Escola Superior de Cincias da

Santa Casa de Misericrdia de

Vitria (EMESCAM)

SEMINRIO

Insuficincia Cardaca
Internato de Clnica Mdica II
Vitria ES
2013

Classes de Recomendaes
Recomendao

Definio

Sugesto

Classe I

Evidncia e/ou acordo consenso geral de recomendado

que um dado tratamento ou
ou indicado.
procedimento benfico, til e efetivo.

Classe II

Evidncia conflitante e/ou uma

divergncia de opinio sobre a utilidade
ou eficcia do tratamento ou
procedimento.

Classe IIa

Mais evidncias favorveis de utilidade

ou eficcia.

Deve ser
considerado.

Classe IIb

Utilidade ou eficcia bem menos

estabelecida por evidncia ou opinio.

Pode ser
considerado.

Evidncia ou consenso geral de que um

dado tratamento ou procedimento no
til ou efetivo, e em alguns casos pode
ser danoso.

No
recomendado.

Classe III

Nveis de Evidncia
Nvel A

Informaes derivadas de ensaios

clnicos randomizados ou metaanlises.

Nvel B

Informaes derivadas de um nico

ensaio clnico randomizado ou
grandes estudos no
randomizados.

Nvel C

Consenso da opinio de
especialistas e/ou pequenos estudos,
estudos retrospectivos, registros.

Epidemiologia
Paradoxo

das doenas cardiovasculares

Prevalncia: 1 a 2% da populao
No Brasil: 6,4 milhes pacientes
Incidncia: 2 milhes casos/ano no mundo
Prevalncia:
1%

(50 anos)
6-10% (> 65 anos)
Elevada
50%

mortalidade

pacientes: bito em 4 anos

Arq Bras Cardiol 2009; 93(1): 3-70 suppl.1.

Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v.1.

Epidemiologia
Morte

Sbita: 30 a 50% dos bitos

IC como via final comum da maioria das
afeces cardiovasculares
Fatores

de risco para doenas cardiovasculares

so fatores de risco para IC e sua progresso

Principal

etiologia no Brasil

Cardiomiopatia

isqumica crnica associada

hipertenso arterial
Arq Bras Cardiol 2009; 93(1): 3-70 suppl.1.
Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v.1.

Definio
uma sndrome clnica complexa de
carter sistmico, definida como disfuno
cardaca
que
ocasiona
inadequado
suprimento
sanguneo
para
atender
necessidades metablicas tissulares, na
presena de retorno venoso normal, ou
faz-lo somente com elevadas presses de
enchimento.
Arq Bras Cardiol 2009; 93(1): 3-70 suppl.1.

Fisiopatologia
Insuficincia Cardaca

Vasoconstrio
perifrica

Ativao simptica
Ativao SRAA
Liberao ADH

Reteno de
Na+ e H2O

inotropismo
cronotropismo

Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v1.

Fisiopatologia
Mecanismos Deletrios
Presso das cmaras cardacas
Hipertrofia ventricular
Dilatao ventricular
Presso dos vasos pulmonares
FC e contratilidade
isquemia miocrdica remodelamento cardaco

RVS consumo de O2 miocrdico

ADH reteno H2O, hiponatremia
Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v1.

Fisiopatologia
Mecanismos Auxiliadores
BNP
Prostaglandinas
Bradicininas

Vasodilatao Arterial
Natriurese
Diurese
Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v1.

Etiopatogenia
Anormalidades Cardacas
Anormalidades estruturais

Miocrdio ou micito
Acoplamento excitao-contrao anormal
Dessensibilizao -adrenrgica
Hipertrofia
Necrose
Fibrose
Apoptose

Cmera ventricular esquerda

Remodelamento
Dilatao
Esfericidade aumentada
Dilatao aneurismtica ou adelgaamento da parede

Artrias coronrias
Obstruo
Inlamao

Anormalidades funcionais

Regurgitao mitral
Isquemia intermitente ou miocrdio hibernante
Arritmias ventriculares ou atriais induzidas
Interao ventricular alterada

Substncias Circulantes
SRAA
SN simptico (NA)
Vasodilatadores (bradicinina, NO e prostaglandinas)
Peptdeos natriurticos
Citocinas (endotelina, TNF e interleucinas)
Vasopressina
Metaloproteinases (matriz)

Outros Fatores
Fatores

genticos (sexo e idade)

Fatores ambientais (lcool, tabaco e drogas )
Condies coexistentes

Diabetes mellitus
Hipertenso
Doena renal
Doena arterial coronariana
Anemia
Obesidade
SAHOS
Depresso

N Engl J Med 2003;348:2007-2018.

Remodelamento Ventricular aps IAM e

na Insuficincia Cardaca Diastlica e Sistlica

N Engl J Med
2003;348:2007-2018.

