Vale: uma –

AUDITORIA organização
PARTE II que
aprende
Vale: uma organização
BIBLIOGRAFIA que
/ REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
aprende
 SUMÁRIO
Vale: uma organização que
aprende
1. A ESTRUTURA HOSPITALAR
2. COMO SE FIRMA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM PLANOS DE SAÚDE?
3. O SERVIÇO DE CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE;
4. PARA CONSTITUIR UM SERVIÇO DE AUDITAGEM HOSPITALAR – INTERNA;
5. PRESTADORAS DE SERVIÇOS E HOSPITAIS;
6. O CONTRATO;
7. COMO CARACTERIZAR UM SERVIÇO;
8. TIPO DE CONTA HOSPITALAR;
9. CONDUTAS GERAIS PARA A REALIZAÇÃO DE ANÁLISE DAS CONTAS;
10.CENTRO DE CUSTOS;
11.CLASSIFICAÇÃO DE CUSTOS;
12.REGRAS GERAIS DOS PLANOS DE SAUDE;
13. COMPOSIÇÃO DA CONTA HOSPITALAR;
14.DIÁRIA HOSPITALAR ;
 A ESTRUTURA
Vale: HOSPITALAR
uma organização que
aprende

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

A organização hospitalar é considerada um
sistema complexo, onde as estruturas e
os processos são de tal forma
interligados, que o funcionamento de um
componente interfere em todo o
conjunto e no resultado final, sendo
assim, neste processo, não se avalia um
setor ou departamento isoladamente e
sim o conjunto de serviços.
AMBIENTE
Vale: umaMODERNO
organização que
aprende

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

 COMO SE FIRMA A PRESTAÇÃO DE
Vale: uma
SERVIÇO COMorganização que
PLANOS DE SAÚDE?
aprende

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• É realizado através de contrato, onde de um lado
se encontra o Hospital / Clinica que contrata um
prestador de serviço (Plano de Saúde). Sendo
realizado um levantamento das necessidades
Hospitalares (SERVIÇOS) para que sejam
ofertados ao público.

• Dentro destes serviços, tem procedimentos que

podem ser “cobertos” ou repassados ao cliente.
Dependendo do contrato do cliente com a
prestadora de serviço.
 O SERVIÇO DE CONTRATAÇÃO DE PLANO
Vale:
DE uma organização que
SAÚDE
aprende
• Como forma de avaliação, ambas as partes (Hospital /
Clinica e prestadora de serviço) acordam que os
procedimentos devem ser passados por uma triagem

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

para consolidar o pagamento.

• Se os procedimentos realizados são compatíveis com a

conduta ou com o pacote estabelecido pelos serviços,
serão pagos, caso contrario haverá “glosa”.

• Para isso ambos os serviços devem constituir um

departamento de auditagem (Interna e Externa).

Glosar uma fatura é pagar menos do que o valor nominal por

desacordo com o contratado / pactuado.
 PARA CONSTITUIR UM SERVIÇO DE AUDITAGEM
Vale: uma
HOSPITALAR organização que
– INTERNA.
aprende

1. Programação da auditagem;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

2. Preparar a equipe;
3. Planejar e execução da auditagem;
4. Avaliação e emissão de relatório;
5. Acompanhamento das ações corretivas;
 PRESTADORAS DE SERVIÇOSque
Vale: uma organização E HOSPITAIS
aprende

• o contrato de serviços devem ser muito

bem elaborados contendo todas as

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

informações de modo completo, para
diminuir os índices de desgaste e
impasse no momento da auditagem.

• Os contratos incompletos ou com poucas

informações provocam desajustes nas
relações comerciais.
 O CONTRATO
Vale: uma organização que
aprende
• O auditor sempre deve ter em mãos o contrato de
prestação de serviços para conhecer os índices e
tabelas a vigentes, que foram acordadas, as quais

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

devem ser respeitadas, pois tratam de um
documento formalizado.

• Sempre que for firmado um contrato de prestação

de serviço o auditor deve ser chamado para
avaliar as cláusulas contratuais.

• Os hospitais de grande porte devem constituir

uma equipe de auditagem (médico e enfermeiro –
especializados).
 O CONTRATO
Vale: uma organização que
aprende
• Os contratos fundamentalmente deve ser
compostos por cabeçalho de registro da
CONTRATANTE/CONTRATA,

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• As cláusulas contratuais determinam: as
condições gerais acordadas entre ambas as
partes relacionadas aos serviços prestados,
condições de prestação deste serviço,
profissionais envolvidos, formas de pagamento
e rescisão contratual.

