Ciruga General

Laparoscopa

Raz Griega
Lpara - abdomen
Skopin - Examinar

- Extenso alcance extrabdominal actual

Laparoscopa

La Ciruga Laparoscpica es una opcin

de teraputica quirrgica.
No un parmetro de estatus profesional u
hospitalario .

 La

primera Colecistectoma
laparoscpica fue efectuada en 1987 por
Mouret, en Lyon (Francia), seguida por
Dubois en Pars. Casi simultneamente
Saye en Atlanta y Reddick en Nashville
(EEUU) practicaron tambin las primeras
Colecistectoma laparoscpicas
utilizando lser; de ah que se nombran
las 2 tcnicas ( Francesa y
Norteamericana ).

 En

Per la laparoscopa teraputica

comenz a utilizarse en 1991, y
desde entonces ha tenido gran
aceptacin y difusin, sobretodo si
se tiene en cuenta que su principal
utilidad, la Colecistectoma, es la
principal intervencin quirrgica
electiva.

La gran ventaja y motivacin tanto para

cirujanos como pacientes es que es una tcnica
quirrgica mnimamente invasiva, que
permite,
sin
grandes incisiones,
efectuar intervenciones
quirrgicas visualizadas a travs de un
endoscopio con fuente de luz en un monitor.
Con pequeas incisiones (generalmente de 5 y
10
mm), se introducen trcares por donde
se
manejan
diversos instrumentos para disecar, cortar,
coagular, ligar, etc.

 Requiere

de conocimientos bsicos y
especializados en relacin a
conocimiento de equipamiento e
instrumental, a la tcnica quirrgica
laparoscpica a realizar y tal vez lo
ms importante, la formacin,
experiencia y limitaciones para poder
resolver problemas suscitados
durante la intervencin.

Dentro de las normas de nuestro servicio est

que
toda ciruga laparoscpica debe poder
reproducir la misma tcnica quirrgica va
laparotmica (abierta), y tambin que todo
cirujano
que inicie una ciruga laparoscpica debe ser
capaz de decidir cuando convertir a ciruga
convencional y adems tener el conocimiento
tcnico para resolver los problemas que
pudieran
presentarse.

Sistema visual
Laparoscopio
Cmara
Monitor
Fuente de Luz
Xenn o argn

Video
Insuflador y baln

de CO2

Creacin de
Espacio
Aguja de Veress
Insuflador
Co2 10-14mmHg
No mas de
20mmHg

Trocares
Puertos

El CO2 se utiliza por ser

de bajo costo, fcilmente
difusible y soluble, y no
ser irritante y/o
inflamable.

 VISION BIDIMENSIONAL
INSTRUMENTAL LARGO
AUSENCIA DE TACTO DIRECTO CON
TEJIDOS

 Indicaciones y Contraindicaciones
Como ya habamos mencionado, la ciruga
laparoscpica debe ser capaz de reproducir
cualquier tcnica laparotmica, por lo tanto, no
existen indicaciones especficas para su
realizacin. De todas maneras su mayor utilidad
ha sido para la ciruga biliar (Colecistectomas,
Coledocotomas, Colangiografas), ciruga de la
lcera pptica (vagotomas), ciruga del reflujo
gastroesofgico (fundoplicaturas), hernioplastas,
ciruga de colon, ciruga ginecolgica, etc.

 Tambin

ha sido utilizada en ciruga de

urgencia (Apendicitis aguda, Ulcera
pptica perforada); su mayor utilidad
en stos casos adems de ser un
procedimiento diagnstico, es que
permite sin una gran incisin, un
excelente aseo de la cavidad
abdominal (peritonitis difusa) con una
mejor visualizacin de los
compartimientos menos accesibles.

