CIRROSIS HEPTICA

COMPLICACIONES

Dr. Jorge Ferrandiz

Unidad de Hgado
Hospital Nacional Guillermo Almenara

CIRROSIS HEPTICA

INTRODUCCIN
Cirrosis: Fibrosis progresiva del parnquima
heptico de etiologa variable.
Inicialmente el proceso es silente y el paciente no
tiene sntomas.
A 10 aos del dx de cirrosis 60% desarrolla
alguna complicacin o descompensacin.
La aparicin de complicaciones disminuye la
sobrevida del paciente.

CIRROSIS
Proceso heptico difuso con fibrosis y
formacin de ndulos
Muchas causas; resultado final similar
Necrosis
Fibrosis
Ndulos de Regeneracin

Cirrosis

Disminucin sntesis
Alteraciones vasculares: Hipertensin portal

Progresin de la fibrosis

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPTICA

1. INSUFICIENCIA HEPTICA

2. HIPERTENSIN PORTAL

INSUFICIENCIA HEPTICA
Consecuencias

Bilirrubina

Ictericia

Dficit factores coagulacin

Sndrome
hemorrgico. Tasa Protrombina
Dficit sntesis albmina
Ascitis, Edemas
Dficit depuracin Amonio
Dficit excrecin sales biliares

Encefalopata heptica
Prurito

Alterac. metabolismo carbohidratos Hipoglicemia(IHA)

ICTERICIA-COLURIA

bilirubinuria

Orina normal

ASCITIS
HERNIA UMBILICAL

EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES

Disminucin de
sntesis de albmina

GINECOMASTIA

CIRCULACIN
COLATERAL

PALMAS HEPTICAS

TELANGIECTASIAS ARACNIFORMES

CONTRACTURA DE DUPUYTREN

Existen modos indirectos

de monitorizar la progresin
de la enfermedad heptica

Clasificacin Child- Pugh

Aproximacin de la reserva funcional heptica
1 PUNTO

2 PUNTOS

3 PUNTOS

<2

2-3

>3

Albmina (g/dl)

>3,5

2,8- 3,5

<2,8

TP (prolongacin)

1-3

4-6

>6

Ascitis

no

leve

Moderada

Encefalopata

no

I-II

III- IV

Bilirrubina (mg%)

Grados: A= 5-6pts; B=7-9pts; C=1015pts

 Resistencia vascular
intraheptica

Flujo esplcnico

HIPERTENSIN PORTAL

Peritonitis
Bacteriana
espontnea

Shunts
portosistmicos

Circulacin sistmica
hiperdinmica
Activacin de Factores
neurohumorales

Sangrado variceal
Encefalopata
Heptica
Hipertensin pulmonar/
Sindrome hepatopulmonar

Retencin de agua
y sodio
ASCITIS

Cirrosis: Principales Complicaciones

Sangrado por
Hipertensin
Portal

Encefalopata
Heptica
HGADO
CIRRTICO

Ascitis
PBE

Sindrome
Hepatorrenal

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A
HIPERTENSIN PORTAL
1. NO HEMORRGICAS
Ascitis
Ascitis refractaria
Sndrome hepatorrenal
Peritonitis bacteriana
espontnea
Encefalopata heptica
2. HEMORRGICAS

Sangrado por Hipertensin Portal

Sangrado por Hipertensin Portal (HTP)

Sangrado por vrices
Ms frecuentes esofgicas y de fondo gstrico

Sangrado por Gastropata Hipertensiva

Sangrado de Vrices ectpicas:

Duodeno
Yeyuno/ leon
Colon/ recto
Colostoma/ ileostoma
Peritoneo
Otros

Hipertensin Portal: Definicin

Aumento de Presin venosa en sistema porta
Presin vena porta> 12mmHg
Gradiente de Presin venosa (PVportal P cua V Cava)
>4 mmHg

Este fenmeno provoca la aparicin de shunts

anmalos entre la circulacin venosa portal y
sistmica.
La formacin de vrices es una de las
consecuencias de este fenmeno.

Manejo de la Hemorragia por HTP

EVALUACIN DE SEVERIDAD/ RESUCITACIN
-Proteccin de va area en sangrado masivo
o paciente agitado
TERAPIA FARMACOLGICA
-Octretide EV
-Antibitico profilctico:
cefalosporina de 3a/ quinolona EV
ENDOSCOPA PARA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
-Colocacin de banda elstica (endoligadura)
-Inyeccin de sustancia esclerosante (escleroterapia)
Taponamiento con baln

TIPS

Ciruga..

