SNCOPE

Generalidades
Diagnsticos Diferenciales
Tratamiento
Dr. Jos Estepo

Sncope
Definicin
Prdida transitoria y autolimitada
de la conciencia (TLOC) causada
por hipoperfusin cerebral, con o
sin aviso previo y que
generalmente est asociada a una
recuperacin rpida y completa.

Sncope
Objetivos
1. Poder distinguir el sncope de otras
causas de PDCT
2. Mejorar la estratificacin de riesgo
de los pacientes con sncope
3. Obtener adecuadas herramientas
diagnsticas y estrategias
teraputicas
4. Sealar las dificultades del manejo
de la forma ms comn de sncope

Sncope en el contexto de PDCT

(TLOC)
Presentacin
Clnica
NO
Prdida de la
conciencia ?
SI
Transitorio?
De rpido
comienzo?
corta duracin?
De recuperacin
espontnea?

Cadas
NO

De
Com
a

SI

Alteracin
de la
conciencia
MS
abortada

Otro

PDCT (TLOC)
No
traumtico

Traumtic
o

Snco
Epilepsi
Psicognic
Causas
pe for the
a diagnosis oand management
raras
Guidelines
of syncope
(ESC - version 2009)

Epilepsia o Sncope?
(Score de Sheldon)
MORDEDURA DE LENGUA
AURA/DEJ VU
DESENCADENANTE POR STRESS EMOCIONAL
ROTACIN DE LA CABEZA
1
CONVULSIONES/AMNESIA DEL EPISODIO 1
CONFUSIN POST CRISIS
1
PRESNCOPES PREVIOS
-2
SUDORACIN PREVIA AL EPISODIO
-2
ORTOSTATISMO PROLONGADO
-2
PUNTUACIN:
>2
EPILEPSIA
1
NO CONCLUYENTE
<1
SNCOPE

Sheldon y col. JACC 2002; 40:142-8

2
1
1

Guidelines for the diagnosis and management of syncope (ESC version 2009)

Base Fisiopatolgica del sncope

Sncope Reflejo

Sncope
Cardac
o

Sncope
secundario a
HO

Sncope

Cmo estratificamos el
riesgo?

Internamos ms de lo que
corresponde?

Se demostr una alta tasa de admisin

pese al conocimiento de las guas
Bartoletti, A. et al Eur. Heart J. 27, 8388 (2006)

En EEUU 30% de los pacientes con

sncope se interna
Malasana, G. et al. Pacing Clin. Electrophysiol.
34, 278283 (2011)

En Irlanda la internacin es 50%

McCarthy, F. et al. Ir. J. Med. Sci. 179, 551555 (2010)

Esto reduce el riesgo de una

mortalidad temprana?

Sncope
Estratificacin del riesgo
Score de OESIL
Colivicchi, F. et al. Eur. Heart J. 24, 811819 (2003)

La regla de San Francisco

Quinn, J. V. et al. Ann. Emerg. Med. 43, 224232 (2004)

El STePS study
Costantino, G. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 51, 276283 (2008)

La regla de Rose
Reed, M. J. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 55, 713721 (2010)

El criterio de Boston
Grossman, S. A. et al. J. Emerg. Med. 33, 233239 (2007)

Marcadores de riesgo en pacientes con

sncope
Esquema
Marcadores Clnicos
Riesgo a corto plazo
Regla de SF

ECG anormal
Baja presin
IC
Disnea
Hematocrito <30%

STePS Study

ECG anormal
Trauma
Sin aviso de sncope
Sexo masculino

Regla de ROSE

ECG anormal
Cifras altas de BNP
Precordialgia
Sangre en materias
fecales

Esquema

Marcadores Clnicos

Riesgo a largo plazo

Score de OESIL

ECG anormal
> 65 a
Historia de ECE
Sin aviso de sncope

Martin y col.

