TEHNICI DE EPURARE

EXTRARENALA
- HEMODIALIZA
- DIALIZA PERITONEALA
- TRANSPLANTUL RENAL
Clinica de Nefrologie-Dializa Sfantul Ioan

DEFINITII
DIALIZA = procedeul prin care indepartam
reziduuri (toxine) si exces hidrosalin din
organism;
- este un substitut artificial (metoda de supleere
renala) pentru 2 dintre functiile renale:
1.excretia produsilor de catabolism si a toxinelor
2. mentinerea homeostaziei HE a organismului;
- nu suplineste functia endocrina a rinichiului:
transformarea vitaminei D in produs activ
(ODR); secretia de eritropoietina (Anemia).

PRINCIPII
- se realizeaza prin punerea in contact indirect,
prin intermediul unei mb. semipermeabile,
a sangelui cu un lichid de dializa, rezultand o
echilibrare a concentratiei substantelor
continute de cele doua fluide DIFUZIUNE;
- aplicarea de presiune negativa in partea cu
lichid de dializa determina ULTRAFILTRAREA
procesul de indepartare a apei in exces din
compartimentul sgv.
- membrana semipermeabila: membrana
dializorului la HEMODIALIZA si peritoneul la
DIALIZA PERITONEALA.

TIPURI DE SUPLEERE RENALA

(DIALIZA)
HEMODIALIZA Dializa Peritoneala
x3/saptamana
x4 schimburi/zi
HF/HDF/CVVHD

Indicatii de supleere renala in IRC

BCR stadiul 5 - IRC stadiul uremic, RFG 510ml/min/1,73m2
+Situatii particulare: HD cronica precoce ICC, sdr nefrotic, DZ

IRC acutizat situatii care impun dializa in urgenta

HTA/hiperhidratare rezistente la terapie conservatoare

Hiperkaliemie
Acidoza metabolica decompensata
Encefalopatie uremica
Pericardita uremica
manifestari digestive uremice severe, rezistente (varsaturi,
inapetenta, greata persistenta), cu afectarea starii de nutritie
Diateza hemoragica. +/- continuarea terapiei.

Functie renala normala otraviri, SN sever, Hcalcemie

severa

HEMODIALIZA
Graham 1854 principii HD
Abel, Turner 1913 rinichiul
artificial
Kolff, Brigham 1945 dializor
eficient, productie.
Alwall 1946-1960 abord
venos, dializor modern,
primul Congres de Nefrologie,
primul Sef Sectie Nefrologie
Suedia.
Scribner shunt, dializor
teflon, primul Centru Dializa.

Membrana de Dializa
Semipermeabila - trec apa+toxine, nu trec P si
celule
Compozitie
Celulozice cuprophan/di, tri-acetat
Semisintetice hemophan
Sintetice polisulfona, poliacrilonitril
biocompatibilitate, extractie molecule Gmedie
Flux low sau high (molecule Gmedie, P, UF)
Suprafata 60/80/90/100/120 fct de greutate.

Solutia de Dializa
= concentrat de dializa si apa tratata 1/34

Apa statie de purificare:

dedurizare, filtru carbon
activ, deionizare, osmoza
inversa.
Bicarbonat 30-35 mEq/L
pt Bic preD 20-22 mEq/L
K - 2 sau 3 mEq/L
Na 135-140 mEq/L
Ca 2,5 -3 mEq/L
Cl, glu, Mg.

ABORD VENOS
= furnizeaza sangele care este trecut prin filtrul dializorului si
asigura intoarcerea acestuia inapoi in sistemul circulator; debit
250-400ml/min;
= 2 traiecte separate - linia arteriala si linia venoasa.

TEMPORAR
cateterul venos central dublu-lumen:
jugular, subclavicular, femural;
Maxim 3 saptamani,
risc infectii, trombozare.

PERMANENT - CRONIC
fistulele native arteriovenoase (FAV),
fistula sintetic arteriovenoas (grefa venoas)
Catererul long-life / temporar-permanent.

