Sunteți pe pagina 1din 91

Diverticuloza colonic

Diverticuloza colonic

Cadru nosologic

Clasificarea diverticulilor

Epidemiologie

Etiopatogenez

Tablou clinic

Explorri paraclinice

Forme clinice ale bolii diverticulare

Diagnostic pozitiv

Diagnostic diferenial

Prognostic

Tratament

Profilaxie

Diverticuloza colonic Cadru nosologic


Diverticulii colonului
Hernieri ctigate ale mucoasei i submucoasei, care
traverseaza mpreun stratul muscular al peretelui intestinal
Diverticuloza colonic
Boala diverticular asimptomatic sau necomplicat
Diverticulita (peridiverticulita)
Forme complicate cu inflamaie

Diverticuloza colonic Clasificarea diverticulilor


Diverticuli ctigai - pseudodiverticuli

Structur, numr

perete format numai din mucoas i submucoas

multipli

Localizarea preferenial

la nivelul sigmoidului (95% dintre cazuri)

numai n 4-5 % din cazuri alt segment

Diverticuli colici adevrai

Perete format din toate straturile

Entitate foarte rar, solitari, congenitali

Situai pe faa anterioar a colonului dr,


deasupra VIC

Diverticuloza colonic - Epidemiologie

boal a civilizaiei

Prevalena este de 35-50% din populaie

Incidena crete cu vrsta


- < 10% la cei sub 40 de ani
- 40% la cei peste 60 de ani
- majoritatea sunt asimptomatici
- 25% vor dezvolta un episod de diverticulita
- 15% complicaii grave (abcese, fistule, perforaii)

Barbaii i femeile au n egal msur diverticuloz

Frecvena > n rile vestice industrializate

Afectarea colonului sigmoid > alte zone colon

Diverticuloza colonic - Epidemiologie


Studii efectuate pe emigrani n rile industrializate au dovedit c
diferenele geografice in mai mult de aciunea factorilor de mediu
Principalul factor incriminat

cantitatea de fibre vegetale din regimul alimentar, abundent la africani i


orientali, sczut la occidentali
consumul crescut de carne i grsimi la occidentali

Diverticuloza colonic - Etiopatogenez

Organizarea musculaturii peretelui


colonic

zone parietale relativ neprotejate prin


musculatur
la nivelul rectului, unde stratul muscular
longitudinal cuprinde ntreaga
circumferin, diverticulii sunt foarte rar
ntlnii
rezistena sczut a peretelui colonic n
locul de ptrundere a vaselor nutritive

Diverticuloza colonica - Etiopatogeneza

Tulburri de motilitate

Contracia musculaturii pe anumite haustre determin colonul s nu se


mai comporte ca un tub continuu, ci asemntor unuia fragmentat, acest
fenomen ducnd la creterea presiunii pe anumite segmente
P=T/r
Sigmoidul are cel < diametru din ntreg colonul, deci cel mai nalt regim
presional, ceea ce ar explica localizarea frecvent a diverticulilor la acest
nivel

Regim srac n fibre vegetale

Cresc volumul bolului fecal


Scderea presiunii intraluminale
Influeneaz favorabil motilitatea intestinal normal

Diverticuloza colonica - Etiopatogeneza diverticulitei

Tursi A, Papagrigoriadis S. Review article: the current and evolving treatment of colonic
diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Sep 15;30(6):532-46.

Diverticuloza colonica - Tablou clinic

Simptomatologie

Simptome nespecifice

Complicaii

Diverticuloza colonic - Tablou clinic

Simptomatologie

Simptome :

complet asimptomatic
simptomatic

nespecifice

Dureri nesistematizate n fosa iliac stng sau n regiunea


suprapubian
Balonri influenate favorabil de defecaie
Senzaie de evacuare rectal incomplet
Constipaie sau diaree
Evacuri de mucus

Examen fizic

colon sigmoid contractat i sensibil la palpare coarda colic

Diverticuloza colonic - Explorri paraclinice

Radiografie abdominala simpl

Irigoscopia irigografia (simpl sau cu dublu contrast)

Colonografie - CT + contrast

Ultrasonografia (US)

Colonoscopia

Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc

Angiografia mezenteric selectiv

Diverticuloza colonic - Explorri paraclinice

Radiografie abdominal simpl

ntre 30-50% din cazurile de diverticulit acut


imagini de ocluzie
n caz de perforaie imagini de pneumoperitoneu

Irigoscopia irigografia (simpl sau cu dublu


contrast)

