Fibrilacin

Auricular
MR. Ren R. Rodrguez O.
INCOR

Introduccin
La FA es una taquiarritmia supraventricular que se
caracteriza por la activacin desordenada de las
aurculas.

Duplica la tasa de mortalidad

Incrementa 5 veces el riesgo de ACV
Aumenta las hospitalizaciones
Altera francamente la calidad vida
Deteriora la Funcin Ventricular

Epidemiologa
- Presente en el 0,4% de la poblacin total.
- Aumenta con la edad y la cardiopata estructural.
- Afecta al 2-5% de la poblacin mayor de 60 aos y al
10% de los mayores de 80.
Con el envejecimiento de la poblacin es
previsible que esta cifra se duplique en 50
aos
Aproximadamente 25% de las
desarrollan FA a lo largo de la vida

personas

Definicin
FA
es
una
taquiarritmia
supraventricular
con
activacin
auricular no coordinada y con
contraccin en consecuencia ineficaz
(EKG) caractersticas incluyen:
1) Intervalos RR irregulares
2) Ausencia de ondas P
3) Actividad auricular irregular

Taquicardias supraventriculares

Fibrilacin Auricular

Clasificacin

Flutter Auricular

Taquicardia por reentrada nodal

Taquicardia por reentrada AV

FIBRILACION AURICULAR
Caractersticas:

No hay onda P

Intervalo

R R irregular

Presencia de onda f

Frecuencia auricular de 350 450

latidos /min

Presentacin
Puede presentarse como arritmia aislada (FA solitaria; en
3 12% de los casos) o como manifestacin de una
cardiopata:

IC
HTA
Valvulopatas
Miocarditis
CI (10 22% de los IAM desarrollan FA)
EPOC, TEP
Endocrinopatas (hipertiroidismo, feocromoc, DBT)
Consumo de alcohol, tabaco
Pos ciruga cardaca

TERMINO

DEFINICION

FA Paroxstica

FA que termina de forma espontnea o con

intervencin dentro de 7 das de su inicio.
Los episodios pueden repetirse con frecuencia
variable.

FA Persistente

FA continua >7 das

FA Persistente de larga
data

FA continua > 12 meses de duracin.

FA Permanente

1.- Decisin conjunta por parte del paciente y

el clnico a cesar nuevos intentos para
restaurar y / o mantener el ritmo sinusal
2.- El aceptar FA se toma como una eleccin
terapeutica, y puede variar a medida que los
sntomas, la eficacia de las intervenciones
teraputicas, y las preferencias del clnico y
paciente evolucione.

FA No Valvular

FA en ausencia de estenosis mitral reumtica,

vlvula cardaca mecnica o bioprotsica, o
reparacin de la vlvula mitral.

Factores de Riesgo
Clnicos
Edad avanzada

Factores de Riesgo

HTA
Diabetes Mellitus

Ecocardiografa

IAM

Agrandamiento AI

Valvulopatas

Disminucin acortamiento
fraccional VI

Insuficiencia Cardaca
Obesidad

Aumento Espesor Pared VI

SAHOS
Cirugia Cardiotoracicas
Tabaco
Ejercicio
OH
Hipertiroidismo

ECG
HVI
Biomarcadores

Ancestros Europeos

PCR Elevada

Historia Familiar

Pptido natriurtico tipo B (BNP)

Elevada

Variantes Familiares

Mecanismo
Factores auriculares
Cualquier tipo de cardiopata estructural puede
desencadenar un proceso de remodelado estructural
con aumento del depsito de tejido conectivo y fibrosis
Se produce entonces una disociacin elctrica entre los
haces musculares y heterogeneidad de la conduccin
local que facilita el inicio y la perpetuacin de la FA
Esto permite que se produzcan mltiples circuitos
pequeos de reentrada que pueden estabilizar la arritmia