ABORD VENOS cronic

FISTULA AV
FAV radiocefalic
Brescia-Cimino, cea mai
frecvent; ram posterior
radial/cefalica snuff-box
brahiocefalica
brahiobazilica.

Anticoagularea in dializa
Contactul sangelui cu membrana si tubulatura
poate declansa cascada coagularii necesara
anticoagularea circuitului:
Heparina pe linia arteriala clasica sau HGMM bolus
la conectare plus doza per/ora, bolus plus infuzie,
bolus.
Heparinare regionala heparina pe arterial si sulfat
protamina pe venos
Citrat de sodiu nu in Romania
Fara heparina spalare cu SF 100ml la 15-30 min, cu
flux sanguin mare si verificarea atenta (pericardita,
chirurgii, AVC).

Complicatii intradialitice
Complicatii ale
pacientului
Hipotensiunea intraD
Crampe musculare
Durere precordiala
Dezechilibrul de dializa
Cefalee
Greata si varsaturi
Reactie pirogena
Hipertensiune
De acces vascular tromboze/infectii.

Complicatii tehnice

Coagularea circuitului
Scurgerea sanguina
Hemoliza
Embolia gazoasa
Reactii la dializor

Complicatii intradialitice
Hipotensiunea intraD sub 100 mmHg, > 30
mmHg
UF excesiva, antiHTA preD, aritmii, sepsis, hemoragii;
Vertij, angor, crampe musculare, varsaturi, convulsii
Trendelenburg, stop UF, 200 ml sol salina i.v. sau 10-20 ml
sol 23,4% NaCl, oxigen e.n., manitol, albumina.
Prevenire cu determinarea G uscate reale, profil UF, lent,
Midodrina, cafeina, carnitina.

Crampe musculare dureroase

UF excesiva, hipoK, extragere Na exces (conductivitate
joasa)
Asociate cu hipoTA
Masaj puternic, reduce UF, 100 ml sol salina i.v. sau 10 ml
NaCl 23,4%, vit E 400 la fiecare sedinta HD.

Complicatii intradialitice
Dezechilibrul de dializa edem cerebral
(uree i.c.)
Dializor mare, durata lunga D
Varsaturi, cefalee, HTA, dizartrie, agitatieconvulsii
Scaderea debit sanguin, bolus glu hipertona
tratam HTA, cefalee; restituire

Greata, varsaturi
hipoTA, dezechilibru D precoce
-- Tratam hipoTA, dezechilibrul, simptomatice

Cefalee
HTA, UF excesiva, schimbari rapide de electroliti,
sevraj de cafeina, anxietate.
Acetaminofen 650 mg p.o. inainte de sedinta de D.

Complicatii intradialitice
Embolie gazoasa urgenta!
Dispnee, precordialgii, tahicardie, cianoza,
confuzie, parestezii cefalice, posibil stop CR
clampeaza linii, opreste pompa, Trendelenburg
pe partea stanga!, oxigen, ser fiziologic, ATI/112.

Hemoliza
sange vin de Porto, dispnee, dureri abdominale,
torace, spate
Stop dializa, nu se restituie sangele! Atentie HK!

Complicatii intradialitice
Reactie de prima utilizare dializor
Dureri de spate, torace; hipoTA; prurit; greata

Hipersensibilitate
Dispnee, wheezing, constrictie torace, prurit,
anxietate

Se trateaza simptomatic HHC, antialerice;

stop dializa daca simptomele sunt grave,
ATI.

Complicatii cronice/terapii complementare

ANEMIA agravata de dializa (circuit,
heparina)
Fier doza fct de feritina (Fe depozite) si
%sat.tr.(Fe disponibil): Fe sucroza Venofer
fiole peV, la dializa.
ASE eritropoietina, darbepoietina, CERA
pentru mentinere Hb 10,5-11,5 g%, adm i.v.
sau s.c. la fiecare dializa (E=50-100 UI/kgc/s)
sau saptamanal (D=0,45 g/kgc/s).