 Contraindicaciones

absolutas:

Embarazo avanzado (slo aceptado

hasta el 1er trimestre)
Trastornos severos de coagulacin
Contraindicaciones de anestesia
general
Obstruccin intestinal bien instalada
Shock hipovolmico
Shock sptico
Hipertensin portal y/o Cirrosis heptica

 Contraindicaciones relativas:
Peritonitis localizada o difusa
Obstruccin intestina incompleta
Presencia de grandes masas abdominales
Presencia de gran hernia hiatal o diafragmtica
Infarto al miocardio reciente (posterior a 6
meses)
Enfermedad pulmonar crnica restrictiva grave
Presencia de laparotomas y cicatrices
abdominales previas (especialmente en
hemiabdomen superior).

Ventajas y Desventajas
Ventajas:
Cosmtica
Menor manipulacin intraabdominal e ileo
postoperatorio
Menor dolor postoperatorio
Menor tiempo de hospitalizacin
Reintegro laboral precoz
Menor % de infeccin herida operatoria
Menor restriccin respiratoria
Menos adherencias postoperatorias
Menor incidencia de hernias incisionale s

 Desventajas:
Requiere de equipo

e instrumental especial

y de alto costo
Requiere de anestesia general
Requiere personal quirrgico especializado
Visin reducida en caso de adherencias y
sin
profundidad si no hay cmara 3D.
Tacto y control de hemorragias masivas.
Complicaciones y dificultades inherentes al
instrumental laparoscpico

 Complicaciones
Puncin de aguja de Veress para creacin de

neumoperitoneo
- Enfisema subcutneo
- Enfisema preperitoneal, retroperitoneal, epipln
- Puncin de vsceras, vasos, intestino
- Embolia gaseosa
Hemorragias de la pared, vsceras, mesos,
epipln en introduccin de trcares
Lesin de grandes vasos (aorta, cava, ilacas,
etc) en introduccin de trcares
Perforacin de intestino delgado y/o colon
Quemaduras inadvertidas al utilizar
electrocoagulador

Neumotrax (en lesiones diafragmticas o

hernias hiatales muy grandes)

Omalgia ( a predominio derecho, se debe a

microdesgarros por distensin diafragmtica por
el neumoperitoneo e irritacin del nervio
frnico derecho).
Es frecuente en un 20- 30%.

Hernias incisionales en sitios de insercin de

trcares (infrecuentes).

Trombosis venosas (se deben utilizar vendas

elsticas en miembros inferiores para facilitar el
retorno venoso, el cual disminuye por el aumento
de la
presin intraabdominal debido al
neumoperitoneo).

El resto de las complicaciones operatorias y

postoperatorias son problemas generales a
cualquier
ciruga y a la patologa agregada de cada paciente.

La era de la ciruga moderna se considera

desde este ltimo milenio. La creacin de la
video-ciruga y el desarrollo de la
laparoscopa es una revolucin considerada
por muchos como la tercera revolucin en
ciruga, despus de la anestesia y la era de
los antibiticos.
Esta revolucin habra comenzado a fines de
la dcada de los ochenta con la primera
ciruga laparoscpica de la vescula en el ao
1985 realizada por Eric Muhe en Alemania,
sin embargo no se populariz hasta que se
comenz a realizar en Francia en el ao 1987.

 Esta

revolucin de ciruga invasiva mnima o

laparoscpica se ha expandido y
desarrollado en los ltimos 10 aos en forma
internacional. Como decamos en la
colecistectoma laparoscpica el crdito se
le asigna al tro francs de Mouret, Dubois y
Perissat y al tro americano Mc Kernan,
Reddick y Olsen.

Este

ltimo grupo fue el que introdujo la

ciruga laparoscpica de vescula en Estados
Unidos en 1989 y a partir de ah comenz la
revolucin en el resto del mundo.

 Este

desarrollo de la ciruga laparoscpica

ha revolucionado y trastornado el mundo
quirrgico.

Actualmente,

las tcnicas ms modernas

realizadas por video ciruga nos han
permitido practicar operaciones
sofisticadas a travs de pequeos orificios.
Si uno se pasea por las salas de operacin
hoy en da, en la mayora de ellas las luces
estn apagadas y los cirujanos trabajan y
operan en la oscuridad mirando un
monitor.

Todas las especialidades quirrgicas

se han dejado llevar e involucrado con
la ciruga invasiva mnima.