Classificao
Quanto ao Dbito Cardaco
IC

de Baixo Dbito
- Disfuno Sistlica
- Disfuno Diastlica
- Disfuno Associada

Ventrculo Esquerdo
Ventrculo Direito

IC

de Alto Dbito
- Anemias, Sepse, Beribri, Doena de Paget
ssea, Fstulas arteriovenosas, Tireotoxicose
Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v1.

Manifestaes Clnicas
Sinais

Sintomas da IC:

de IC:

Taquicardia
B3
Aumento do pulso venoso
jugular
Refluxo hepatojugular
Crepitaes bilaterais
Edema perifrico
Desvio lateral do ictus cordis
Aumento de peso
Aumento
da
frequncia
respiratria

Dispneia aos esforos

Dispneia em repouso
Ortopneia
Dispneia paroxstica noturna
Fadiga
Tolerncia reduzida aos esforos
Tosse sem causa aparente
Estado confusional agudo
Nuseas
Dor abdominal
Declnio do estado funcional
Hiporexia

Arq Bras Cardiol 2009; 93(1): 3-70 suppl.1.

Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed. Manole, 2009. v.1.

Classificaes Clnicas da Gravidade da Insuficincia Cardaca

N Engl J Med 2010;362:228-238.

Diagnstico
Suspeita de IC

Baseada em sintomas e/ou sinais sugestivos

Presena de Doena Cardaca?

Avaliao com ECG, Rx de trax ou BNP/NT-pro BNP

Sim

Disfuno Cardaca Detectada?

Ecocardiograma

No
IC pouco
provvel
No

Sim

Avaliar Etiologia, Gravidade, Fatores Precipitantes

e Tipo de Disfuno Cardaca

Exames
adicionais

Escolher a Estratgia Teraputica

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847

Abordagem do Paciente com

Insuficincia Cardaca
Mtodos

diagnsticos

ECG
Troponina

ultrassensvel e Polimorfismo
BNP ou NTproBNP
Ecodopplercardiograma
Imagem por medicina nuclear (SPECT e PET)
TC cardaca e RM
Teste ergoespiromtrico
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Seguimento Clnico
Recomendao

Indicaes

Evidncia

Avaliar a cada consulta o estado funcional e volmico,

por anamnese e exame fsicos focados para IC

Monitorar periodicamente eletrlitos e parmetros de

funo renal

Avaliar adeso do paciente a medidas de restrio

salina

IIa

Reavaliao ecocardiogrfica em pacientes cujo quadro

clnico necessite readequar o manejo teraputico

IIb

Medidas seriadas de BNP ou NTproBNP como

complemento ao exame fsico para guiar tratamento em
pacientes com IC

IIb

Telemonitoramento para o seguimento de pacientes com IC

III

Realizar ecocardiograma de forma seriada para

avaliao de frao de ejeo de ventrculo esquerdo
em pacientes estveis

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Seguimento Clnico
NTproBNP

e BNP

TIME-CHF: Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in

Elderly Patients with Congestive Heart Failure [JAMA. 2009;301(4):383-92]

BATTLESCARRED: NT-proBNP-Assisted Treatment to Lessen

Serial Cardiac Readmissions and Death [J Am Coll Cardiol. 2010;55(1):53-60]

PRIMA: Can PRo-brain-natriuretic peptide guided therapy of

chronic heart failure IMprove heart fAilure morbidity and mortality?
[J Am Coll Cardiol. 2010;56(25):2090-100]

B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy: a metaanalysis. [Arch Intern Med. 2010:170(6):507-14]

Seguimento Clnico
Telemonitoramento
Invasivo: CHAMPION x COMPASS-HF
No invasivo: Tele-HF & TIM-HF x HOME-HF

N Engl J Med. 2010;363(24):2301-9.

Lancet. 2011;378(9792):731-9.

Seguimento Clnico
Avaliao

familiar

Cardiomiopatias dilatadas

Familiares de 1 grau > 20-35% com componente familiar

30-35% > causas genticas
33 genes associados
Testes genticos: sensibilidade 15-25%

Cardiomiopatias dilatadas idiopticas

Histria de 3-4 geraes

Familiares de 1 grau: reavaliao a cada 3-5 anos (exame clnico, ECG,
ECO)

J Am Coll Cardiol. 2011;57(16):1641-9.