Existena, nr. i localizarea diverticulilor


Formaiuni opace mici care ies din conturul intestinal
delimitat de coloana de bariu
Nu este indicat n faza timpurie a unei diverticulite
acute, deoarece exist riscul producerii perfora iei

Diverticuloza colonic - Explorri paraclinice

Irigografia cu Gastrografin
(substan hidrosolubil)

mai puin riscant;


se pot pune n eviden traiecte de
extravazare ale substanei prin orificiul
perforaiei sau deformarea peretelui
colonic, secundar masei inflamatorii din
vecintate

Abces peridiverticular

Diverticuloza colonic - Explorri paraclinice

Computer-tomografia

diagnosticul bolii diverticulare complicate

Colonografie-CT + contrast

metoda de elecie pentru diagnosticul


complicaiilor diverticulare

Indicaii

Faza acut a diverticulitei acute

Suspiciune de abces sau fistul

Supiciune diverticulit dreapt

Dg diferenial fa de cc de colon

Diverticuloza colonic - Explorri paraclinice

Ultrasonografia

Poate vizualiza segmentul de colon afectat


ngroarea cu aspect hipoecogen a peretelui
Inflamaia pericolic apare cu un halou hiperecogen
Identificarea abceselor locale sau la distan, ceea ce permite drenaj percutan

Angiografia mezenteric selectiv

La pacieni cu hemoragie digestiv masiv


Precizeaz sediul hemoragiei
Injectare intraarterial de vasopresin
Embolizare arterial selectiv

Diverticuloza colonic - Explorri paraclinice

Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc

Sediul unei hemoragii diverticulare

Colonoscopia

Diverticuloza necomplicat
Datorit riscului crescut de perforaie, nu
este indicat n atacul acut de diverticulit

Diverticulita utilizarea metodelor de diagnostic n practic


i ierarhia aplicrii acestora

Rx. abdominal pe gol


este un pas iniial bun;
poate arat semne de ileus, ocluzie, efect de mas, perforaie

CT

foarte util n complicaii i evaluarea pentru alte boli


trebuie luat n considerare n toate cazurile de diverticulit
asociate cu mas palpabil sau cnd starea pacientului este grav

US

este non-invaziv i poate fi o examinare sigur pentru evaluarea


diverticulitei acute
20% dintre examinri sunt sub-optimale datorit aerocoliei i este
foarte operator-dependent

Pieramici EJ, Freeman SR. Diverticulitis. McNally PR. GI/Liver Secrets. Elsevier 2006:422-30

Diverticulita utilizarea metodelor de diagnostic n


practic i ierarhia aplicrii acestora

Irigografia cu contrast hidrosolubil


n cazurile de severitate moderat, cnd diagnosticul este n dubiu,
examinarea este sigur i util;
n cazurile de severitate se amn 6-8 spt (dac dg. nu a putut fi
stabilit prin alte metode)

Colonoscopia
diverticulita acut este o contraindica ie pentru endoscopie
mai nti trebuie exclus perfora ia
se aplic numai dac diagnosticul nu a putut fi stabilit prin alte
metode, atunci cnd simptomele de apel sunt reprezentate de
anemie, rectoragie, pentru excludere altor boli: colita ischemic,
RCH, boala Crohn, CCR, etc
Pieramici EJ, Freeman SR. Diverticulitis. McNally PR. GI/Liver Secrets. Elsevier 2006:422-30

Diverticuloza colonic
Clasificarea clinic
Boal simptomatic necomplicat
Boal simptomatic recurent
Boal complicat
- diverticulita acuta
- hemoragia diverticular
- abcese peridiverticulare sau la distan
- perforaii
- peritonita purulent sau fecaloid
- stenoze
- fistule

Diverticuloza colonic complicaii


Diverticulita acut

10-25% din cazuri

Cea mai frecvent complicaie

Debut brusc prin durere intens n


fosa iliac stng, cu iradiere n
cadranul superior stg sau n tot
abdomenul

Tulburri de tranzit

Febra este constant

Mas dureroas la palpare sau aparare


muscular

Evoluia poate fi remisiv spontan sau


sub tratament conservativ

Diverticuloza colonic complicaii


Abces peridiverticular (pericolic)
Rezultatul evoluiei spontane a unei perfora ii cu suprainfec ie
Datorit tratamentului antibiotic aplicat n faza de constituire,
supuraia se poate resorbi sau ramne circumscris
Abcesul
se poate deschide ntr-un organ cavitar din
vecintate, la tegumente sau n cavitatea peritoneal
nsmnri la distan
- pileflebita
- abces hepatic
Diagnostic CT sau/i US

