ARBOL DE

CAUSA

Que es el mtodo del

rbol de causas
Es un mtodo para la investigacin de accidentes,
el mismo pretende identificar la serie de hechos
que sucedieron antes del accidente y para poder
determinar cules fueron las principales causas
que dieron lugar a que el este se materializara.
Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de
accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente
material, condiciones materiales del puesto de
trabajo, formacin y experiencia del accidentado,
mtodos de trabajo, organizacin de la empresa...
y todos aquellos datos complementarios que se
juzguen de inters para describir cmo se

Cmo surgi este

mtodo?
1960: Comunidad Europea del Carbn y
del Acero -CECA - (Alemania, Blgica,
Francia, Italia, Luxemburgo, Pases
Bajos)
1960-70- Programa: Factores HumanosSeguridad (actitudes-comportamientos,
etc) Institutos de investigacin de los 6
pases se abocan al tema. Analizan al
accidente como un sntoma ndice de
disturbios funcionales en la empresa.
Determinan los factores que intervienen

Para qu sirve este

mtodo?
Analizar los accidentes de trabajo en
vistas a su prevencin
Excluir la bsqueda de la
culpabilidad como causa del
accidente
Detectar factores recurrentes con el
fin de controlar o eliminar los riesgos
en su misma fuente.

EL ACCIDENTE
No es debido a la casualidad, tiene una
causalidad
No tiene una sola causa, es debido a un
conjunto de elementos en interaccin
El sistema hombre - mquina en la
empresa
es
complejo
y
cambia
permanentemente

No existen errores meramente

Cmo Funciona?
Elrbol de causasparte del hecho principal (el accidente) y
con una visin retrospectiva de los hechos, comienza a
remontarse a travs de los hechos hacia las causas de los
accidentes. Una vez identificadas estas causas se podr
aplicar las medidas correctivas ms apropiadas.
Uno aspecto muy claves para tener xito en el empleo del
mtodo de rbol de causases la calidad de la informacin.
mientras ms fresca y objetiva sea la informacin recabada
por el investigador, ms precisos sern los resultados
obtenidos.
La construccin del rbol es un proceso lgico que consta
de tres fases diferenciadas:

ETAPAS DEL
METODO
1era. etapa

2da. etapa

3ra.etapa

Recoleccin de
la informacin

Construccin
del rbol

Administracin
de la
informacin

Metodologa
Calidad

Mtodo
lgico-grfico
Preguntas
lgicas

Medidas
correctivas
Medidas
preventivas

LA RECOLECCIN DE LA
INFORMACIN

Recolectar hechos
oncretos y objetivos
Utilizar un cuadro
de observacin
Investigar las
variaciones

mpezar por la lesin y

emontar lo mas lejos

Lo mas temprano
posible
En el lugar del
accidente
Por una persona que
conozca
Descomponiendo
lasituacin
tarea yde
sutrabajo
forma
la
habitual
de
ejecucin
Lo que no ocurri como
de costumbre

2da. Etapa Construccin del

rbol
Cdigo
grfico:
Hecho o variacin
Hecho permanente

Vinculacin

Preguntas:
1- Cul es el
ltimo hecho?
2- Qu fue
necesario para
que se produzca
ese hecho?
3- Fue
necesaria otra
cosa?

La organizacin de la informacin
recogida
CADENA
Qu fue necesario para que se produzca este hecho ?

Lluvia

Suelo hmedo

La organizacin de la informacin
Conjuncin

Y
X
Z

Suelas de goma lisas

Resbala
Suelo hmedo

La organizacin de la informacin
DISYUNCIN

X
Z
Y
El camin atropella peatn
Los frenos no responden
El camin se estrella en pared