Riesgo de Vrices y Sangrado Variceal

25- 40% Sangrado

Cirrosis 35 80% Desarrollo de vrices
Esofgicas y/o gstricas**
heptica
variceal
30-50%

Muertes por cada

episodio
Desarrollo de vrices esofgicas en:
-30% de cirrticos compensados
-60% de cirrticos descompensados

50-70%

Sobreviven
70%

Resangran a
los 2 aos del
primer episodio

Factores de Riesgo de Sangrado por Vrices

Gradiente de presin venosa > 12mmHg

Tamao de vrices (> tamao, > riesgo)
Cirrosis Child C
Signos endoscpicos
Puntos rojos en vrices (Bepu)

Vrices Esofgicas

Varices esofgicas grandes

Varices esofgicas grandes

Tratamiento de Vrices
Profilaxis primaria

Sangrado agudo

-Beta bloqueadores no
-Cardioselectivos: nadolol,
Propanolol, carvedilol
-Terlipresina, Octreotide
-Endoligadura/ Escleroterapia
-TIPS
-Ciruga

Profilaxis secundaria

-Beta bloqueadores
no cardioselectivos
-Endoligadura

Ligadura de varices esofgicas

Gastropata Hipertensiva

Usualmente se manifiesta
por prdida oculta de
sangre en heces anemia

Cuando es severa puede

presentar sangrado agudo.

No correlaciona con grado

de hipertensin portal.

Manejo incial igual a

sangrado variceal a
excepcin de tcnicas
endoscpicas.

TIPS
Transyugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)
Colocacin de prtesis autoexpandible (stent) que une ramas de
la vena heptica y vena porta.
Acceso a travs de Vena Yugular con gua fluoroscpica.

Indicaciones del TIPS

Sangrado por hipertensin portal
refractario a tratamiento mdico y
endoscpico.
Ascitis refractaria
Hidrotrax heptico refractario
Sindrome hepatorrenal (en espera de
trasplante heptico)

Resultados

Colocacin exitosa 97%

Control del sangrado agudo >90%
Control de sangrado recurrente 75%
Complicaciones inmediatas al
procedimiento <10%
Mortalidad 1,4%

Complicaciones tardas
Encefalopata Heptica 20- 30%
Estenosis/ oclusin del stent 40% (al ao)

Tratamiento Quirrgico de
Sangrado por Hipertensin Portal
Realizacin de shunts o cortocircuitos
portocava.
Reservado a casos de hemorragia refractaria o
no tributaria de otras terapias
Pueden ser:
No selectivos
Trmino- lateral
Ltero-lateral

Selectivos:

Mortalidad operatoria importante

95% xito en controlar hemorragia
50% encefalopata

Ms comn shunt esplenorrenal distal (Op. Warren)

Menor riesgo de encefalopata en teora: estudios clnicos
con resultados anecdticos.

Varices grandes sin HDA

Propranolol
No HDA
Mantener
Hemostasia

Profilaxis
recidiva HDA

Contraind. o
efectos secund.
propranolol

HDA
Drogas + trat.
Endosc.

Ligadura
No hemostasia

Ciruga derivativa
Child A

TIPS - Child
ByC

ASCITIS

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A
HIPERTENSIN PORTAL

Ascitis

Acmulo de lquido en cavidad peritoneal

Primer signo de descompensacin CH
Probabilidad desarrollo ascitis 30% a 5 aos
Mal pronstico supervivencia 50% al ao.
Indicacin de TH.

ASCITIS

ASCITIS

ASCITIS
Miscelnea
Tuberculosis
Insuficiencia cardaca
Neoplasia

CIRROSIS HEPTICA
(con o sin infeccin asociada)

Nefrgena
Pancretica
Insuf. Hepat. Fulminate

Mecanismos Fisiopatolgicos
Presin Hidrosttica Elevada

Presin Onctica Disminuda

-Cirrosis
-Insuficiencia cardaca
congestiva
-Pericarditis constrictiva
-Bloqueo drenaje heptico

-Sindrome nefrtico
-Enteropata perdedora
de protenas
-Desnutricin
-Cirrosis

Produccin de Fluido Peritoneal >> Resorcin

-Infecciones (bacterianas, TBC, hongos)
-Neoplasias

Patognesis: Hiptesis
Underfill

Overflow

Vasodilatacin

CIRROSIS
Hipertensin portal
Retencin de Na

Vasodilatacin
arterial perifrica

Ascitis
Volumen
Intravascular efectivo

Retencin renal de Na

Volumen
sanguneo

Volumen intravascular
efectivo

Retencin renal de Na

ASCITIS

PARACENTESIS DIAGNSTICA
Indicaciones

Ascitis dbut
Admisin al hospital
Deterioro clnico
Fiebre

Contraindicaciones
Ninguna

Anlisis del Lquido Asctico

Rutina
-Recuento celular
-Cultivo
-Albmina
-Protenas totales

Opcionales
-Glucosa
-BK directo
-LDH
-Citolgico
-Amilasa
-Triglicridos
-Tincin Gram