ECG anormal
IC
Disnea
> 45 a
Arritmia ventricular

Score de EGSYS

ECG anormal
Palpitaciones previas
Historia de ECE
Sncope en ejercicio

La Sociedad Canadiense Cardiovascular (CCS)

descubri que estos esquemas son inadecuados
Sheldon, R. S. et al. Can. J. Cardiol. 27, 246253 (2011)

Unidades de Sncope
Experiencia internacional
Shen WK y col. (SEEDS)
Circulation 2004;110: 3636-3645

Farwell DJ y Sulke AN
Heart 2004;90: 52-58

Croci F y col
Europace 2002; 4: 351-355

Brignole M y col (EGSYS-2)

Europace 2006;8: 644-650

Desafiaron la creencia de que todos los pacientes

con riesgo intermedio requieren hospitalizacin

Unidad de Sncope
Objetivos
Estratificacin de riesgo del paciente
Reducir el nmero de hospitalizaciones
Va de evaluacin bien definida y
rpida

Unidad de Sncope
Hospital Britnico de Buenos
Aires
Camino Crtico

Ingreso a la Guardia
Interrogatorio
Exmen Fsico
Laboratorio
ECG

Electrocardiograma
Establece un diagnstico en un 5%
Sugiere un diagnstico en otro 5%
Kapoor WN y col., N Engl J Med 1983; 309:197-204

Sncope
Seleccin de las pruebas
diagnsticas
En la mayora de los casos la evaluacin
inicial no brinda un diagnstico definitivo
Se requieren pruebas adicionales
Los pacientes con cardiopata o ECG
anormal poseen un riesgo aumentado de
muerte al ao
Martin TP y col., Ann Emerg Med 1997; 29:459-66

Determinar tipo de riesgo

Bajo
Intermedio
Alto

Camino crtico para Sncope

Estratificacin del riesgo
Riesgo bajo
Primer episodio
Edad <40 aos
ECG normal
Sin historia de EC
Sin sospecha de ECE
Sin riesgo ocupacional
Sin lesiones fsicas
Episodio no asociado
a ejercicio
Evidencia de SN
EC: Enfermedad coronaria
ECE: Enfermedad cardaca estructural
CEA: Cambios elctricos agudos
HO: Hipotensin ortosttica

Riesgo intermedio
S. recurrente de causa
desconocida
Edad >40 aos
Riesgo ocupacional
ECG anormal
HO no debida a hipovolemia
conocida
Trauma menor
MCP sin evidencia de disfuncin
ECE significativa
Uso de DAA sin CEA
Historia familiar de MS

Riesgo alto
Arritmias en guardia
Historia de arritmias
graves
BCRI o BCRD
agudos
BCRI previo con BAV
1 agudo
BCRD + HBP
Uso de DAA con
CEA
QTc > 0,50 seg
Trauma mayor

Sncope

Interrogatorio - Exmen Fsico - Laboratorio - ECG

Riesgo bajo

Domicilio

Riesgo intermedio

Unidad de Sncope

Riesgo alto

Internacin en UCO/UTI

Riesgo Intermedio
Unidad de Sncope
Sin MP

Con MP

Ecocardiograma
Normal
Sin FRC
MSC

Holter

Anormal

Anormal

Internacin UCO/UTI
UDP

Con FRC

Tilt Test
+

Normal

Domicilio

+
FRC: Factores de riesgo coronario
MSC: Masaje del seno carotdeo
UDP: Unidad de dolor precordial

Tilt test
Algunas controversias respecto de su utilidad
TLOC in adults and young people (CG109) [online]
http://www.nice.org.uk/guidance/CG109 (2010)

Contina siendo til en pacientes

seleccionados
Ayuda a educar a los pacientes
til en HO, POTS y pseudosncope
En el ISSUE 2 sugiere que puede ayudar a
identificar candidatos para MP
Brignole, M. et al. Eur. Heart J. 27, 10851092 (2006)

Tilt Test
140
120
100

T.A.S.
T.A.D.

80
60
40
20

F.C.

Sncope

10

15

20

25

30

10

11

12

13

40 43 44 45 48 50 53 55 57 59 60

Masaje del seno carotdeo

En pacientes > 40 a con sncope

(Guas ESC 2009)

Con el paciente acostado y de pie

Pausa ventricular >3 seg y cada de la TA >50 mm/Hg
Complicaciones neurolgicas 1%
Inicio

Pausa 9 segundos

Holter de 24 hs
Establece diagnstico en 1 a 3% de
los p
Di Marco JP y col., Ann Intern Med 1990;
113: 53-68

Bachinskysubgrupo
WB y col. Am J Cardiol
1992;
Identifica
de
pacientes
69:1044.
para EEF