Seguimento Clnico
Recomendaes para Avaliao Familiar
Recomendao

Indicaes

Evidncia

Avaliar histria familiar por trs ou mais

geraes em pacientes com
miocardiopatias

Rastreamento inicial, clnico e por

mtodo de imagem, de familiares em
primeiro grau de pacientes com
miocardiopatias

IIa

Rastreamento peridico clnico e por

mtodo de imagem, de familiares em
primeiro grau de pacientes com
miocardiopatias

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Prognstico
Doena

de Chagas

TV sustentada ou no sustentada: prognstico

reservado
FEVE <40%: aumenta mortalidade (independente)
Fila de transplante: pior prognstico
Volume de trio esquerdo

Etiologia

no chagsica

QRS >120ms associada presso de pulso estreita

(<40mmHg): aumento da mortalidade e correlao
com funo ventricular diminuda
Mortalidade

70% em 5 anos
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Estgios da IC e Opes de Tratamento para a IC Sistlica

N Engl J Med 2003;348:2007-2018.

Tratamento no Farmacolgico
Nutrio
Reabilitao
Hbitos

de vida
Vacinao
Avaliao Familiar
Clnica de IC
Restrio de Sal e Lquidos
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.

Tratamento no Farmacolgico
Nutrio
Lquidos
Mdia: 1.000 a 1500ml/dia nos sintomticos em risco de
hipervolemia.

Suplementos
Pacientes com anorexia e estados hipercatablicos.

lcool
Abstinncia total.
20 - 30ml em vinho tinto para os estveis com DAC.
Arq Bras Cardiol. 2009;93(1):1-71.

Tratamento no Farmacolgico
Nutrio
Teor de Sal
Metanlise: restrio de sdio aumentou mortalidade.
Am J Hypertens. 2011;24(8):843-53.

Tratamento no Farmacolgico
Nutrio
Recomendao
Dieta saudvel com adio de at 6g de sdio dirios,
individualizada conforme as caractersticas do paciente.
Nvel de evidncia: C

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.

Tratamento no Farmacolgico
Vacinao
Vacinar contra Influenza e Pneumococcus caso no haja
contraindicao.
Nvel de evidncia: C

Pneumoccica polivalente: dose nica; reforo aps 65

anos em pacientes com alto risco.
Anti-influenza: anualmente.
Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):240-5.

Tratamento no Farmacolgico
Clnica

de IC

Melhor adeso
Menor nmero de internaes
Menor tempo de internao
Menos atendimentos em PS
Melhora do autocuidado
Nvel de evidncia: A

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.

Tratamento no Farmacolgico
Reabilitao

e Treinamento fsico

Melhora qualidade de vida

Melhora a capacidade para exerccios
Sem aparente impacto na sobrevida
hospitalizaes
Mais eficaz quando a etiologia chagsica

Treinamento de msculos respiratrios, pilates, treino intervalado e

contnuo, eletroestimulao e hidroterapia.

Mecanismo predominante:
sensibilidade dos quimiorreceptores.
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.

Tratamento no Farmacolgico
Reabilitao

e Treinamento fsico

Reabilitao Cardiovascular para pacientes com IC crnica

estvel em classe funcional II-III (NYHA) para melhorar
qualidade de vida e capacidade de exerccio.

Nvel de evidncia: A

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33.

Tratamento Farmacolgico
Objetivos

do tratamento:

Aliviar sinais e sintomas;

Prevenir hospitalizaes;
Melhorar sobrevida;
Melhorar qualidade de vida;
Aumentar a capacidade funcional.

Efetividade
Modificao do curso da doena
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847

Objetivos Primrios no Tratamento da IC

N Engl J Med
2003;348:2007-2018.

RELEMBRANDO

N Engl J Med 2003;348:2007-2018.

Tratamento de Pacientes ps-IAM Assintomticos com FE 40%

Mortalidade
Placebo

Estudo SAVE:
Captopril

Mortalidade global 19%

Mortalidade CV 21%
Desenvolvimento de IC 37%
IAM recorrente 25%
NEJM 1992; 327: 669-77

Anos

Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

SOLVD

Prevention
(Disfuno de VE assintomtica)

20% das hospitalizaes

29% da mortalidade em pacientes que
desenvolveram IC
N Engl J Med 1992;327:685-91

Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

SOLVD

Treatment (IC crnica)

26% das hospitalizaes

16% da mortalidade global
N Engl J Med 1991;325(5):293-302

Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

CONSENSUS (IC grave)

40% da mortalidade em 6 meses
31% da mortalidade em 1 ano
27% da mortalidade ao final do estudo
Nenhuma diferena na incidncia de morte sbita cardaca.
N Engl J Med 1987;316:1429-35

Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

IC sistlica

iECA (inibidores da Enzima

Conversora
Angiotensina)
* (mg)
Medicamento
Dosede
inicial
(mg) Dose alvo
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril

6,25mg 8/8h
2,5mg 12/12h
2,5-5,0mg 1x/dia
2,5mg 1x/dia
0,5mg 1x/dia

50mg 8/8h
10-20mg 12/12h
20-35mg 1x/dia
5mg 12/12h
4mg 1x/dia

* Melhora dos sintomas e capacidade funcional, reduz

o risco de hospitalizao e aumenta a sobrevida.
Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847

