Tema 1

Etiologie
Studiile recente scot n eviden faptul c

hiperactivitatea cu deficit de atenie este o

tulburare de spectru.
Acest lucru nseamn c n familiile
copiilor diagnosticai cu ADHD exist i alte
persoane care prezint o parte dintre
simptomele tulburrii, chiar dac nu
ndeplinesc n totalitate criteriile DSM-IV-TR
pentru diagnostic.

Hiperactivitatea cu deficit de atenie are att o

determinare genetic, ct i de mediu.

Evoluia tulburrii este afectat de relaiile
interpersonale, evenimentele de via i
tratament.
Tulburarea are o puternic baz neurologic i
este asociat cu complicaii prenatale sau din
timpul naterii mai mari dect normal, iar n unele
cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau
traume la nivelul sistemului nervos central.

Factori genetici n
Studiile de psihopatologie n familiile cu cazuri de
ADHD
hiperactivitate cu deficit de atenie, studiile de adopie
i studiile pe gemeni sugereaz prezena unei
contribuii genetice n etiologia acestei tulburri.
Studiile pe gemeni au fost utilizate pentru a estima
contribuia relativ a factorilor genetici i a mediului la
variana fenotipic a ADHD-ului n populaie. Estimarea
se face prin compararea ratelor de concordan a
diagnosticului de ADHD, sau a trasturilor specifice
tulburrii, la gemenii monozigoi i dizigoi. Datele
rezultate din 20 de astfel de studii au artat c datele
genetice explic aproximativ 76% din variana
tulburrii la copii i adolesceni, n timp ce la aduli
aceast rat este doar de 30% (Faraone & all, 2005).

O alt metod utilizat pentru a testa dac

factorii genetici au influen asupra transmiterii

familiale a tulburrii a fost cea a studiilor de
adopie. Rata apariiei ADHD la rudele biologice
ale copiilor diagosticai cu ADHD a fost mai
mare dect la familiile adoptive.
Nikolas i Burt public n anul 2010 rezultatele
unei metaanalize n care au selectat 79 de studii
pe gemeni i studii de adopie realizate pe copii
diagnosticai cu ADHD, att tipul inatenie, ct
i tipul hiperactivitate-impulsivitate. Din aceste
studii, autorii au reinut pentru analiz 13
eantioane cu ADHD tipul inatenie i 9
eantioane de copii diagnosticai cu ADHD tipul
hiperactivitate-impulsivitate.

Rezultatele au relevat faptul c ambele

dimensiuni ale tulburrii au o foarte ridicat

component de determinare genetic. Astfel,
factorii genetici s-au dovedit relevani pentru 71%
dintre pacienii cu ADHD tipul inatenie i pentru
73% dintre pacienii cu ADHD tipul hiperactivitateimpulsivitate. n schimb, efectele factorilor de
mediu s-au dovedit a fi neglijabile pentru ambele
dimensiuni ale tulburrii.
Efectele genetice nonaditive (de exemplu,
interaciunile dintre alele ntre i n cadrul locilor)
au influente mai puternice asupra inateniei,
comparativ cu hiperactivitatea (15% versus 2%),
ceea ce sugereaz ideea c fiecare dimensiune a
tulburrii este influenat de factori etiologici
specifici. (Nikolas & Burt, 2010)

Kaplan, Sadock, 2000

Ratele de concordan pentru ADHD sunt ntre

51 i 80 % pentru gemenii monozigoi i ntre

29 i 33% pentru gemenii dizigoi.
Caracterul erditar al hiperactivitii a fost
calculat n studiile pe gemeni ca fiind ntre 64
i 77%, iar cel al comportamentelor legate de
inatenie ntre 76 i 98%.

Expunerea prenatal la substane (alcool, nicotin),

greutatea mic la natere, complicaii ale sarcinii i

din timpul naterii au fost corelate cu tulburri n
controlul comportamentului i reglarea emoional.
Studii mai recente dezvluie o legtur complex
ntre leziunile cerebrale severe i problemele de
atenie i de comportament la copii i adolesceni. n
aceste studii s-au luat n considerare: severitatea
leziunii, deteriorarea esutului creierului i vrsta la
momentul leziunii.
Elemente semnificative n dezvoltarea tulburrilor de
comportament disruptiv au fost identificate ca fiind
leziunile severe i vrsta mic avut la momentul
leziunii, aceasta sugernd faptul c leziunile timpurii
pot mpiedica dezvoltarea normal a creierului i pot
afecta funcii executive precum atenia (Kaplan,
Sadock, 2000).