Sncope
Registrador de eventos
Externo

Registrador (memoria de asa

cerrada)
Interno
Registrador implantable subcutneo

RE implantable con bucle

Inicialmente en p con SOD al final del proceso diagnstico
En un estudio se encontr correlacin en un 88% de pacientes
Krahn A y col. Circulation 1995;92:1819- 1824

En datos de 9 estudios (506 p)

11%
33%
56%

Sncope
EEF
Evaluacin del ndulo
sinusal
Bloqueo aurculo-ventricular
Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular

Sncope
EEF
Datos de 12 estudios
que incluyeron ms de 1000 pacientes

Denniss AR y col., Int J Cardiol 1992; 35: 211

Kapoor WN y col., Am J Cardiol 1989; 309: 197
Muller T y col., Eur Heart J 1991; 12:139

Unidad de Sncope
Hospital Britnico de Buenos
Aires

Caractersticas
demogrficas:
Edad
Edad Promedio: 67 aos
Rango: 16 a 97 aos

N: 377
pacientes
Sexo
Sexo masculino 218 (57,8%)
Sexo femenino 159 (42,1%)

Estratificacin de los
riesgos

Diagnstico
Tipos de
diagnstico

Etiologa del
Riesgo
bajo
sncope

Riesgo alto

Riesgo intermedio

Riesgo Bajo

Domicilio

Pautas de alarma y seguimiento

Objetivos del tratamiento

Evitar el evento disparador
Prevenir la recurrencia de los
sntomas
Evitar los daos asociados

Tratamiento inicial
Educar al paciente
Ensear a reconocer los sntomas
Informar y entrenar
Transmitir seguridad

Tratamiento inicial
Tilt training
Perodos de inclinacin corporal pasiva
Bipedestacin activa contra la pared Di
Girolamo E y col. Circulation 1999

Maniobras de contrapresin isomtrica

Ejercida en los brazos
Brignole M y col. J Am Coll Cardiol 2002

Ejercida en las piernas

Krediet P y col. Circulation 2002

Tratamiento adicional
Si el sncope es muy frecuente

Si es recurrente e impredecible

Si ocurre durante tareas de alto riesgo

Tratamiento con drogas

BB
Disopiramida
Escopolamina
Clonidina
Teofilina

Efedrina
Etilefrina
Midodrine
IRS
Fludrocortisona

Tratamiento con drogas

Estudios
POST (metoprolol) 2006
POST II (fludrocortisona) 2006
Midodrine (til)
- Perez-Lugones, A. y col. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 12,
935938 (2001)
- Kaufmann, H. y col. Ann. Neurol. 52, 342345 (2002)

STAND-trial (midodrine sin efecto) 2011

El desafo:
Droga con escasos efectos adversos y que
reduzca la recurrencia de episodios

Utilidad del MP
El MP parece ser efectivo en algunos
pacientes
Es eficaz en el reflejo asistlico
No puede combatir la hipotensin

Utilidad del MP
Estudios
VPS (placebo) 1999
VASIS (placebo) 2000
SYDIT (100mg atenolol) 2001
VPS II (MP en OOO) 2003
SYNPACE (MP en OOO) 2004
Registro ISSUE 2 (sncope reflejo)
2006
Registro ISSUE 3 (con REI) 2012

Riesgo Intermedio

Internacin UCO/UTI

Domicilio
Holter
Sin hallazgos

Registrador de eventos ?

No

Si

Fin de secuencia
diagnstica

Con hallazgos

Evaluacin diagnstica:
Holter, EEF, EH

EEF ?

Tratamiento
farmacolgico o
no farmacolgico

Correccin falla del MP

Revascularizacin
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento no farmacolgico
EEF: Estudio electrofisiolgico
EH: Estudio hemodinmico

Riesgo alto

Internacin en UCO/UTI

Conducta similar al riesgo

intermedio con internacin

Rdito diagnstico de los

estudios complementarios

Positiv
os
Total
%

Ecocardi Holte
o
r
69
260
36,12

30
213
14,08

EcoEstr
21
152
13,81

TT

TAC

CCG

EEF

EEG

76
13
24
3
12
175
122
37
19
45
43,42 10,65 64,86 15,78 26,60

El TT fue el de mayor RD
La TAC tuvo el menor RD
El Eco estrs tuvo un bajo RD
til para detectar p que van a CCG
La CCG el de mayor RD
Los menos efectuados fueron la CCG, el EEF y
el EEG