Tratamento Farmacolgico
Substitutos

para os iECA - recomenda-se a

adoo de outra terapia nas seguintes situaes:

Intolerncia aos iECA (tosse)

BRA recomendado

(nvel de evidncia: A)

Hidralazina + nitrato oral pode ser considerado

(nvel de evidncia: C)

Hipercalemia ou Insuficincia Renal

Hidralazina + nitrato oral pode ser considerado

(nvel de evidncia: C)
J Card Fail. 2010 Jun;16(6):e1-194

Tratamento Farmacolgico

CAPRICORN
Mortalidade

Global diminuda (p = 0.03)

Mortalidade CV diminuda (p = 0.024)
IAM recorrncia no fatal reduzida (p = 0.014)
Lancet 2001;357:1385-90

% de Pacientes com Evento

COPERNICUS: Morte

e Hospitalizao em pacientes de alto risco

30

20
Placebo

10
Carvedilol

0
0

Semanas aps a randomizao

JAMA 2003;289:754-6

Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

IC sistlica
-bloqueador
Medicamento
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol
Nebivolol

Dose inicial (mg)

1,25mg 1x/dia
3,125mg 12/12h
12,5-25mg 1x/dia
1,25mg 1x/dia

Dose alvo (mg)

10mg 1x/dia
25-50mg 12/12h
200mg 1x/dia
10mg 1x/dia

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847

Val-HeFT

Sobrevida (%)

Valsartan

Placebo

p = 0.017
Meses
JACC 2002;40:1422-4

Morte CV ou hospitalizao (%)

BRA em Pacientes sem Uso de iECA

CHARM-Alternative
Placebo

Candesartan

p = 0.0004
Meses
Lancet 2003;362:772-6

Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

IC sistlica
BRA (Bloqueador do Receptor de Angiotensina)
Medicamento
Candesartan
Valsartan
Losartan

Dose inicial (mg)

4-8mg 1x/dia
40mg 12/12h
50mg 1x/dia

Dose alvo (mg)

32mg 1x/dia
160mg 12/12h
150mg 1x/dia

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847

Tratamento Farmacolgico

Digitlicos
IC sintomtica e FA

Diminuir a frequncia cardaca

IC sintomtica com FE 40% e ritmo sinusal

Digitalis Investigation Group

(DIG trial);
Tratamento com digoxina:

No altera a mortalidade
global;
Melhora os sintomas e
diminui internaes.

N Engl J Med 1997; 336:525-533

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847

Antagonistas da Aldosterona na IC

Probabilidade de Sobrevida

RALES
(IC avanada)

Espironolactona

Placebo
P < 0.001

Meses

Estudo RALES:
Mortalidade global 30%
Progresso da IC
Morte Sbita Cardaca
Hospitalizao 35%
Melhora de sintomas da IC
N Engl J Med 1999;341:709-17

Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

IC sistlica
Antagonistas da Aldosterona
Medicamento
Esplerenona
Espironolactona

Dose inicial (mg)

25mg 1x/dia
25mg 1x/dia

Dose alvo (mg)

50mg 1x/dia
25-50mg 1x-dia

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847

Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias
Uma

combinao de hidralazina e
dinitrato
de
isossorbida

recomendada como parte da terapia

padro, em adio aos BRA e iECA,
para afroamericanos com IC e FE
Nvel de Evidncia: A
reduzida:
NYHA

III ou IV
NYHA II

Nvel de Evidncia: B

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847

J Card Fail. 2010 Jun;16(6):e1-194

Combinao Hidralazina e Dinitrato de Isossorbida

Sobrevida (%)

Hidralazina
+
Nitrato

Placebo
P = 0.01
DIAS

Diminuio da Mortalidade: 43%

N Engl J Med 2004;351:2049-57

Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

Diurticos so recomendados para restaurar e manter

o status volmico normal em pacientes com evidncia
clnica de sobrecarga de volume, geralmente
manifestada por:
Sintomas de congesto
Sinais de Presso de enchimento elevada
Nvel de Evidncia: A

Diurticos de ala, ao invs de diurticos tiazdicos,

so geralmente necessrios para restaurar o status
volmico normal em pacientes com IC.Nvel de Evidncia: B
J Card Fail. 2010 Jun;16(6):e1-194

Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias

Diurticos
Com ou sem frao de ejeo preservada, crnica e aguda

Diurticos
Furosemida
Hidroclorotiazida
Indapamida
Espironolactona

Dose inicial (mg) Dose diria usual

(mg)
20-40
25
2,5

40-240
12,5-100
2,5-5

+
+
iECA/BRA iECA/BRA iECA/BRA iECA/BRA
12,5-25

50

50

100-200

Eur Heart J 2012; 33(14): 1787-1847

Ivabradina (Inibio do N Sinusal)

Estudo SHIFT:
Os pacientes que
usaram ivabradina
reduziram
hospitalizao e
mortalidade global, alm
da morte por IC.

