEq/l n pierderile extrarenale
Na urinar > 20mEq/l n pierderile renale
TRATAMENT
Aport de ap i Na; soluie salin 0,45%
40

HIPERNATREMIA IZOVOLEMIC

cu Na total normal
MECANISM
Deficit de ap; cantitatea total de Na normal
CAUZE
Pierderi extrarenale
Cutanate (transpiraii excesive)
Respiratorii (polipnee, ventilaie mecanic)

Pierderi renale
Diabet insipid central
Diabet insipid nefrogen
hipodipsia

DIAGNOSTIC
Semne clinice: febr, oligurie, azotemie, dezorientare, com, convulsii
hTA tardiv
Na urinar variabil
TRATAMENT
Aport de ap liber; glucoz 5%
41

HIPERNATREMIA IZOVOLEMIC

42

HIPERNATREMIA IZOVOLEMIC

43

HIPERNATREMIA HIPERVOLEMIC

cu Na total
MECANISM

Exces de Na; cantitatea total de Na


CAUZE

Administrare excesiv de NaCl hiperton


Administrarea de bicarbonat de Na
nec n ap srat
DIAGNOSTIC

Semne de expandare de volum a spaiului extracelular


Semne de contracie a spaiului intracelular
TRATAMENT

Diuretice
Aport de ap
44

HIPONATREMIA
Na-mia < 135mEq/l

Efecte fiziologice
Hipoosmolaritate extracelular
Apa trece n spaiul intracelular
Semne de expandare a spaiului intracelular

45

HIPONATREMIA
Na-mia < 135mEq/l

Tablou clinic
Semnele clinice predominente sunt neurologice (edem

cerebral)
Letargie, apatie, dezorientare, anorexie, greuri,
agitaie, hiporeflexie, hipotermie, convulsii
Simptomele depind de:
severitatea hipoNa-miei (Na < 120mEq/l)
ritmul de instalare a hipoNa-miei

46

HIPONATREMIA

47

RITMUL DE INSTALARE a HIPONATREMIEI

48

HIPONATREMIA

Tratament
Refacerea osmolaritii extracelulare i ndeprtarea

excesului de ap
Ritmul coreciei ine cont de:

severitatea hipoNa-miei
prezena/absena simptomelor
ritmul instalrii

Corectarea rapid a unei hipoNa-mii cronice leziuni

pontine de mielinoliz (sechele ireversibile)


n prezena simptomelor, corecie rapid pn la Namie 120mEq/l, apoi lent

49

50

HIPONATREMIA

51

HIPONATREMIA

52

HIPONATREMIA
Na-mia < 135mEq/l
CLASIFICARE
HIPOVOLEMIC
Deficit de ap i Na
Deficit de Na > ap
Cantitatea total de Na a organismului

Hiponatremie real

IZOVOLEMIC
Exces moderat de ap n spaiul extracelular
Cantitatea total de Na a organismului normal
Hiponatremie diluional / Pseudohiponatremie
HIPERVOLEMIC
Exces de ap i Na
Exces de ap > Na
Cantitatea total de Na a organismului

Hiponatremie diluional
53

HIPONATREMIA HIPOVOLEMIC

cu Na total

MECANISM
Deficit de ap i Na; deficit de Na > ap; cantitatea total de Na
CAUZE
Pierderi extrarenale
Digestive (vrsturi, diaree)
Cutanate (transpiraii excesive)
Spaiul trei (pancreatite, arsuri, sindrom de strivire, ocluzii, etc.)

Pierderi renale
diurez osmotic, exces de diuretice, poliurii

DIAGNOSTIC
Semne de depleie de volum a spaiului extracelular (hipovolemie)
Na urinar < 10mEq/l n pierderile extrarenale
Na urinar > 20mEq/l n pierderile renale

TRATAMENT
Refacerea volumului extracelular
Soluii izotone

54

HIPONATREMIA IZOVOLEMIC
cu Na total normal
MECANISM
Exces moderat de ap n spaiul extracelular; cantitatea total de Na
normal
CAUZE
Sindromul secreiei inadecvate de ADH (SIADH)
Fric, emoii, durere, droguri, intervenii chirurgicale
Stri hiperosmolare (hiperglicemice, intoxicaii)
DIAGNOSTIC
Exces moderat de ap n spaiul extracelular; fr semne clinice
Na urinar > 20mEq/l
TRATAMENT
Restricie de ap

55

HIPONATREMIA IZOVOLEMIC

56

HIPONATREMIA HIPERVOLEMIC
cu Na total
MECANISM

Exces de ap i Na; exces de ap > Na; cantitatea total de Na


CAUZE

Sindroame edematoase (insuficiena cardiac, ciroza hepatic,

sindromul nefrotic)
Insuficiena renal acut i cronic
DIAGNOSTIC

Semne de expandare de volum a spaiului extracelular (edeme)


Na urinar < 10mEq/l n sindroamele edematoase
Na urinar > 20mEq/l n insuficiena renal
TRATAMENT

Restricie de ap ( i de sare)
57

STRUCTURA CURSULUI

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
EVALUARE
CLASIFICARE
TULBURRI DE VOLUM
TULBURRI DE CONCENTRAIE
TULBURRI DE COMPOZIIE

58

POTASIUL

Distriuia K n organism
98% intracelular 150-160mEq/l
2% extracelular 3,5-5mEq/l

Principalul cation intracelular


Funciile intracelulare ale K
-

Reglarea volumului celular


Reglarea pH-ului intracelular
Sinteza proteinelor i glicogenului
Reglarea creterii celulare
Activitatea enzimelor celulare
Potenialul de repaus al membranei celulare

