Sunteți pe pagina 1din 60

P enatalaksanaan

Obstetri untuk Ibu


Hamil dengan HIV

Dr I Wayan Artana
Putra SpOG

Sero Survey HIV dan Sifilis pada ibu hamil di


Propinsi Bali

Sumber Data, Dirjen P2PL 2012

Situasi HIV & AIDS di Indonesia 10 tahun


terakhir
Kumulatif Pengidap Infeksi
Kumulatif Kasus AIDS
HIV

6.015

16.110

Fenomena Gunung Es
Hanya 1/10 bagian yang
tampak
Mazami Enterprise

2009

Perlu
pemikiran
dan
antisipasi
dini

Sumber: Ditjen PP&PL, Depkes RI, Laporan Triwulan IV 2008 (s/d 31 Desember 2008).

Pentingnya PPIA

Sebagian ODHA perempuan : usia subur,

90% penularan terjadi pada waktu


perinatal,

Anak dengan HIV (+) : gangguan tumbuh


kembang,

Stigma sosial bagi anak dengan HIV.

Anak akan menjadi yatim piatu.

Mengapa PPIA ?

Penularan dapat ditekan sampai 50%


melalui intervensi feasible, affordable

Memungkinkan dilakukannya pencegahan


primer kepada pasangan, perawatan dan
pengobatan keluarga

Kegiatan Komprehensif
1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada
perempuan usia reproduksi
2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan
pada ibu dengan HIV
3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu
hamil dengan HIV ke bayi yang dikandungnya
4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan
perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi
& keluarganya
WHO
1

2
4

WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV


DARI IBU KE ANAK
Masa kehamilan
0-14 mg

1%

14-36 mg

4%

Persalinan Post partum melalui


ASI
36 mg- Selama

kelahira persalina
n
n

12%

8%

0-6 bln

6-24 bln

7%

3%

Semua tanpa ASI

15-25 %

Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln

25-30 %

Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln

30-45 %

Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82


Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

Risiko penularan HIV dari ibu ke


bayi tanpa intervensi PMTCT
Periode transmisi
Kehamilan
Persalinan
Menyusui
Total

Risiko
5 - 10 %
10 - 20 %
10 - 15 %
25 - 45 %

Risiko tertinggi
Sumber: de Cock dkk, 2000
Mazami Enterprise

2009

Modul 4,

Halaman 8

Penatalaksanaan Antenatal
Asuhan Antenatal seperti biasanya
Ukur Tinggi Badan, Berat Badan, Tinggi
Fundus Uteri, Tekanan Darah, Status Tetanus
Toksoid
Laboratorium Hemoglobin, Proteinurin, GD
puasa, Golongan darah, HIV, HBsAg,
Thallasemia (bila ada faktor risiko)

Pelihara kesehatan secara umum


Pola hidup sehat (diit seimbang, tidak
merokok, tidak minum alkohol, olahraga
teratur, istirahat cukup)
Minum roboransia

Modul 4,
Mazami Enterprise

2009

Halaman 9

Penatalaksanaan Antenatal
Kurangi jumlah virus (Viral Load)
Minum ARV secara teratur, sedini mungkin

Deteksi dini dan terapi faktor


penyulit

Infeksi Menular Seksual (Sifilis, Gonore,


Kondiloma akuminata, Hepatitis B & C dll),
Malaria
Tuberkulosis
Ketergantungan narkoba

Modul 4,
Mazami Enterprise

2009

Halaman 10

Penatalaksanaan Antenatal
Hindari penularan ke pasangan

Perilaku seksual sehat, setia pada pasangan


Selalu menggunakan kondom
Periksa status serologis HIV pasangan seksual

Konseling persiapan persalinan


Perlu dilakukan konseling kepada ibu,
pasangan dan keluarga mengenai manfaat
dan risiko persalinan pervaginam dan
persalinan dengan seksio sesarea berencana
Cara persalinan: Seksio sesarea/ pervaginam

Mazami Enterprise

2009

Tempat persalinan dianjurkan di


RS/Puskesmas yang tersedia pelayanan
Modul 4,
PMTCT

Halaman 11

Penatalaksanaan Antenatal
Konseling pemberian makanan
bayi
Perlu dilakukan konseling kepada ibu,
pasangan dan keluarga mengenai
manfaat dan risiko pemberian ASI
Eksklusif dan Susu Formula Eksklusif

