Diagnóstico y tratamiento de la diarrea crónica

DIARREA CRONICA
Dr Erik Rauch Snchez

Medico Gastroenterologo
HNSEB 2012
Cmo se define la diarrea?
Diarrea
Sntoma:
SNTOMA o SIGNO
Aumento en la frecuencia
Disminucin en la consistencia de las evacuaciones
Ambas
Signo:
Aumento en el volumen o en el peso de las
evacuaciones (> 200 g o >200 mL en 24 horas), con

una dieta occidental.
Causes of chronic diarrhea. N Engl J Med 2006;355:236-9.
Cmo se define la diarrea?

La
Asociacin
Americana
de
Gastroenterologa (AGA) sugiere definirla
como una disminucin en la consistencia
de las heces fecales, con o sin aumento
en la frecuencia de las mismas.
AGA Technical Review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116:1464-86.
Cmo se define la diarrea

cronica?
Se define como la produccin de heces

blandas con o sin aumento en la frecuencia de
las deposiciones durante ms de 4 semanas.
AGA Medical Position Statement: Guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea.
Gastroenterology 1999;116:1461-1463.
EPIDEMIOLOGIA
Variada (status socioeconmico, zona del pas

y edad)
En
occidente: 4 a 5% de prevalencia en la
poblacin general.
Impacto
la
econmico: > $ 350.000.000 al ao.
calidad de vida.
De acuerdo con sus mecanismos fisiopatolgicos

cmo se clasifica la DC?
1.DIARREA
OSMTICA:
Es causada por el acumulo de solutos no absorbibles en la luz intestinal.
Ej: deficiencia de disacaridasas, ingestin de solutos no absorbibles
(sorbitol, lactosa o sulfato de magnesio)
2.DIARREA
ESTEATORREICA:
Diarrea con aumento de grasas, por malabsorcin/maldigestin.
Ej.: Enf pancretica, Enf celiaca, Wipple.
3.DIARREA
INFLAMATORIO:
Se produce por lesiones de la mucosa, dando por consecuencia una
disminucin de la superficie de absorcin.
Ej.: Enfermedad inflamatoria Intestinal, diarreas de origen infeccioso.
AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116:1464
Principales causas de diarrea crnica clasificados

por caracterstica tpica de las heces.
Gastroenterology 1999; 116:1464.
De acuerdo con sus mecanismos fisiopatolgicos

cmo se clasifica la DC?
4. DIARREA SECRETORA:
Se produce por una mayor secrecin de agua y electrolitos hacia la
luz que supera la capacidad de absorcin intestinal a travs de la
activacin de AMP-cclico.
Ej: Gastroenteritis asociada a toxinas bacterianas.
5. DIARREA CON ETIOLOGA DE TIPO MOTOR:
Puede ser debida a hiper o hipomotilidad.
se asocia a un trnsito intestinal rpido y
disminuye el tiempo para digestin y absorcin de nutrientes.
Ej: trastornos funcionales, hipertiroidismo e hiperparatiroidismo.
Hipermotilidad:
est asociada a enfermedades como escleroderma,

diabetes mellitus y pseudo-obstruccin intestinal, que pueden
asociarse a sobrepoblacin bacteriana.
Hipomotilidad:
AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116:1464
Principales causas de diarrea crnica clasificados

por caracterstica tpica de las heces.
Gastroenterology 1999; 116:1464.
Medicine. 2008;10(4):242-50
Medicine. 2008;10(4):242-50
Evaluacin del paciente con DC:
HistoriaClnica
Debe evaluarse los siguientes 14 puntos como parte de una historia

completa en un paciente con diarrea crnica:
1.
Caractersticas de la aparicin de la diarrea (congnita, abrupta o

gradual).
Patrn de la diarrea (continuas o intermitentes).
Duracin de los sntomas.
Factores epidemiolgicos (viajes, exposicin a alimentos
contaminados o agua, enfermedad en otros miembros de la familia)
Caractersticas de las heces (acuosas, con sangre o grasa)
Presencia o ausencia de incontinencia fecal.
Presencia o ausencia de dolor abdominal y sus caractersticas.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
AGA Medical Position Statement: Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. Gastroenterology
1999;116:14611463
HistoriaClnica
Presencia de prdida de peso.