Diverticuloza colonic complicaii


Perforaia n peritoneul liber

Peritonita secundar poate fi


- purulent
- stercoral

Tablou clinic

Durere brutal n fosa iliac stg


Stare de oc i febr nalt
Contractura abdominal

- localizat
- generalizat

Diminuarea zgomotelor hidroaerice


Semne clinice de pneumoperitoneu, cu
dispariia matitii hepatice

Diverticuloza colonic complicaii


Fistule spontane
Pasajul de materii fecale i gaze
Entero

vezicale
vaginale
intestinale
colice
rectale
ureterale
cutanate
venoase

CT sau Rx aer n vezica urinar

Diverticuloza colonic complicaii


Hemoragia digestiv diverticular

5% dintre pacienii cu diverticuloz

Tablou clinic

frecvent masiv, nsoit de stare de oc, poate


necesita transfuzie
80% din cazuri, se oprete spontan

Explorri

Origine arteriolar
Secundar unor microtraumatisme

angiografie i radioizotopi
Colonoscopia dac hemoragia s-a oprit

Evoluie

are tendina de a se repeta


recurena dup primul episod survine la 22%
din pacieni, la 50% din acetia repetndu-se
de > de 2x

Diverticuloza colonic complicaii


Ocluzia intestinal
Survine la 2% din cazuri
Precedat de episoade tranzitorii de subocluzie
n faza acut este secundar compresiunii intestinale prin
mas inflamatorie
n faza cronic este rezultatul stenozei colice realizate de
- modificrile parietale sau
- aderenelor postinflamatorii

Diverticuloza colonic - Diagnostic pozitiv


Circumstane de diagnostic

ntmpltor - la persoanele supuse examinrilor medicale pt.


screening-ul cancerului colorectal sau pentru depistarea unor
pierderi oculte de snge
Simptome colonice durere n fosa iliaca stg, balonri,
constipaie, diaree, eliminare rectal de mucus
Apariia complicaiilor

Diverticuloza colonic - Diagnostic pozitiv

Boala diverticular necomplicat

Diverticulita acut

Date oferite de irigografie, CT i/sau colonoscopie


Instalarea brusc a unui sdr. algic n hemiabdomenul stg sau inf
Febr, tulburri de tranzit
Palparea unei mase sau aprare local
Creterea VSH i leucocitoz
Confirmare prin CT sau/i US

Fistule entero-vezicale, entero-vaginale

Pneumaturie sau fecalurie


Pasajul i eliminarea de materii fecale i gaze prin vagin

Diverticuloza colonic - Diagnostic pozitiv

Peritonita purulent i stercoral

Semne de iritaie peritoneale difuz


Creterea marcat a VSH, leucocitoz
Examen bacteriologic i citologic al lichidului peritioneal

Hemoragia digestiv diverticular

Caracter abrupt
Originea i sediul precizat prin angiografie selectiv i/sau
explorare cu radioizotopi, colonoscopie (n cazul sngerrilor
moderate sau oprite spontan)

Diverticuloza colonic - Diagnostic diferenial


Clinic
Colonul iritabil
Cancerul colorectal
Colitele de iradiere i infecioase
Colita ischemic
Boli inflamatorii intestinale
Apendicita acut
Angiodisplazii intestinale
Afeciuni anorectale
Dup investigaiile paraclinice
Depinde de nivelul de disponibilitate

Diverticuloza colonic - Prognostic


Ad vitam

n diverticuloza necomplicat bun

n complicaii, prognosticul este influenat de:


- tipul acesteia
- vrsta i bolile asociate
- starea de imunodepresie
- precocitatea diagnosticului corect
- instituirea de urgen a unei terapii adecvate

Mortalitatea
- 6% la cei cu peritonit purulent
- 35% la cei cu peritonit stercoral

Ad sanationem se poate vindeca prin tratament chirurgical


Ad laborem capacitatea de munc nu este afectat

Diverticuloza colonic - Tratament

Principii

Metode terapeutice

Inducerea remisiunii
Prevenirea recurenelor i complicaiilor
Regim alimentar
Tratament medicamentos
Tratament endoscopic
Tratament chirurgical

Tratamentul diferitelor forme clinice de boal

Diverticuloza colonic - Tratament

Diverticuloza asimptomatic

Regim dietetic suplimentat cu fibre vegetale


Tarele din cereale 3-5g/zi cu cretere la 15-20g/zi

Diverticuloza simptomatic necomplicat

Regim alimentar mbogit cu fibre vegetale


Tratament cu antibiotice cu spectru larg, mpotriva bacteriilor aerobe i
anaerobe G(+ ), G(-)
- Rifaximina

