ENFERMEDAD

PULMONAR
OBSTRUCTIVA
www.goldcopd.com
www.alatorax.org
www.separ.es

Dr. Jos Mara Herrera V.

Mdico Neumlogo
Hospital Daniel A. Carrin

CRNICA

DEFINICION
Presencia de obstruccin crnica
y poco reversible al flujo areo
asociada
a
una
reaccin
inflamatoria
anmala
principalmente frente al
humo del tabaco y humo de lea

DEFINICION
- La EPOC se asocia a inflamacin
crnica con remodelado que afecta a
las vas areas,
parnquima y arterias pulmonares.
- Se caracteriza por ser prevenible,
tratable y presentar efectos
sistmicos.
- Afecta entre el 8% y 20% en
Latinoamrica y representa la cuarta
causa de muerte

Tabaquismo

PATOGENESIS
Tabaquismo
Carcingenos
Carcingenos

Oxidantes
Oxidantes

DNA
DNA

Activacin
Activacin
Metablica
Metablica

Disregulacin
Disregulacin
gentica
gentica
Proliferacin
Proliferacin
Cel.
Cel. anormales
anormales

Cncer

Nitrosantes
Nitrosantes

Aldehidos
Aldehidos

Protenas
Lipidos
Protenas
Lipidos
Dao
Dao celular
celular

Malfuncin
Malfuncin
Metablica
Metablica

Alteraciones
Alteraciones
membrana
membrana

Seales
Seales cels.
cels.
defectuosas
defectuosas

Inflamacin
Inflamacin

Aterosclerosis
Aterosclerosis

EPOC
EPOC

EFECTOS DELETEREOS
EPOC
Cncer:Pulmn , Laringe, Boca,Esfago, Vejiga

,Pncreas.
Enfermedades Cardiovasculares.
Enf. Gastrointestinal (Ulcera pptica)
Efectos Perinatales (parto prematuro,bajo
peso al nacer)
Accin sobre la Salud Infantil.

EFECTOS DELETEREOS
Tabaco causa cerca del 80% bronquitis crnica
Aproximadamente 15% de los fumadores son

susceptibles a los efectos del tabaco en las

vs areas y desarrollaran EPOC
Aumento 2-20v riesgo de muerte por EPOC
Fumar 20cig/d produce 20v ms riesgo CA
Tabaco causa cerca del 90% de CA pulmn
Diagnosticado CA pulmn, menos del 10% de
sobrevida a 5a

Historia Natural de la Funcin

Pulmonar en Fumadores y no
Fumadores
55

FEV11 (L)
FEV

44

N
NO
O FFU
UMA
AD
DO
ORE
ES
S
P
P
SSu
rroom
eeddioo
sscc
C
CIIG
eepp
G//D
DA
ttiib
E
AY
E
x
Y
x
FFuum
lle
maadd
3300
oor
CI
IG
G//
ddaa
y

33
22
11

Dsnea-Actividades
Dsnea-Actividades de
de la
la vida
vida diaria
diaria

00
25
25
Murray
Murray JF,
JF, Nadel
Nadel JA
JA

35
35

45
45

55
55

Edad
Edad (a)
(a)

65
65

75
75

Combustible de Biomasa
EPOC por humo de lea similar al tabaco??
Mayor edad
Ms bajas
Ms frecuente bronquitis crnica, atelectasias
Respuesta a menos dosis metacolina
DLCO mayor
DLCO/VA con relacin normal (ms q tabaco)

Deficiencia alfa-1-antitripsina
EPOC sin antecedentes de tabaquismo
Inicio temprano de EPOC, EPOC mod a

severo en menores de 50a

Topografa predominantemente basal
Asma intratable antes de los 50a
Historia familiar
Coexistencia de cirrosis
Presente en menos del 1% de pacientes
con EPOC

FISIOPATOLOGIA

Patognesis: Inflamacin

Existe un proceso inflamatorio crnico

que difiere marcadamente con lo visto en
asma, con diferentes clulas
inflamatorias, mediadores, efectos
inflamatorios y respuestas al
tratamiento.