9. Factores agravantes (dieta, estrs).
10. Factores atenuantes (alteracin de la dieta y el uso de frmacos)
11. Las evaluaciones anteriores deben ser revisadas cada vez que
sea posible.
12. Causas iatrognicas de diarrea (historia de medicacin detallada ,
historia de radioterapia o ciruga)
13. Diarrea facticia (causada por la ingestin de laxantes)
14. Examen clnico detallado en busca de enfermedades sistmicas
(hipertiroidismo, DM, enfermedades colgeno-vasculares, sndromes
tumorales, sndrome de inmunodeficiencia adquirida)
8.
1999;116:14611463

Examen Fsico
Rara vez se ofrece un diagnstico especfico.
Hallazgos sugestivos de EII: lceras en boca, erupcin cutnea,

epiescleritis, fisura anal o fstula, la presencia de sangre visible u
oculta en el examen digital, masas abdominales o dolor abdominal.
Hallazgos sugestivos de mala absorcin: signos de anemia,

cicatrices que indiquen ciruga abdominal previa.
Presencia de linfadenopata: posiblemente sugiera infeccin por VIH.
Presin anormal del esfnter anal o reflejos: posiblemente sugiera

incontinencia fecal.
La palpacin de la tiroides, exoftalmos y retraccin del prpado

puede proporcionar apoyo para el diagnstico de hipertiroidismo.

Pruebas de Laboratorio de Rutina
Hemograma completo:
Anemia
Leucocitosis (inflamacin, infeccin)
Eosinofilia (tumores, alergias, enf.
colageno-vasculares,
enf.
parasitarias,
y
gastroenteritis
eosinfilica o colitis)
Bioqumica srica: puede

proporcionar
informacin
importante como:
Estado hidro-electrolitico
paciente
Condicin nutricional
Problemas hepticos
Disproteinemias.
del
La analtica bsicadebe incluir:
Hemograma completo
Electrlitos sericos
Funcin renal
Funcin heptica
Dosaje de vitamina B12, cidoflico, ferritina
VSG, PCR
Albmina y protenastotales
T. protrombina
Funcintiroidea

Anlisis de Heces
ESTUDIO MICROBIOLGICO
DE LAS HECES
Existen
grmenes que producen

diarreas de mayor duracin como
es el caso de amebas, Giardia o
Clostridium.
En
pacientes
inmunodeprimido:
protozoos
como
Isosporabelli,
Cryptosporidium
parvum
o
Cyclospora cayetanensis.

Anlisis de Heces
PESO DE LAS HECES:
Idealmente,
se tendran que recoger las

deposiciones de tres das para poder obtener el
peso total de las heces y el total de grasas
excretadas.
Una
cantidad escasa de heces suele indicar

incontinencia fecal, en cambio, heces de ms de
1.000 g/da suelen debersea diarreas
hipersecretoras.

Anlisis de Heces
1.
ELECTROLITOS EN HECES:
Diferenciar entre una diarrea secretora y
una osmtica.
GAP osmtico = 290 - 2 ([Na+] + [K+]).
Diarreas osmticas se caracterizan por
GAP osmtico >125 mOsm/kg.
Diarreas secretoras tpicamente tienen
GAP osmtico < 50 mOsm/kg.
1999;116:14611463

Anlisis de Heces
2. Ph DE LAS HECES
Valores de < 5.6 son
carbohidratos.
compatibles con mala absorcin de
3. PRUEBAS DE
Un resultado
SANGRE OCULTA EN HECES

positivo sugiere la presencia de la EII,
neoplasias, o enfermedad celaca u otros sndromes sprue
like.
4. PRESENCIA DE LEUCOCITOS EN
Sugiere una diarrea inflamatoria.
LAS HECES
1999;116:14611463

Anlisis de Heces
5.
6.
PRESENCIA DE GRASA EN HECES

Deben ser evaluados por medio de Tincin de
Sudn o por medicin directa.
Esteatorrea
>
14
g/24
h
sugieren
malabsorcin o mala digestin.
La concentracin de grasa en heces de > 8%
sugiere insuficiencia pancretica exocrina.
DETECCIN DE LAXANTES
Debe realizarse en todo paciente con diarrea
crnica sin diagnstico.
1999;116:14611463
Conducta a seguir ante una diarrea

crnica
Existen
tres estrategias fundamentales:
PRIMERA
ESTRATEGIA (tratamiento emprico):