Perlu diberikan dukungan terhadap ibu


mengenai keputusan terhadap pilihan
pemberian makanan bayi.
Apabila pilihan adalah ASI Eksklusif
maka dijelaskan mengenai manajemen
laktasi.
Mazami Enterprise

2009

Apabila pilihan adalah Susu Formula


Modul 4,
Eksklusif maka dijelaskan
mengenaiHalaman 12

Permenkes (no21/2013 tentang


penganggulangan HIV/AIDS)
tanggal 30 APRIL 2013 yang
menyebutkan :
1.Tes HIV pada PPIA wajib ditawarkan pada
semua ibu hamil dan termasuk dalam
pelayanan rutin di KIA pada daerah epidemi
meluas dan terkonsentrasi. Bila ada infeksi
TB dan IMS pada daerah epidemi rendah
2.Tes dilakukan atas persetujuan pasien,
namun bila pasien menolak harus dengan
pernyataan tertulis

Paragraf 4
Pencegahan Penularan dari Ibu
ke Anak
Pasal 16
Pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak
dilaksanakan melalui 4 (empat) kegiatan yang
meliputi :
a)pencegahan penularan HIV pada perempuan
usia reproduktif;
b)pencegahan kehamilan yang tidak
direncanakan pada perempuan dengan HIV;
c)pencegahan penularan HIV dari ibu hamil
dengan HIV ke bayi yang dikandungnya; dan
d)pemberian dukungan psikologis, sosial dan

Pasal 17
1.Terhadap ibu hamil yang memeriksakan kehamilan
harus dilakukan promosi dan pencegahan HIV-AIDS.
2.Pencegahan HIV-AIDS terhadap ibu hamil
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan
Tes dan Konseling.
3.Tes dan Konseling sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) ditawarkan secara inklusif pada pemeriksaan
laboratorium rutin :
a)saat pemeriksaan asuhan antenatal atau menjelang
persalinan pada semua ibu hamil yang tinggal di
daerah dengan epidemi meluas dan terkonsentrasi;
atau
b)saat pemeriksaan asuhan antenatal atau menjelang
persalinan pada ibu hamil dengan keluhan keluhan

Pasal 22
Pemeriksaan Diagnosis Dini HIV harus dilakukan
dengan persetujuan pasien.

Pasal 24
1).
2). TIPK tidak dilakukan dalam hal pasien menyatakan
tidak bersedia secara tertulis.
3). dst

Penggunaan ARV selama kehamilan akan


menurunkan jumlah virus dalam darah ibu

Menurunkan kemungkinan bayinya terpajan HIV

Semua ibu hamil dengan HIV yang tidak


memenuhi syarat secara medis untuk ARV
Terapi (ART)
diberi ARV untuk PPIA segera setelah diketahui

Memulai ARV pada kehamilan


secepatnya
Menunda untuk memulai ARV
Ibu sering mengalami mual dan muntah
berlebihan (hiperemesis)
Berada pada Trimester 1 dan ibu sangat
khawatir tentang risiko ARV terhadap
janinnya
Tetapi
Jika status klinis atau status imun ibu
dalam keadaan SAKIT BERAT, maka
manfaat ARV terapi DINI lebih baik
dibanding risiko terhadap janinnya

Manfaat antiretroviral

Memperbaiki status kesehatan dan kualita


Menurunkan angka rawat inap akibat HIV
Menurunkan angka kematian terkait AIDS
Menurunkan terjadinya penularan dari ibu

Penurunan CD4 & komplikasi HIV

HAART
Pemakaian HAART akan mencegah terjadinya
komplikasi infeksi oportunistik pada pasien
Modul 3a,
Halaman 20
HAART= Highly Active Anti Retroviral Therapy
dengan
HIV

Prinsip pemberian ARV selama


kehamilan, persalinan, dan
setelah melahirkan

Perempuan dewasa dengan HIV yang


sudah mendapatkan ARV, saat hamil,
teruskan ARV dengan rejimen yang
sama.
Perempuan dengan HIV yang diketahui
statusnya pada saat kehamilannya,segera
mulai terapi ARV sedini mungkin tanpa
memandang
umur
kehamilan,
stadium klinis dan jumlah CD4 (Panel
ahli tahun 2013)