Mecanismo
Conduccin auriculoventricular
- En pacientes con FA y un sistema de conduccin
normal, el nodo AV funciona como un filtro de
frecuencia para prevenir frecuencias ventriculares
rpidas
- Los impulsos elctricos que llegan al nodo AV
pueden no ser conducidos hasta los ventrculos, pero
pueden alterar la refractariedad del nodo AV y enlentecer
o bloquear los latidos auriculares siguientes.
- Como consecuencia en el EKG se observa un ritmo
irregular con una frecuencia ventricular entre 100180 lpm (sintto)

Mecanismo
La elevacin persistente de la frecuencia ventricular
por encima de 120-130 lpm puede producir
taquimiocardiopata ventricular que se define
como la disfuncin del ventrculo izquierdo
secundaria a taquiarritmias supraventriculares o
ventriculares, con recuperacin parcial o total luego
de la normalizacin del ritmo cardaco o la
reduccin de la FC

Mecanismo

Factores
extracardiacos:
HTA, Obesidad,
apnea del sueo,
hipertiroidismo,
alcohol/drogas

Anormalidades
estructurales de la
aurcula:
Fibrosis, dilatacin,
isquemia, infiltracin,
hipertrofia.

Activacin del
sistema
Reninaangiotensinaaldosterona

Taquicardia
auricular

Variantes
genticas:
Canalopata
miocardiopat
a

Inflamacin
Estrs
oxidativo

Anormalidades elctricas de la aurcula:

-Aumento Heterogeneidad
-Diminucin de la Conduccin
-Disminuye: Accin potencial
duracin/refractariedad
-Automatismo
-Anormalidad en la concentracin intracelular
de Ca++

Activacin del
sistema
nervioso
autnomo

Repercusin
Hemodinmica

Manifestaciones Clnicas

Asintomtica
Palpitaciones (54%)
Disnea (44%)
ngor
Sncope
AIT o ACV establecido

EKG
Ausencia de onda P
Reemplazo de ondas P por ondas de fibrilacin
(f )
Poseen morfologa, duracin y amplitud muy
variables
Frecuencia auricular entre 400-700 lpm
Se identifican mejor en las derivaciones
inferiores y precordiales derechas
Intervalos R-R variables, irregulares
Frecuencia ventricular entre 100-180 lpm sin
tratamiento

FIBRILACIN AURICULAR

EKG
Si la respuesta ventricular supera los 200
lpm debe tenerse en cuenta la posibilidad de
un Sd.de pre-excitacin
Si existe enfermedad del nodo AV la
respuesta ventricular puede ser < 70 lpm
En los casos de BAVC la FV es lenta, con
intervalos R-R regulares, con QRS angosto
o ancho

Ecocardiografa

Evaluacin de las causas o los factores predisponentes

Evaluacin anatmica de las aurculas
Evaluacin de la funcin sistlica auricular y ventricular
Identificacin de trombos
- El mtodo de eleccin para detectar trombos
intraauriculares es el ETE
- Su deteccin contraindica la cardioversin electiva
inmediata
- Revela la presencia de trombos en la AI o en su
orejuela en el 5% a 15% de los pacientes

Ecocardiografa
La estrategia con ETE permiti una CVE ms temprana,
con un menor tiempo de anticoagulacin (y por lo tanto
una menor tasa de sangrado) y una mayor posibilidad de
restauracin del ritmo sinusal (ACUTE)

Eventos Clnicos

Estratificacin de
Riesgo
CHADS2, CHA2DS2-VASc, and HASBLED

Riesgo de embolia
Alto riesgo:

Antecedente de ACV, AIT

Mayores de 75 aos + HTA, DBT o enf vascular
Valvulopata
Mala FS

Moderado riesgo:
Mayores de 65 aos sin factores de riesgo
Menores de 75 aos + HTA, DBT o enf vascular