Celulas
inflamatorias y
mediadores

Neutrfilos en esputo
aumentan conforme severidad
% neutrfilos
EPOC
aumenta
100
80

60

40
0

15

30

45

60

75

FEV1 (% of predicho)
Keatings et al. AJRCCM 1997

ESTRS OXIDATIVO

FISIOPATOLOGIA
Cambios fisiolgicos:
Hipersecrecin de moco
Disfuncin ciliar
Limitacin al flujo areo
Hiperinflacin pulmonar
Anormalidades del intercambio gaseoso
Hipertensin pulmonar
Cor pulmonale

FISIOPATOLOGIA
Hipersecrecin de moco y disfuncin ciliar:
Leucotrienos, proteinasas y neuropptidos
producen hipertrofia glandular
Metaplasia escamosa del epitelio respiratorio
Limitacin al flujo e hiperinflacin pulmonar:

FISIOPATOLOGIA
Limitacin al flujo e hiperinflacin

pulmonar:

La limitacin al flujo:Una disminucin VEF1/FVC

es el primer signo, muchas veces sin expresin

clnica,
Paralelamente aumenta CRF: disminucin de la
retraccin elstica, cierre prematuro de la va
area,
Conforme progresa la limitacin al flujo, el
intervalo entre esfuerzos inspiratorios se hace
insuficiente y ocurre la hiperinflacin dinmica
aumento de CRF

ESTRUCTURA Y FUNCION

Destruccin pared alveolar

Crecimiento espacios areos

Reduccin de la
Red capilar

Prdida de uniones
alveolares

Distorsin y adelgazamiento
Vas areas pequeas
Distribucin del aire
inspirado
No homognea

VA/Q Elevados

Reducida ventilacin en
Alveolos dependientes

VA/Q Disminudos

Rodrguez-Roisin R & MacNee W. ERM 1998;7:103-6

 SI EL TRABAJO RESPIRATORIO
FALLA EN CUMPLIR
LOS REQUERIMIENTOS VENTILATORIOS
DE UN PACIENTE

RESULTA EN HIPERCAPNEA CRNICA.

Efectos Sistmicos
Hay evidencia de estrs oxidativo sistmico, con

liberacin de radicales de oxgeno y expresin de

molculas de adhesin en neutrfilos circulantes
Concentraciones IL-6 y PCR se hayan tambin

incrementadas
La prdida de peso en EPOC ha sido asociada a niveles

circulantes de TNF alfa y leptina, y al aumento del

metabolismo

EFECTOS SISTEMICOS
Prdida de peso: 50% de EPOC severos y 10-15% de

leve-moderados
Sedentarismo
Alteraciones nutricionales: mayor gasto
energtico
Hipoxia tisular: alteraciones metabolismo Aa
Inflamacin sistmica: TNF
Estrs oxidativo: incrementa proteolisis muscular
Apoptosis de clulas musculares
Miopata: prdida de masa muscular, menor
capacidad de generacin de fuerza y resistencia a
fatiga, alteraciones mitocondriales y metabolismo.
Patologa CV, osteoporosis, depresin

Naturaleza Polivalente
EPOC
Disfuncin
Mucociliar

Cambios
Estructurales

Obstruccin
Va area

Efectos
sistmicos

LIMITACION
AL FLUJO
J COPD 2005;2:253-62

DIAGNOSTICO
EXPOSICIN A
FACTORES DE RIESGO
Tabaco
Ocupacionales
Contaminacin
interior/exterior

SNTOMAS
Tos
Expectoracin
Disnea

ESPIROMETRA

75% de EPOC
pueden tener
espirometra N
Screening>44

VALORACION
FUNCIONAL

Establecer el diagnstico,
Cuantificar su gravedad,
Estimar el pronstico,
Monitorear la evolucin
Valorar la gravedad de las
exacerbaciones.