tratamiento con antidiarreicos no especficos y medidas
generales sin haber establecido un diagnstico previo.
Se
debe instaurar ante la sospecha de diarrea funcional

o proceso autolimitado basndose en datos de la
historia, exploracin fsica y pruebas diagnsticas
sencillas.
Medicine. 2008;10(4):242-50
Conducta a seguir ante una diarrea

crnica
SEGUNDA ESTRATEGIA (diagnosticar y

tratar) consiste en realizar una prueba
diagnstica que implique, en caso de ser
positiva, la aplicacin de un tratamiento
especfico efectivo.
TERCERA
ESTRATEGIA
(categorizar,
diagnosticar y tratar) se reserva para los
casos intermedios en los que sospechamos
organicidad pero no existen datos claves que
orienten a una patologa especfica.
Medicine. 2008;10(4):242-50
Medicine. 2008;10(4):255-8
AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116:1464.
Tratamiento Emprico de la DC
OBJETIVO:
Controlar la diarrea, independientemente

de su etiologa.
2. Mantener la hidratacin, el equilibrio
electroltico y el estado de nutricional
del paciente.
3. Prevenir posibles complicaciones.
1.
Medicine. 2008;10(4):215-22
Tratamiento Emprico de la DC
Se utiliza en 3 situaciones:
1.Como
tratamiento
diagnstico.
inicial
antes
de
pruebas
de
2.Cuando
los exmenes de diagnstico no ha podido

confirmar el diagnstico.
3.Cuando
el diagnstico se ha hecho, pero no existe un

tratamiento especfico.
Pruebas Teraputicas
En algunas circunstancias de diarrea de

etiologa no clara, pero en la que se
sospecha como mas probable una
determinada causa, puede estar justificado
hacer un ensayo teraputico.
Pruebas Teraputicas
Pruebas
teraputicas con terapia antimicrobiana

puede estar justificada si la prevalencia de infeccin
bacteriana o protozoaria es alta en una comunidad o
una situacin especfica.
teraputicas con cidos biliares, como
resinas de colestiramina, pueden ser la forma menos
costosa para el diagnstico de diarrea inducida por
los cidos biliares.
Pruebas
FARMACOS: Opiceos
Existen varios mecanismos por los que los opiceos disminuyen la diarrea:
Disminuyen la motilidad intestinal
Incrementando el tono del esfnter anal
Favorece la absorcin.
Tiene muchos efectos secundarios al atravesar la BHE y pueden producir
adiccin.
Loperamida es el mas usado, no atraviesa la BHE, tiene menos efectos
secundarios.
Se puede utilizar en la diarrea crnica secundaria a trastornos funcionales, en
diabticos, incontinencia fecal y en la diarrea posquirrgica.
Contraindicado en diarreas disentricas, secundarias a antibioterapia y en las de
posible etiologa infecciosa, en EII por riesgo a producir megacolontxico.
Dosis recomendada: Loperamida es de 2-4 mg/kg/6-8 horas y de codena es de
15-60 mg/6-8 horas (NIVEL DE EVIDENCIA 2B, GRADO DE RECOMENDACIN B)
Medicine. 2008;10(4):215-22
Agentes Formadores de Masa
consistencia de las heces mediante la absorcin de

agua, cidos grasos y sales biliares.
Los ms usados son el salvado de trigo, semillas de

psilio (10-20 g/da, nivel de evidencia 2b, grado de
recomendacin B), pectinas, goma vegetal y los
derivados de la celulosa.
Estn indicados en diarrea funcional leve, diarrea por

diverticulosis o en la malabsorcin de sales biliares.
No se deben administrar en pacientes con riesgo de

megacolon ni en pacientes con pseudodiarrea por
fecaloma.
Medicine. 2008;10(4):215-22
Agentes Antisecretores
Su mayor utilidad es en las diarreas producidas

por un exceso de secrecin.
Ej.: diarrea producida por el sndrome carcinoide,

por tumores neuroendocrinos, diarrea asociada a
diabetes, asociada al SIDA o asociada a
quimioterapia.
Subsalicilato
de bismuto.
til en el tratamiento de la diarrea del viajero y en la
diarrea secretora inespecfica.
Agonistas
-2 adrenrgicos.
La clonidina se emplea en diarreas graves de origen
diabtico y en la diarrea por retirada de opiceos.
Somatostatina.
Muy til en el tratamiento de las diarreas secretoras
asociadas a tumores neuroendocrinos.

