1

ESFAGO DE
BARRETT

GASTROENTEROLOGA
JULIO 2016
DR. LOPEZ FUENTES R1 GE
HRLALM

DEFINICIN
Reemplazo del epitelio escamoso de
la porcin distal del esfago por
epitelio columnar, sospechado por
visin endoscpica y corroborado
por el estudio histopatolgico (MI).
Clulas caliciformes
+ de 1cm de la UEG (ACG)

* Lesin premaligna del adenocarcinoma de esfago.

AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015;AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.
WORLD J GASTROENTEROL. 2015 JUN 7; 21 (21): 6.479-6.490.

EPIDEMIOLOGA

SC
-ERGE
SL

GASTROENTEROL CLIN N AM 44(2015)203231

FACTORES DE RIESGO EB
FACTORES
MECNICOS:
grasa abdominal.
Alteracin de la barrera
antirreflujo.
eventos de reflujo.
NO MECNICOS:
M activados, citosinas,
adipocinas.
Potencian la inflamacin.
Resistencia a la insulina.

*AGA: HH
*BSG: Antecedente familiar
de 1er grado con BE, ACE.

HP

GASTROENTEROL CLIN N AM 44 (2015)249283

AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015; AJG.2015.322

GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.
UNITED EUROPEAN GASTROENTEROL J. 2013 DEC; 1(6): 430437.

CIRCUNSTANCIAS ETIOLGICAS
Reflujo gastroesofgico

Hipotona del EEI

(relajaciones transitorias)
Disfuncin peristltica
HH
produccin de
citoprotectores de la mucosa
esofgica
Hipersecrecin cida gstrica

Reflujo duodenal

Efecto lesivo de las sales

biliares (Ac. Desoxiclico y
taurodesoxiclico), enzimas
pancreticas (tripsina y
lipasa), lisolecitina, etc.
Sinergia con la actividad cido
pptica.

GASTROENTEROL HEPATOL 2002;25(4):254-66

PATOGENIA
ANORMALIDADES FISIOLOGICAS PROPUESTAS QUE
CONTRIBUYEN A ERGE
ANORMALIDAD

CONSECUENCIA

HIPOTENSION DE EEI

REFLUJO GASTROESOFAGICO

MOTILIDAD ESOFAGICA INEFECTIVA

DEFECTOS DE ACLARAMIENTO

HIPERSECRESION ACIDA GASTRICA

REFLUJO ALTAMENTE ACIDO

REFLUJO DUODENOGASTRICO

LESION POR BILIS Y ENZIMAS

PANCREATICAS

DESCENSO DE PRODUCCION DE EGF

RETRASO DE CICATRIZACION

DISMINUCION DE SENSIBILIDAD A
MATERIAL CAUSTICO

FALLA A TERAPIA INICIAL

CELL MOL GASTROENTEROL HEPATOL 2015;1:4154

PATOGENIA

RGE
1 lesin
Denudacin del epitelio
escamoso y reaccin
inflamatoria celular.
Necrosis focal.

HCl

Pepsina
Lipasa
gstrica
Tripsina
Lipasa
pancretica

Oxiclico
y litoclico
Ac. Clico y
quenodesoxiclico

CELL MOL GASTROENTEROL HEPATOL 2015;1:4154

Factor de
crecimiento
epidrmico

Respuesta adaptativa inicial

Incremento del espesor de la zona proliferativa.

Incremento capacidad proliferativa celular.

Exageracin de los pliegues del epitelio basal.
Formacin de papilas.

*Curacin 40%
*Esofagitis 50%
*EB 10%

HISTOGNESIS

(CELL MOL GASTROENTEROL HEPATOL 2015;1:4154

10

TEORAS DEL ORIGEN DE LA NEOPLASIA

11

Qu determina y dirige el sentido de

la diferenciacin celular?
Al parecer se dirige hacia el epitelio mucosecretor sin
otras clulas especficas.

Stem cell expuestas al Ac. gstrico, estmulo para

diferenciacin anormal en cel. columnares.