Bajo riesgo:
Menores de 75 aos sin factores de riesgo

RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO

Riesgo de Sangrado
Se analiz puntuaciones riesgo hemorragia incluyen HAS-BLED,
RIETE, HEMORR2HAGES y ATRIA
Resultados pueden ser orientadores pero su utilidad clnica es
insuficiente

un poco mejor el riesgo que

HEMORR2HAGES y ATRIA

HAS-BLED discrimina

RIESGO DE
SANGRADO

Objetivos del Tratamiento

Control del ritmo
Control de la frecuencia cardaca
Prevencin de eventos tromboemblicos
Se debe tener en cuenta

Tiempo de evolucin de la FA
Severidad de los sntomas
Enf CV asociadas
Edad

Farmacologa

Control del Ritmo vs. Control de

Frecuencia
CONTROL DE FRECUENCIA
- En cuanto a la frecuencia objetivo, las Guas siguen
manteniendo el lmite en una frecuencia cardaca en
reposo <80 lpm (Recomendacin IIa).
- El tratamiento de eleccin siguen siendo
betabloqueantes y calcio antagonistas no
dihidropiridnicos (Recomendacin Clase I).
- Amiodarona EV es una opcin en el escenario
agudo (Recomendacin Clase IIa), pero no es una
opcin va oral en el tratamiento crnico (IIb).

Control del Ritmo vs. Control de Frecuencia

CONTROL DE FRECUENCIA
- Digoxina, que en Guas previas era IIa, desaparece de
las Guas 2014, slo se refleja como una opcin para el
control de la frecuencia cardiaca en presencia de
disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo y asociada a
betabloqueantes.
- Ganan peso la ablacin del nodo aurculo-ventricular
con implante de marcapasos si la funcin ventricular
izquierda est conservada, o la resincronizacin
cardiaca si hay disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo, siendo una Recomendacin Clase IIa cuando
en las Guas previas era IIb.

Control de la frecuencia
Control lbil
FC<110 lpm
reposo

Desaparicin
sntomas

Aceptar
control

Persistencia
sntomas
Control estricto
FC < 80 lpm reposo y
< 115 lpm post ejercicio

TRATAMIENTO AL
ALTA

OBJETIVO: CONTROL DE FC
A LARGO PLAZO

ECG: FA con RV controlada

ESTILO DE VIDA

INACTIVO

ACTIVO

ENFERMEDAD ASOCIADA
DIGITAL
HTA
NINGUNA

BETA-BLOQ
Ca ANTAGONISTA

INSUF.CARDIAC
A

DIGITAL
BETA-BLOQ

EPOC

Ca ANTAGONISTA
DIGITAL

Control del Ritmo vs. Control de

Frecuencia
CONTROL DEL RITMO
- FA duracin de 48 horas o ms, o cuando se
desconoce anticoagulacin con warfarina, por lo
menos 3s antes y 4s despus de la CV ,
independiente CHA2DS2 -VASc y el mtodo
utilizados para restaurar el ritmo sinusal
- FA de ms de 48 horas o desconocida que
requiere
cardioversin
inmediata
por
inestabilidad hemodinmica, la anticoagulacin
debe iniciarse lo antes posible durante al menos 4
semanas despus de la cardioversin a menos
que est contraindicado

Control del Ritmo vs. Control de Frecuencia

CONTROL DEL RITMO

- FA duracin <48 hrs y con alto riesgo de

ACV heparina o HBPM ev, o inhibidor factor
Xa o directo de la trombina, tan pronto como
sea posible, antes o inmediatamente despus
de la cardioversin , seguida de la terapia de
anticoagulacin a largo plazo.
- Tras la cardioversin de cualquier duracin, la
decisin ACO a largo plazo debe basarse en el
perfil de riesgo tromboemblico

CARDIOVERSIN ELCTRICA
Indicada en:
Inestables,isquemiamiocrdica,
hipotensinarterialsintomtica, angina,
Insuficiencia cardiaca
FA < 48 h con cardiopata estructural
FA < 48 h con fracaso teraputico
farmacolgico
FA > 48 h anticoagulados o ECO-TEE
normal
FA y sndrome de preexcitacin
con taquicardia rpida o inestabilidad

Cardioversin

Ventajas de Reversin a RS

- Desaparicin de los sntomas arrtmicos.

