TALLER: PARKINSON

TRUJILLOPER
2016

 MOTIVO DE CONSULTA: inestabilidad postural+ temblor

de reposo BD+ bradicinesia

TE: 3 aos

HISTORIA CLNICA

CURSO: Progresivo
PROBLEMAS DE SALUD:
ANAMNESIS: Mujer de 67 aos con antecedente familiar de
P1: Sndrome parkinsoniano.
temblor esencial. Desde los 35 aos presenta temblor de
P2: Inestabilidad postural
predominio en accin en EESS, moderada intensidad y que
HIPTESIS DIAGNSTICAS
empeoraba con estrs, sin repercusin funcional. Hace 10 aos
P1: H1: Enfermedad de Parkinson
aumento el temblor por lo que fue tratado con propanolol hasta 120
idioptica.
mg/d y primidona hasta 250 mg/d, con mejora parcial. Hace 3 aos
P1:H1: Sndrome ortosttico
se agreg temblor de reposo braquial derecho asociado a
enlentecimiento de los movimientos finos ipsilaterales y cierta
torpeza en la marcha, mayor con la pierna derecha Por este motivo
Tratamiento recibido:
inici tratamiento con levodopa/carbidopa en dosis progresivas
Propanolol 120 mg/d
hasta 250/25, medio comprimido 3 veces al da, con mejora
Primidona 250 mg/d
significativa del temblor de reposo y disminucin de la bradicinesia.
Levodopa/carbidopa 250/25 3
Desde hace 2 aos presenta inestabilidad postural, especialmente
comprimidos al da.
en la bipedestacin mantenida, que suele aliviar marcadamente al
Clonazepam 2mg/d
caminar o al sentarse. Por este sntoma se indic aumento de la
dosis de levodopa/carbidopa (250/25), hasta 3 comprimidos al da,
sin notar mejora en la estabilidad postural.
Urtecho Gaitn Ivan Freddy
EXAMEN FSICO: Rigidez muscular moderada en EEDD,
enlentecimiento leve de movimientos finos a la derecha, temblor de
reposo de baja frecuencia braquial derecho y crural ipsilateral y
temblor de accin braquial bilateral de moderada frecuencia y baja
amplitud. En la posicin de pie destaca una importante inestabilidad
et al. Temblor
ortosttico
como causa
de inestabilidad
postural enNo
ENFERMEDAD
DE PARKINSON .Caso clnico. Rev Med Chile 2010; 138: 1
postural,
que aliviaba
marcadamente
al caminar.
se observaba

2. EVOLUCIN CLNICAFARMACOLGICA
Temblor en accin
extremidades
superiores
aumento de
intensidad del
temblor en accin
temblor de reposo braquial

VALVERDE QUEZADA
GILLMARI

propranolol
hasta 120
mg/da y
primidona hasta
levodopa/carbidop
250 mg/da
a hasta 250/25
comprimido 3
veces al da

derecho asociado
enlentecimiento de los
movimientos finos
ipsilaterales, torpeza marcha
mayor pierna derecha

levodopa/carbidopa
(250/25), 3 comprimidos
al da

Inestabilidad
postural en
bipedestacin
mantenida

SIN
LEVODOPA

Rigidez muscular
clonazepam dosis hasta 2
mg al da,
levodopa/carbidopa
(250/25), 3 comprimidos
al da

actividad rtmica en
ambos muslos ms
intensa a derecha

32

10a

INGRESO

10 aai

3 aai

2 aai

12

INGRE

3. DISCUSIN
FRMACOTERAPEUTICA
CRTICA
Levodopa/Carbi
dopa

DE ACUERDO La levodopa es el frmaco ms potente para controlar

los sntomas de Parkinson, en particular los relacionados con la
bradicinesiay debe introducirse cuando estos se convierten intrusivo o
molesto o no estn controlados por otros medicamentos
antiparkinsonianos.
La adicin de carbidopa, un inhibidor de dopa descarboxilasa
perifrica, para bloquear su conversin en dopamina en la circulacin
sistmica y el hgado (antes de que cruze la BHE) con el fin de prevenir
las nuseas, vmitos e hipotensin ortosttica.

Propanolol

DE ACUERDO Doce estudios de clase I encontraron que el propranolol

fue eficaz en el tratamiento del temblor en las extremidades en TE. Es
el tratamiento de primera lnea y tiene un nivel de recomendacin A.

Primidona

DE ACUERDO La eficacia de la primidona para el manejo de TE es

similar a propanolol y puede ser un tratamiento inicial, con un nivel de
recomendacin A, aunque ms a menudo esto se inicia despus del
fracaso de propranol. Pueden asociarse propanolol y primidona, si ha
fracasado la monoterapia con estos frmacos.
VARGAS FERRER JUAN