47%

AHA/ACCF Scientific
Statement on the
Evaluation of Syncope
Circulation 2006 ;113:316-327

Algoritmo del statement

Sncope
HC, Examen Fsico, ECG

Sncope de origen desconocido

Diagnstico de SNC

ECO, evaluacin de isquemia

Anormal
Tratar

Normal
Holter, Registrador de eventos

Causas de sncope en pacientes con

lesiones coronarias
- Alteracin de la motilidad y contractilidad
miocrdica
- Reaccin vasovagal inducida por isquemia
Ascheim DD y col. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:215-21

- Espasmo arterial coronario

Hattori R y col. Chest 1987;92:183-5

- Anorm. congnitas (art. cor. nica, fistula

AV)
Havranek EP y col. Am Heart J 1992;123:792:183-5

- Arritmias cardacas inducidas por isquemia

Tratamiento del sncope inducido por

taquiarritmia mediante la angioplastia
de la CD
Reiter H y col. Heart 2000, 84:298

Edad: 68 aos

Holter:

- PTCA (stent 3.5mm)

- No ms arritmias y EEF negativo
- Inestabilidad elctrica del
miocardio afectado

Casos publicados
Autor

N pacientes Tipo de arritmia

Lesin y tto

Kovac J
Cathet
Cardiovasc
Diagn, 1997

BAV parox.

CD- PTCA

Mustafa M
Heart 1998

FV y asistolia

CD-PTCA

Finzi A
G Ital Cardiol,
1999

BAV parox

CD

Reiter H
Heart, 2000

Taquiarritmia

CD-PTCA

Paro sinusal y sncope luego de

espasmo de la arteria coronaria

Ha JW y col. Heart 2003;89:558

Incidencia de CI en sncope

Sarasin FP y col. Am J Med

2001;111:177-84

Quinn JV y col. Ann Emerg Med

2004;43:224-32

Incidencia y caractersticas de
los pacientes que presentaron
EC
Conclusiones
La incidencia es relativamente baja
Pertenecen a un grupo con mayor edad
Los sntomas prodrmicos son infrecuentes
La mayora son hipertensos y dislipmicos
Un tercio tuvo hiponatremia
La mitad tuvo FA
Al
menos
2
vasos
estuvieron
comprometidos
La mitad
requiri
alguna
de revasc.
13th Congress
of the International
Society
for Holterforma
and Noninvasive
Electrocardiology
(ISHNE2009) Yokohama, Japan

Caso Clnico

Historia clnica

76 aos, sexo masculino

FRC : HTA, DLP, ex-TBQ.

Sin antecedentes cardiovasculares de

relevancia.
Medicacin : enalapril 5 mg/da, AAS 100
mg/da
El da del ingreso presenta sncope sin
prdromos de 1 minuto de duracin.

Examen fsico
Lcido, orientado en tiempo y espacio.
Sin foco motor.
Sin signos de fallo de bomba.
Sin soplos cardacos.
Buena perfusin perifrica. TA : 130/80. FC 80.
Laboratorio y ecocardiograma doppler normales
Masaje del seno carotdeo negativo.

ECG de ingreso

Diagnstico presuntivo
Sncope bradiarrtmico por bloqueo AV
paroxstico.

Tratamiento agudo
Internacin en unidad coronaria para
monitoreo por 24 horas.
Pase a piso con holter de 24 horas en el
segundo da de internacin.
Eventual realizacin de estudio
electrofisiolgico.