12

Genes que desempean un papel clave en la metaplasia intestinal:

CDX (ACTIVACION)

BMP4 (DIFERENCIACION A EPITELIO COLUMNAR)

MEDIAN LA DIFERENCIACIN CELULAR A EPITELIO INTESTINAL.

GASTROENTEROL CLIN N AM 44 (2015) 233247

13

DE METAPLASIA A ADENOCARCINOMA
La oncognesis es un proceso secuencial multifsico que se desarrolla por la
interaccin de una inestabilidad genmica junto a una actividad
proliferativa anormal.
FACTORES DE RIESGO PROGRESION
METAPLASIA/DISPLASIA A ADENOCARCINOMA
EDAD AVANZADA
INCREMENTO DE LONGITUD DE ESOFAGO DE BARRET
OBESIDAD CENTRAL
TABAQUISMO
FALTA DE USO DE AGENTES ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS
FALTA DE USO DE INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES
FALTA DE USO DE ESTATINAS

14

Carcinognesis

15

CUADRO CLNICO EB

16

17

Deteccin de EB

En mujeres no a menos que tengan FR.

Poblacin en general NO.
AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015; AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

18

DIAGNSTICO

Objetivo: identificar individuos con riesgo de progresin a ACE.

AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015;AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

19

Diagnstico
Endoscopia convencional: ESTANDAR DE
ORO.
Endoscopia transnasal sin sedacin S: 98%
E:100%
Cpsula endoscpica S:78%, E:73%. NO
RECOMENDADA
Cytoesponja (no recomendada)

AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015; AJG.2015.322

GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

20

Hallazgos endoscpicos

SENSIBILIDAD: 80-90%

21

Clasificacin de Praga
C (CIRCUNFERENCIAL):
DISTANCIA ENTRE LA UNIN
DE LOS EPITELIOS Y LA
UNIN GASTROESOFGICA.

M (MXIMA EXTENSIN)
DISTANCIA ENTRE LA
PORCIN MAS PROXIMAL DE
LA LENGETA Y LA UNIN
GASTROESOFGICA.

*ALTO NIVEL DE CONCORDANCIA

INTEROBSERVADOR

AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015; DOI: 10.1038/AJG.2015.322

GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

22

Clasificacin

AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015; AJG.2015.322

GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

23

Biopsias
Protocolo de Seattle

NO con una lnea Z normal, o con menos de 1 cm de variabilidad.

Sospecha EB: Por lo menos 8 biopsias al azar (Segmento largo).
Segmento corto: 4 biopsias por cm circunferencial.
Lengetas: 1 biopsia por cm.

GUIAS DE PRACTICA ENDOSOPICA DIGESTIVA 2013

AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

24

DIAGNSTICO

25

Esfago de Barrett
Cl. columnares

Cl. caliciformes

26

VIGILANCIA

Justificacin: la supervivencia del ACE es dependiente de la etapa y

la propagacin temprana.
Metstasis a ganglios linfticos: supervivencia .
Afeccin ganglionar es menos probable en los pacientes estudiados
mejora la supervivencia.

AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322

GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

27

FACTORES DE RIESGO
DISPLASIA/ACE
Ms de 70 aos

Incrementa el riesgo de EB
Progresin neo???

RR de progresin a ACE o
DAG 11.1% por c/cm

RR 1.71 en IMC > 35

GASTROENTEROL CLIN N AM 44(2015)299315

AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.
GASTROENTEROL CLIN N AM 44 (2015) 249264

28

Riesgo de progresin a ACE

AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322

GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

29

HISTOLOGA

30

HISTOLOGA
DISPLASIA

31

HISTOLOGIA
DISPLASIA
CLASIFICACIN DE VIENA
NEGATIVO PARA DISPLASIA.
INDETERMINADO PARA
DISPLASIA.
DISPLASIA DE BAJO GRADO.
DISPLASIA DE ALTO GRADO.
CARCINOMA INTRAMUCOSO
ADENOCARCINOMA
INVASOR

HAY MUCHA VARIABILIDAD

INTEROBSERVADOR
DBG E INDEFINIDO PARA
DISPLASIA Y ENTRE
DAG Y CARCINOMA
INTRAMUCOSO

32

Displasia de bajo grado

ASTERISCO: Ncleos
hipercrmicos elongados.
FLECHA: mitosis
incrementada en la base y
zonas superficiales de las
criptas.
CABEZA DE FLECHA:
Clulas caliceales en el
epitelio displasico.