CORRELACIN FISIO-FARMACOLGICA

VASQUEZ SANDOVAL KEVIN

LEVODOPA/CARBIDOPA
Levodopa: Precursos metabolico de la
FARMACODINAMICA dopamina
Carbidopa: inhibidor de la amino-cido
descarboxilasa en tejidos perifricos: inhibe
EFICACIA
la metabolizacin de levodopa
FARMACOCINTICA
Distribucin amplia, no atraviesa la BHE,
respuesta prolongada: 3-5d
EFICACIA
Absorcin ms rpida por va oral
COMPARATIVA
RAMs
nuseas, hipotensin, fluctuaciones
motoras
INTERACCIONES
SEGURID
Isicarboxidasa, selegine, clropromazina,
AD
haloperidol
CONTRAINDICADO Glaucoma de angulo cerrado, consumo de
IMAOs en los ultimos 14d
COSTO/BENEFICIO
Alto/Alto
DOSIS
VO: 25 mg/100 mg c/8hr o 10 mg/100 mg
c/6-8hr al inicio; incremento de 100 mg/da
cada 1 o 2 das.
SILVA OCAS ROSA ISABEL

BROMOCRIPTINA

EFICACIA

SEGURIDA
D

FARMACODINAMICA

Agonista dopaminrgico: ergotico

FARMACOCINTICA
EFICACIA
COMPARATIVA

T1/2:4.5h, eliminacin biliar 85%,

PUP:90-96%, absorcin 28% en TGI
Retrasa el desarrollo de disquinecia
mejor que levodopa

RAMs

Nausea, hipotension, cefalea, mareo

INTERACCIONES

Triptanos, nitroglicerina, carbegolina,

clorpromazina
HTA no controlada, preeclampsia

CONTRAINDICADO

COSTO/BENEFICIO

Alto/Alto

DOSIS

VO: 1.25-2.5 c/12h, incremento de

2.5mg/da cada 2-4semanas
SILVA OCAS ROSA ISABEL

GUA NACIONAL- HOSPITAL NACIONAL CAYETANO

HEREDIA 2013

MANEJO AMBULATORIO: mayora

MANEJO EN HOSPITALIZACIN: tto, enfermedades
MANEJO EN UNIDADES CRTICAS: complicacin
TRANSFERENCIA: procedimientos Dx

SOPORTE
SISTMICO

Cama con barandas

Estadios inicial: Dieta
completa en
Estadio intermedio: Dieta
completa rica en fibra
Estadio avanzado: Dieta
blanda rica en fibra
Todos
los
estadios:
consejera
y
apoyo
psicolgico a los familiares
directos y cuidadores .

MILDED SILVESTRE
CASTRO

MANEJO
TERAPUTICO
Terapia fsica 3 v/s
Estadio inicial:
Levodopa a dosis baja 2 o 3 /d, cada 2 o 3 d mejora snt motores.
Inhibidor de la MAO-B (selegiline) 5 o 10 mg/da en dosis matinales

< 50a : agonista dopaminrgico monoterapia , dosis

mejora
No deterioro cognitivo, el temblor de reposo: anticolinrgico
oral (biperideno o trihexifenidil)
Estadio intermedio o avanzado: Levodopa a dosis bajas e
incrementar mejora.
No tolerancia a dosis altas de levodopa ( a 1000 mg/da)
Agonista dopaminrgico (Bromocriptina, Pergolide) a dosis
progresivas o un inhibidor de la COMT (Tolcapone 100 mg
cada 8 horas o Entacapone 200 mg con cada toma de
levodopa).

Amantadina: aminorar disquinecias por Levodopa.

An algorithm (decision tree) for the management of Parkinsons disease: treatment guidelines. University of Texas

Torres Muoz, Jhoel

8. CONSENSO (UPTODATE) TRATAMIENTO DE

2
ENFERMEDAD DE PARKINSON
DOSIS
INDICACIONES

Levodopa: Frmaco de eleccin (bradicinesia). >

Discinesia. Pacientes > 65 aos. Mayor eficacia para EP
idioptica. Responden a temblor y rigidez pero menos a
inestabilidad postural. No retirar bruscamente por
Sindrome de Parkinsonismo-Hiperpirexia. Uso prolongado
puede causar neurotoxicidad
Agonistas de dopamina: EP temprana < 65 aos (solo)
EP avanzada (+ Otros antiparkinsonianos). Ineficaces en
pacientes que no responden a levodopa. > Riesgo de
trastorno de control de impulsos. < Fluctuaciones
motoras. Pergolida y Cabergolina (> Riesgo de
Enfermedad cardiaca valvular.
Inhibidores de MAO: Selegina y Rasalagina
Temprana) beneficio modesto en monoterapia.

(EP

Agentes anticolinrgicos: Monoterapia en < 70 aos

sin bradicinesia o trastornos de marcha. til en pacientes
con enfermedad avanzada (temblor persistente). No se
recomienda en pacientes con deterioro cognitivo. Efectos
antimuscarnicos.

Levodopa: Carvidopa-Levodopa: 25/100 mg (1/2

comprimido 2-3 veces/da con las comidas), sino
efectos secundarios entonces tableta completa 3
veces/da. Habitualmente 300 600 mg/da.
Agonistas de dopamina: Bromocriptina (1.25
mg 2 veces/da, dosis aumenta en 2 a 4 sem a
2.5 mg/da).
Inhibidores de MAO: Selegina (5mg/2 veces/da
Anticolinrgico: Trihexidifenilo (0.5 a 1 mg/2
veces/da)
Amantadina: 200-300 mg/da
Inhibidor de COMT: Tolcapona (100 mg/3
veces/da)

CONDICIONES
TRATAMIENTO

DE

Efecto de la enfermedad en la mano

dominante
Grado en que enfermedad interfiere
con la vida.
Presencia
de
la
bradicinesia
o

Urbina Quispe Katherine