Si

uno mira las listas de operacin de

un cirujano laparoscpico bien
entrenado, son generalmente el doble
de la lista de cirujanos que no se
sienten cmodos realizando este tipo
de cirugas.

Tcnica:
Con

slida experiencia, actualmente

los cirujanos realizan este tipo de
ciruga en casi cualquier espacio y en
cualquier rgano del cuerpo humano,
usando cmaras y vdeo monitores
de alta complejidad asociado a
instrumental especializado para ello.

 Primero

se realiza un pequeo corte en la

piel y se introduce un gas inofensivo
como es el Dixido de Carbono (Co2). Al
introducirse en la cavidad abdominal, se
expande creando un gran rea de trabajo.
A travs de otros pequeos cortes
adicionales e incisiones pequeas se
introduce un telescopio redondo unido a
una video cmara y otros instrumentales
quirrgicos largos y angostos.

De este modo, bajo gran magnificacin y

con el mnimo de trauma para el paciente,
son examinados los rganos daados o
con enfermedad. Casi todos los rganos
en el cuerpo humano se han hecho
accesibles a la cmara del cirujano y al
bistur. Los clculos en la vescula
actualmente son eliminados por va
laparoscpica removiendo la vescula.

Este

procedimiento se conoce como

Colecistectoma Laparoscpica, el cual es
exitoso en ms del 90% de los casos.

 Con

esta nueva ciruga, en vez de varias

semanas o meses de reposo y de limitacin
de las actividades, los pacientes actualmente
reasumen sus actividades normales en una a
dos semanas. Muchos otros rganos pueden
ahora ser aproximados de una manera
similar, tales como el estmago, intestino,
pncreas, bazo, riones todos los rganos
ginecolgicos, colon y ciruga de hernias.
ltimamente, se han desarrollado
procedimientos especficos para
enfermedades en la vejiga y en la prstata
en el caso de los hombres.

medida que la tecnologa va

mejorando e incorpora nuevos
instrumentales quirrgicos y mejores
cmaras y sistemas de videos, las
fronteras de la ciruga laparoscpica se
van a expandir an ms. Idealmente en
conjunto con esta expansin, el costo
de esta tecnologa va a tender a
disminuir permitiendo a los cirujanos en
todo el mundo practicarla.

 Ventajas:

-Menor dolor posterior a la

ciruga: permite a los pacientes
levantarse y caminar a las pocas horas
de la ciruga. -Menor tasa de infeccin
de la herida operatoria: tejidos
delicados internos del cuerpo no son
expuestos al aire ambiental, a
diferencia de la ciruga abierta.
Adems, la video-magnificacin permite
manejarlos en forma ms precisa y
delicada, protegiendo rganos vitales.

COMPLICACIONES
GENERALES:
Colocacin trcares/instrumentos
Neumoperitoneo
Dispositivos de energa
Posicin del paciente
Tipo de Anestesia

ESPECFICAS:
Patologa subyacente
Tcnica operatoria

COMPLICACIONES:
COMPLICACIONES PROPIAS DE LA
LAPAROSCOPA:
Derivadas de introduccin de aguja de
Veress y trcares.
Derivadas del neumoperitoneo.
Derivadas del uso del material quirrgico
laparoscpico.

COMPLICACIONES ESPECFICAS DE
CADA TCNICA:

COMPLICACIONES PROPIAS
DE LA LAPAROSCOPA:
Derivadas del neumoperitoneo:
Insuflacin del gas en pared abdominal,
mesenterio, epiplon o retroperitoneo
Dolor en los hombros
Embolia gaseosa
Neumotrax
Problemas respiratorios
Repercusiones hemodinmicas

COMPLICACIONES PROPIAS
DE LA LAPAROSCOPA:
DERIVADAS DE INTRODUCCIN
AGUJA DE INSUFLACIN Y
TRCARES:

Lesin de vasos de pared abdominal

Lesin de grandes vasos
Lesin de vscera hueca
Lesin de vscera maciza
Hernias de orificios de trcares