- AB de elecie
- nu are efecte sistemice
- reduce simptomatologia
- menine remisiunea bolii diverticulare necomplicate

Diverticuloza colonic - Tratament

Diverticuloza simptomatic complicat

Diverticulita acut

Forme uoare

Punerea n repaus a colonului


Influenarea simptomatologiei algice
Combaterea procesului infecios
Reechilibrare hidroelectrolitic
Ingestia de lichide hidrozaharate

Forme severe (vrsturi repetate i sdr. subocluziv)

Sonda de aspiraie nazogastric


Pung cu ghea local
Administrarea necesarului hidroelectrolitic i caloric iv

Diverticuloza colonic - Tratament


Diverticulita acut

Durerile colicative pot fi influenate favorabil cu analgezice opioide


meperidina este preferat morfinei, deoarece aceasta determin spasme
colonice i poate accentua hipersegmentarea colonului

Tratament antibiotic
- ampicilina, gentamicina, metronidazol, piperacilina, clindamicina,
cefalosporine de generaia a III-a (ceftazidim, cefotaxim si ceftriaxona)
sau tazobactam
- la pacienii cu forme severe de boal, terapia antibiotic se
administreaz iv, 7-10 zile

Tratamentul medicamentos rezolv primul episod de diverticulit la 70100% din pacieni; 1/3 din aceti pacieni vor dezvolta diverticulit
recurent ntr-un interval de un an de la primul episod.

Diverticuloza colonic - Tratament


Diverticulita cu realizare de abcese
Se trateaz chirurgical n doi timpi
Dac pacientul este stabil, fr semne de peritonit cu septicemie,
iar abcesul este abordabil, se prefer drenajul percutan CT sau
ecoghidat, terapie AB i nutriie parenteral total
Condiii pentru intervenie chirurgical la rece, rezec ia
segmentului afectat, urmat de anastomoza intestinal
Peritonita acut generalizat (purulent sau stercoral)
Intervenie chirurgical de urgen
Lavaj peritoneal i procedeul Hartmann

Diverticuloza colonic - Tratament


Hemoragia diverticular
Corectarea parenteral a hipovolemiei i anemiei acute
Deoarece hemoragia se oprete frecvent spontan , se
efectueaz explorarea colonoscopic care precizeaz sediul i
originea sngerrii
Hemostaza in situ prin injectare de adrenalin
Dac hemoragia continu, se indic angiografia, cu
administrarea intraarterial de vasopresin cu efect
vasoconstrictor hemostatic sau embolizarea cu Gelfoam
Dac n pofida acestor msuri hemoragia continu este
indicat colectomia segmentar

Diverticuloza colonic - Tratament


Indicaiile tratamentului chirurgical
Perforaia liber cu
- peritonita stercoral
- peritonita purulent secundar ruperii unui abces
Abces abdominal sau pelvian
Fistulele
Ocluzia intestinal
Diverticulita recurenial
Imposibilitatea excluderii unui cancer de colon
Indicaie de elecie pacien i < 40 ani, nc de la primul episod de
diverticulit

Diverticuloza colonica Algoritm de diagnostic si tratament

Tursi A, Papagrigoriadis S. Review article: the current and evolving treatment of colonic diverticular disease.
Aliment Pharmacol Ther. 2009 Sep 15;30(6):532-46.

Boala diverticular Terapii noi

Qureshi AI, Cohen RD. Mesalamine delivery systems: do they really make much difference? Adv Drug Deliv
Rev 2005;57: 281302. Sutherland L, MacDonald JK. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in
ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD000543.

Boala diverticular - Terapii noi

Gionchetti P, Amadini C, Rizzello F, et al. Probiotics role in inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis 2002;
34(Suppl 2): S5862. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, et al. Review article: uncomplicated diverticular
disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 137991. Quigley EM. Probiotics in the management
of colonic disorders. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9: 43440.