ESPIROMETRIA
Ventajas de la medicin del VEF1 :
Fcil realizacin y alta reproducibilidad

El mejor indicador de la gravedad de la

obstruccin del flujo areo

Buena correlacin con el pronstico de la

enfermedad.
Mejor
marcador:
Capacidad
inspiratoria

No correlaciona con scores de disnea o capacidad

de ejercicio

Volmenes pulmonares

Rx simple

Normal

Hyperinflation

Hiperinflacin
Diafragmas aplanados

Marcas pulmonares disminudas

Tamao hilio/art pulm disminuda

RA / RV dilatada

Patologa coexistente

Tomografa Trax

Tomografa Trax

Tomografa Trax

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Obstruccin de la va area
superior
Fibrosis qustica
Bronquiectasias
Bronquiolitis obliterante
Asma bronquial

ASMA

EPOC

10-15% de
sobreposicin
Edad Temprana
Inicio/forma abrupta ++
Tabaquismo +
Atopa pte
Eosinofilia +
IgE aumentada
Disnea-sib recurrentes
Destruccin alveolar no
Hiperreactividad especfica
Variabilidad >15
Reversibilidad rpida ++
Respuesta a BD
Respuesta a corticoides

Edad tarda
Inicio/forma abrupta +
Tabaquismo +++
Atopia no
Eosinofilia no
IgE no
Disnea-sib progresivos
Destruccin alveolar ++
Hiperreactividad inespecfica
Variabilidad <15
Reversibilidad rpida +
Respuesta a BD
No respuesta a corticoide

VALORACION INICIAL

Clasificacin por
Severidad
Estadio

Caractersticas

0: En riesgo
Espirometra normal
Sntomas crnicos (tos, expectoracin)
I: Leve
FEV1/FVC < 70%; FEV1 80% del terico
Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin)
II: Moderado
FEV1/FVC < 70%; 50% FEV1 < 80% del terico
C/S snt. crnicos (tos, expectoracin, disnea)
III: Grave

FEV1/FVC < 70%; 30% FEV1 < 50% del terico

C/s snt. crnicos (tos, expectoracin, disnea)

IV: Muy grave

FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del terico o FEV1

< 50% del terico ms fallo respiratorio crnico

Factores Pronsticos

B ody Mass

Index Schols, Landbo

O bstruction
Anthonisen

D yspnea
E xercise
Plata

BODE

Nishimura
Oga, Pinto-

Factores Pronsticos

Complicaciones EPOC
Falla respiratoria
Apnea hipopnea: hasta en 40%

de px
Cor pulmonar
HT pulmonar
TEP

Complicaciones EPOC

Complicaciones EPOC

TRATAMIENTO DEL EPOC

1. Valorar y monitorear la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Tratamiento de la EPOC estable
Educacin
Farmacolgico
No farmacolgico
4. Tratamiento de las exacerbaciones

MANEJO ESCALONADO

MEDIDAS EFECTIVAS

A la fecha slo la cesacin de

fumar y, en determinados
pacientes, la oxigenoterapia y la
ciruga de reduccin de volumen
han mostrado reducir mortalidad.

Reducir los factores de

riesgo
Reduccin de la exposicin personal total al humo
del tabaco, contaminantes ocupacionales, y a
contaminantes del aire interior y exterior
El abandono del tabaquismo es la intervencin
ms coste efectivaEl cese del cigarrillo reduce la
tasa de declinacin del VEF 1.
El beneficio es aun evidente en mayores de 60 aos
La produccin crnica de esputo aclara dentro de
las cuatro semanas al cesar de fumar.
El tratamiento farmacolgico con bupropin,
varenicline, o la terapia sustitutiva con nicotina,
junto con medidas de apoyo, permite aumentar la
tasa de abstinencia tabquica

5 PASOS DE LA
INTERVENCIN BREVE
Pregunte sobre uso Identifique y documente el estado de
de tabaco (Ask)
cada fumador
Aconseje que lo
deje - Advierta
(Advise)

Hgalo de manera clara, enftica y

personalizada

Evale deseos de
hacer intento de
dejar (Assess)

Incentive al paciente a elegir una

fecha, idealmente en los siguientes
30 das

Ayude en el intento Use consejos, apoyo y farmacoterapia

de dejar (Assist)
Haga seguimiento
(Arrange followup)