33

Displasia de alto grado

ASTERISCO: Los ncleos son
ms largos, con cromaticidad
aumentada, estratificacin
prominente y prdida de la
polaridad.
Existe distorcin de la
aquitectura que se caracteriza
por un patrn de espalda con
espalda.

34

HISTOLOGA
DISPLASIA
LOCALIZACIN EN PARCHES EN SEVERIDAD Y EXTENSIN.

ERRORES DE MUESTREO POR BIOPSIAS

FRECUENTES.
BIOPSIAS EN CUADRANTES.
ESOFAGECTOMIAS EN PACIENTES CON BARRETT DE
ALTO GRADO HAY CNCER INVASIVO EN 30-40%.
BIOMARCADORES DE DISPLASIA
P53, Ki-67, ALFA-METIL COA RACEMASA
INCREMENTADOS EN DISPLASIA Y FACTORES
PREDICTORES DE PROGRESIN A CNCER.
NO VALIDADOS PARA SU USO RUTINARIO TANTO PARA
DIAGNOSTICO COMO PRONSTICO.

35

Tcnica de vigilancia
ENDOSCOPIA LUZ BLANCA
ALTA DEFINICIN, ALTA RESOLUCIN.
INSPECCIN DEL HEMISFERIO DERECHO
PREDILECCIN POR CANCER TEMPRANO.
TECNICAS AVANZADAS DE IMAGEN NO ESTAN
RECOMENDADOS.
-Endoscopia confocal
-Autofluorecencia
endoscpica
-endoscopia con
magnificacin
-imagen de banda
estrecha
-TAC de coherencia
ptica

BX DE 4 CUADRANTES, INTERVALO DE 2CM EN PX SIN

DISPLASIA Y A 1 CM CON DISPLASIA PREVIA.
ALTERACIONES DE LA MUCOSA, MUESTRAS POR
SEPARADO. IDEAL REM.
AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

36

Tcnica de vigilancia
NO BX ESOFAGITIS EROSIVA,
INTENSIFICAR TTO ANTIRREFLUJO (8-12).
DISPLASIA DE CUALQUIER GRADO,
REVISIN POR 2 PATLOGOS.
ESOFAGO DE BARRETT NO DISPASICO:
SEGUIMIENTO C/ 3-5 AOS
DISPLASIA INDETERMINADA,
REALIZAR ENDOSCOPIA EN 3-6 MESES
DESPUES DE OPTIMIZAR IBP.
SI SE REPORTA INDEFINIDA A LOS 12 MESES.
ENDOSCOPIA C/3-5 AOS O ALTA.
AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

37

Tcnica de vigilancia

DBG

Considerar
terapia
endoscpica.
Endoscopia
c/ao.
AGA, BSG: 612 meses

DAG

Terapia
endoscpica.

AGA:
Endoscopia
c/3meses?
AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

38

VIGILANCIA ENDOSCPICA
NUEVAS TCNICAS ENDOSCPICAS

CROMOENDOSCOPIA
Utiliza la aplicacin de tinciones para valorar los
cambios epiteliales y las caractersticas del tejido.
Las tinciones empleadas se clasifican segn su
interaccin con la mucosa en:
Contraste
Absorcin
Reaccin
Azul de metileno, lugol, ndigo carmin y c. actico.

39

Azul de metileno
Se absorbe por epitelio intestino
delgado y colon.
Tie las zonas con MI
especializada.

40

Lugol
Reacciona con el glucgeno de
las clulas escamosas esofgicas
tindolo de color pardo y no se
deposita en la metaplasia.

41

ndigo carmn
Se deposita en irregularidades de
la mucosa.
Aplicacin de forma dirigida, a
lesiones ya identificadas.
Facilita el reconocimiento de
mrgenes y su clasificacin
macroscpica.