Gradiente de Albmina
(GASA)
(ALBMINA)suero (ALBMINA)ascitis
Alto (>= 1,1g/dl)

Bajo (<1,1g/dl)

Cirrosis: Hepatitis OH
Cardiopata
Metstasis heptica masiva
Hepatitis fulminate
Bloqueo drenaje heptico
Trombosis portal

Carcinomatosis peritoneal
TBC peritoneal
Ascitis pancretica
Escape bilis
Sindrome nefrtico
Serositis

TERAPIA INICIAL
Restriccin de Na
Diurticos
Espironolactona +/- Furosemida
Incremento progresivo hasta dosis
mxima, segn evolucin.

Paracentesis evacuatoria
En caso de ascitis a tensin.

Tratamiento de Ascitis Refractaria

Paracentesis evacuatoria
TIPS
Trasplante Heptico

Complicaciones de la Ascitis
Infeccin de lquido asctico
Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE)

Ascitis a tensin
Disnea marcada/ anorexia

Hernia umbilical
Hidrotrax

P.B.E.
1. Infeccin L.A. sin foco infeccioso
intraabdominal.
2. Prevalencia 10-30% de pacientes
cirrticos que se hospitalizan:
3. Mortalidad 20%.
4. Recurrencia 70% anual.

Peritonitis Bacteriana
Espontnea
Ocurre tpicamente en el paciente con
cirrosis avanzada.
95% tienen hiperbilirrubinemia y TP
prolongado (CHILD C)
Ms de la tercera parte son asintomticos.
Generalmente se trata de una ascitis
moderada o a tensin.
Ms del 90% son monobacterianas y casi
todos los casos son por E. coli.

P.B.E. : Diagnstico
Paracentesis exploradora
Cuando?
Todos lo pacientes que ingresan en el
hospital.
Siempre que un paciente con ascitis presente:
o Signos o sntomas de peritonitis.
o Signos de infeccin sistmica.
o EH o deterioro funcin renal.
o Hemorragia digestiva.

Diagnstico: Examen lquido asctico

Resultado Anlisis Lquido Asctico
PMN (ascitis)
Infeccin espontnea
PBE
>= 250/mm3

microorganismos

Bacteriascitis

<250mm3

nico

Ascitis
neutroctica

>=250mm3

Cultivo
negativo

Infeccin
secundaria

>= 250mm3

mltiples

nico

Patogenia Propuesta de la PBE

Flora
intestinal
Actividad
del complemento
Sistema retculo
endotelial

Linfticos
abdiminales

Bacteriemia

Procedimientos invasivos

Opsonizacin
de bacterias OK

Resolucin

Traslocacin
bacteriana

Opsonizacin
deficiente

Bacteriascitis
Opsonizacin
intermedia

Neutrascitis

PBE

Bacteriascitis
monomicrobiana

Signos y Sntomas de la PBE

Fiebre
Ictericia
Dolor abdominal
Confusin
Resistencia muscular
Hipotensin
Asintomticos

Tratamiento PBE
Iniciar ATB si en lquido asctico PMN >=250mm3
Administrar ATB EV de amplio espectro
De eleccin :Cefalosporina de 3a generacin
Cefotaxima 2g EV c/8h

Tambin quinolonas: Ciprofloxacina

Evitar aminoglucsidos
Tratar por 5 das

SINDROME
HEPATORRENAL
(SHR)

SHR: Definicin
Cuadro particular de insuficiencia renal
progresiva en pacientes con hepatopata
avanzada.
No se conoce exactamente su etiologa
Ausencia de enfermedad renal previa o
intrnseca.
Creatinina srica en gradual ascenso
mientras flujo urinario disminuye.

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A
HIPERTENSION PORTAL
Sndrome hepatorrenal
Complicacin grave que se desarrolla en fases
avanzadas, casi terminales de la cirrosis heptica.
Incidencia anual en pacientes cirrticos con
ascitis
8%.
Mal pronstico: Indicacin de TH
Supervivencia media 2 s.
SHR tipo 1
SHR tipo 2
Supervivencia media 6 m.