Lancet 2010; 376: 87585

Tratamento Farmacolgico
Baseado em Evidncias
Recomendaes para Betabloqueadores na IC crnica Sistlica
Recomendao

Indicao

Evidncia

Bisoprolol, Carvedilol e Succinato de Metoprolol para

o tratamento da IC com disfuno sistlica

A, B*

Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno

sistlica associado com iECA ou BRA

A, B*

Classe Funcional II-IV da NYHA com disfuno

sistlica como monoterapia inicial

B, C*

Pacientes assintomticos com disfuno sistlica

aps IAM, com CMPD, CMPI, miocardite, em
associao com iECA ou BRA

B, C**

IIb

Nebivolol em pacientes com idade >70 anos, e

bisoprolol/carvedilol/succinato de metoprolol para
idade <70anos, Classe funcional II-IV da NYHA com
disfuno sistlica associado com iECA e BRA

B, C*

III

Propranolol e Atenolol para o tratamento da IC com

disfuno sistlica

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Tratamento Cirrgico
1.

Cirurgia da valva mitral

2.

Revascularizao miocrdica com disfuno isqumica

de Ventrculo Esquerdo e Remodelamento Cirrgico

3.

Transplante cardaco

4.

Dispositivo de assistncia cardiocirculatria mecnica

5.

Terapia de ressincronizao cardaca e cardioversor

desfibrilador implantvel
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Tratamento Cirrgico
1.

Cirurgia da valva mitral

Distoro do aparelho valvar mitral decorrente do

aumento ou modificaes miocrdicas regionais.

Regurgitao mitral Sobrecarga de volume Remodelamento cardaco

Recomendaes: Pacientes com disfuno de VE e

insuficincia mitral grave
Valvoplastia ou substituio valvar
N Engl J Med 2003;348:2007-2018.

Tratamento Cirrgico
2.

Revacularizao Miocrdica

Recuperar o msculo atordoado ou hibernado.

Recomendaes

Classe I:
Disfuno VE e leso obstrutiva significativa do tronco da ACo esquerda 50%, ou
equivalente de tronco com rea isqumica importante (estenose > 70% proximal em
artrias DA e circunflexa). (Nvel de Evidncia: B)

Classe IIa:
Disfuno VE com anatomia favorvel e angina com sintomatologia que restringe
atividades usuais ou isquemia significante documentada. (Nvel de Evidncia: B)

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Tratamento Cirrgico
2.

Remodelamento cirrgico do VE

passagem
dos
pontos ancorados
em feltro

fixao dos pontos no

pericrdio bovino

pericrdio bovino em posio

de fixao no septo, e a zona
de VE excluda

aspecto final, com diminuio do

dimetro da cavidade ventricular
esquerda
Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 153-9

Tratamento Cirrgico
2.

Remodelamento cirrgico do VE

Mortalidade e morbidade aceitveis, embora

implique na substituio da valva mitral.
Os benefcios so temporrios, pois a metade dos
pacientes voltou situao clnica inicial.
Opo promissora como "ponte" para o transplante
cardaco.

Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 153-9

Tratamento Cirrgico
3.

Transplante cardaco

Refratariedade clnica
Tratamento definitivo
Variveis que influenciam nas indicaes:

Idade, consumo de oxignio no teste cardiopulmonar, resistncia

vascular pulmonar, obesidade, cncer, diabetes melito, insuficincia
renal, pacientes sensibilizados, doena vascular perifrica e
dependncia de drogas.

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Tratamento Cirrgico
Indicaes de Transplante Cardaco, incluindo etiologia chagsica
Indicao

Recomendao

IIa

III

Evidncia

IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas e/ou

ventilao mecnica

VO2 pico 10mL/kg/min

Doena isqumica com angina refratria sem possibilidade de

revascularizao

Arritmia ventricular refratria

Classe Funcional III/IV persistente

Teste da caminhada dos 6 minutos < 300m

Uso de betabloqueador com VO2 pico 12mL/kg/min

Sem uso de betabloquador com VO2 pico 14mL/kg/min

Teste cardiopulmonar com relao VE/VO2 > 35 e/ou VO2 pico

14mL/kg/min

Presena de disfuno sistlica isolada

Classe funcional III ou IV sem otimizao teraputica

C
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Tratamento Cirrgico
Contraindicaes para o Transplante Cardaco
Resistncia vascular pulmonar fixa > 5 Wood, mesmo aps provas farmacolgicas
Doena cerebrovascular e/ou vascular perifrica grave
Absolutas