INSERCIN DE AGUJA DE
INSUFLACIN Y TRCARES:
FACTORES DE RIESGO
Uso de Aguja de Veress
Primera puncin ciega
Caractersticas del instrumental
Deterioro del material
Localizacin anatmica de la puncin

INSERCIN DE AGUJA DE
INSUFLACIN Y TRCARES:
Incidencia
Global
Ginecolgicas
Lesin
vascular

2.7 / 1,000
6.4 / 1,000

Colelap
Grandes
Vasos

5 / 10,000
3-9 / 10,000

Perforacin intestinal

1-2.7 / 1,000

Lesin urolgica

2.5 / 1,000

INSERCIN DE AGUJA DE
INSUFLACIN Y TRCARES:
MANEJO
Lesin vascular

Grandes Vasos => Laparotoma inmediata

Vasos mesenterio => Evaluacin de lesin
Vasos de pared abdominal => control local

Lesin visceral - Evaluacin inicial

Observacin
Manejo laparoscpico
Laparotoma exploratoria

INSERCIN DE AGUJA DE
INSUFLACIN Y TRCARES:
PREVENCIN
Instrumental apropiado
Tcnica semi-abierta (Trocar de Hasson)
Transiluminacin de pared abdominal
Punciones secundarias bajo visin
Vacuidades gstrica, vesical, etc.
Retiro de trcares bajo visin

DERIVADAS DEL
NEUMOPERITONEO
Cardiovasculares

Respiratorias

Otras

Arritmias

Hipercarbia

Regurgitacin

HTA

Hipoxemia

Hipotermia

Hipotensin

Acidosis

Neuropatas

Embolismo areo

Neumotrax

Enfisema farngeo

Neumopericardio

Neumomediastino

Omalgia

Trombosis Venosa
Profunda

Atelectasias

Isquemia intestinal

Edema pulmonar

CAMBIOS
CARDIOVASCULARES
Gasto Cardaco disminuye en 25% segn posicin del
paciente
A 40 mmHg hay compresin efectiva de la VCI =
disminucin del GC
Tromboembolismo pulmonar = 0.016 %
Tromboembolismo no fatal + tromboflebitis=2%

CAMBIOS
RESPIRATORIOS
ATELECTASIAS
Alrededor de 50% de los casos
Causas
Efectos anestsicos
Dolor postoperatorio
Disfuncin diafragmtica

Cambios en los Volmenes

Ciruga
vs
Pulmn-corazn
Abdomen superior
Abdomen inferior
Laparoscopa
No abdominal ni torcica

disminucin de la C. Vital
>60%
>60%
30%
20%
5%

NEUMOPERITONEO
PREVENCIN

Evaluacin Pre-Operatoria adecuada

Coordinacin Ciruga-Anestesiologa
Maniobras de comprobacin seguras
Presin mxima por debajo de 15 mmHg
Insuflar primer litro a flujo de 1lt/min
Monitorizacin exclusiva de neumoperitoneo
Suspender procedimiento en caso de cualquier
anomala

EMBOLISMO AEREO
Insuflacin de CO2 en lecho vascular
1-4/65,000 procedimientos laparoscpicos
Tratamiento:
Liberar neumoperitoneo
DL izquierdo con cabeza por debajo de nivel de
ventrculo derecho (Posicin de Durant)
Aspiracin del gas del VD a travs de lnea central
Ventilacin con O2 al 100%

EMBOLISMO AEREO
Insuflacin de CO2 en lecho vascular
1-4/65,000 procedimientos laparoscpicos
Tratamiento:
Liberar neumoperitoneo
DL izquierdo con cabeza por debajo de nivel de
ventrculo derecho (Posicin de Durant)
Aspiracin del gas del VD a travs de lnea central
Ventilacin con O2 al 100%

COMPLICACIONES PROPIAS
DE LA LAPAROSCOPA:
Derivadas del uso del material quirrgico
laparoscpico:
Instrumental usado siempre bajo visin de la
ptica.
Electrocoagulacin: lesiones trmicas en
lugares no deseados (diafragma, TD, va
biliar), comprobar integridad del aislante en
toda longitud instrumental, mnima potencia
de corte.