• Quanto mais itens compuserem o contrato,

mais completo se torna.
 COMO
Vale:CARACTERIZAR UM SERVIÇO
uma organização que
aprende

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

Para ser universalizar prestação de contas deve se instituir um
protocolo de atendimento quer seja este de enfermagem,
fisioterapia ou medicina.
Ex: tricotomia pré-operatória:

Rotina no Hospital X, o paciente é tricotomizado a noite anterior a

internação, devido(motivo) não há número suficiente de
profissionais de enfermagem na troca de turno noite/manhã para
realizar tal procedimento.

Ex:Protocolo de Diluição de fármacos

É importante especificar a rotina hospitalar de troca de curativos e
cateteres etc...

Conclusão: o estabelecimento desta rotina vem ao encontro das

necessidades médico-científico fundamentais para esta atividade.
 TIPO
Vale:DEuma
CONTA HOSPITALAR
organização que
aprende
DESEMEMBRADA COMPACTADA
- Conta de cada - Compactação de
procedimento todas os gastos

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

realizado durante o período de
separadamente. hospitalização.
- Para cada - Somente as órtese e
procedimento são as próteses são
emitidos guias de negociadas
autorização. separadamente (alto
- Cobrança dividida das custo).
taxas, materiais,
estagias,
medicamentos e
outros serviços.
 CONDUTAS GERAIS PARA A REALIZAÇÃO DE
Vale: uma
ANÁLISE organização que
DAS CONTAS
aprende
• Praticar o exercício ético da profissão de
auditor;
• Realizar analise das Tabelas da associação

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Médica Brasileira;
• Avaliar contrato e tabelas hospitalares;
• Rever protocolos de serviços;
• Apurar custos reais do hospital;
• Conhecer a tabela da AMB (honorários médicos)
 CONDUTAS GERAIS PARA A REALIZAÇÃO DE
Vale: uma
ANÁLISE organização que
DAS CONTAS
aprende
• Ter leitura baseada na revista SIMPRO
(trata da atualização dos preços de
materiais e fármacos- cobrados em real e

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

em dólar, atualização trimestral);

• Ter leitura na revista BRASINDICE

(favorece uma orientação quinzenal da
industria farmacêutica- estabelece padrão
de cobranças);

• Ter competência para gerir tabela própria

 CENTRO DE CUSTOS
Vale: uma organização que
aprende

• Centro de custos • Centro de custos

Produtivo: auxiliares e

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- UTI; administrativos:
- Unidade de - SND;
Internação; - Lavanderia;
- Centro Cirúrgico; - Serviços Gerais;
- Ambulatório; - Serviços
- Pronto-Socorro; Administrativos;
- Serviço Diagnóstico.
 CLASSIFICAÇÃO DE CUSTOS que
Vale: uma organização
aprende
CUSTOS DIRETOS
a. Pessoal: salário, encargos sociais, benefícios e
outros;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

b. Consumo de materiais:medicamentos,
materiais médicos/cirúrgicos, gêneros
alimentícios, gases, materiais de consumo,
materiais de expediente, combustível...

c. Custos de Despesas Gerais: manutenção e

conservação,serviços terceirizados, impostos e
taxas.
 CLASSIFICAÇÃO DE CUSTOS que
Vale: uma organização
aprende

CUSTOS INDIRETOS
• Aluguel;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Energia Elétrica;
• Água;
• Seguros;
 REGRAS GERAIS
Vale: uma DOS PLANOS
organização DE SAUDE
que
aprende
• Ter uma equipe treinada e habilitada para
desenvolver um projeto de custos hospitalares;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Criar normativas em que a instituição já
credenciada deve passar por uma avaliação
periódica, com levantamento dos dados de acordo
com o previsto no plano de saúde;

• Inspecionar rigorosamente os serviços que

guardam o credenciamento e a proposta
apresentada, verificando a necessidade do
mercado e os benefícios ou não desse
credenciamento;
 REGRAS GERAIS
Vale: uma DOS PLANOS
organização DE SAUDE
que
aprende

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Estudar as cobranças de valores de taxas de
serviços por cálculo de depreciação (soma dos
custos diretos e indiretos)

• Determinar no contratos todas as cobranças de

taxa de serviços sendo estudados os custos de
acordo com a realidade atual do mercado em
que está inserida a prestadora de serviços
 COMPOSIÇÃO DA CONTA HOSPITALAR
Vale: uma organização que
aprende

É descrita pelo levantamento de todos os

procedimentos médicos realizados ao
paciente durante o período da internação

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

hospitalar.