Insuficincia heptica irreversvel, doena pulmonar grave, ou doena sistmica que comprometa o prognstico
Incompatibilidade ABO na prova cruzada prospectiva entre receptor e doador
Doena psquica grave, dependncia qumica e no aderncia s recomendaes
Idade >70 anos
Megaclon ou megaesfago com repercusso clnica
Diabetes insulino-dependente com leses graves de rgos-alvo
Comorbidades com baixa expectativa de vida
Obesidade mrbida
Infeco sistmica ativa
lcera pptica em atividade

Relativas

Embolia pulmonar com menos de 3 semanas

Neoplasia com liberao do oncologista
Diabetes melito de difcil controle
Insuficincia renal com clearance abaixo de 30ml/min/1,73m 2
Amiloidose/sarcoidose/hemocromatose
Hepatite B ou C
AIDS
Painel linfocitrio >10

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Tratamento Cirrgico
4.

Dispositivo
mecnica

de

assistncia

cardiocirculatria

Pacientes inelegveis para transplante

Choque cardiognico
Manuteno hemodinmica

Estudo REMATCH Benefcios em relao sobrevida e qualidade de vida de

pacientes com IC estgio D.
Estudo HEARTMATE II Dispositivo de fluxo contnuo melhor.
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Tratamento Cirrgico
4. Dispositivo
mecnica

de

assistncia

cardiocirculatria

Indicao de Dispositivo de Assistncia Circulatria Mecnica

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Tratamento Cirrgico
5.

Terapia
de
ressincronizao
cardaca
cardioversor desfibrilador implantvel

BRE dissincronismo intra e interventricular comprometimento

funcional.

Os efeitos benficos s foram demonstrados em um

subgrupo pr-especificados pacientes com durao de
QRS 150 ms.

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Tratamento Cirrgico
5.

Terapia
de
ressincronizao
cardaca
cardioversor desfibrilador implantvel
Recomendao para Terapia de Ressincronizao Cardaca

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Tratamento Cirrgico
5.

Terapia
de
ressincronizao
cardaca
cardioversor desfibrilador implantvel

Indicaes de Cardiodesfibrilador Implantvel para Preveno Prmria de

Morte Sbita

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Tratamento Cirrgico
5.

Terapia
de
ressincronizao
cardaca
cardioversor desfibrilador implantvel

Indicaes de Cardiodesfibrilador Implantvel para Preveno Secundria

de Morte Sbita

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Insuficincia Cardaca com FEVE preservada

N Engl J Med
2003;348:2007-2018.

Insuficincia Cardaca com

FEVE preservada
Critrios diagnsticos:
Sintomas tpicos de IC
Sinais tpicos de IC
FEVE normal ou levemente diminuda e VE no dilatado
Doena cardaca estrutural importante e/ou disfuno diastlica

Eur Heart J2012;33(14):1787-1847

Insuficincia Cardaca com FEVE

preservada
Tratamento da IC diastlica

Diurticos:

Controle reteno de gua e sdio

Nenhum tratamento
mostrou reduo da
morbimortalidade!

Dispneia
Edema

Tratamento
miocrdica

Bloqueadores do canal de clcio ou -bloqueadores:

adequado

da

HAS,

diabetes,

isquemia

Aumento da resistncia ao exerccio

Diminuio dos sintomas
Eur Heart J2012;33(14):1787-1847

Insuficincia
Cardaca com
FEVE preservada

Eur Heart J2012;33(14):1787-1847

Insuficincia Cardaca
Descompensada
Surgimento

rpido
ou
mudana nos sinais e
sintomas da insuficincia
cardaca;

Requer

ateno mdica
imediata e internao na
urgncia hospitalar;

Histria

de

insuficincia

cardaca:

Fator
desencadeante
precipitante.

ou
Eur Heart J2012;33(14):1787-1847

Insuficincia Cardaca
Descompensada
Diagnstico
Objetivos

do tratamento:

Melhorar sintomas;
Estabilizao hemodinmica;
Prevenir recorrncia;
Prevenir evoluo para IC com FEVE reduzida;

Base

e tratamento: simultneos;

do tratamento:

Oxignio, diurticos e vasodilatadores;

Monitorizao:

PAS, frequncia e ritmo cardaco, SpO2 e dbito urinrio.

Eur Heart J2012;33(14):1787-1847

Insuficincia Cardaca
Descompensada
Vasodilatadores:

Tratamento

Reduzem

farmacolgico:

carga;
No utilizar se PAS <
110 mmHg.