SHR: Clnica y Pronstico

Historia Clnica
-Hepatopata avanzada: cirrosis,
hepatitis alcohlica, hepatitis fulminante
-Usualmente despus de hospitalizacin
-A menudo no factor precipitante

Cuadro clnico
-Ascitis
-Oliguria

-Hipotensin
-Ictericia

Pronstico
-Tpicamente paciente fallece en pocas
semanas

SHR: Laboratorio
-Azoemia
-Hiponatremia (tpicamente <125mEq/l)
-Na urinario < 10mEq/L
-Sedimento orina no significativo
-Relacin
Creatinina(orina)/Creatinina(plasma)> 30
-Osmolalidad Orina/plasma >1

SHR: Enfoque Diagnstico

Falla RenalAguda

Excluir otras causas

Na orina

<10mEq/l
PVC
<5mmHg

>30mEq/l

Necrosis TubularAguda

>10mmHg

Azoemia pre- renal

Corregir hipovolemia

Sindrome Hepatorrenal

SHR: Manejo

Descartar otras causas de falla renal

Asegurar un adecuado volumen circulatorio
Restriccin de Na y agua
Evitar agentes nefrotxicos
Considerar hemodilisis?
Uso de drogas expansoras: Terlipresina
No existe tratamiento especfico
Emprender evaluacin para trasplante heptico

Encefalopata Heptica

Definicin
Alteracin neuropsiquitrica inicialmente
reversible en el paciente con insuficiencia
heptica (ej. Hepatitis fulminante) y/o
shunt portosistmico asociado a
hepatopata avanzada (ej. Cirrosis).

Causas de Encefalopata Heptica

Insuficiencia heptica aguda
Trastornos metablicos
Sindrome Reye

Cirrosis Heptica

Patognesis
AMONIO

TRIPTOFANO

Sistema GABA

NH3 sangre

Metabolitos
Triptofano

Actividad GABA
(similar BZD)

neurotoxinas
monoaminas

inhibicin de
neurotransmisin

Glutamina LCR

Falla en la neurotransmisin

Encefalopata Heptica

Espectro de la Encefalopata Heptica

SUBCLNICA

RECURRENTE

CRNICA

Asterixis

Evento precipitante

Reversible con
tratamiento

+/-

Riesgo de
degeneracin
hepatocerebral

+/-

Encefalopata Heptica Minima

(Subclnica)

Presente en el 50- 85% de cirrticos

Ligeros cambios neuropsicolgicos
EEG normal
Diagnsticos por tests psicomotores
Reversible con tratamiento emprico:
Administracin de Zn, aminocidos de
cadena ramificada, etc.

Pruebas para evaluar

Encefalopata Heptica Mnima

Mnimo mental

Conexin numrica

Estadios de la Encefalopata Heptica

Grado

Estado mental

Confusin leve, dficit atencin, Incoordinacin, tremor, escritura

irritabilidad, inversin del patrn altarada
de sueo.
Asterixis, ataxia, disartria.

II

Alertagamiento, cambios de
personalidad, desorientacin
intermitente

III

Somnolencia, grosera
desorientacin, confusin
marcada, discurso incoherente

Hiperrreflexia, rigidez muscular,

signo Babinski

Coma

No respuesta al dolor, postura de

descerebracin.

IV

Signos neurolgicos

Diagnstico

La Encefalopata Heptica es un diagnstico POR DESCARTE

Tener en cuenta diagnstico diferencial:
Lesiones Intracraniales
Hematomas, infartos, tumores, absceso

Infecciones
Meningitis, sepsis

Trastornos metablicos
Disbalance electroltico, uremia, hipo/hiperglicemia, hipercapnea,
hipoxia

Alcohol
Intoxicacin, abstinencia

Drogas
Sedantes, antidepresivos

Miscelnea

Factores Precipitantes

Dieta con exceso de proteinas

Estreimiento
Ciruga
TIPS
Sangrado digestivo
Alcohol/ sedantes/ hipnticos
Infecciones
Presencia de Hepatocarcinoma
Diurticos

Manejo de la Encefalopata Heptica

Identificar y corregir el factor precipitante
Restriccin transitoria de protenas
Administracin de lactulosa
Incrementar ingesta protica
Disminuir lactulosa
responde
Considerar trasplante
heptico

Agregar rifaximina o
metronidazol va oral
No
responde
Agregar suplementos con
aa de cadena ramificada, Zn

ICEBERG DE LA HIPERTENSIN PORTAL

GPVH
(mmHg)

E.H

25

G.H.P
HEMORRAGIA

P.B.E.
ASCITIS

VRICES
HIPERTENSIN PORTAL SUBCLNICA

12
10
5
0