Recuperarea

in AVC

Deficite neurologice si invaliditati

Prin pierdere neuronala
Prin disfunctii ale unor structuri aflate la
distanta, in relatie cu cele direct afectate
=DIASKIZIS

infarct ACM dr

Structura

Hemiplegie stanga

Fiziologie

Hemiplegie stanga

Mers cu baston

Activitate

mers cu ajutor

DA

Independenta

infarct ACM dr

NU

Recuperarea

Reeducarea are o eficacitate demonstrat

asupra tulburrilor motorii i cognitive dup AVC
chiar i n cazul unor distrucii neuronale severe,
extinse, cu att mai mult cu ct este mai intens,
mai precoce i mai prelungit.
Are efect chiar i dac este tardiv.
Ar trebui s nceap la spital, n faza acut, s
fie continuat n secii specializate, apoi n
ambulatoriu i n cele din urm la domiciliu cu
echipe mobile specializate.
n absena unui tratament capabil s refac
neuronii, reeducarea rmne singurul mijloc de
compensare, de ameliorare a funciilor alterate.

Recuperarea

Activitatea motorie i funciile intelectuale nu pot fi disociate.

Pe partea controlateral unei leziuni cerebrale sunt manifeste
tulburrile motorii, dar poate s apar o subutilizare prin
apragmatism, neglijare sau prin anosognozie.
Restrngerea activitii motorii sau imobilizarea prelungit
determin alterri n reprezentarea cortical motorie i
senzorial. ( de ex.: imobilizarea gambei unei persoane
pentru 4-6 sptmni scade semnificativ reprezentarea
cortical a musculaturii gambei Liepert 1995)
leziune cerebral determin modificri psihologice,
farmacologice, anatomice i n jur, dar i la distan: de
exemplu, o leziune la nivelul ACM determin modificri i la
nivelul emisferului controlateral, i la nivelul talamusului dar i
la nivelul cerebelului.

Plasticitatea cerebrala

adaptarea unor arii omologe: dezvoltarea unui

proces ntr-o regiune simetric a emisferului
controlateral
reorientarea funcional: reorientarea unei arii
funcionale de la o modalitate senzorial la alta
extindere funcional: creterea unei arii funcionale
sau extinderea acesteia spre ariile nvecinate.
compensare: transferul spre o alt strategie.

Obiectivele recuperarii

stimularea fenomenelor de neuroplasticitate

limitarea sechelelor i prevenirea numeroaselor
complicaii care risc s agraveze prognosticul
funcional.
redobndirea celei mai mari autonomii posibile
pe care o permit sechelele. Pentru redobndirea
autonomiei se pot utiliza orteze, fotolii rulante,
se recuege la adaptarea domiciliului.

Perspective

n principiu mersul se recupereaz la 70% din pacieni. Prognosticul

se poate face dup primele 3 sptmni. Cea mai mare parte a
pacienilor recupaereaz mersul cu sau fr ajutor n 3-6 luni, dar la
5-10% din pacieni n 6-12 luni. Cea mai mare parte a pacienilor se
stabilizeaz n 9-12 luni i kinetoterapia nu mai este necesar dect
dac exist anestezie complet sau spasticitate marcat.
Recupararea prehensiunii se face n 3-6 luni, dar exist potenial de
ameliorare funcional care depete 1 an i care poate justifica
prelungirea recuperrii pn la 2 ani. Mna rmne nefuncional la
51% din pacieni. La 14% din pacieni exist o recuperare bun, dar
activitatea este jenat de micari involuntare i doar la 35% din
pacieni exist o bun recuperare a forei musculare i
funcionalitii minii. Spasticitatea marcat poate constitui motivaia
de contiuare a kinetoterapiei i/sau balneofizioterapiei toat viaa.

Elemente de gravitate
paralizie sever iniial i persistena acesteia
peste dou sptmni
tulburri de contien
persistena tulburrilor sfincteriene
persistena tulburrilor de deglutiie
prezena hemineglijenei
absena controlului postural

Evaluarea pacientilor cu AVC

Scale de evaluare: indicele Barthel, scala Rankin, FIM

Evaluarea tulburarilor asociate

tulburri de tonus muscular: hipotonie, hipertonie-spasticitate

tulburri ortopedice:

Subluxaie scapulo-humeral
AND
Retracii musculo-tendinoase cu fixri vicioase ale segmentelor ( flexie la
membrul superior i extensie cu varus equin la membrul inferior

dureri neurologice: hiperpatie, hiperestezii, sindrom talamic

tulburri ale dispoziiei ( depresie, anxietate)
tulburri sfincteriene

Hemiplegia

Hemiplegia
Este rezultatul leziunilor sistemului
piramidal
Poate fi :