Oxignio:
SpO2

a pr e a ps

< 90%;

Diurticos:
De

ala e tiazdicos;
Pouco tempo;
Monitorar K+, funo
renal e volemia;
Opioides:
Edema

agudo

de

pulmo;
Eur Heart J2012;33(14):1787-1847

Insuficincia Cardaca e
Comorbidades
Insuficincia renal crnica:
Prevalncia pode chegar a 29,6%
Marcador de mau prognstico
No h intervenes especficas para
preveno ou tratamento
Obesidade:
Fator de risco para IC
Complica
o
diagnstico:
dispneia,
intolerncia ao esforo, edema de
membro inferior, prejudica a qualidade do
ecocardiograma
Diabetes:
Fator
de
risco
para
desenvolvimento de IC
Metformina

um
tratamento seguro
Thiazolidinedionas
(glitazonas)

Anemia/deficincia de ferro:
Marcador de gravidade
Mulheres, idosos, insuficincia renal
Dvidas quanto aos nveis alvo de
hemoglobina, eficcia do tratamento,
administrao de eritropoetina
Transfuso de hemcias
aumenta a
mortalidade
Infuso de ferro segura: melhora a
qualidade de vida e a classe funcional

Hiperlipidemia:
Diminuio do LDL
Pior prognstico

Hipertenso:
Fator
de
risco
para
desenvolvimento de IC
Terapia antihipertensiva reduz
os riscos de IC

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Eur Heart J2012;33(14):1787-1847

Subgrupos Especiais
IC na Doena de Chagas:
3 causa de IC no Brasil;
Tratamento o mesmo;
Tratamento com agentes
recomendao.

antiparasitrios

no

tem

evidncia

IC na gestante:
FEVE < 40%: gravidez deve ser evitada;
FEVE < 20%: avaliar interrupo da gravidez;
-bloqueadores, metoprolol e bisoprolol so as medicaes
importantes;
iECA, BRA e inibidores da renina no devem ser usados.

de

mais

IC no paciente com AIDS:

Leso pela infeco e cardiotoxicidade do tratamento (zidovudina);
Cardiomiopatia dilatada (miocardite);
Tratamento o mesmo;
Pior prognstico em comparao s outras etiologias.
Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

Insuficincia Cardaca Direita

e Hipertenso Pulmonar
Recomendao

Indicaes

Evidncia

xido ntrico, prostaglandinas, inibidores de

endotelina, e inibidores de fosfodiesterase para
estudo de responsividade da HP no pr-transplante
cardaco e no manejo perioperatrio do transplante
cardaco.

IIa

Sildenafil em pacientes sintomticos, com HP e IC

com tratamento otimizado.

IIb

Inibidores de endotelina em pacientes sintomticos,

com HP e IC com tratamento otimizado.

IIb

Dispositivo de assistncia circulatria esquerda por

seis meses em pacientes contraindicados ao
transplante cardaco por HP no responsiva a
vasodilatadores pulmonares como estratgia para
reduo da HP e realizao do transplante.

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

A Wearable Left Ventricular Assist Device and Its Components.

Goldstein DJ et al. N Engl J Med 1998;339:1522-1533.

Referncias Bibliogrficas
Bocchi

EA, Braga FG, Ferreira SMA, et al. III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica. [III
Brazilian Guidelines on Chronic Heart Failure]. Arq Bras Cardiol 2009;93(1 Suppl 1):3-70.
BOCCHI, EA et al.; Atualizao da diretriz brasileira de insuficincia cardaca crnica - 2012. Arq. Bras.
Cardiol. [online]. 2012, vol.98, n.1, suppl.1, pp. 1-33
Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular
dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001 May 5;357(9266):1385-90.
Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive
heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293-302.
Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North
Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J
Med. 1987 Jun 4;316(23):1429-35.
Effects of initiating carvedilol in patients with severe chronic heart failure: results from the COPERNICUS
study. JAMA. 2003;289:7128.
Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure
and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors.
Lancet. 2003;362:7726.
Heart Failure Society of America, Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, Collins SP, Ezekowitz JA, Givertz
MM, Katz SD, Klapholz M, Moser DK, Rogers JG, Starling RC, Stevenson WG, Tang WH, Teerlink JR,
Walsh MN. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail. 2010 Jun;16(6):e1194.
Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med. 2003 May 15;348(20):2007-18. Review.

Referncias Bibliogrficas
Maggioni

AP et al. Effects of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart failure not
receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol 2002 Oct 16; 40:1414-21.
McMurray JJ et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of
Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.
McMurray JJV. Systolic heart failure. N Engl J Med. 2010;362:228238.
Pfeffer, MA et al.; Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction
after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE
Investigators. N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):669-77.
Pitt B et al.; The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.
Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17.
SERRANO JUNIOR, C. V.; TIMERMAN, A.; STEFANINI, E. Tratado de Cardiologia SOCESP. 2. ed.
Barueri: Manole, 2009. Vol. 1.
Swedberg K et al.; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a
randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.
Taylor AL et al.; African-American Heart Failure Trial Investigators. Combination of isosorbide dinitrate
and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med. 2004 Nov 11;351(20):2049-57. Epub 2004
Nov 8.
The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in
asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med. 1992;327:68591.