Explotacin del rbol de causas

Mtodo del rbol de Causas

Planilla N
Accidente N

Lugar

Fecha

Factores del
accidente

Medidas (Acciones)
correctivas

Factores
Potenciales de
Accidente

Deteccin precoz de riesgos por

Factor Potencial de Accidente

Descripcin:
Nro. Puesto, equipo
o taller donde
est presente

Medidas de prevencin
posible

Deteccin precoz de riesgos por

Puesto, equipo o taller observado

Descripcin
Nro. Factores
potenciales
observados

Medidas de prevencin
posible

SEGUIMIENTO
Medidas
acordadas

Puesto
Equipo
taller

Plazos

Responsa
ble

CONTROL
Costos

Fecha

Aplica
cin
SI-NO

Efectos
Obser
vados

GRACIAS

Presentacin de un caso

Accidente de Gastn
El accidente se produjo en la mquina W2, del taller
B.
Carlos, se encontraba debajo de la mquina W2,
realizando un cambio de aceite. Para recolectar el
aceite utilizaba un bidn de 2 litros que apoy al
borde del pasillo.
Eduardo, conductor del autoelevador, se diriga a
expedicin. Como el pasillo habitual estaba obstruido,
cruz el taller B. El pasillo tiene un ancho de 1,60
metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa de
la carrocera estaba doblada y sobresala. Durante el
paso, golpe el bidn y desparram en contenido en
el suelo.
Poco despus, lleg Gastn, llamado por Carlos. Al

Listado de hechos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Carlos Realiza cambio de

aceite en mquina W2
Carlos Utiliza Bidn de 2 litros
para recolectar Aceite
Carlos Apoya el Bidn en el
Pasillo
Eduardo se dirige a
Expedicin en el Autoelevador
El Paso habitual est
Obstruido
Eduardo Cruza el Taller B
Eduardo pasa por el Pasillo del
Taller B de 1,60 metros
Autoelevador de Ancho 1.40
metros

9. Chapa sobresale del Autoelev.

10. Autoelevador golpea al Bidn
11. Contenido del Bidn
desparramado
12. Llega Gastn llamado por
Carlos
13. Resbala Gastn con el Aceite
14. Cada de Gastn
15. Brazo sin Cubrir de Gastn
16. Cao de Vapor no Aislado
17. Gastn Apoya el Brazo en el
Cao
18. Quemadura de Gastn

Factor de
Accidente

Medidas Correctivas

Factores Potenciales de
Accidentes

Medios capaces de evitar la

reproduccin del accidente, a
travs de un procedimiento
creativo (imagin, exp y conoc)

Evidencian problemas de
seguridad en otras situaciones

Caera sin
aislamiento

Aislar caera de
mquina W2 del taller B.

Falta de aislacin en caera

con altas temperaturas.

Pasillo
obstruido

Delimitar zona de
trnsito y zona de
depsito.
Mantener orden y
limpieza

Falta de orden y limpieza en

los lugares de trnsito
Falta de sealizacin sobre
pasillos y lugares de trnsito

Auto elevador
con chapa
doblada y
saliente

Reparar falla de
vehculo.

Falta de mantenimiento y
de realizacin de check list
de
Mviles internos

Bidn al borde
del Pasillo.

Utilizar colector
adecuado de lquidos.

Falta de espacios
y diques adecuados para
contencin de liquidos.

Deteccin precoz de riesgos por

Factor Potencial de Accidente

Descripcin: Falta de aislacin en caeras con altas

temperaturas.

Nro. Puesto, equipo

o taller donde
est presente
(especificar otros
lugares posibles de
esa empresa)

Medidas de prevencin
posible

(proponer medidas preventivas segn

problema detectado relacionado al
factor potencial)

SEGUIMIENTO
Medidas
Acordadas

Puesto
Equipo
TallerArea

Plazos

CONTROL
Responsa
ble

Costos

Fechas

Aplica
cin
SI-NO

Efectos
Obser
vados

El rbol de causas es un mtodo y como tal

requiere:
Una aplicacin sistemtica, es decir un anlisis paso a paso en cada una
de sus etapas
Una formacin especfica y
Una lgica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente

Dificultades detectadas al aplicar el mtodo

Las preguntas del mtodo no son formuladas sistemticamente

No se comprende cmo encadenar grficamente los hechos
No se presta atencin, no se escucha la lgica del otro

Dificultades respecto a la aplicacin del mtodo en las empresas

Trabas para tratar el tema Salud

Utilizacin de planillas y formularios tradicionales para investigar
accidentes
Repeticin de los mismos accidentes e incidentes por falta de un
anlisis adecuado
No planificar y no llevar adelante un programa de prevencin