Prinsip pemberian ARV selama


kehamilan, persalinan, dan
setelah melahirkan
Wanita hamil dengan HIV (+) datang saat
inpartu,dan belum pernah mendapatkan
ARV sesuai kesepakatan Panel ahli tahun
2013 adalah sebagai berikut :
1.Bila Ibu akan menyusui diberikan ARV
2.Bila Ibu tidak akan menyusui
mengikuti syarat eligibilitas untuk terapi
ARV ODHA Dewasa

Lanjutan
Pengobatan pencegahan kotrimoksasol
(PPK) pada ibu hamil hanya diberikan
apabila ibu hamil berada pada stadium
klinis 2 , 3 atau 4

PPK tersebut diberikan selama 2


minggu, dilanjutkan dengan terapi ARV.
Bila kondisi klinis baik, maka ibu hamil
dapat langsung diberikan ARV.

Pemberian ARV pada Ibu


Hamil
Pedoman ARV
2007

Pedoman PPIA Panel Ahli


tahun 2012
tahun 2013

stadium klinis 1
dan 2 apabila
CD4 < 200
sel/mm3
Stadium klinis 3
apabila CD4 <
350 sel/mm3
Stadium klinis 4
berapapun nila
CD4 nya

mulai terapi
14 minggu
kehamilan pada
ibu hamil HIV
dengan stadium
klinis 1 atau
CD4 <350
sel/mm3
pada ibu hamil
14 minggu
kehamilan
dengan stadium

Mulai Terapi
ARV sedini
mungkin,
tanpa
memandang
umur
kehamilan,
stadium klinis
dan jumlah
CD4

N
O
1

SITUASI KLINIS
ODHA hamil segera
terapi ARV
Datang pd saat
persalinan dan belum
TX ARV, Tes reaktif
ARV

REKOMENDASI
PENGOBATAN
TDF (1X300 mg) + 3TC (atau FTC)
(1X300 mg) + EFV (1X600 mg)
Alternatif:
AZT (2x300mg) + 3TC (2x150mg) +
EFV* (1x600mg)
TDF(1x300mg) + 3TC (atau FTC)
(1x300mg) + EFV (1x600mg)

ODHA sedang
Lanjutkan dengan ARV yang sama
menggunakan ARV dan selama dan sesudah persalinan
kemudian hamil

ODHA hamil dengan


hepatitis B yang
memerlukan terapi

ODHA hamil dengan


tuberkulosis aktif

Bila OAT sudah diberikan, maka


dilanjutkan. Bila OAT belum, maka

TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC)


(2x150mg) + NVP (2x200mg) atau
TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC)
(1x300mg) + EFV (1x600mg)

EFEK ARV pada ODHA


Sept 2003

Meminimalkan paparan janin/bayi dengan


cairan tubuh ibu HIV positif
Sikap:
1. Kehamilan: Ibu minum ARV
2. Persalinan:
Seksio sesarea atau
Pervaginam tanpa trauma ke ibu & janin BILA ARV
teratur minimal 6 bulan

3. Laktasi:
Susu Formula Eksklusif (bila memenuhi syarat AFASS)
ASI Eksklusif (max 6 bln) dgn ARV bagi ibu dan bayi
Tidak boleh Makanan Campuran (Mix Feeding) !!!
Modul 2,

Optimalkan kesehatan ibu dengan HIV positif


Sikap:
1. Minum Roboransia
2. Pola Hidup Sehat:
Cukup nutrisi, cukup istirahat, cukup olahraga
Tidak merokok, tidak minum alkohol

3. Menggunakan kondom:
Mencegah infeksi baru (bila pasangan non odha)
Mencegah superinfeksi (bila pasangan odha)

Tujuan
Tujuan Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Obstetri
Obstetri

Persalinan
Persalinan yang
yang aman
aman
Kondisi ibu baik
Tidak terjadi penularan
Ke Bayi
Ke Tim Penolong
Ke Pasien lainnya