Casos Clnicos

Caso Clnico 1
Homem, 74 anos, histria de HAS e infarto miocrdico h 5
anos, apresenta-se com dispneia aos esforos.
Medicaes em uso: estatina e aspirina.
Ao exame fsico: 76 bpm, regular, PA: 121/74 mmHg,
distenso venosa jugular, deslocamento lateral do pice,
edema de membros inferiores, aparelho respiratrio sem
alteraes.
Ecocardiograma: dilatao de VE, diminuio global da
contratilidade, FEVE: 33%.

Como conduzir o
caso?

Caso clnico 1 - conduta

Avaliar comorbidades
Avaliar sinais e sintomas de IC
Radiografia de trax e ECG
BNP plasmtico
Ecocardiograma transtorcico com doppler
Confirma o diagnstico, informaes miocrdicas e
valvares, funo cardaca

Testes hematolgicos e bioqumicos:

Anemia, insuficincia renal, distrbios eletrolticos

Enzimas cardacas
Classificao funcional - NYHA

Caso clnico 1 conduta

Caso clnico 1 - conduta

Terapia medicamentosa:
Diurtico para alvio dos sintomas:

Hidroclorotiazida 25 mg/dia
Espironolactona 12,5 25 mg/dia
Furosemida 20 40 mg/dia

iECA:

Captopril 6,5 mg, 3x/dia

Enalapril 2,5 mg, 2x/dia
Ramipril 2,5 mg/dia

-bloqueador:

Bisoprolol 1,25 mg/dia

Carvedilol 3,125 mg, 2x/dia
Metoprolol 12,5 25 mg/dia

Caso clnico 1 - conduta

Medidas no medicamentosas:
Orientao de pacientes e familiares:
Doena, tratamento, sinais de descompensao
Enfatizar a aderncia ao tratamento

Mudanas no estilo de vida:

Restrio da ingesto de sdio

Exerccio fsico aerbico:

Melhora da capacidade funcional
Diminuio dos risco de morte e hospitalizao

Reavaliar o paciente

Caso Clnico 2
Mulher, 78 anos, histria de hipertenso, admitida no
hospital com insuficincia cardaca congestiva.
Exame fsico: PA: 180/90 mmHg, aumento da presso
venosa jugular, edema perifrico, estertor pulmonar.
Radiografia de trax: edema pulmonar e cardiomegalia
moderada.
Ecocardiograma: aumento da espessura do VE, cavidade
ventricular esquerda de tamanho preservado, aumento de AE,
FEVE de 70%.
Doppler de VE: elevao de PCP

Como esse paciente deve ser

tratado?

Caso Clnico 2 - conduta

Diurticos: reduzir PCP e a congesto
iECA ou BRA
Edema pulmonar:
Suplemento de oxignio, morfina, diurtico parenteral,
nitroglicerina

Hipertenso grave:
Nitroprussiato de sdio

Isquemia miocrdica:
Nitroglicerina

FA:
Bloqueadores do canal de clcio, -bloqueadores

Caso Clnico 3
Paciente de 59 anos, 60 kg, hipertenso, histria de IC,
admitido no pronto-socorro com dispneia, ortopneia e
dispneia paroxstica noturna.
Medicamentos em uso: enalapril 10 mg, 12/12h,
aldactone 25 mg 1 vez/dia, carvedilol 25 mg, 12/12h.
Exame Fsico: dispneia em repouso, estase jugular,
estertor pulmonar, PCP < 3 segundos, 76 bpm, PA:
130/90 mmHg, ausculta cardaca sem alteraes, edema
em membros inferiores (++/4).

Qual a
conduta?

Caso Clnico 3 - conduta

HD: IC descompensada com perfil hemodinmico B:

Boa perfuso, sinais e sintomas de congesto

Prescrio:

Dieta zero
Acesso venoso
Furosemida 60 mg (1 mg/kg) EV in bolus
Isordil 5 mg, sublingual
Enalapril 10 mg, VO, 12/12 h
Carvedilol 25 mg, VO, 12/12 h
Aldactone 25 mg, VO, 1 vez/dia
Enoxaparina 40 mg, SC, 1 vez/dia
Oxigenioterapia (cateter ou mscara) se SaO2 < 90%
Monitorizao cardaca: alteraes isqumicas, FA, bloqueio de ramo
Hemograma, ionograma, funo renal, glicemia, enzimas cardacas, BNP
Gasometria arterial
Raio X trax: congesto, derrame pleural, edema intersticial
Ecocardiograma
Cabeceira elevada
Cuidados gerais
Sinais vitais

Caso Clnico 3 - conduta