Elas podem ser apresentadas de varias

maneiras que variam de acordo com o
sistema de informação institucional, mas seu
conteúdo não sofre alterações pois serão
apresentados as cobranças de serviços
médicos e dos itens que forem utilizados,
independente da ordem de apresentação ou
formação da cobrança.
 COMPOSIÇÃO DA CONTA HOSPITALAR
Vale: uma organização que
aprende
Cabeçalho (identificação do local de atendimento,
identificação do cliente, identificação do médico
assistente e identificação dos procedimentos

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

realizados);

Diárias;

Taxas;

Discrição dos materiais e medicamentos;

Honorários médicos;

SADT(Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico)

 DIÁRIA HOSPITALAR
Vale: uma organização que
aprende

• É formalizada pela cobrança da

internação do paciente variando 12

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

a 24 horas, considerando todos os
custos diretos e indiretos.

• Lembrando que a forma de

cobrança de uma diária hospitalar é
baseada nos acordos contratuais.
 TABELA DE VARIAÇÃO
Vale: uma DA DIÁRIA
organização queHOSPITALAR
aprende

• APARTAMENTO
• Apartamento de luxo;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Apartamento simples;
• Apartamento standart;
• Apartamento suíte;
• Apartamento com alojamento conjunto;
 TABELA DE VARIAÇÃO
Vale: uma DA DIÁRIA
organização queHOSPITALAR
aprende
• BERÇÁRIO
• Normal;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Patológico prématuro;
• Patológico com isolamento;
 TABELA DE VARIAÇÃO
Vale: uma DA DIÁRIA
organização queHOSPITALAR
aprende
• ENFERMARIAS
• Enfermaria 3 leitos;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Enfermaria 4 ou mais leitos;
• Enfermaria com alojamento conjunto;
• Hospital- dia;
• Isolamento;
 TABELA DE VARIAÇÃO
Vale: uma DA DIÁRIA
organização queHOSPITALAR
aprende

• QUARTO
• Quarto coletivo;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Quarto privativo;
• Quarto com alojamento conjunto;
 TABELA DE VARIAÇÃO
Vale: uma DA DIÁRIA
organização queHOSPITALAR
aprende

• UTI
• UTI adulto;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• UTI pediátrica;
• UTI neonatal;
• UTSI
 DESCRIÇÕES DAS ACOMODAÇÕES
Vale: uma organização que
aprende
Apartamento de luxo: apto com banheiro
privativo, acomodações para acompanhante,
televisão a cabo, telefone, frigobar...

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

Apartamento simples:quarto com acomodações
para acompanhante e banheiro privativo;

Apartamento Standart: quarto com acomodações

para acompanhante, banheiro privativo e
telefone.

Suíte:aposento com banheiro privativo, ante-sala,

acomodações para acompanhante, telefone e
televisão...
 DESCRIÇÕES DAS ACOMODAÇÕES
Vale: uma organização que
aprende
• Berçário: quarto com berços comuns para recém nascidos
(mãe internada);

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Berçário Patológico: quarto para recém nascidos que
requerem cuidados especiais (mãe internada ou não);

• Enfermaria: composta por quartos coletivo, sem

acompanhantes e com banheiro;

• Hospital-dia: acomodações de pacientes para exames

prolongados (teste do sono) ou terapêuticas de
permanência de um dia no hospital, o que não corresponde
a uma diária convencional.
 DESCRIÇÕES DAS ACOMODAÇÕES
Vale: uma organização que
aprende
• Isolamento: alojamento especial para acomodações de pacientes por
ordens médicas ou da comissão de infecção hospitalar

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Quarto com 2 leito: com banheiro privativo sem acompanhante;

• Quarto privativo: quarto composto de acomodações para acompanhantes

e banheiro semi-privativo;

• UTI: acomodações com instalações para mais de um paciente para

tratamento intensivo, com presença médica permanente (paciente em
cuidados críticos);

• UTISI:acomodações com instalações para mais de um paciente para

tratamento intensivo, com presença médica permanente (paciente em
cuidados semi-críticos)

• Alojamento – conjunto: acomodações do recém nascidos no aposento da

mãe.
 COMPOSIÇÕES DE DIÁRIA
Vale: uma organização que
aprende
• Para Enfermarias, quartos, apartamentos,
suítes, Berçários normais e Hospital Dia.
- Leito