Programe citas de control, preferible

en los 8 das siguientes a la fecha de
suspensin

Treating Tobacco use and Dependence US Dept of Health and Human Services - 2000

CHICLE, INHALADOR & PARCHE DE

NICOTINA

Vareniclina

Una nueva herramienta en

Dependencia de Nicotina

Mecanismo de Accin de Nicotina

en el Sistema Nervioso Central
2 2
4 2 4

42
Receptor
Nicotinico

Nicotina se une preferentemente a receptores nicotinicos

colinergicos (nACh) enel sistema nervioso central; el primario es

42 en el Area Tegmental Ventral (VTA)
Luego de unirse al receptor nicotinico 42 en ATV, resulta en
liberacion de dopamine en el Nucleus Accumbens (nAc) asociado a
la recompensa

La vareniclina es un agonista parcial de los

receptores 42, que acta en dos niveles:
1) Ocupa el sitio de la nicotina en el receptor
2) Produce estimulacin dopaminrgica
leve a moderada
32% de la respuesta mxima obtenida
con la nicotina

Reduce el sndrome de abstinencia

CESE DE FUMAR
9meses: mejora funcin ciliar
12meses: RC<50%
5-15aos: Disminuye riesgo ACV
10aos: disminuye riesgo CA de pulmn y
otros en 50% de fumadores
15aos: Riesgo coronario y riesgo total de
muerte iguales al que no fumo nunca

MEDIDAS NO
FARMACOLGICAS
Vacunacin antigripal
Reduce la mortalidad y el nmero de
hospitalizaciones durante los periodos epidmicos
(Evidencia B).
Vacuna antineumoccica
Esta vacuna debe ofrecerse al paciente con EPOC de 65
ms aos, ya que reduce la posibilidad de bacteriemia
(Evidencia B) y previene la aparicin de neumonas,
especialmente en pacientes con menos de 65 aos y en
aquellos con obstruccin grave (Evidencia B).
Ejercicio, educacin y apoyo integral
Reduce hospitalizaciones y mortalidad

MEDIDAS NO
FARMACOLGICAS
Oxgeno terapia domiciliaria prolongada
(LTOT): >15 h
Reduce mortalidad
Mejora en calidad de vida en pacientes
con EPOC severo e hipoxemia crnica
(pO2<55torr, SpO2<88%).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En pacientes con sntomas ocasionales, los BD accin

corta reducen los sntomas y mejora la tolerancia al

esfuerzo (Evidencia B).
En pacientes con sntomas permanentes, los BD
accin prolongada permiten un mayor control de
sntomas y mejora la calidad de vida y la funcin
pulmonar (Evidencia A). Adems, pueden reducir el
nmero de exacerbaciones (Evidencia A).
En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de
corticoides inhalados reduce el nmero de
exacerbaciones y mejora el FEV1 y la calidad de vida
(Evidencia A).

TIOTROPIUM
Anticolinrgico (18 mcg./da. Handihaler)
Accin sobre receptores muscarnicos (M3). Ms

selectivo que Ipratropium.

Accin prolongada (24+ horas).
Disminucin de la necesidad de medicamentos
de rescate y del nmero de exacerbaciones.
Frente a los B2 agonistas de accin prolongada
se observ una mejora del VEF1 pero no se
encontr diferencias significativas en el grado de
la disnea.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La terapia combinada tiene un efecto clnico an

mayor sobre la funcin pulmonar, los sntomas y

las exacerbaciones (Evidencia A) y un efecto
favorable sobre la supervivencia (Evidencia C).
La teofilina puede aadirse al tratamiento en los
pacientes que permanecen sintomticos
(Evidencia D).
El uso de mucolticos y/o antioxidantes puede
valorarse en pacientes con expectoracin habitual
y/o exacerbaciones frecuentes (Evidencia B).
El empleo sustitutivo con alfa-1-antitripsina est
indicado en pacientes seleccionados (Evidencia
B).