Tindakan efektif dan efisien


Modul 4,

Halaman 29

Risiko penularan masa persalinan


His tekanan pada plasenta
meningkat
Terjadi sedikit pencampuran antara darah ibu
dengan darah bayi
Lebih sering terjadi jika plasenta meradang/
terinfeksi

Bayi terpapar darah dan lendir


serviks pada saat melewati jalan
lahir
Bayi kemungkinan terinfeksi karena
menelan darah dan lendir serviks
pada saat resusitasi
Modul 4,

Mazami Enterprise

2009

Halaman 30

Penatalaksanaan Persalinan
Pemilihan rute persalinan
tergantung
Status obstetri
Status PPIA: ARV & viral load
Kesiapan petugas medis:
Kewaspadaan universal, SDM,
sarana medis & non medis

Persyaratan untuk persalinan


pervaginam
Ibu minum ARV teratur lebih dari
6 bulan, dan/atau

Muatan virus/ viral load tidak


terdeteksi

Penatalaksanaan Persalinan

2/4

Kewaspadaan standar
Dilakukan pada SEMUA penatalaksanaan
persalinan baik per vaginam maupun seksio
sesaria

Prinsip kewaspadaan standar


Cuci tangan
Penggunaan alat pelindung diri (topi,
kacamata, masker, apron, sarung tangan,
sepatu) untuk mencegah transmisi infeksi
melalui cairan
Penanganan alat medis tajam, baik dalam
penggunaan, serah terima, penyimpanan
maupun pembuangan sebagai limbah medis
Mazami Enterprise

2009

Penerapan budaya aman dalam kamar


4,
operasi dan kamar Modul
bersalin

Halaman 32

Alat pelindung diri (APD)


Jenis APD
Sarung tangan
Pelindung muka & kepala
Gaun/ jubah/ apron/ celemek
Pelindung kaki

Modul 8,
Mazami Enterprise

2009

Halaman 33

Modul 8a,

Halaman 34

Modul 8a,

Halaman 35

Penatalaksanaan Persalinan

3/4

Seksio sesarea elektif


Merupakan cara persalinan yang
memiliki risiko transmisi terkecil
Akan mengurangi risiko
penularan HIV dari ibu ke bayi
sebesar 50-66%

Persalinan pervaginam

Risiko penularan meningkat


apabila terjadi Proses Persalinan
(inpartu) dan Ketuban Pecah Dini
Bila terjadi KPD 4 jam atau lebih,
pertimbangkan percepat
persalinan
Modul 4,

Mazami Enterprise

2009

Halaman 36

Concentration of HBV in Body


Fluids
Low/Not Detectable

High
Moderate

Blood

Semen

Urine

Serum

Vaginal Fluid

Feces

Saliva

Sweat
Tears

Wound exudates

Breast Milk

BLOODLESS CESAREAN
SECTION
Elective Cesarean Section (ECS) dan sebelum
ruptured membrans dianjurkan untuk
mencegah MTCT dari ibu dgn HIV yg tidak
minum obat ARV atau hanya minum
Zidovudine
Journal AJOG th 2008 melaporkan terdapat
pengurangan yg signifikan terhadap transmisi
terhadap neonatus yg dilakukan sc dg teknik
Bloodless CS sebanyak 4,8% jika
dibandingkan dg teknik SC yg biasa dilakukan.

Teknik Bloodless Caesarean


Section
Blodless digunakan unt menggambarkan
paparan minimal bahkan hampir tidak ada
cairan yang keluar dari ibu saat persalinan
terhadap bayinya
Teknik ini hampir sama seperti SC pd umumnya
sampai pada level sebelum insisi uterus
Bloodless C- Section dikembangkan sejak th
1987
Luka diirigasi, semua sumber perdarahan
dikauterisasi

Teknik Bloodless Cesarean


Section
Sebelum insisi uterus, lapangan operasi
harus kering dan bersih
Sarung tangan operator hrs dicuci atau
baru
Insisi SBR scr transversal 3 cm, dibuka
dg hati2 agar Kulit Ketuban tidak pecah
Allis klem dipasang pada insisi uterus
atas dan bawah sbg traksi
Alat stapling sectio dan auto suture poly
CS-57 disposable digunakan pd ke2 sisi
uterus untuk melengkapi insisi uterus

Teknik Bloodless Caesarean


Section
Alat stapling secara simultan bekerja
memotong dan hemostasis
Janin dilahirkan dg Kulit Ketuban
diusahakan tetap utuh, sambil asisten
terus mengirigasi janin dan lapangan
operasi dgn cairan salin steril dan
hangat.
Kekurangan dari teknik Bloodless adalah
waktu pengerjaan yg lebih lama dan
biaya tambahan untuk alat stapling.