Diverticuloza colonic - Profilaxie

mbogirea regimului alimentar cu fibre vegetale

scade riscul spre o evoluie nefavorabil la pacien ii cu


diverticuloz simptomatic

Situaii particulare:

vrstnici

pacieni cu transplant renal

evitarea AINS - cresc riscul perforaiei


se prefera tratamentul imunosupresor cu ciclosporina fa de corticoterapie,
mai puin grevat de riscul aceleiai complica ii

Intervenia chirurgical - rezecie segmentar

electiv la pacienii tineri, cu episoade recureniale de diverticulit


sau hemoragie digestiv

Diverticuloza colonic - Concluzii

Date relativ recente sugereaz faptul c, inflamaia cronic i alterarea


microflorei colonice sunt implicate n patogeneza bolii diverticulare

Tratamentul medicamentos curent al bolii diverticulare presupune regim


dietetic suplimentat cu fibre vegetale i antibiotice

Tratmentul chirurgical este folosit n diverticulita recurent; aprox 1/3 din


pacieni dezvolt episoade recurente de diverticulit la aprox un an de la
primul episod, iar intervenia chirurgical este frecvent necesar la aceti
pacieni

Terapia medicamentoas trebuie mbuntit

Rolul inflamaiei n patogeneza bolii diverticulare complicate sugereaz


necesitatea unor noi abordri terapeutice 5-ASA i probioticele

Alte boli ale colonului

Cadru nosologic

Megacolon congenital (Hirschsprung)


- dobndit (secundar)

Angiodisplazia colonului

Colita ischemic

Colita medicamentoas (abuz de laxative)

Colita pseudomembranoas (antibiotice)

Colita radic

Tuberculoza intestinal

Ulceraii secundare - fecalom

Megacolon congenital (b. Hirschsprung)


Definiie clinic

Boala Hirschprung sau megacolonul congenital (BH), este o anomalie


congenital caracterizat printr-o obstrucie funcional parial cauzat de
absena celulelor ganglionare din plexul Auerbach i Meissner

n aproximativ 90% aganglionoza se limiteaz la zona rectosigmoidului, n


restul cauzelor zona aganglionar se poate extinde pn la unghiul splenic

Frecvena bolii

Incidena afeciunii este n general 1 la 5.000 de noi nscui vii

Raportul pe sexe este de 4 la 1 n favoarea sexului masculin

Megacolon congenital (b. Hirschsprung)


Etiopatogenez

Factori genetici - gene susceptibile

gena RET (localizat pe cromozomul 10q11.2)

factorul neurotrofic glial

gena receptorului endotelinei B

Factori de mediu mai puin documentat

HTA gravidei

factor infecios Trypanosoma Cruzi a bolii Chagas

compromiterea vascularizaiei arteriale a colonului

Megacolon congenital (b. Hirschsprung)


Semne clinice
Simptomele variaz n funcie de:

vrsta

momentul diagnosticului

dimensiunea intestinului gros afectat

prezena concomitent a complicaiilor

Megacolon congenital (b. Hirschsprung)


La nou nscut n vrst de 1 lun principalele semne i simptome sunt:

pasaj de meconiu ntrziat

constipaie

vrsturi repetate

refuzul alimentaiei

distensia abdominal
ntre 1 lun i un an pot fi observate urmtoarele simptome :

ntrziere n cretere

constipaie

distensie abdominal

episoade alternante de diaree i vrsturi repetate


La copiii cu vrsta mai mare de 1 an :

constipaie cu scaun subire, urt mirositor

distensie abdominal

lipsa apetitului

ntrziere n cretere

Megacolon congenital (b. Hirschsprung)


Diagnostic pozitiv

caracteristici clinice + explorri paraclinice

Caracteristici clinice

Istoric ndelungat

Pasaj de meconiu ntrziat

Distensie abdominal

Vrsturi

ntrziere n cretere

Perioade alternante de constipaie i diaree

Scaune explozive

Antecedente heredocolaterale pozitive

Megacolon congenital (b. Hirschsprung)


Diagnostic pozitiv - explorri paraclinice

Radiografie abdominal metoda prin care


se poate observa absena materiilor fecale la
nivelul colonului sau n apropierea anusului,
precum i poriuni dilatate ale intestinului
gros i subire

Clisma baritat prin aceasta se pot pune n


evidena poriunile constrictive, obstruate i
dilatate la nivelul intestinului gros

Manometria anorectal - se testeaz reflexe


nervoase care n cazul pacienilor cu BH sunt
absente

Biopsia rectal pune diagnosticul

Megacolon congenital (b. Hirschsprung)


Complicaii
Digestive
Peritonita secundar perforrii colonului
Volvulus intestinal
Enterocolita acut
Generale
Retard de cretere ponderal i statural
Retard pubertar
Anemia carenial

Megacolon congenital (b. Hirschsprung)


Evoluie i prognostic

Viitorul pacienilor care sufer de aceast boal, depinde n mare parte de


gradul de afectare i de asemenea de poriunea de intestin care a fost
excizat n tratamentul chirurgical