Reduccin de neutrfilos con

salmeterol/fluticasona
Conteo diferencial
neutrfilos esputo (%)
86

p=0.04*

84
82
80
78
76
74
0

Base

Sem 8

Sem
13
Placebo (n=60)

Base Sem 8

Sem
13
Salmeterol/fluticason

a (n=51)

Towards a Revolution in COPD

Health (TORCH) study

Towards a Revolution in COPD

Health (TORCH) study

Towards a Revolution in COPD

Health (TORCH) study

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La progresin de enfermedad evaluada por la

cada del VEF1 dp:

Tabaquismo
Exacerbaciones
Inflamacin sistmica

El VEF1 es un mal marcador para definir

empeoramiento, en contraste con el test de

caminata
La mejora clnica depende del aumento en la
capacidad inspiratoria mas no en el VEF1

Tratamiento
Quirrgico

Trasplante pulmonar
La indicacin ms frecuente y con mejor

pronstico sobrevida?
Produce mejora significativa en la funcin
pulmonar, el intercambio de gases, la
tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida,

Trasplante - indicaciones
1. Edad inferior a 65 aos.
2. Enfermedad muy avanzada progresiva

FEV1 < 25% del valor de referencia

(ausencia de
reversibilidad).
Insuficiencia respiratoria crnica que
requiera oxigenoterapia domiciliaria.
Hipercapnia (PaCO2 > 55 mmHg).
HTP con evolucin al cor pulmonale.
3. Ausencia de enfermedad concomitante grave.
4. Potencial de rehabilitacin

Ciruga de reduccin de
pulmn
CRVP
La reduccin de hiperinflacin mejora la

mecnica ventilatoria de los msculos

inspiratorios
Seleccin cuidadosa de pacientes
Mejora funcional:
VEF1 , CPT y CRF
Msculos respiratorios con mejor funcin
Mejor capacidad de ejercicio
Mejor calidad de vida

CRVP - Indicaciones
- Edad inferior a 70-75 aos
- Disnea invalidante (grados 3-4 escala MRC)
- Enfisema severo con reas "diana" susceptibles
(TCAR y gammagrafa de perfusin pulmonar)
- FEV1 pbd 20-40% ref.
- DLCO 25-30% ref.
- Severa hiperinsuflacin pulmonar y atrapamiento
areo
(TLC > 120% ref.; RV > 200% ref.)
- Capacidad para llevar a cabo un programa de
rehabilitacin

CRVP
Contraindicaciones
-

Tabaquismo activo
DLCO < 25% ref.
PaCO2 > 55 mmHg
Hipertensin pulmonar severa (presin
arteria pulmonar media > 35 mmHg)
- Destruccin muy extensa del parnquima
pulmonar
con ausencia de areas preservadas

Bullectoma
pacientes con bullas que ocupen ms de

un tercio del hemitrax, con evidencia

radiolgica de reas de parnquima
pulmonar, comprimido y con funcin
pulmonar, relativamente conservada

REHABILITACION PULMONAR
Mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad

de vida relacionada con la salud (Evidencia A).

Disminuye la utilizacin de los servicios sanitarios y
los ingresos hospitalarios (Evidencia B), es costeefectiva (Evidencia B) y mejora el ndice BODE.
Los programas de rehabilitacin que incluyen ejercicio
y entrenamiento de las extremidades son los ms
eficaces (Evidencia A).
Se debe recomendar la rehabilitacin a todo paciente
con EPOC que tras tratamiento optimizado siga
estando limitado por la disnea para realizar sus
actividades cotidianas (Evidencia A).

EPOC y Cncer

EPOC y Cncer
Prevalencia de EPOC en pacientes con CA

de pulmn va del 22-83%

90% de pacientes con EPOC y CA tienen
lesiones precursoras con 3.2 aos de
transformacin: Metaplasia escamosa,
hiperplasia caliciforme, displasia,
carcinoma in situ
Aumenta riesgo de CA con cada
disminucin de 100ml/a: 1.16v riesgo

EXACERBACIONES

DEFINICION
Una exacerbacin de la EPOC es un cambio

agudo en la situacin clnica basal del

paciente ms all de la variabilidad diaria,
que cursa con aumento de la disnea, de la
expectoracin, expectoracin purulenta, o
cualquier combinacin de estos tres
Sntomas y que precisa un cambio
teraputico.