Principalul rol n organism


asigurarea potenialului de membran
59

TULBURRILE POTASIULUI

Factorii care influeneaz distribuia intercompartimental


a potasiului:
Potasiul seric
PH-ul seric: acidoza sau alcaloza
Hiperosmolaritatea
Hormoni: insulina i catecolaminele

Factori care influeneaz excreia urinar de potasiu:


Nivelul potasiului seric
Aldosteronul
Fluxul urinar la nivelul tubului contort distal

60

Factorii care influeneaz distribuia


intercompartimental a potasiului

61

POTASIUL
Transferul intercompartimental n funcie de pH
Acidoz H+ extracelular H+ intr n celul

K+ iese din celul


hiperpotasemie
Alcaoz H+ extracelular H+ iese din celul
K+ intr n celul
hipopotasemie

62

HIPERPOTASEMIA

Cauze frecvente de pseudohiperpotasemie:


Utilizarea la recoltarea sngelui a acelor subiri i a

presiunii intens negative n sering, ceea ce poate


duce la hemoliza hematiilor i eliberarea de potasiu;
Utilizarea garoului i strngerea repetat a minii ca
pumn pot duce la eliberarea de potasiu din muchi;
n cursul formrii cheagului hematiile elibereaz
potasiu;
Leucocitoza sau trombocitoza cresc nivelul seric de
potasiu;

63

HIPERPOTASEMIA
CAUZE
Creterea aportului de K+
pe cale enteral
pe cale parenteral

Ieirea K+ din spaiul intracelular

Acidoza metabolic
Hiperglicemia
Efortul fizic
Catabolismul intens
Medicamente: -blocante, succinilcolina, digitala

Scderea excreiei urinare de K+

Hipovolemia
Hipoaldosteronismul
Insuficiena renal
Medicamente: spironolactona, antiinflamatoriile nesteroidiene,
heparina
64

HIPERPOTASEMIA
TABLOU CLINIC
Semne ale musculaturii scheletice
parestezii
slbiciune muscular
paralizie

Semne cardiace
Semne EKG
Tulburri de ritm
Oprire cardiac n diastol

65

HIPERPOTASEMIA

66

HIPERPOTASEMIA

uoar/medie (K+= 6-8mEq/l)


cu simptomatologie absent
modificri ECG limitate (unde T nalte ascuite, fr

modificri ale undei P sau complexului QRS)


necesit monitorizare ECG i tratament.

sever (K+= >8mEq/l)


cu simptomatologie sever
modificri severe ECG (unde T nalte ascuite,

dispariia undei P i lrgirea complexului QRS)


necesit monitorizare ECG i tratament de urgen,
datorit riscului tulburrilor de ritm sau opririi
cardiace.
67

HIPERPOTASEMIA

Modificrile ECG induse de hiperpotasemie:


K+= 6-7mEq/l

- unde T nalte ascuite


K+ =8-9mEq/l
- dispariia undei P
K+ =10mEq/l
- lrgirea complexului QRS
K+= 10-11mEq/l morfologie bifazic QRST
K+ =10-12mEq/l fibrilaie ventricular sau oprire n
diastol

68

Modificrile ECG induse de hiperK-mie

69

HIPERPOTASEMIA

n formele uoare/moderate:
limitarea /suprimarea aportului de potasiu
administrarea de rsini schimbtoare de ioni
forarea diurezei

n formele severe:
tratament de urgen pentru antagonizarea efectelor

membranare i scderea nivelului sanguin prin redistribuie


gluconatul de calciu sau clorura de calciu
bicarbonatul de sodiu
glucoza cu insulin

tratament de eliminare a potasiului din organism


rine schimbtoare de ioni
diuretice
hemodializa

suprimarea aportului de potasiu

70

HIPOPOTASEMIA
CAUZE
Cu K total normal modificarea distribuiei intercompartimentale
Alcaloza respiratorie i metabolic

Cu K total sczut
Scderea aportului
Nutriie deficitar (alcoolici)
Pierderi digestive
Vrsturi, fistule gastrice, aspiraii
Diaree, laxative

Pierderi renale
Exces de mineralocorticoizi primar/secundar
Diuretice
Diureza osmotic
71

HIPOPOTASEMIA
TABLOU CLINIC

Alterri ale potenialului de membran


Efecte neuro-musculare

Efecte cardio-vasculare - Anomalii ale excitabilitii cardiace

Parestezii
Slbiciune muscular
Hiporeflexie osteo-tendinoas
Ileus dinamic
Modificri ECG
Potenarea toxicitii digitalicelor
Tulburri de ritm
HTA

Efecte vegetative
hTA ortostatic

Efecte hepatice
Agravarea encefalopatiei la cirotici
72

HIPOPOTASEMIA

MODIFICRI ELECTROCARDIOGRAFICE
Aplatizarea undei T
Apariia undei U
Lrgirea complexului QRS
Subdenivelare ST
Aritmii atriale i ventriculare

73

HIPOPOTASEMIA

74

HIPOPOTASEMIA
PROFILAXIE

Acoperirea necesarului zilnic de K 1mEq/kg zi

TRATAMENT

Corectarea cauzei
Aport de K funcie de severitatea hipo-K
K-mia > 3mEq/l sruri de K oral
K-mia 2-3mEq/l 10-20mEq/h
K-mia < 2mEq/l 20mEq iv sub control ECG

apoi 20mEq/h
75