Tratament
Chirurgical colostomia+operaia corectiv definitiv

Cea mai cunoscut i frecvent folosit tehnic - pull-through, n care


poriunea funcional a colonului este anastomozat de anus

Procedeele conservative se adreseaz pacienilor cu afectare limitat a


colonului, de obicei a poriunii distale a rectului

Megacolon dobndit - etiologie

Boli neurologice

Boli metabolice

B. Parkinson

Hipotiroidism

Distrofia miotonic

Feocromocitom

Neuropatia diabetic

Porfiria

B. Chagas

Hipokaliemia

Pseudoobstrucia intestinal

Disautonomia familial

Boli care intereseaz


musculatura neted intestinal

Gangliomatoza

Sclerodermia

Leziuni obstructive
Medicamente (opiacee, anticolinergice)

Amiloidoza
Alte colagenoze

Megacolon dobndit
Diagnostic pozitiv clinic+radiologic
Clinic

Debutul constipaei dup o perioad de tranzit normal

Absena aganglionozei sau a unei leziuni obstructive sau compresive

Aspect normal al colonului la o examinare radiologic anterioar

Radiologic

Irigografia permite precizarea extinderii procesului


- diametrul de 6,5 cm poate ajunge pn la 14-15 cm

Alte explorri

Manometria anorectal indic prezena rspunsului inhibitor recto-anal

Biopsia rectal ex histo arat prezena celulelor ganglionare din plexul


Auerbach i Meissner

Megacolon dobndit
Tratament
Igieno-dietetic coninut bogat n fibre
Medicamentos

Laxative simple (saline)


Clisme cu volum mare
Evacuare manual sub anestezie

Chirurgical - la pacienii la care tratamentul medicametos nu a fost


eficient
Ileostomie sau anastomoz ileo-anal
Ileo-rectostomie

Megacolon dobndit
Evoluie i complicaii
Sunt variabile, n funcie de etiologie i de calitatea
tratamentului
Profilaxie
Include profilaxia cauzelor acestuia i ndeosebi, a
constipaiei habituale

Angiodisplazia colonului
Definiie
Ectazii vasculare sau malforma ii
arteriovenoase care apar la niv.
colonului drept la vrstnici i pot
cauza sngerare
Leziune degenerativ care const
din vase dilatate, sinuoase, cu
pereii subiri, cptuii cu endoteliu
vascular
Clinic
Melen sau hematochezie

Angiodisplazia colonului
Diagnostic

Biologic anemie feripriv

Colonoscopia

Capsula endoscopic

Arteriografia

Scintigrafia cu Tc99

Tratament

Endoscopic

Fotocoagulare laser

Injectarea unui agent sclerozant

Chirurgical

Hemicolectomia dreapt

Medicamentos - rar

Angiodisplazia colonului
Complicaii
Anemia feripriv
Hemoragie digestiv inferioar
Decesul
Prognostic
Bun, n cazul n care s-a reuit controlul sngerrii

Colita ischemic

Cea mai frecvent form de colit la pacienii peste 50 ani, dar este de cele
mai multe ori autolimitat

Etiologie

Ocluzia arterelor sau venelor, dar i de reducerea nonobstructiv a


fluxului sangvin enteral

Ocluzia intestinal complicat

Pancreatita acut sau n alte afeciuni inflamatorii ca apendicita,


diverticulita sau peritonita

n ocul hemoragic, cardiogenic sau septic

Traumatismele

Colita ischemic
Tablou clinic
apariia brusc a unei dureri colicative abdominale de
intensitate uoar sau moderat
diaree amestecat cu snge rosu i, ocazional, melen
Examenul clinic:
meteorism abdominal cu zgomote intestinale prezente
fr semne de iritaie peritoneal

Colita ischemic
Explorri paraclinice

leucocitoza, anemie, trombocitoza i alterri electrolitice


n formele severe

Coprocultura
Rgr abdominal simpl

Colonoscopia

Amprente digitale
Ulceraii
Friabiliatea mucoasei
Hemoragie submucoas

Angiografia mezenterica

se suspecteaz o ischemie mezenteric acut

Colita ischemic
Forme clinice
Colita ischemic acut fulminant

Clinic: dureri intense abdom, rectoragie, hTA


EDI: ulceraii, hemoragie submucoas
Tratament: conservator sau rezectie chirurgical

Colita ischemic subacut

Clinic: dureri de intensitate mai mic, rectoragie


EDI: este afectat colonul stg, rectul fiind cruat
Tratament: conservator, majoritatea cazurilor se rezolv n 2-4 spt

