PACIENTUL NUMRUL 4

Student NICOLAE Silvia Maria

Coordonator profesor confereniar dr. Mihaela BADEA

Simptomatologie (semne subiective)

i semiologie (semne obiective)

Pacientul prezint:
durere foarte violent, localizat n jumtatea superioar a abdomenului;
durere n bar, iradiaz in umrul stng, hipocondrul drept i spate. Aceast durere este
caracteristic diagnosticului de pancreatit acut;
durere este rezistent la calmante obinuite;
greurile i vrsturile sunt constante, vrsturile iniial alimentare, apoi bilioase ajung pn la
intoleran alimentar total chiar i pentru lichide;
starea general poate fi de la nceput alterat sau se poate degrada pe parcurs: blonavul este
anxios, agitat, cu transpiraii reci, piele marmorat;
bolnavul agitat, incoerent, poate ajunge pn la delir (tulburrile psihice ).
Semnele obiective sunt puine i este necesar a fi cutate cu insisten.
Tensiunea arterial poate fi iniial crescut, cu puls tahicardic secundar durerii intense. Ulterior
scade i se instaleaz ocul;
Abdomenul este meteorizat difuz, fr a prezenta aprare sau contractur: este sensibil difuz,.
Prezint durere la presiune n epigastru i posterior n punctul costovertebral stng; Uneori se
palpeaz o mpastare difuz transveral supraombilical foarte sensibil.
Toracele poate prezenta semnele unei acumulri lichidiene la baza stng;
Icterul sau subicterul prezent la 20% d in cazuri poate fi evident de la nceput sau poate aprea pe
parcurs (semnific existena unei litiaze de cale biliar principal sau compresia coledocului
terminal prin capul pancreasului tumefiat).

Probe de laborator (biologice)

Leucocitoza este crescut la nivel de 10 20 000 leucocite/mm3;

VSH crescut;
Hiperglicemia moderat arat insuficiena pancreasului endocrin cuprins in procesul distructiv;
Hiperamilazemia. Valorile crescute ale amilazelor n snge sunt un indicator al evoluiei pacreatitei.
Hipocalcemia (sub 4-4,5 mEg/l) este expresia consumului calciului din snge fixat n zonele de citosteatonecroz.
Scderea important a calcemiei este un indicator prognostic grav;
Hiperazotemia (uree, creatinin, etc.) poate fi datorat pierderilor lichidiene (vrsturi, sector III) = extrarenal sau
insuficienei renale secundar nefropatiei enzimatice;
Examenul urinei furnizeaza urmtoarele date:
- cantitatea orar de urin eliminat este sczut pn la oligurie i anurie (insuficien renal acut);
- sumarul de urin evideniaz prezena hematiilor i a cilindrilor granuloi;
- amilazuria este crescut i constant durnd mai mult (7-8 zile) dup scdereavalorii amilazelor sanguine.
Monitorizarea diurezei (pentru urmrire orar) este foarte important pentru prognostic i adaptarea terapiei. Este necesar
n acest sens ca bolnavului s i se instaleze o sond vezical demeure.
lichidul peritoneal sau pleural este bogat n amilaze.
Testele biochimice au valoare n confirmarea diagnosticului clinic n urmtoarea ordine a semnificaiei:
1. lipazemia;
2. amilazemia + amilazuria;
3. proteina C reactiv. Este considerat factor de diagnostic pozitiv dar i diferenial ntre pancreatita acut - forma sever i
medie. Proteina C reactiv este un indicator important n predictia severittii la mai mult de 48 de ore de la instalarea
simptomelor: un nivel > 150 mg/L indic un prognostic sever. Dup 24 de ore de spitalizare este necesar reevaluarea
clinic, n vederea aprecierii unei eventuale insuficientei organice

Examene imagistice
Aduc informaii multiple i importante.

Ecografia este metoda imagistic de elecie, neinvaziv i uor de efectuat. Ea aduce date
importante preciznd:
- Prezena de lichid liber n abdomen;
- Aspectul pancreasului (dimensiuni, consisten, omogenitate, zone necrotice, hemoragice,
sechestre);
- Prezena de abcese sau fuzee ale acestora n spaiul retroperitoneal i baza mezourilor;
- Prezena (tardiv) de pseudochisturi localizare, dimensiuni, coninut, grosimeapereilor);
- Prezena de calculi n vezica biliar sau calea biliar principal.
Tomografia computerizat (TC) i Rezonana magnetic (MRI) aduc aceleai categorii de
informaii cu ecografia, cu un plus de acuratee i amnunte privind organele i vasele
adiacente. Inconvenientul metodelor (invazive) const i n costul mare i adresabilitatea
redus;
Electrocardiograma este o metod care trebuie folosit obligatoriu n suspiciunea de
pancreatit acut. Ea folosete la:
- eliminarea posibilitii existenei unui infarct de miocard (simptomatologie similar: durere,
vrsturi, amilaze crescute);
- urmrirea apariiei i agravrii unor modificri EKG (aplatizare und T, tulburri de ritm
cardiac) care pot fi secundare miocarditei toxice sau hipocalcemiei.