42

cido actico
Modifica de forma transitoria la
estructura terciaria de las
protenas, aumentando la
opacidad de la mucosa y
resaltando el contraste de su
relieve.

43

CROMOENDOSCOPIA VIRTUAL

Endoscopia virtual de luz blanca de alta definicin.

44

Vigilancia endoscpica
USG ENDOSCPICO
Excelente para estadificar
neoplasias esofgicas.
Su utilidad para estadificar
DAG y NIM es debatible.
Puede subestimar o
sobrestimar invasin..

45

Biomarcadores de
seguimiento
Marcadores moleculares para identificar px con mayor riesgo de progresin.

TFF3

Anomalas en el
contenido del
DNA

FISH / CF

Cambios en la
metilacin

MicroRNA

Mediciones de
diversidad clonal

Expresin de p53 aberrante: nico biomarcador recomendado para aclarar el

diagnstico histolgico.

GASTROENTEROL CLIN N AM 44(2015)373390

AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

46

TRATAMIENTO
QUIMIOPREVENCIN
Estrategias para prevenir el inicio, desarrollo y la progresin de displasia.

ERGE

1. AUDC
2. ASA
3. Celecoxib
(1x2x48sem)
4. Metformina
5. Estatinas

EB sin D
DBG

EB con DAG
Postablativo

* riesgo (71%) de ACE y DAG,

IBP x 2-3aos.

ASA
AINES
IBP
monodosis

*Menos anormalidades en
protenas reguladoras del ciclo
cel (p16, p21, ciclina D1 y E)
GASTROENTEROL CLIN N AM 44(2015)391413
AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

47

TRATAMIENTO
DISPLASIA DE BAJO GRADO
No se recomiendan terapias invasivas.
Hay poca evidencia al respecto de su evolucin natural.

DISPLASIA DE ALTO GRADO

Se sugiere utilizar terapias endoscpicas antes que ciruga (tambin
aplica para carcinoma intramucoso).
Individualizar en cada paciente dependiendo de extensin de la metaplasia,
edad, comorbilidades y expectativa de vida.
CIRUGA.
Esofagectoma
TERAPIA ENDOSCPICAS.
Terapias ablativas (ablacin por radiofrecuencia o fotodinamia)
AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322
Reseccin mucosa endoscpica.
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

48

Tratamiento quirrgico
Ciruga
antirreflujo

No es medida antineoplsica.
Slo en px con control incompleto
del reflujo.

Esofagectoma

ACE con invasin a la submucosa,

invasin media o profunda.
T1b,
No en px con riesgo de
complicarse.
AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

49

Esofagectoma
BENEFICIOS

20-40% de las
realizadas por
DAG reportan
carcinoma
temprano.
Sobrevida a 5
aos 80-90%,
y sobrevida a 3
aos 90%.
Recurrencia en
cncer
temprano <1%.

RIESGOS

Estancia
hospitalaria
prolongada.
30-50%
desarrollan
complicaciones
.
Mortalidad
postoperatoria
a 1 mes 2%.
Morbilidad a
corto plazo(637%: perdida
de peso y
disfagia.

EN QUIENES SI?

Pacientes en que la
ablacin no es posible
o no ofrece una
erradicacin durable.
SI LA SOSPECHA DE
CNCER ES ALTA.

50

TRATAMIENTO ENDOSCPICO
LASER
LASER

CRIOTERAPIA
CRIOTERAPIA
ENERGA
ENERGA TRMICA
TRMICA
ELECTROCOAGULACIN
ELECTROCOAGULACIN

TERAPIAS
TERAPIAS ABLATIVAS
ABLATIVAS
ARGN
ARGN PLASMA
PLASMA

RESECCIN
RESECCIN MUCOSA
MUCOSA
ENERGA
ENERGA FOTOQUMICA
FOTOQUMICA

TERAPIA
TERAPIA
FOTODINMICA.
FOTODINMICA.