Neurofizioligia ADHD
Studiile anatomice la nivel cerebral realizate pe

pacienii cu ADHD au artat clar implicarea lobilor

frontali (Castellanos et al., 2002), parietali (Sowell
et al., 2003), ganglionilor bazali (Castellanos and
Giedd, 1994), corpului chalos (Giedd et al., 1994)
i cerebelului (Berquin et al., 1998).
De asemenea, studiile imagistice de fiziologia
creierului sprijin ideea implicrii circuitului pe
partea dreapt lob frontal ganglioni bazali, cu o
influen modulatorie puternic din partea
cerebelului. (Giedd & Rapoport, 2010)

Studiile longitudinale indic o ntrziere de

dezvoltare a grosimii corticale, n special n lobii

frontali. Zona cu cele mai mari diferene de
dezvoltare nregistrate ntre copiii cu ADHD i cei
din grupul de control este cea a cortexului
prefrontal mijlociu, care atinge dimensiunile
expectate n jurul vrstei de 10.9 ani la copiii cu
ADHD, n timp ce la copiii normali ajunge la aceleai
dimensiuni n jurul vrstei de 5.9 ani.
Rezultate similare au fost observate i la nivelul
hipocampusului: la copiii cu ADHD care rspund la
tratament i simptomele se remit, dezvoltarea
hipocampusului este similar cu cea a copiilor
normali, n timp ce la copiii cu ADHD persistent se
nregistreaz o scdere progresiv n timp a
volumului hipocampusului. (Giedd & Rapoport,
2010)

Factorii de mediu
Capacitatea de a susine un nivel eficient de concentrare

intelectual i afectiv deriv, cel puin n parte, din

abilitatea prinilor de a ntri urmrirea unor scopuri cu
sens. Copiii ce provin din cmine haotice nu reuesc s-i
dezvolte aceast capacitate.
Atenia unui copil poate fi fragmentat de un mediu extrem
de distractil sau de anxietate (n special legat de
performana la sarcinile colare dificile). Copiii cu ADHD
provin deseori din familii caracterizate prin interaciuni
negative i conflicte printe-copil.
De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina
preocupare, orientarea ateniei spre interior i deci
disturbane ale mecanismelor atenionale.

Contextul psihologic este

variabil.

Mai nti, instabilitatea poate face parte

dintr-o stare reacional la o situaie
traumatizant.
Cu ct copilul este mai mic, cu att modul
n care el exprim o dificultate motorie sau
o tensiune psihic trece mai uor prin corp,
determinnd o tensiune reacional.
Copilul de 2-3 ani i chiar mai mare
prezint o instabilitate natural, obinuit,
manifestat prin atenie labil i motricitate
exploziv, legat adesea de multiplicarea
experienelor i descoperirilor.

Anturajul ns nu accept cu uurin aceast

conduit i nu o tolereaz. n faa atitudinilor

intolerante ale mediului, copilul cu
instabilitate motorie i poate exacerba
simptomele i manifestrile, instalndu-se o
veritabil instabilitate reacional.
Deci se pune problema gradului de toleran
al anturajului, n special familiar, fa de
simptomele psihomotorii.

Unii copii au ns o instabilitate cu semnificaie

patologic mai net, prezentnd conduite

cvasiprovocatoare i periculoase. Copilul se pune n
situaii primejdioase sau de reprimare, ca i cnd ar
face-o pentru a fi pedepsit sau pentru a se pedepsi el
nsui.
Alteori instabilitatea poate fi un rspuns la o angoas
permanent, n particular atunci cnd predomin
mecanismele mentale proiectiv - persecutive. De
asemenea, poate fi un echivalent al aprrii maniace
fa de angoasele depresive sau de abandon.
Sunt cazuri cnd instabilitatea psihomotorie este
doar un element al unei organizri prepsihotice sau
psihotice.

Criteriile de diagnostic
Conform criteriilor stabilite de American

Psychiatric Association n 2000 (DSM-IV-TR) un

copil poate fi diagnosticat ca avnd
hiperactivitate cu deficit de atenie dac:
A. Se ndeplinete fie condiia 1, fie condiia 2:

 Condiia 1: ase (sau mai multe) dintre urmtoarele

simptome de inatenie sunt prezente pe o perioad de cel

puin 6 luni, ntr-un grad dezadaptativ i discrepant fa
de nivelul de dezvoltare:
a) este incapabil adesea de a fi atent la detalii ori face erori
prin neglijen n efectuarea temelor colare sau n alte
activiti;
b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra
sarcinilor sau activitilor de joc;
c) adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune;
d) adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil
s-i termine temele pentru acas (nedatorate
comportamentului opoziionist sau incapacitii de a
nelege instruciunile);
e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i
activitilor;
f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se
angajeze n sarcini care necesit un efort mental susinut;
g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau
activiti;
h) adesea este uor de distras de stimuli irelevani;
i) adesea este uituc referitor la activitile cotidiene.