Malnutritia albuminemia < 4 g%, criterii

SGA, circumferinta brat
dieta, dializa adecvata, control inflamatiei.

Complicatii cronice/terapii complementare

ODR
fosfai alimentari sub 900 mg/zi, dialize mai frecvente sau peste 5 ore;
chelatori de fosfai sruri de calciu (sub controlul calcemiei; acetatul de
calciu pericol redus de HCa), asociere de sruri de magneziu, aluminiu
(cure de maximum 1 lun), sevelamer, lanthanum carbonate;
meninerea calciului 8,4 9,5 mg/dL Ca n dializant (1,5 mmoli/L la
normocalcemici i 1,25 mmoli/L la hipercalcemici), sruri de calciu pn
la doza de 1,5 g/zi;
corectarea deficitului de vitamina D: analogi ai vitaminei D (calcitriol,
alfacalcidiol) la pacieni fr hipercalcemie; activatori selectivi ai
receptorilor de vitamina D (paricalcitol) la HCa i HPO4; calcimimetice
(cinacalcet) n monoterapie la HCa sau n asociere cu vit D la
normocalcemici; CI la hipoCa.
corectarea acidozei creterea bicarbonat n D, bicarbonat per os
interdialitic;
paratiroidectomia la iPTH persistent peste N x 9 sau nodul peste 1 cm
sau peste 500 g i asocierea: hipercalcemie i hiperfosfatemie rezistente,
complicaii biomecanice, calcificri ectopice progresive, calcifilaxie;
recuren 15 20% postoperator. Calcimimeticele sunt o alternativ la
paratiroidectomie n 10 20% din cazuri.

Controlul HD eficiente
Adecvanta dializei
Kt/V > 1,2 -1,4
URR: (Upre Upost) x 100/Upre > 65%

Lipsa malnutritiei
Controlul HTA GU
Control acidoza, anemia, ODR
Calitatea vietii

DIALIZA PERITONEALA

PERITONEUL = membrana de dializa

semipermeabila ce permite schimburi
intre sangele capilar si lichidul de dializa
pe care noi il introducem in cavitatea
peritoneala - ASCITA ARTIFICIALA (uzual 2
L).
- filtreaza produsii de retentie , toxinele si
egalizeaza c% lor de ambele parti
(sange/lichid de dializa)
- apa in exces in sange este extrasa prin
gradient osmotic, folosind in solutia de
dializa diferite c% de glucoza
(1,36/2,27/3,86%).
- lichidul se inlocuieste la 3-5 ore (de 4
ori/zi) continuu, zilnic DPCA

TEHNICA DIALIZEI PERITONEALE

CONTINUE AMBULATORII

CATETERUL PERITONEAL Tenckhoff

Insertie laparoscopica prin
crearea unui traseu
subcutanat in peretele
abdominal; fixarea
mansoanelor
Se foloseste dupa 14 zile
de la insertie, pansament
zilnic
Se incepe utilizarea cu
cantitati mici de lichid
introduse IP, crescatoare,

SOLUTIA DE DIALIZA
PERITONEALA
1. Apa

9. Magneziu 1.5mEq/l

2. glucoza 1.363.86%

10.Sodiu 132mEq/l

3. Acetat/Bicarbonat

12.Osmolaritate mare -

4. Calciu 3.5 or 2.5

mEq/l

350-480mOsm/L - fata
de ser (280mOsm/l)
pentru a asigura
forta de UF
reglabila, functie de
necesitati, prin c%
glucoza sau
ICODEXTRINA.

5. Clor 102mEq/l
6. Lactat 35mEq/l

11.Fara K !!