Colita ischemic
Tratament

Igieno-dietetic dieta srac n reziduuri


Reechilibrare hidroelectrolitic
Antibioterapie AB cu spectru larg
Chirugical

Sngerare masiv
Pancolit ischemic fulminant
Colopatie cu pierdere de proteine colectomie segmentar

Colita medicamentoas (abuz de laxative)


Definiie
afeciune determinat de abuzul de laxative secundar unor
tulburri psihice
intereseaz aproape exclusiv sexul feminin
Etiologie
Derivaii de difenilmetan (fenoftalein i bysacodil)
Antrachinone
Ageni surfactani rar
Laxative saline - rar

Colita medicamentoas (abuz de laxative)


Tablou clinic
Pacientul neag de cele mai multe ori simptomatologia,
astenic i anorexic, frecvent hipoponderal
Dureri abdominale
Diaree
Tulburri neuro-musculare
Tulburri cardiace
Scdere ponderal

Colita medicamentoas (abuz de laxative)

Explorri paraclinice
Tulburri hidroeletrolitice
- hipoK
- hiperaldosteronism sec
Ex radiologic
Colonoscopia
- melanosis coli
- biopsie

Colita medicamentoas (abuz de laxative)

Tratament
Oprirea laxativului
Tratament psihiatric
Prognostic
Rezervat, n special datorit dependenei pacientului de
laxativ

Colita pseudomembranoas
(Clostridium difficile)
Definiie

Infecia cu CD determin o colit asociat antibioterapiei i rspunde de


25% din diareile nosocomiale

Germenele este un bacil gram +, anaerob, sporulat care produce toxina A


i B, care mediaz colita i diareea

Antibioticele cele mai frecvent implicate:


- fluorochinolone
- clindamicina
- peniciline cu spectru larg
- cefalosporine cu spectru larg

Colita pseudomembranoas
Factori de risc pt. infecia cu CD
Utilizarea de antibiotice
Spitalizarea
Vrsta naintat
Pacieni imunocompromii
Alimentaia enteral
Chirurgia gastrointestinal
Chimioterapia
IPP

Colita pseudomembranoas
Forme clinice
Purttori asimptomatici

Nu prezint modificri patologice la ex fizic


Coprocitograma i EDI sunt normale

Colita cu diaree asociat infeciei cu CD

Simptome: diaree, febr, dureri abdominale, greuri


Ex fizic: distensie abdominal, sensibilitate
Coprocitograma: leucocite
EDI: colit nespecific difuza sau parcelar

Colita pseudomembranoas
Forme clinice
Colita pseudomembranoas

Simptome: >3 scaune moi/zi cel puin 2 zile,


stare general alterat, febr, dureri
abdominale
Ex fizic: distensie abdominal marcat,
sensibilitate vie
Ex de laborator: leucocitoz cu deviere la
stnga, leucocite n coprocitogram
EDI: pseudomembrane (plci glbui)

Colita pseudomembranoas
Forme clinice
Colita fulminant (megacolon toxic)

Simptome: diaree sever sau ileus paralitic, febr letargie


Ex fizic: semne peritoneale, tahicardie, hTA
Ex de laborator: leucocitoz > 40 000/mm3, acidoz lactic
EDI: se contraindic din cauza riscului de perforaie
Rx abdominal pe gol, ecografia abdominala, CT-abdominal:

- colon dilatat
- ileus dinamic
- ascit

Colita pseudomembranoas
Diagnostic pozitiv

Clinic: > 3 scaune neformate/24 h de cel puin 2 zile


Test coprologic : pozitiv pt CD toxigenic i pozitivitate pt
toxina A sau toxina B
EDI: pseudomembrane
Uz recent de antibiotice

Colita pseudomembranoas
Evoluie i complicaii
Nediagnosticat i netratat, are o evoluie sever prin
complicaiile sale - locale

Colit fulminant
Megacolon toxic
Perforaie
Ascit neutrocitar

- sistemice
Diselectrolitemia

Acidoza metabolic
Hipoproteinemia
Anasarc

Colita pseudomembranoas
Tratament Principii generale
Oprirea antibioticului implicat
Prevenirea rspndirii infeciei
- izolarea pacientului
- igiena minilor
- splarea suprafeelor i dezinfecia mediului
Reechilibrarea hidroelectrolitic