- Regularizacin del ritmo cardiaco.
- Control fisiolgico de la frecuencia.
- Mejora del perfil hemodinmico.
- Evitar la dilatacin auricular y la disfuncin
ventricular izquierdas.
- Prevenir los tromboembolismos

 Flecainida, dofetilida, propafenona e butilida ev

son tiles, en ausencia de contraindicaciones.

Mantencin
Ritmo Sinusal

Recomendaciones
Antes de iniciar antiarrtmico,
buscar y tratar
precipitante o causas reversibles.
Eleccin frmaco, depende de la enfermedad
subyacente
cardaca
y
otras
comorbilidades
(Amiodarona,
Dofetilida,
Dronedarona,
Flecainida,Propafenona, Sotalol )
Riesgosdelfrmacoantiarrtmico,incluyendo
proarritmias,debenser considerados antes de iniciar
terapia
Debido a sus posibles efectos txicos, amiodarona slo
debe utilizarse despus de la consideracin de los
riesgos y cuando otros agentes han fallado o esten
contraindicados.

TRATAMIENTO AL
ALTA

OBJETIVO: MANTENER AL
PACIENTE EN RITMO SINUSAL

EKG: ritmo sinusal

ENFERMEDAD
CARDIACA
NO
(HTA con mnima HVI)

SI
HTA
(con
HVI)

DRONEDARONA
FLECAINIDA
PROPAFENONA
SOTALOL

DRONEDARONA

AMIODARONA

I. CARDIACA
DISFUNCIN
SISTLICA

CARDIOPATIA
ISQUMICA

DRONEDARONA
SOTALOL

Control del Ritmo vs. Control de Frecuencia

Control del Ritmo vs. Control de Frecuencia

Ninguno de estos estudios mostr diferencias significativas en cuanto a mortalidad, ACV o AIT, sangrado mayor,
embolia sistmica, RCP, desarrollo o empeoramiento de la IC entre las 2 estrategias teraputicas (ritmo vs
frecuencia + ACO)
En los estudios AFFIRM y STAF hubo mayor incidencia de hospitalizaciones en la estrategia de control de ritmo

Anticoagulacin
AVK o NACOS?

Prevencin de los eventos

cardioemblicos
ANTIAGREGANTES
ANTICOAGULANTES
AVK
Warfarina
Acenocumarol

Nuevos anticoagulantes
Anti IIa

Anti Xa

Dabigatran

Rivaroxaban
Apixaban

Anticoagulacion AVK
En todos los pacientes con FA, excepto aquellos con FA solitaria o
contraindicaciones (Ia)
CHA2DS2-VASc > 1 (Ia)
La eleccin del agente antitrombtico debe individualizarse y
basarse en el riesgo de TE vs sangrado (Ia)
INR entre 2-3. Debe determinarse semanalmente durante el inicio
del tratamiento y mensualmente cuando la anticoagulacin es
estable (Ic)
Pacientes con vlvulas protsicas mecnicas (Ia), manteniendo un
INR de al menos 2,5 (Ib)
La aspirina en dosis de 81-325 mg/da se recomienda como
alternativa en pacientes con bajo riesgo o aquellos con
contraindicaciones para la ACO

Nuevos ACO en FA
RE LY: Dabigatrn en dosis de 110 mg c/12
hs previene ACV similar a warfarina pero con
menos sangrado; en dosis de 150 mg c/12 hs
es superior a warfarina en prevencin de ACV
con similar sangrado.
ROCKET AF: Rivaroxabn no es inferior a
warfarina en prevencin de ACV; con menor
frecuencia de sangrado fatal.
ARISTOTLE: Apixabn es superior a warfarina
en prevencin de ACV; con menor sangrado
fatal.