Severa
Moderata
Usoara

Hemiplegia severa

Este rezultatul unei leziuni extinse care afecteaza

sistemul piramidal
Adeseori colaborarea pacientului este dificil din cauza
unor condiii fizice i psihice alterate : tulburri
respiratorii, cardiace, stri febrile, tolerant sczut la
efort, somnolent, alterarea unor funcii intelectuale.
Iniial este flasc, apoi devine spastic, cu cteva
variante:
flasc peste 6 luni (n care perspectiva recuperrii este
minim),
hiperspastic ( n care membrul inferior afectat poate fi
utilizat n mers ca sprijin, ca un picior de lemn; pacientul
merge cu ajutorul unui baston sau unei crje, cel mai bine
cu trei picioare pentru stabilitate) i cu motilitate reflex
foarte mare, dar cu micri voluntare dificile

Hemiplegia flasca

Dureaza cateva saptamani, pana la 6 luni

In aceasta etapa este necesar inventarierea tuturor deficitelor i a tuturor
tulburrilor asociate cutanate, ortopedice, cardiace, circulatorii, respiratorii,
vezicale, etc
Sunt esentiale:
Poziionarea corect
n decubit dorsal membrul superior afectat este pus pe o pern sau aezat
pe torace, iar membrul inferior este ntins, cu piciorul n ax, la 90.
n decubit lateral pacientul esta aezat pe partea sntoas, cu membrul
superior susinut tot pe o pern ( nu n proiecie dorsal, aezat pe trunchi)
Dac pacientul st pe marginea patului, membrul superior afectat va fi
susinut n earf.
Alternarea poziiilor: schimbarea pozitiei pacientului in pat din 2 in 2 ore
Utilizarea saltelelor antiescare pentru prevenirea complicaiilor cutanate,
ortopedice i tromboembolice. Se utilizeaz stimuli multiplii pentru a mobiliza
toate rezervele pacientului, pentru a-i trezi interesul.

Gimnastica respiratorie: respiraii profunde, controlate

oxigenarea mai buna cerebral
stare de calm, o senzaie de mai bun control asupra tuturor funciilor
organismului.

Mobilizarea in hemiplegia flasca

Mobilizarea pasiv se adreseaz tuturor articulaiilor.

Mobilizarea trebuie s fie blnd
Este extrem de important respectarea amplitudinii
fiziologice a articulaiilor i niciodat nu se trage de
membrele afectate, pentru a nu produce luxaii (mai ales
pentru articulaia scapulo-humeral)
Pacientul este nvat s fac automobilizarea membrelor
paralizate utiliznd membrele sntoase, respectnd cu
strictee amplitudinea micrilor articulare i cerina de a
nu trage membrele (mai ales membrul inferior)
Se urmrete stimularea motricitii prin percuie, masaj
uor, mai ales proximal.

Dezvoltarea posibilitatilor functionale in

perioada de hemiplegie flasca

Se urmrete i stimularea sensibilitii,

refacerea schemei corporale: n timpul
mobilizrii pasive se cere pacientului s
descrie gesturile i apoi s le reproduc
pa partea sntoas
La nivelul minii se insist pe percepia
discriminativ: se cere recunoaterea unor
obiecte, materiale.

Dezvoltarea posibilitatilor functionale in

perioada de hemiplegie flasca

Dezvoltarea posibilitilor funcionale vizeaz:

realizarea unor micri de rotaie la nivelul centurilor

ntoarcerea n pat se face doar dup ce pacientul are controlul
capului: din decubit dorsal, pacientul trece n decubit lateral pe
partea afectat apoi n decubit ventral utiliznd membrele
sntoase. Revenirea la decubit dorsal urmeaz acelai
principiu
realizarea unui echilibru n poziia eznd pe marginea patului
participarea la transferul n fotoliu rulant
ridicarea n ortostatism.
ridicarea n eznd i apoi n ortostatism, prima ridicare se face
n prezena medicului, urmrind adaptarea cardiorespiratorie.

Sincineziile

Definitie: miscari involuntare care apar in timpul unei miscari

voluntare
Sincinezii

Fiziologice: ridicarea globilor oculari in sus la inchiderea

pleoapelor
Patologice: intinderea degetelor la ridicarea membrului superior,
miscarea membrelor paralizate in timpul tusei, cascatului

Sincinezii globale: miscari involuntare care apar intr-un lant

motor, nu pot fi separate de miscarea voluntara (scheme
motorii)
Sincinezii de imitatie: miscari care apar pe partea afectata,
imitand miscarile de pe partea sanatoasa.