PREMIUM POLY CS-57


SINGLE USE SURGICAL STAPLER

Penatalaksanaan Pascanatal

1/2

Perawatan nifas umum

Pemeriksaan tanda vital, involusi uterus


Higiene genitalia dan payudara
Nutrisi cukup, istirahat cukup

Perawatan nifas khusus

Pastikan ibu telah menentukan pilihan


pemberian makanan untuk bayi
Supresi laktasi apabila ibu memilih untuk
tidak menyusui

Modul 4,
Mazami Enterprise

2009

Halaman 43

Penatalaksanaan Pascanatal

2/2

Perawatan berkelanjutan pasca nifas


Hasil pemeriksaan/tes HIV pada bayi
diinformasikan kepada dokter spesialis obsgin
yang merawat ibu, sebagai bagian penilaian
keberhasilan penerapan PMTCT dalam
institusi kesehatan, serta memperkuat kinerja
Tim PMTCT
Perawatan, Dukungan dan Pengobatan (CST)
lanjutan bagi Odha, termasuk
penatalaksanaan infeksi oportunistik
Pemeriksaan ginekologi rutin, Inspeksi Visual
Asam asetat (IVA) dan Pap smir (bila
memungkinkan)
Modul 4,
Mazami Enterprise

2009

Halaman 44

Perencanaan kehamilan
Bila perempuan dengan HIV dan pasangannya
memutuskan ingin punya anak, maka kehamilan perlu
direncanakan dengan matang. Persyaratan mencakup
aspek medis dan aspek sosial sebagai berikut .
Aspek medis meliputi hal-hal sebagai berikut :

1.Viral load tidak terdeteksi: bila viral load sudah tidak


terdeteksi, maka kemungkinan penularan HIV dari ibu
ke bayi rendah.
2.Kadar CD4 lebih dari 350 sel/mm3: kadar CD4 yang
tinggi merupakan tanda bahwa kekebalan tubuh ibu
cukup baik dan layak untuk hamil. Dengan kadar CD4
kurang dari 350 sel/mm3 maka ibu akan rentan
terhadap infeksi sekunder yang akan membahayakan
ibu dan dan janin di masa kehamilannya.

Perencanaan kehamilan
Aspek sosial mencakup hal-hal di bawah ini :
1.Perencanaan kehamilan oleh pasangan: kedua
belah pihak (laki-laki dan perempuan) benar-benar
memahami risiko dan konsekuensi kehamilan,
persalinan dan aspek pengasuhan anak.
2.Kesepakatan/persetujuan dari keluarga: untuk
menghindari penelantaran pengasuhan anak di
kemudian hari akibat keterbatasan orang tua yang
menderita HIV, perlu dipertimbangkan adanya
persetujuan keluarga agar bersedia mengasuh anak
tersebut apabila terjadi kendala pada orang tuanya.

Perencanaan kehamilan
Persiapan perempuan dengan HIV yang ingin
hamil seperti berikut :
1.Pemeriksaan kadar CD4 dan viral load, untuk
mengetahui apakah sudah layak untuk hamil.
2.Bila VL tidak terdeteksi atau kadar CD4 lebih dari
350 sel/mm3, sanggama tanpa kontrasepsi dapat
dilakukan, terutama pada masa subur.
3.Bila kadar CD4 masih kurang dari 350 sel/mm3,
minum ARV secara teratur dan disiplin minimal
selama enam bulan dan tetap menggunakan kondom
selama sanggama.