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA:

Colonizacin bacteriana

Organismos aislados en EPOC estable o

exacerbaciones: Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis Enterobacteriaceae y
Pseudomonas aeruginosa.
Pacientes colonizados con Haemophilus
influenzae y Streptococcus pneumoniae en
EPOC estable tienen mayor frecuencia de
exacerbaciones
Carga bacteriana evidenciada por incremento
de marcadores inflamatorios pe IL-6, IL-8 en

ETIOLOGIA

GOLD, National Institutes of

Health, Updated 2003

ETIOLOGIA: Bacterias
70% causada por infeccin bacteriana:

Haemophilus influenzae Moraxella catharalis

neumococo
Pacientes con exacerbacin tienen 2 v ms
probabilidad de tener cultivos positivos (entre
50 y 72%)y 5 v ms probabilidad de tener
conteos bacterianos de ms de 104 UFC/ml
Infeccin puede ser endgena o exgena, con
una mayor frecuencia de inefectiva erradicacin
de H. influenzae

ETIOLOGIA: Virus
Estimado del 7-63% (18-34%): influenza,

parainfluenza, coronavirus
Los resfros comunes pueden tener un efecto
deletreo sobre la funcin pulmonar
Pacientes con EPOC son ms propensos de
desarrollar tos incrementada y sntomas del
tracto respiratorio bajo durante infecciones
por rinovirus

ETIOLOGIA: Polucin
Desechos industriales pueden producir

partculas de menos de 10 mcm de dimetro

detrimento de funcin pulmonar y aumento de
sntomas respiratorios, tasa de hospitalizacin,
etc.

DIAGNOSTICO

GOLD, National
Institutes of Health,
Updated 2003

Manejo
Hospitalari
o

Manejo Hospitalario
OXIGENO CONTROLADO

De inicio oxgeno a bajo flujo

Goal: PaO2 >60mmHg, SatO2>90%
Gasometra 30 minutos luego de manejo
inicialcheck acidosis

GOLD, National Institutes

of Health, Updated 2003

Manejo Hospitalario
TERAPIA BRONCODILATADORA

- Beta2 agonistas de eleccin (Evidencia A)

- Adicionar anticolinrgicos inhalados si rpta no
satisfactoria
- Considerar uso de metilxantinas en exacerbaciones
severas
GOLD, National Institutes
of Health, Updated 2003

Manejo Hospitalario
CORTICOIDES SISTEMICOS

- Uso recomendado con Evidencia A. Acorta tiempo de

recuperacin
- Dosis equivalente a 40mg de prednisolona por 10 a 14 das
- Budesonide nebulizado puede ser alternativa en
exacerbaciones no acidticas (Maltais F, Blue Journal,
2002)
GOLD, National Institutes
of Health, Updated 2003

Manejo Hospitalario

Anthonisen
et al, Ann
Intern Med,
1987

Manejo Hospitalario
- Antibiticos acortaron la duracin de las exacerbaciones y

aceler la recuperacin del PEF, sobretodo en el grupo

1
- Concluy que la mayor razn para usar ATB es evitar la
evolucin deletrea:
- Grupo 1: mandatoria
- Grupo 2: probable beneficio
- Grupo 3: sin beneficio
Anthonisen et al, Ann Intern
Med, 1987

Manejo Hospitalario
ANTIBIOTICOS
- Significado del color del esputo
- Purulento (85% cultivos) vs mucoide (38%)
- Mayor carga bacteriana, mieloperoxidasa, PMN
- Correlaciona con aumento de reactantes de fase aguda,
PCR y peor estatus funcional, VEF1

Grossman, Semin Respir Crit Care, 2000

Recomendaciones
Antibiticos
EPOC leve: betalactam/inhibidor

telitromicina o nuevo macrlido (nueva

quinolona si existe riesgo de neumococo
resistente SPRP)
EPOC moderado: Nueva quinolona o
telitromicina o betalactam/inhibidor
EPOC grave: nueva quinolona
piperacilina/tazobactam imipenem