Hemiplegia spastica

Aceast etap este rezultatul reapariiei reflexelor i

reaciilor asociate.
Primele care apar sunt sincineziile globale: au loc
contracii involuntare la nivelul degetelor cnd pacientul
tuete, de exemplu.
Apoi apar sincineziile de imitaie, care se organizeaz n
tripl flexie i extensie. Exagerarea lor determin
spasticitate
Apare hipertonia de tip piramidal, care este mai
accentuata pe flexori la membrul superior si pe extensori la
membrul inferior

Hemiplegia spastica
Apariia motilitii voluntare este ulterioar
sincineziilor
Primele micri declaneaz i sincinezii
globale sau de coordonare, fapt care i
nemulumete pe pacieni pentru ca nu le
pot controla i nici nu le pot opri.
Sincineziile sunt n aceast etap micri
involuntare declanate voluntar

Hemipareza intermediara

Partea afectat are o motricitate mai evoluat dect

sinergiile, dar acestea rmn n concuren cu
motilitatea voluntar.
Micrile voluntare sunt posibile dac elementele celor
doua tipuri de micri sinergice (flexie i extensie) pot fi
combinate ntr-o singur micare, fr ca aceast
combinare s determine blocarea ntr-o poziie
intermediar. Se pot dezvolta sinergii de coordonare n
flexie i n extensie att la membrul superior ct i la
membrul inferior, care pot duce la adoptarea unor poziii
vicioase. Acestea pot fi i trebuie s fie corectate n
cursul kinetoterapiei.

Hemipareza intermediara
Se impune evaluarea motricitii voluntare
n ansamblu, apoi fora muscular
segmentar n detaliu, tonusul muscular.
Se urmrete existena eventualelor
tulburri ortopedice.
Este perioada n care apar/se agraveaz
cele mai multe tulburri trofice prin
exagerarea triplei flexii sau extensii.

Membrul superior predomina

sinergiile in flexie

scapula este ridicat i n retropulsie prin contracia m.

trapez i m. romboid
umrul este n abducie, retropulsie i rotaie intern prin
contracia fascicolelor mijlociu i posterior ale deltoidului.
Cotul este n flexie prin contracia tuturor flexorilor
Antebraul este n supinaie prin contracia bicepsului brahial
Pumnul este n flexie sau extensie, dar cu deviaie cubital
prin contracia m. cubital
Mna este n semiflexie metacarpofalangian i flexie
interfalangian cu abducia policelui prin aciunea flexorilor n
absena interosoilor i mm lombricali.

Sinergii in extensie la nivelul

membrului superior

scapula este cobort i uor detaata de pe peretele

toracic prin aciunea m. pectoral mic care este
neechilibrat de marele dinat
umrul este n adducie, uoar deplasare nainte i
puternic rotaie intern prin aciunea marelui pectoral
cotul este n extensie uoar prin aciunea tricepsului
care de regul este puin spastic
antebraul este n pronaie prin actiunea m. pronator
pumnul i mna au aceeai poziie ca la sinergiile n
flexie

Sinergii in extensie la membrul

inferior
coxofemural: cderea bazinului, adducia,
rotaia extern i extensia ( care nu
depete poziia neutr) a coapsei
genunchiul este n extensie
piciorul este n flexie plantar, cav prin
spasmele musculaturii intrinseci i
degetele n grif

Sincinezii in flexie la membrul

inferior
coxofemural: bazinul ridicat i mpins
napoi, cu coapsa n abducie i flexie
forte, rotaie intern slab.
genunchiul este n flexie activ, n tensiune
puternic prin aciunea mm. ischiogambieri
piciorul este n flexie dorsal cu varus
cavus i degetele n grif, ca i n cazul
sinergiilor n flexie.

Atitudine corecta pentru evitarea

sincineziilor

Componenta inhibitorie urmrete reglarea spasticitii

i evitarea sincineziilor.
pacientul

s fie relaxat n poziia de pornire, toate grupele

musculare care nu lucreaz s fie n repaus.
Membrul afectat care nu lucreaz s fie n postur inhibitorie.
Pentru stabilizarea posturii se pot utiliza saci de nisip.
Membrul neafectat se pune n repaus sau face micri lente
de flexie-extensie n poignet.
Viteza de execuie a micrilor trebuie s fie mai mic dect
cea care declanseaz sinergii de coordonare. Daca totusi
acestea apar, exerciiul se oprete, se face o pauz i se reia
miscarea ulterior.