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

- Acompanhante (Apartamento)
- Troca de roupa de cama
- Banho no leito
- Cuidados gerais com higienização do ambiente
- Dieta do paciente conforme prescrição médica
exceto as dietas enterais e parenterais
(cobradas a parte)
 COMPOSIÇÕES DE DIÁRIA
Vale: uma organização que
aprende

• Cuidados de enfermagem
- Administração medicamentosa

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

- Preparo, instalação e manutenção de venóclise e
aparelhos de punção;
- Controle dos SSVV
- Controle de diurese
- Curativos
- Sondagem
- Aspiração
- Inalação
- Mudança de decúbito
- Locomoção interna do paciente para salas de
exames
 COMPOSIÇÕES DE DIÁRIA
Vale: uma organização que
aprende

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

- Preparo de pacientes para procedimentos
médicos;
- Cuidados de higiene com o paciente;
- Preparo do corpo em caso de óbito;
- Orientação nutricional;
- Utilização de equipamentos especiais a
beira do leito;
• Taxas administrativas
 Vale:
UTI uma organização
e UTISI(ADULTO/ que )
PEDIÁTRICA
aprende

• Todas os itens indicados anteriormente,

acrescidos de:

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- Monitor cardíaco;
- Oximetro de pulso;
- Desfibrilador/ cardioversor;
- Nebulizador;
- Aspirador a vácuo (exceto o de aspiração
contínua)
 UTI (NEONATAL)
Vale: uma organização que
aprende
• Todas os itens indicados anteriormente,
acrescidos de:
- Equipamentos específicos;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

- Incubadora
- Berço aquecido;
- Bomba de infusão;
 ITENS
Vale: NÃO
umaINCLUSOS
organização que
aprende
• Materiais e medicamentos dos cuidados de
enfermagem;
• Utilização de equipamentos e instrumental

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

cirúrgicos exceto os destinados na composição
de diárias especiais;
• Honorário médico;
• SADT
 TAXA DE SALA DE CENTRO CIRÚRGICO E
Vale: uma organização que
OBSTÉTRICO
aprende
• O porte de taxa de sala corresponde a classificação do
porte anestésico o qual consta na tabela do AMB.
Podemos definir em:

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

- Porte 0 e 1: pequena cirurgia;
- Porte 2 e 3 : média;
- Porte 4 e 5: grande;
- Porte 6 e 7: especial;
- Sala de Recuperação pós anestésica geral.
 Vale:
TAXA DE uma organização
SALA FORA queCIRÚRGICA
DA AMBIENTAÇÃO
Vale: uma organização que
aprende
• Sala ambulatorial;
• Sala de emergência;
• Sala de reanimação;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Sala de endoscopia;
• Sala de gesso;
• Sala de hemodialise;
• Sala de observação em Pronto-Socorro;
• Sala de pequenas cirurgias;
• Sala de quimioterapia;
• Sala de transfusão de sangue e
derivados.
 ASPECTO GLOBAL
Vale: uma DA SALA DE
organização CIRURGIA
que
aprende
• Local;
• Mesa de cirurgia;
• Rouparia;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Serviços de enfermagem do procedimento;
• Assepsia e anti-sepsia(equipe e paciente);
• Iluminação (focos);
• Controle de Sinais vitais;
• Instrumentos/ Equipamentos de anestesias;
• Respirador;
• Monitor cardíaco;
• Aspirador elétrico a vácuo
• Oxímetro de pulso
 ASPECTO GLOBAL
Vale: uma DA SALA DE
organização CIRURGIA
que
aprende

• Cardiologista (quando necessário da cirurgias);

• Hamper;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Taxa de instalação de oxigênio;
• Locomoção do paciente;
CENTRO OBSTÉTRICO
• Todos os kits anteriores, acrescidos de:
- Kit mesa de reanimação de RN;
- Cuidados de higiene e Limpeza de RN;
 SALA
Vale:DE RECUPERAÇÃO
uma PÓSque
organização ANESTÉSICA
aprende

• Local;
• Leito;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Rouparia;
• Monitorização;
• Taxas de sala fora do centro cirúrgico;
 NÃO INCLUÍDO
Vale: NA COMPOSIÇÃO
uma organização DAS TAXAS
que
aprende
• Roupas descartáveis;
• Materiais de consumo (descartáveis e não);