NACOS
1. Acenocumarol
(Sintrom):
pauta
de
hematologa
2. Dabigatrn (Pradaxa): 150 mg/12 h. 110
mg/12 h en:

Riesgo trombtico bajo y hemorrgico alto

Pacientes 80 aos
IR con Cl.creat entre 30-50 ml/min
Peso<50 Kg
Tratamiento con verapamilo

3. Ribaroxabn (Xarelto): 20 mg/24 h. 15 mg/24

h si IR con Cl.creat. entre 15-49 ml/min
4. Apixabn (Eliquis): 5 mg/24 h. 2.5 mg/12 h si
IR con acl.creat. entre 15-29 ml/min o si cumplen dos
de: edad > 80Kg, peso < 60 Kg, creatinina > 1,5 mg/dl

Consideraciones prcticas
Los nuevos anticoagulantes (NACO) son ms
seguros que los AVK por provocar menos nmero de
HIC con nivel de eficacia no menor a estos.
En CHA2DS2-VASc 2, cualquier NACO es mejor que
los AVK, independiente del riesgo de hemorragia
Con el tratamiento con NACO: se recomienda una
analtica anual, en pacientes con IR leve y dos o
tres al ao con IR moderada
Test de laboratorio NACO:
- Dabigatran: TTPa: correccin cualitativa (no
lineal)
- Rivaroxaban: TP: correccin cualitativa
- Apixaban: TP: correccin cualitativa

Antiagregantes
Para la prevencin de los eventos
cardioemblicos de los pacientes con FA /
FLUTER: NINGUNA INDICACION
Excepciones: Clopidogrel + AAS

- Contraindicaciones de la anticoagulacin
- Pacientes que rechazan ACO
- En pacientes con < de 65 aos y
CHA2DS2VASc de 0
- Para tranquilidad del mdico?

Ablacin con catter

Es til en FA paroxstica sintomtica,
recurrente o intolerante a por lo
menos 1 medicamento antiarrtmico,
cuando se desea control del ritmo.
Antes de la ablacin con catter, se
recomienda
evaluacin
de
los
riesgos del procedimiento vs
resultados.

ESTABILIDAD HEMODINMICA
NO

SI
Control de Frecuencia y
Tromboprofilaxis

Cardioversin elctrica sincronizada inmediata.

Dosis de HBPM (1mg/kg)

Duracin < 48 h,
anticoagulacin 3 sem,

Observacin y si evolucin
favorable, Alta
1 dosis de HBPM
1mgr/Kg
CARDIOPATA
SIGNIFICATIVA

NO

SI
Alta

NO

SI
Se persigue restauracin de
ritmo sinusal?

SI

Ver 2 algoritmo

NO
SI
I.Cardaca NYHA III-IV

Frmacos grupo IC:

Flecainida, Propafenona IV o
CV elctrica

o
o ECO-TEE (-)

HTA,Enf.Coronaria
I.C NYHA I-II

CV elctrica

CVE

(inicio de episodio < 48 h)

Amiodarona

Revierte a ritmo sinusal

NO

Alta, ACO 3 sem y manejo en CC.EE.Cardiologa para CVE

diferida. ACO 4 semanas despus

ACxFA DE > 48H O INICIO INCIERTO: CONTROL DE

LA FRECUENCIA
I. CARDACA o HIPOTENSIN ARTERIAL

SI
Tratamiento de la
Insuf. Cardaca

DIGOXINA IV (0.5 mg iv + 0.25

hasta mx. 1.5 mg/da)

NO CONTROL DE FC

NO

-BLOQUEANTES (propanolol,
atenolol, esmolol)
CALCIOANTAGONISTAS (verapamilo,
diltiazem)

- Calcio-Antagonistas: DILTIAZEM
- -Bloqueantes: ESMOLOL

DILTIAZEM
AMIODARONA (en pacientes crticos o con
fracaso de otros escalones)