Perencanaan kehamilan
Persiapan pasangan dari perempuan dengan
HIV yang ingin hamil :
1.Bila dipastikan serologis HIV non-reaktif (negatif), maka
kapan pun boleh sanggama tanpa kondom, setelah pihak
perempuan dipastikan layak untuk hamil.
2.Apabila serologis reaktif (positif), perlu dilakukan
pemeriksaan viral load, untuk mengetahui risiko
penularan.
3.Apabila VL tidak terdeteksi sanggama tanpa kontrasepsi
dapat dilakukan pada masa subur pasangan.
4.Apabila VL masih terdeteksi atau kadar CD4 kurang dari
350 sel/mm3, maka sebaiknya rencana kehamilan ditunda
dulu.

PRINSIP KONTRASEPSI
1. Setiap perempuan dengan HIV
diberikan konseling mengenai risiko
penularan HIV terhadap bayi yang
dikandungnya
2. Tundalah kehamilan sampai
kesehatan secara umum baik
3. Sebaiknya perempuan dengan HIV
tidak hamil lagi, kontrasepsi mantap
dianjurkan
Modul 4,

Halaman 49

Pencegahan dan penundaan kehamilan pada


ibu dengan HIV
Pilihan kontrasepsi berdasarkan urutan prioritas untuk ibu
dengan HIV :
1. Kontrasepsi mantap atau sterilisasi: dengan adanya risiko
penularan HIV ke bayi, bila ibu dengan HIV sudah memiliki
jumlah anak yang cukup, dipertimbangkan kontrasepsi
mantap.

Pencegahan dan penundaan kehamilan pada


ibu dengan HIV
2. Kontrasepsi jangka panjang:
a. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR): metoda ini
disarankan bila risiko IMS rendah dan pasangannya
tidak berisiko IMS. Sebaiknya pemasangan dilakukan
segera setelah plasenta lahir, walaupun tidak
tertutup kemungkinan dipasang pada fase interval.
Syarat-syarat pemasangan AKDR mengikuti standar
yang berlaku. Perlu perhatian khusus bila ada
keluhan efek samping, seperti nyeri dan perdarahan.

Pilihan Kontrasepsi Berdasarkan urutan


Prioritas

Kontrasepsi hormonal

Perempuan HIV
Dalam terapi
ARV

Tidak dalam
terapi ARV

Pil progesteron

Suntik progesteron jangka


panjang (DMPA)
Implan progesteron

Pil KB kombinasi

Hormon estrogen mempunyai efek menurunkan efektivitas ARV.


Progesteron mempunyai efek sedikit meningkatkan efektivitas ARV.
Namun, sebaiknya tetap diperhatikan pada penggunaan polifarmasi
(misalnya perempuan HIV dengan tuberkulosis), karena semua
kontrasepsi hormonal dimetabolisme di hati, demikian juga ARV.
Penggunaan keduanya dalam jangka panjang memperberat fungsi

Mencegah kehamilan yang tidak


direncanakan pada Ibu dengan HIV
Karena adanya risiko MTCT, maka pada dasarnya Odha perempuan
tidak dianjurkan untuk hamil lagi
Pilihan kontrasepsi dan alasannya
Vasektomi & Tubektomi

Bila tidak ingin anak lagi

AKDR

Dianjurkan,sifatnya jangka panjang

Suntik & Implan

Interaksi obat dengan ARV

Spons & Diafragma

Kurang efektif

Kondom

Hanya untuk pencegahan IMS

Ringkasan
Semua ibu hamil harus ditawarkan
pemeriksaaan HIV
Pada perempuan hamil dengan HIV positiv
pemberian ARV penting untuk mencegah
tranmisi infeksi ke bayi
Masa persalinan mempunyai risiko tertinggi
dalam penularan HIV dari Ibu ke Bayi
dibanding masa kehamilan dan nifas
Pada dasarnya persalinan ibu dengan HIV
dapat dilaksanakan di semua fasilitas
kesehatan, dengan menerapkan kewaspadaan
universal standar
Partus pervaginam tidak menjadi masalah
asalkan ibu sudah minum
ARV minimal 6
Modul 4,
Halaman 54
bulan. Seksio sesarea berencana merupakan

Struktur HIV
Envelop
gp 120
gp41

Enzym
Reverse
transcriptase
Integrase
Protease

Inti
P17 (matrix)
P24 (kapsid)
P7/P9 (nucleocapsid)