51

Reseccin mucosa endoscpica

DETERMINA PROFUNDIDAD
DE LA INVASIN

DIVERSAS TCNICAS

COMPLICACIONES:
ESTENOSIS Y HEMORRAGIA
(5%)

REMISIN DE LA DISPLASIA
EN 90%

EN CNCER TEMPRANOS LA
TASA DE SUPERVIVENCIA
98% A 5 AOS

RME + TFD TIENE TASAS DE

SOBREVIDA SIMILARES
CUANDO SE COMPARAN
CON ESOFAGECTOMIAS EN
DAG.

CENTROS ESPECIALIZADOS
TIENE TASAS DE
RECURRENCIA
SIGNIFICATIVOS EN CASO
DE RESECCIN
INCOMPLETA

52

53

TERAPIAS ABLATIVAS
INDUCCIN DE UNA HERIDA SUFICIENTE PARA
DESTRUIR TODO EL EPITELIO ANORMAL.
NO TAN PROFUNDA PARA CAUSAR COMPLICACIONES
GRAVES .

DESTRUYEN EL TEJIDO METAPLSICO.

NO PUEDEN EVALUARSE LA PROFUNDIDAD DE LA

INVASIN.

NO EVALA LA INTEGRIDAD DE LA ABLACIN.

NINGUNA HA ESTABLECIDO EL BENEFICIO A LARGO

PLAZO PARA PREVENCIN DE CNCER.

54

TERAPIAS ABLATIVAS
ABLACIN POR
RADIOFRECUENCIA
(SISTEMA HALO 360)

Electrocoagulacin multipolar (energa trmica) basado

en un baln lleno de electrodos que libera energa de
radiofrecuencia.
OBJETIVO: otorgar un dao trmico uniforme y
circunferencial (electrodo y baln).
xito con un solo tiempo en 70%.
En seguimiento a 12 meses: sin displasia en 80% de los
que tenan DAG basal, 90% en DBG basal
A 3 aos, erradicacin de metaplasia 91%, DAG 96% y
DBG 100%..

55

TERAPIAS ABLATIVAS
ABLACIN POR RADIOFRECUENCIA

56

TERAPIAS ABLATIVAS

TERAPIA
FOTODINMICA
La tcnica mas ampliamente estudiada de las terapias
ablativas

En estudio multicntrico 77% no reportaron displasia posterior al

tratamiento, comparado con 39% en quienes reciban solo
omeprazol.

RIESGO: estenosis, especialmente en segmentos largos,

puede ser hasta 40%.

57

TERAPIAS ABLATIVAS
CRIOTERAPI
A

ARGN
PLASMA

CICLOS DE CONGELACINDESCONGELACIN

CORRIENTE ELCTRICA CONDUCIDA A

TRAVS DE GAS ARGN (ENERGA
MONOPOLAR)

NITRGENO LIQUIDO Y DIXIDO DE

CARBONO

TCNICA DE NO CONTACTO, ACCESIBLE Y

POCO COSTOSA (5MM DE PROFUNDIDAD).
A MENUDO USADA PARA ERRADICAR
REAS PEQUEAS O RESIDUALES.

DESVENTAJAS: RIESGO DE PERFORACIN

Y TIEMPO PROLONGADO

ERRADICACIN DE METAPLASIA EN 57%

Y CIM 80%

MAS EFECTIVA QUE TFD, IRRADIACIN A

3 MESES 80%.
MI OCULTA EN EPITELIO NEOSCAMOSO
EN 20-30%.

58

TERAPIAS ABLATIVAS
CRIOTERAPIA

59

Otras recomendaciones
Despus de la terapia endoscpica exitosa y erradicacin
completa de la MI.
Continuar vigilancia endoscpica:
Px con DAG o Carcinoma intramucosa c/3 meses durante 1 ao,
despus c/6 meses el segundo ao y posteriormente c/ao.
Px con DBG c/6 meses durante el 1er ao y postertiormente
c/ao.

En caso de recurrir seguir las directrices segn la lesin

detectada.
AM J GASTROENTEROL, 3 NOVEMBER 2015/AJG.2015.322
GASTROENTEROLOGY 2011;140:1084 1091
FITZGERALD RC, ET AL. GUT 2014;63:742.

60

V. THOGULUVA CHANDRASEKAR ET AL. RVGM-291, JUN 2015