Colita pseudomembranoas
Tratamentul colitei cu CD forme nonsevere
Metronidazol p.o 3x500 mg/zi 10-14 zile sau
Vancomicin p.o 4x125 mg/zi 10-14 zile
Tratamentul colitei cu CD forme severe
Vancomicin 4x125-500 mg/zi p.o 10-14 zile
Stare critic n absen a ileusului: Vancomicina p.o+Metronidazol i.v 3x500
mg/zi

Stare critic n prezena ileusului:


- Metronidazol 3x500 mg/zi i.v
- Vancomicina i.r

Intervenie chirurgical de urgen : semne peritoneale, ileus, megacolon toxic

Colita radic
Definiie

Survine ca urmare a iradierii n scop curativ pentru localizri


neoplazice abdominale i n sfera genital sau dup iradiere
corporeal total, accidental sau n scop terapeutic
Incidena 2,5-25%
Pt colon doza minim/maxim de toleran: 4.500-6.000 cGy

Colita radic
Tablou clinic
Faza acut efecte tranzitorii i nespecifice
n iradierile pe micul bazin:
Tenesme
Diaree
Rectoragii
Evacuare de mucus

Colita radic
Tablou clinic
Faza subacut sau tardiv
Afectarea rectosigmoidului:
Tenesme
Scaune cu mucus i snge
Rectoragii (uneori masive)
Apariia fistulelor (rectovaginal, rectovezical)
Modificarea calibrului scaunului (strictur sau recuren
tumoral)

Colita radic
Tablou clinic
Sechele tardive
Ocluzia acut i subacut
Ulceraiile
Hemoragia
Fistulele
Infarctul intestinal
Perforaia liber intestinal
Boli maligne: limfoame rectale, angiosarcoame, mezotelioame
maligne peritoneale

Colita radic
Explorri paraclinice

Ex coprologic
Ex endoscopic
Irigografia
CT
Angiografia mezenteric
Malabsorbia

Colita radic
Diagnostic diferenial
Colita ischemic
B. Crohn i RCUH
Cancerul rectocolic
Limfom intestinal
Complicaii i evoluie
Stenoze
Fistule
Hemoragii digestive
Perforaii intestinale
Diaree cronic cu malabsorbie sever

Colita radic
Tratament
Proctita

Rectoragii severe

clisme cu corticoizi derivai 5-aminosalicilici i.r. sau po


clisme cu sucralfat (2 g sucralfat dizolvat n 20 ml ap)
Corecie hematologic
Fotocoagulare laser
Intervenie chirurgical rar

Faza tardiv

Nutriie parenteral bolnavii cu stenoze, fistule, denutri ie


Chirurgical complicaiile care amenin viaa pacientului

Tuberculoza intestinal
Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat
Etiopatogenez
Infecie cu Mycobacterium tuberculosis
Infecia se produce prin:
- ingerarea sputei cu nsmnare direct
- diseminare hematogen
- ingestie de lapte infestat
Localizare
Ileon terminal i cec

Tuberculoza intestinal
Tablou clinic
Dureri abdominale
Diaree
Hematochezie
Febr, scdere ponderal, transpiraii
Ex obiectiv:

palparea unei formaiuni abdominale


Matitate la percuie (ascit)

Tuberculoza intestinal
Diagnostic pozitiv

Hemoleucograma
- leucocitoza
- limfocitoza
Ex. radiologic
Ecografia abdominal
Colonoscopie
- Biopsia mucoasei
- Cultura de esut
CT
Laparoscopia +biopsie

Tuberculoza intestinal
Diagnosticul diferential
limfoamele non-Hodgkin si Hodgkin
boala Crohn
Colita infecioas cu Yersinia
Complicaii
Hemoragie
Perforaie cu peritonit secundar
Stenoze
Ocluzie intestinal

Tuberculoza intestinal
Tratamentul medicamentos
4 preparate tuberculostatice: izoniazida, pirazinamida,
firampicina i etambutol sau streptomicina
dup 2 luni de terapie se oprete piranzinamida
se continu rifampicina cu izoniazida pentru nc 6 luni
Tratament chirurgical
Ocluzia intestinal

Ulceraii secundare
Ulcerul stercoral
la vrstnici cu staza fecal important la niv sigmoidului
prin compresiune asupra mucoasei colonului se produce ischemie i
apoi necroz cu apariia ulcerului
se poate complica cu perfora ie i peritonit fecaloid
Clinic dureri in hemiabdomenul inferior
- semne de iritaie peritoneal
Radiologic pneumoperitoneu
Ecografic mas ecogen n fosa iliac sau flancul stg
Tratament chirurgical operaia Hartman
- antibiotice cu spectru larg

V MULUMESC