Etape esentiale in recuperare

Componenta facilitatoare urmrete stimularea motilitii att la

nivelul trunchiului ct i la nivelul membrelor. La membre se lucreaz
din proximal spre distal.
Se obine iniial independena n pat. Pacientul nva s se ntoarc
din decubit dorsal n decubit lateral, apoi n decubit ventral, cu
participarea activ a prii afectate
Urmeaza ridicarea in sezand, initial cu sprijin, apoi independent,
realizand stabilitatea pe marginea patului
Apoi se fac ridicri n ortostatism, asistate de kinetotrapeut pn
cnd pacientul are sigurana ridicrii.
Apoi urmeaza ridicrile cu sprijin pe cadru.
Abia dup ce nu mai are nici o ezitare, ridicarea se face fra efort
considerabil i fr dezechilibru se poate ncerca meninerea poziiei
verticale fr sprijin.

Recuperarea mersului

pacientul care menine n siguran ortostatismul se sprijin pe membrul

afectat sub supravegherea terapeutului care este aezat n fa. Se
poate utiliza sprijinul pe cadru. Exerciiul urmrete realizarea controlului
genunchilor.
realizarea oscilaiilor membrului afectat, adic se face n mod repetat
sprijin pe membrul inferior afectat, apoi acesta este ridicat
exerciii de mutare a greutii corpului de pe partea sntoas pe partea
afectat i invers, realiznd mersul pe loc
mersul ghidat de terapeut care trebuie s urmreasc realizarea corect
a pasului pelvin. La acest exerciiu terapeutul este aezat lateral, pe
partea afectat a pacientului. La nevoie, mpinge cu membrul inferior
membrul inferior afectat al pacientului. Pacientul ar trebui s simt dac
exerciiul este bine condus sau nu.
Cnd pacientul merge singur, cu sprijin n baston, terapeutul se plaseaz
n spate, urmrete postura, modul se sprijin, echilibru, realizarea pailor,

Recuperarea mainii
nu se recurge la exerciii prea complicate
care necesit efort intelectual
se urmrete adaptarea automat care
vizeaza;

prinderea

obiectelor
realizarea unor gesturi.

Hemipareza usoara

Pacientul prezint tulburri motorii uoare.

Revenirea este rapida, fr a trece prin stadiile
spasticitii
Exist:
o ntrziere a automatismelor posturale
la micri fine, la oboseal, repetarea micrilor i n
funcie de vitez asimetria motorie este i mai mare i pot
s apar sincinezii
Se poate dezvolta o dominan a prii sntoase.

Se urmrete:
realizarea rapiditii, preciziei, diadocokineziei, creterea
rezistenei.
Sunt utile micrile contra minii terapeutului, care nu este
o rezisten ci o chemare la ordine n toate diagonalele,
scopul exerciiilor fiind acela de a inhiba componentele
forte i de a le stimula pe cele slabe

Faza tardiva a hemiplegiei

Pacientul poate tri la domiciliu, este stabil. Scopul

urmririi pacientului este acela de meninere a
autonomiei, de prevenire a deformrilor ortopedice
secundare hipertoniei. Prezena unei spasticiti
importante impune administrarea unei medicaii
miorelaxante.
ntreinerea presupune edine sptmnale de KT.
Acestea pot fi ntrerupte dac pacientul are o stare
stabil. Se reiau dac apare spasticitate, dureri,
deteriorare funcional.

Faza tardiva a hemiplegiei

Se au n vedere i alte aspecte: reinseria

profesional, prezena depresiei, a tulburrilor
de vorbire, afectarea funciilor intelectuale.
Pentru dobndirea autonomiei se utilizeaz
orteze, fotolii rulante, se iau msuri de
adaptarea locuinei ( bare de susinere, toalet,
du cu susinere, renunarea la covoare, praguri,
pardoseli alunecoase). n cazul unor deficite
severe se face compensare funcional prin
antrenarea membrului controlateral.

Probleme speciale in recuperarea

hemiplegiei

Vrsta naintat ridic probleme majore legate de tolerana la efort,

capacitatea de nvare a unor lucruri, existena unor patologii
cronice multiple care intervin n procesul de recuperare.
Reinseria profesional i refacerea statutului social sunt probleme
importante n cazul pacienilor tineri, care necesit un ajutor susinut
din partea familiei i serviciilor sociale.
AVC la copii sunt rare, au adeseori cauze genetice, anomalii de
dezvoltare, necesit investigaii i tratamente neurochirurgicale,
medicale complexe, i apoi evaluare repetat n vederea stabilirii ct
mai corecte a unui pronostic imediat i pe termen lung..
Hemiparezele cu etiologie tumoral au aspect identic cu cele din
AVC. Abordarea pacienilor se face postoperator i este influenat
de natura tumorii. Scopul este realizarea unui confort maxim pentru
pacient: evitarea durerilor, complicaiilor, tulburrilor ortopedice,
meninerea unei autonomii ct mai mari.