Su va de administracin es nicamente intravenosa, por lo
que est restringida a uso hospitalario.
Derivados de la somatostatina.
La octretida es un derivado de la somatostatina que puede administrarse por
va subcutnea y que es 70 veces ms potente que esta.

Se emplea en dosis de 50-300 g/8 horas por va subcutnea.
Es eficaz en el tratamiento de la diarrea producida por un tumor carcinoide y
por otros tumores neuroendocrinos, en la diarrea idioptica y en la diarrea
asociada al sida.
Racecadrotilo.
Es un antisecretor intestinal que se hidroliza a su metabolito activo tiorfn y
ste inhibe las encefalinasas.

Se administra por va oral a dosis de 1,5 mg/kg/8 horas en nios y 100 mg/8
horas en adultos.
Inhibidores
de la bomba de protones y antagonistas de los

receptores de histamina H2.
Se utilizan en el sndrome de Zollinger-Ellison y en la mastocitosis sistmica.
Antibiticos
Utilizarse
solo cuando el resultado del

coprocultivo es positivo para una
bacteria.
Cuando
el cultivo es negativo y/o la

sospecha de origen infeccioso es muy
alta se puede dar un ciclo de tratamiento
emprico con antibiticos.
Tratamiento Especifico
Existen
entidades que tienen tratamientos

especficos.
Ej.:
EII,
se
utiliza
corticoides,
aminosalicilatos
o
inmunosupresores,
dependiendo de si la causa es colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn.
Muchas Gracias

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Cmo se define la diarrea?

Aumento en el volumen o en el peso de las

evacuaciones (> 200 g o >200 mL en 24 horas), con

Causes of chronic diarrhea. N Engl J Med 2006;355:236-9.

Cmo se define la diarrea?

Cmo se define la diarrea

Se define como la produccin de heces

Variada (status socioeconmico, zona del pas

econmico: > $ 350.000.000 al ao.

De acuerdo con sus mecanismos fisiopatolgicos

Principales causas de diarrea crnica clasificados

Gastroenterology 1999; 116:1464.

De acuerdo con sus mecanismos fisiopatolgicos

est asociada a enfermedades como escleroderma,

Principales causas de diarrea crnica clasificados

Gastroenterology 1999; 116:1464.

Evaluacin del paciente con DC:

Debe evaluarse los siguientes 14 puntos como parte de una historia

Caractersticas de la aparicin de la diarrea (congnita, abrupta o

Evaluacin del paciente con DC:

Presencia de prdida de peso.

Evaluacin del paciente con DC:

Rara vez se ofrece un diagnstico especfico.

Hallazgos sugestivos de EII: lceras en boca, erupcin cutnea,

Hallazgos sugestivos de mala absorcin: signos de anemia,

Presencia de linfadenopata: posiblemente sugiera infeccin por VIH.

Presin anormal del esfnter anal o reflejos: posiblemente sugiera

La palpacin de la tiroides, exoftalmos y retraccin del prpado

Evaluacin del paciente con DC:

Bioqumica srica: puede

La analtica bsicadebe incluir:

Evaluacin del paciente con DC:

grmenes que producen

Evaluacin del paciente con DC:

se tendran que recoger las

cantidad escasa de heces suele indicar

Evaluacin del paciente con DC:

Evaluacin del paciente con DC:

compatibles con mala absorcin de

SANGRE OCULTA EN HECES

Evaluacin del paciente con DC:

PRESENCIA DE GRASA EN HECES

Conducta a seguir ante una diarrea

tres estrategias fundamentales:

ESTRATEGIA (tratamiento emprico):

debe instaurar ante la sospecha de diarrea funcional

Conducta a seguir ante una diarrea

SEGUNDA ESTRATEGIA (diagnosticar y

Controlar la diarrea, independientemente

los exmenes de diagnstico no ha podido

el diagnstico se ha hecho, pero no existe un

En algunas circunstancias de diarrea de

teraputicas con terapia antimicrobiana

Agentes Formadores de Masa

consistencia de las heces mediante la absorcin de

Los ms usados son el salvado de trigo, semillas de

Estn indicados en diarrea funcional leve, diarrea por

No se deben administrar en pacientes con riesgo de

Su mayor utilidad es en las diarreas producidas

Ej.: diarrea producida por el sndrome carcinoide,