Diagnosticul diferenial
Etiologia

poate fi identificat n 80% din cazuri i trebuie stabilit rapid (<48h), n vederea instituirii
tratamentului etiologic precoce, mai ales pentru pancreatitele biliare cu obstrucie de coledoc.
Diagnosticul etiologic are la baz anamneza, teste biochimice i metode imagistice.
Este important a se elimina o serie de afeciuni medicale, cu o simptomatologie asemntoare care
beneficiaz de un tratament medical cu totul deosebit de al pancreatitei acute i la care o intervenie
chirurgical ar putea agrava foarte mult boala. n ordinea importanei acestea sunt:
- infarctul miocardic (n special bazal) cu oc cardiogen;
- pleurezia bazal stng;
- ulcerul duodenal sau gastric n puseu dureros sau n criz de penetraie;
- insuficien circulatorie mezenteric (angorul abdominal boala Ortner);
- gastrit acut;
- indigestia simpl.
O serie de afeciuni acute chirurgicale, incluse n general n capitolul abdomenul acut pot mima o
criz de pancreatit acut. Greeala posibil este de a considera o astfel de boal drept pancreatit
acut i a nu interveni chirurgical. Ele sunt:
- apendicita acut pe apendice cu sediu anormal (mezoceliac);
- ulcerul gastric sau duodenal perforat;
- infarctul intestinal;
- diverse torsiuni viscerale;
- colica biliar, peritonita biliar
- ocluzia intestinal prin strangulare.

Tratamentul medical
Trebuie

aplicat ns n mediu chirurgical deoarece oricnd pot surveni complicaii care s impun
intervenia chirurgical de urgen. Tratamentul medical are o serie de obiective pentru
indeplinirea crora se aplic metode variate. Prezentm in continuare obictivele i metodele
tratamentului medical.
a) Reducerea secreiei pancreatice se obine prin:
- suprimarea alimentaei orale;
- aspiraie digestiv activ pe sond nasogastric pentru a reduce stimulul productor de secretin
i pancreozimin (prezena sucului acid n duoden);
- administrare de substane antisecretorii (somatostatin);
- administrare de sunstane anticolinergice (atropin, probantin) sub controlul frecvenei cardiace.
b) Reanimarea energic prin perfuzare intravenoas sub controlul presiunii venoase centrale
(PVC), pentru a preveni suprancarcarea i riscul edemului pulmonar acut se execut avnd drept
indicatori urmrirea strii generale, a bilanului volemic i hidroelectrolitic, a diurezei orare i a
constantelor biologice. Se vor administra:
- soluii cristaloide (intotdeauna NaCl, cu grij, in funie de diurez KCl, i la nevoie Ca2+);
- soluii coloide;
- soluii glucozate (5,10%) n funie de glicemie, tamponate cu insulin.

Tratamentul medical - continuare

c) Sedarea durerii este un obiectiv important. Reinnd interdicia formal asupra administrrii de morfin,
derivai sau substitueni sintetici ai si (deoarece prin spasmul indelungat pe care l produce pe
sfincterul Oddi, accentueaz refluxul biliar n canalul pancreatic agravnd situaia) rmn o serie de
posibiliti pentru a obine analgezie:
- administrare i.v. (n perfuzie) novocain 0,75% sau xilin 1% (20-30ml);
- infiltraii retroperitoneale (n.splanhnic) cu novocain, xilin;
- anestezie peridural continu.
d) Suprimarea efectului enzimelor. Se administreaz:
- antienzime Trasylol, Iniprol (extrase din parotida de bou);
- acid epsilonaminocaproic (EAC) are mai degrab efect anioc.
e) Prevenirea i combaterea infeciei:
- Antibioticoterapie cu substanele bactericide active inclusive pe germenii anaerobi (Cefalosporine
generaia a III-a sau Ampicilin + Metronidazol).
f) Reducerea inflamaiei. Procesul inflamator prezent dominant n pancreatita edematoas, dar i n cea
hemoragiconecrotic poate fi redus prin:
- corticoterapie. Administrarea ndelungat de corticoizi poate fi periculoas prin retenia salin pe care
o induce ca i prin riscul de hemoragii digestive, accentuat prin abstenia alimentar. n faza iniial
toxemic i n formele grave administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon n doze mari (sute de
miligrame-pn la 1-2 g n bolus) este justificat ca medicaie antioc;
- radioterapie local.

Tratamentul chirurgical
Indicaiile chirurgicale n cazul pancreatitelor acute sunt reprezentate de:
1.- necroza infectat;
2. - diagnosticul clinic de sepsis;
3. - insuficien organic rezistent la tratament corect i intensiv, chiar fr eviden
de necroz infectat.
Managementul pancreatitei acute severe trebuie efectuat de ctre o echip
multidisciplinar.
Echipa este condus de un chirurg si cuprinde un
specialist n endoscopie digestiv superioar, anestezist i specialist n terapia intensiv, gastroenterolog, radiolog i specialist nutriionist. Dotrile necesare activitii echipei multidisciplinare
sunt reprezentate de echipament medical specific seciilor de terapie intensiv care s includ
suport al functiei respiratorii si renale, echipament de radiologie performant (CT, RMN) i
echipament pentru endoscopie (ERCP, EDS).

BIBLIOGRAFIE
V mulumim pentru atenie!

1.Gh. COMAN, C. DRGHICI, M. BADEA ,N.BGIU, Biochimie metabolic, Editura

universitar Transilvania, Braov, 2010;
2.Gh. COMAN, C. DRGHICI, M. BADEA ,N.BGIU,C.CIUREA, Biochimie
drescriptiv, Editura universitar Transilvania, Braov, 2010;
3.Sub redacia lui Eugen BRTUCU, Manual de chirurgie pentru studeni, volumul 2,
capitolul 19, pg.677-685, Editura universitar Carol Davila, Bucureti, 2009.