Condiia 2: ase (sau mai multe) dintre

urmtoarele simptome de hiperactivitateimpulsivitate sunt prezente pe o perioad de cel
puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i
n contradicie cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea:
a) adesea d din mini sau din picioare sau se
foiete pe scaun;
b) adesea i prsete locul atunci cnd este de
dorit s rmn aezat;
c) adesea alearg sau se car excesiv, n situaii
n care acest lucru este inadecvat;
d) adesea nu poate desfura activiti ludice sau
distractive n linite;
e) adesea este n continu micare sau
acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor;
f) adesea vorbete excesiv de mult;

Impulsivitatea:
g) adesea trntete rspunsuri la ntrebri
nainte ca acestea sa fie complet formulate;
h) are dificulti n a-i atepta rndul n jocuri
sau n activiti de grup;
i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe ceilali.
(de exemplu, se amestec n jocurile altor
copii);

B. Debutul unor simptome nainte de etatea de 7

ani.
C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor
este prezent n dou sau mai multe situaii (de
exemplu, la coal i acas).
D. Trebuie s fie clar proba deteriorrii
semnificative clinic n funcionarea colar,
social.
E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei
tulburri de dezvoltare pervasive, al schizofreniei
ori al altei tulburri psihotice i nu sunt explicate
mai bine de alt tulburare mental.

n funcie de patternul simptomului predominant

(inatenie, hiperactivitate /impulsivitate) n cursul
ultimelor 6 luni avem (DSM- IV-TR):
1. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat:
dac ase (sau mai multe) simptome de inatenie i ase (sau
mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate au
persistat cel puin 6 luni.
2. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip
predominant de inatenie: dac ase (sau mai multe)
simptome de inatenie, dar mai puin de ase simptome de
hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente pe o perioad de cel
puin 6 luni.
3. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip
predominant hiperactiv-impulsiv: dac ase (sau mai multe)
simptome de hiperactivitate-impulsivitate, dar mai puin de ase
simptome de inatenie, au persistat cel puin 6 luni.
La copiii i adolescenii cu aceast tulburare de

hiperactivitate/deficit de atenie, cel mai ntlnit este tipul

combinat.

Manifestarea hiperactivitii cu
deficit de atenie
Elemementele eseniale ale acestei

tulburri sunt gradele neadecvate din punct

de vedere al dezvoltrii, ateniei,
impulsivitii i hiperactivitii. Subiectul
prezint o tulburare n fiecare dintre aceste
arii, dar n grade diferite (D.S.M.-TR).
Tulburarea se manifest de regul n
majoritatea situaiilor (cas, coal, situaii
sociale), n grade diferite. Unii pot prezenta
semnele tulburrii doar ntr-un anumit
mediu.

Simptomele se nrutesc n situaiile ce

necesit o atenie susinut (ex: audierea

profesorului n clas, efectuarea temelor,
etc.). Semnele tulburrii pot fi minime sau
absente cnd persoana este stimulat
frecvent sau se afl sub control strict, ori se
afl ntr-un mediu nou sau ntr-o situaie de
unu la unu.

n clas
Neatenia i impulsivitatea se manifest prin

insuficienta consecven n ndeplinirea

sarcinilor i dificulti n organizarea i
efectuarea corect a activitii.
Subiectul d impresia c nu ascult sau nu
aude ceea ce i se spune iar activitatea sa este
dezordonat i efectuat neglijent i impulsiv.

Impulsivitatea se manifest prin rspunsuri

precipitate la ntrebri nainte ca acestea s

fie complet formulate, comentarii imprudente,
nu-i ateapt rndul la sarcinile de grup, nu
se concentreaz nainte de a ncepe s
rspund la teme, ntrerupe profesorul n
timpul leciei, ntrerupe sau vorbete cu ali
colegi n timpul perioadelor de activitate n
linite.
Hiperactivitatea se manifest prin dificulti
n a rmne aezat, ridicatul excesiv n
picioare, alergatul prin clas, neastmpr,
manipularea obiectelor, rsucitul i mersul n
zig-zag.

Acas
Nenatenia se manifest prin faptul c nu

rspunde la solicitri, nu urmeaz

instruciunile celorlali i prin treceri frecvente
de la o activitate neterminat la alta.
Impulsivitatea se manifest prin ntreruperea
sau deranjarea celorlali membri ai familiei i
printr-un comportament nclinat spre accidente
(ex: apucarea unei tigi ncinse de pe plit).
Hiperactivitatea se manifest prin
incapacitatea de a rmne aezat cnd este
de ateptat s fac astfel i prin activiti
excesiv de zgomotoase.

Cu egalii
Neatenia se manifest prin incapacitatea de a

urma regulile unor jocuri structurate i

incapacitetea de a asculta ali copii.
Impulsivitatea se manifest prin incapacitatea
de a-i atepta rndul la jocuri, deranj,
apucarea obiectelor (fr intenii ru voitoare),
angajarea n activiti periculoase fr a lua n
consideraie consecinele posibile.
Hiperactivitatea se manifest prin vorbitul
excesiv de mult i prin incapacitatea de a se
juca linitit i de a-i regla activitatea n
conformitate cu cerinele jocului.