LESIONES TRMICAS
FACTORES DE RIESGO
Espacio reducido
Material empleado en instrumental
Visin restringida del campo quirrgico
Caractersticas de la energa empleada

LESIONES TRMICAS
FACTORES DE RIESGO
Prdida del aislamiento
Transvase elctrico entre instrumentos
y trocares
Arcos voltaicos
Malas conexiones
Aislamiento del paciente

LESIONES TRMICAS
INCIDENCIA

Lap
Ginecolgicas

0.05 0.28%

Colelap

0.06 0.30%

LESIONES TRMICAS
MANEJO
Evaluar la extensin y profundidad de la
lesin
En caso de perforacin intestinal

Avivamiento de bordes
Rafa
Exteriorizacin
Drenaje ?
2nd look !

LESIONES TERMICAS
PREVENCIN EXTERNA
Placa de aislamiento
Ubicacin
Limpieza

Prueba del Pedal

Conectores y conexiones
Mantenimiento de la unidad
electroquirrgica

LESIONES TRMICAS
PREVENCIN INTERNA
Asegurar aislamiento del instrumento
Usar la menor cantidad de energa posible
Usar activacin intermitente en lugar de
accionar prolongado
No accionar en circuitos abiertos
No activar en proximidad o contacto directo
con otros instrumentos
Privilegiar el uso de corriente bipolar

COMPLICACIONES
ESPECFICAS DE CADA
TCNICA:

De colecistectoma
De ciruga de coledocolitiasis
De ciruga de RGE y acalasia
De esplenectoma
De ciruga de colon
De ciruga de hernia inguinocrural
De adrenalectoma
De apendicectoma

COMPLICACIONES
ESPECFICAS DE CADA
TCNICA:

De colecistectoma
De ciruga de coledocolitiasis
De ciruga de RGE y acalasia
De esplenectoma
De ciruga de colon
De ciruga de hernia inguinocrural
De adrenalectoma
De apendicectoma

COMPLICACIONES
ESPECFICAS DE CADA
TCNICA:

De colecistectoma
De ciruga de coledocolitiasis
De ciruga de RGE y acalasia
De esplenectoma
De ciruga de colon
De ciruga de hernia inguinocrural
De adrenalectoma
De apendicectoma

COMPLICACIONES
ESPECFICAS DE CADA
TCNICA:

De colecistectoma
De ciruga de coledocolitiasis
De ciruga de RGE y acalasia
De esplenectoma
De ciruga de colon
De ciruga de hernia inguinocrural
De adrenalectoma
De apendicectoma

COMPLICACIONES
ESPECFICAS DE CADA
TCNICA:

De colecistectoma
De ciruga de coledocolitiasis
De ciruga de RGE y acalasia
De esplenectoma
De ciruga de colon
De ciruga de hernia inguinocrural
De adrenalectoma
De apendicectoma

COMPLICACIONES
FACTORES CRTICOS DE XITO
Elemento

Paciente

Laparoscopio

Cirujano

Descripcin
Seleccin adecuada del
paciente
Equipo e Instrumental
apropiado y en buenas
condiciones
Equipo quirrgico
altamente entrenado y
capacitado para resolver
los problemas

CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
La Ciruga Laparoscpica ha demostrado ser un
procedimiento seguro pero que no esta exento de
complicaciones.
La curva de aprendizaje ocasion un aumento inicial y
desmedido de stas pero al superar esta etapa se
llegan a cifras aceptables.
El Cirujano debe conocer todas las posibles
complicaciones y deber estar capacitado para
reconocerlas y tratarlas.

CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
La Ciruga Laparoscpica ha demostrado ser un
procedimiento seguro pero que no esta exento de
complicaciones.
La curva de aprendizaje ocasion un aumento inicial y
desmedido de stas pero al superar esta etapa se
llegan a cifras aceptables.
El Cirujano debe conocer todas las posibles
complicaciones y deber estar capacitado para
reconocerlas y tratarlas.