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Gases anestésicos e oxigênio;
• Equipamento ou aparelho de uso eventual não
inclusos anteriormente;
• Honorário médico;
• SADT;
 TAXAS
Vale: DE
umaSERVIÇOS
organização que
aprende
• Aplicação de injeção EV;
• Aplicação de injeção IM;
• Aplicação de injeção SC;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Aplicação de vacina;
• Aspiração;
• Atestados e declarações;
• Avaliação e orientação dietética/nutricional;
• Avaliação de fisioterapia;
• Check-up de cardiologia;
– Check-up feminino;
– Check-up masculino;
 TAXAS
Vale: DE
umaSERVIÇOS
organização que
aprende
• Colocação e troca de dreno;
• Curativo grande;
• Curativo médio;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Curativo pequeno;
• Curativo queimado grande porte;
• Curativo queimado médio;
• Curativo queimado pequeno;
• Curativo oftalmológico;
• diálise peritoneal (sessão)
• Enteroclisma;
 TAXAS
Vale: DE
umaSERVIÇOS
organização que
aprende

• Glicemia por glicometer (material incluso);

• Glico-ceto(fita-material incluso);

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Hemodiálise (fora sala)
• Irrigação de ouvido;
• Lavagem gástrica;
• Lavagem intestinal;
• Lavagem vaginal;
• Lavagem vesical;
• Necrotério;
• Permanência do acompanhante no parto;
• Permanência do acompanhante no parto com
foto;
 TAXAS
Vale: DE
umaSERVIÇOS
organização que
aprende

• Remoções acompanhamento médico;

• Remoções acomp. Médico hora parada;
• Remoção pernoite;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Remoção UTI;
• Remoção UTI hora parada;
• Remoção UTI pernoite;
• Retirada de gesso (fora da sala)
• Retirada de pontos;
• Remoções /km rodado;
• Remoções c/ enfermagem;
• Remoções com enfermagem (hora da parada)
• Sondagem gástrica;
• Sondagem retal;
• Sondagem vesical;
 TAXAS
Vale: NO
umaUSO DE EQUIPAMENTO
organização que
aprende

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Alongador adulto;
• Alongador infantil;
• Aparelho criaocautério;
• Aparelho criodiatermia oftalmica;
• Artroscópio;
• Aspirador (fora da UTI e CC);
• Aspirador ultra-sônico;
• Balão intra-aórtico;
• Bisturi (elétrico,bipolar, deltronix);
• Bomba de circulação extra-corpórea;
 Vale: uma
AUDITORIA organização
INTERNA que EXTERNA
X AUDITORIA
aprende
ELEMENTO A. INTERNA A. EXTERNA
Profissional Func. Da empresa Prestador de serviço
Ações Exame de processos Demonstração financeira

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

operacionais
Finalidade Promover melhoria no Opinião sobre as
controle da empresa demonstrações da
empresa
Relatório principal Recomendações Parecer
Grau de Menos amplo Mais amplo
independência
Interesse no A empresa A prestadora de serviço,
trabalho o público
Responsabilidade Trabalhista Profissional civil ou
criminal
Número de área Menor Maior
coberta pelo período
de exame
Intensidade do Maior Menor
trabalho em área
 VANTAGENS
Vale: uma DA AUDITORIA que
organização INTERNA
aprende
• Fiscalizar a eficiência dos controles internos;
• Assegurar maior correção dos registros
contábeis;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

• Opinar sobre a adequação das
demonstrações;
• Dificultar desvios de bens patrimoniais e
pagamentos individuais das despesas;
• possibilitar a apuração da omissão dos
registros;
• Contribuir para a melhoria nos registros;
• Apontar falhas na organizações
operacionais.
 VANTAGENS
Vale: uma DA AUDITORIA que
organização EXTERNA
aprende

• Contribuir para uma maior exatidão das

demonstrações dos prestadores de

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

serviços;
• Reavaliar a auditagem interna para
apurar dados;
• Avaliar fixo de caixa;
 PRONTUÁRIO
Vale: uma organização que
aprende
Documento legal;
Responsabilidade técnica;
Organizado por ordem cronológica;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

Obrigatório a comissão de revisão de
prontuário;
Constar: identificação, anamnese, exame
físico, exames complementares, e seus
respectivos resultados, hipóteses
diagnósticas, diagnósticos definitivos e
tratamento efetivado.
Obrigatoriedade da legível da letra, bem
como o carimbo;
 PRONTUÁRIO
Vale: uma organização que
aprende
Registro diário da evolução clínica do
paciente, bem como a prescrição médica,
consignando data e hora;

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

Tipo de alta; assessoria técnica necessária;
BE;
Exames laboratoriais devem ser registrados
em folha única e anexados em prontuário;
Atendimento dos fisioterapeutas e demais
profissionais devem seguir ficha padrão de
classe.