Stadium Klinis HIV Dewasa WHO 2006

W
i
n WHO 1
d
o
w

WHO 2

Ptanpa gejala
Gejala-tanda kulit
e
& konstitusi ringan
WHO 3
r
i
Gejala-tanda
fisik berat
o
WHO 4
d

VC
T
Bumi

07/21/16 l

PITC
(TIPK)

Sangat Berat & keganasan

60

S-ar putea să vă placă și

  • 2 B
    2 B
    Document10 pagini
    2 B
    SyaRiadagoetti
    Încă nu există evaluări
  • PPKServiks SPESIALISTIK
    PPKServiks SPESIALISTIK
    Document44 pagini
    PPKServiks SPESIALISTIK
    Murni Diasfara
    Încă nu există evaluări
  • 2 Daan K Blok 2 1 Skrining Deteksi Dini
    2 Daan K Blok 2 1 Skrining Deteksi Dini
    Document26 pagini
    2 Daan K Blok 2 1 Skrining Deteksi Dini
    ahkyen
    Încă nu există evaluări
  • Medical
    Medical
    Document127 pagini
    Medical
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • PRPBUSIL
    PRPBUSIL
    Document1 pagină
    PRPBUSIL
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Task Force Recommendations
    Task Force Recommendations
    Document12 pagini
    Task Force Recommendations
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Chapter II PDF
    Chapter II PDF
    Document13 pagini
    Chapter II PDF
    rankiadate
    Încă nu există evaluări
  • Trombosis Vena Dalam (TVD)
    Trombosis Vena Dalam (TVD)
    Document25 pagini
    Trombosis Vena Dalam (TVD)
    Rendra Artha Ida Bagus
    100% (1)
  • Jurnal Pengaruh Sex THD Kehamilan
    Jurnal Pengaruh Sex THD Kehamilan
    Document13 pagini
    Jurnal Pengaruh Sex THD Kehamilan
    Kinanti Devia Larasati
    Încă nu există evaluări
  • Amen
    Amen
    Document98 pagini
    Amen
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Pelvic Score
    Pelvic Score
    Document1 pagină
    Pelvic Score
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Anatomi Dasar Panggul
    Anatomi Dasar Panggul
    Document44 pagini
    Anatomi Dasar Panggul
    dony_setyawan79
    Încă nu există evaluări
  • Kompresi Bimanual Dan Aorta
    Kompresi Bimanual Dan Aorta
    Document4 pagini
    Kompresi Bimanual Dan Aorta
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • TERJEMAAN
    TERJEMAAN
    Document9 pagini
    TERJEMAAN
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Presentasi KET
    Presentasi KET
    Document3 pagini
    Presentasi KET
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Pscoree
    Pscoree
    Document1 pagină
    Pscoree
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Dis Tosia
    Dis Tosia
    Document9 pagini
    Dis Tosia
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Informdokteran
    Informdokteran
    Document2 pagini
    Informdokteran
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • PDF ANC
    PDF ANC
    Document34 pagini
    PDF ANC
    Adelya Suherlin
    Încă nu există evaluări
  • Translate
    Translate
    Document3 pagini
    Translate
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Pencegahan Persalinan Preterm
    Pencegahan Persalinan Preterm
    Document2 pagini
    Pencegahan Persalinan Preterm
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Bab Ii
    Bab Ii
    Document29 pagini
    Bab Ii
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Asi Dan Susuformula
    Asi Dan Susuformula
    Document1 pagină
    Asi Dan Susuformula
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Akne Vulgaris
    Akne Vulgaris
    Document31 pagini
    Akne Vulgaris
    Raditya Erlangga
    Încă nu există evaluări
  • Jurnal Psikiatrik
    Jurnal Psikiatrik
    Document2 pagini
    Jurnal Psikiatrik
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări
  • Laporan Kasus Ketuban Pecah Dini (KPD) : Oleh
    Laporan Kasus Ketuban Pecah Dini (KPD) : Oleh
    Document7 pagini
    Laporan Kasus Ketuban Pecah Dini (KPD) : Oleh
    Rendra Artha Ida Bagus
    Încă nu există evaluări