STABILIREA DOZEI de DIALIZA, a TIPULUI (DPCA/DPA/NPD),

a c% solutiilor necesare

TEP test de echilibrare peritoneala

Diureza restanta
complicatii (HTA, IC), gradul de scleroza
peritoneu
Educatie

Complicatii DP
INFECTIOASE
Peritonite trat. Ab intraperitoneal / schimbare cateter
Infectia locului de iesire / infectia tunelului subcutanat

NON-INFECTIOASE
Obstructie/malpozitie
Durere la infuzie / dorsala / in umar
Scurgeri de lichid in exterior / pleurezie (comunicare)
Hernii perete abdominal/edeme OGE
Dializa ineficienta scleroza peritoneala
Metabolice diabet zaharat (glu), malnutritie (pierdere
proteica).

ALEGEREA METODEI de SUPLEERE RENALA

HEMODIALIZA
CI absolute teoretic, ele
nu exist; practic,
imposibilitatea realizrii
abordului vascular
(epuizarea tuturor
variantelor de abord
vascular);
CI relative
- acces vascular dificil,
- ICC decompensata (FE%)
- IMA (zile)
- AVC hemoragic recent,
- coagulopatii.

DIALIZA PERITONEALA
CI absolute
- hernii abdominale necorectabile,
- imposibilitatea realizrii dializei
fr asisten,
- Imposibilitatea peritoneului de
asigura un Cl adecvat PRA,
- Stome de perete abdominal;
CI relative
- BPRAD cu chiste mari,
- mas muscular/obezitate exces
- infecii tegumentare, intestinale,
- intoleran la soluie DP,
- gref recent Ao abdominal,
- lipsa diurezei.

TRANSPLANTUL RENAL

Modalitatea ideala de
tratament
Selectie cazuri -fara
-

complicatii CV severe
boli autoimune
boli maligne
boli neurologice

Donator viu / Cadavru

Analize
Biochimie
Tipizare tisulara
Crossmatch
serologie

Donator
Ruda sau motivatie puternica, sanatos
Functionalitate R normala RFG > 70
ml/min
ABO compatibil
HLA-identic tipizare tisulara (6 antigene
de suprafata celulara, codate de gena
HLA pe bratul scurt al cromosomului 6)
Cross-match negativ fara Ac ai
primitorului la HLA-ul donatorului

TRATAMENT post-transplant
Efect advers

Cyclosporine

Tacrolimus

Sirolimus
Nephrotoxicitate++

++-

Neurotoxicitate +

++-

Hirsutism

++-

Hiperplazie Gingivala
HTA

+++

Hiperlipidemie++
Intoleranta la Glucoza
Supresie maduva os

+-

+/++++
--

+++
++

Efect advers
Azathioprine Mycophenolate Mofetil
______________________________________________________________________
Supresie maduva osoasa
+++
++
Gastrointestinale
+
++

TRATAMENT post-transplant
Clasa Exemple

Immunophilin-binding Inhibitori Calcineurina

Cyclosporina
Tacrolimus (FK506)
Calcineurin-independenti
Sirolimus (rapamycin)
Glucocorticoizi

Antimetaboliti Inhibitori de purine: neselectivi

Azathioprine
Inhibitori de purine: Li selectivi
Mycophenolate mofetil (RS-61443)
Inhibitori de pirimidine
Brequinar*

Scheme imunosupresie post-TR

1- Prednisolon + Azathioprina
2- Prednisolon + cyclosporina (or
tacrolimus)
3- Prednisolon + cyclosporina +
Azathioprina
4- MMF (cell cept) inlocuind Azathioprina.
5- Sirolimus (Rapaimmune) inlocuind
Azathioprina sau cyclosprina

COMPLICATII post-transplant
Infectii urinare, pulmonare (imunitate
redusa)
Rejet
Hiperacut zile, Ac HLA, necroza
fibrinoida/puls cortizon
Acut 6 luni, limfocite T/ vasculita/puls
cortizon, tacrolimus, MMF reversibile 90%
Cronic la peste 6 luni, cu proteinurie si IR
progresiva/ glomeruloscleroza/ tratament
ineficient