Holter

Holter

Holter

Holter

Holter

Holter

Holter

Holter

Diagnstico final

Sncope secundario a sindrome coronario

agudo

Historia Clnica
PC: P.M.
Edad: 32 aos
MC: Sncope
C.Clnico:
Relacionado con estrs emocional
Prdromos: sudoracin y mareos
Duracin: minutos
Convulsiones y relajacin de esfnteres
Recuperacin: lenta con confusin y
excitacin psicomotriz

Historia Clnica
Ant Enf Actual:
Mltiples episodios desde la niez
Relacionados con estrs y dolor
Incrementaban en intensidad y duracin
El ltimo fue el ms intenso
Ant Personales:
No refiere
Ex Fis ECG y Ex Lab:
Sin hallazgos relevantes

ECG

 Qu estudios pedira ?
1) Estudios neurolgicos
2) Estudios cardiolgicos
3) Ambos

Estudios efectuados
Estudios neurolgicos:
Evaluacin clnica neurolgica: normal
TAC cerebro : normal
EEG y EEG prolongado: normal

 Qu estudios cardiolgicos
pedira inicialmente ?
1) Ecocardiograma
2) Holter
3) Tilt Test
4) Todos

EGG: normal
Ecocardiograma: normal
Holter: normal
Tilt Test: normal

 Ex Fsico, ECG,Ecocardiograma, Holter y

Tilt Test: normales

Qu conducta tomara ?
1) Estudio Electrofisiolgico
2) Tilt Test sensibilizado
3) Control y seguimiento

Tilt Test Sensibilizado

140
120
100

Sncope

80
60

F.C.

40
20

T.A.S.

DNI 1.25 mg

0
8 44 45
9 4810
11
1259 13
0 1 5 2 10 3 15 4 20 5 256 30 7 40 43
50 53
55 57
60

T.A.D.

Tilt Test Sensibilizado

Evolucon
Tilt Test sensibilizado: positivo
Sncope
Convulsiones generalizadas
Relajacin de esfnteres

Recuperacin lenta

Confusin y excitacin psicomotriz

Se decidi la internacin
Se indicaron medidas higinico dietticas

 Continuara con estudios

o tratara al paciente ?
1) Estudio Electrofisiolgico
2) Tratamiento con Beta Bloqueantes
3) Implante de un MPD

Evolucin
Se implant un MPD DDD (RDR)
Seguimiento: tres aos
No present nuevos episodios sincopales
Mltiples episodios de marcapaseo rpido

Historia Clnica
Paciente: M.R.
Edad: 53 aos
Sexo: masculino
Antecedentes:
IAM inferoposterior a los 43 aos.

Hipertensin Arterial.
Dislipemia.
Tabaquismo.
Stress.

Evolucin
ECO 2D: Dim. aumentados (VI 60 mm)
Fraccin de eyeccin: 40 %.
Acinesia inferior y posterior.
Pruebas Funcionales:
Negativas para isquemia
Tratamiento: bloqueantes+AAS+IECA

10 aos despus:
Reinternacin: Sncope

Eco 2D: DDVI 63 mm, F.ey: 30%, HVI.

Hipocinesia global.
Acinesia: inferior basal y medial
septum posterior basal.
Discinesia medio y basal lateral.
Laboratorio: CPK: 130 mg % TnT: < 0.01

 Palpitaciones y sncope

CVE 200 Joules.

Conductas Posibles:

1) Tratamiento Farmacolgico
2) Estudio Electrofisiolgico
3) Cinecoronariografa
4) CDI

Cinecoronariografa:
DA: 80% tercio medio, 1 septal 80 %
CX: 70% tercio medio
CD: 1/3 m: 100% y 1/3 d: Circ. Colateral.

Evolucin

CRM (3 ptes)
-Mamario a la DA
-Radial a la 2 lateral de CX
-Venoso a la DP.
Continu internado bajo control telemtrico

Evolucin

Holter: Arritmia ventricular frecuente aislada

y agrupada en salvas de TVNS

ECGSP

RMS: 110.23
QRS: 87.4
LAS: 8.5

RMS: > 25
QRS: < 105
LAS: < 38

RMS: 16.62
QRS: 132.5
LAS: 39.5

ECGSP

Tratamiento: Impregnacin con Amiodarona VO y VIV

Conductas Posibles:

1) Repetir estudio hemodinmico

2) Estudio Electrofisiolgico
3) Implante de cardiodesfibrilador
4) Egreso y control por C.Ext.

EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.

AH120 mseg

HV 55 mseg

EEF: Bajo Amiodarona 16 gr.

EVP APEX 600 /260/230

S1-S1

S2 S3

TVSM 200 mseg

200 mseg

FV

Evolucin
Implante CDI + Amiodarona
Seguimiento: 5 aos
Nmero de choques: dos
Relacionados con la actividad fsica

Preguntas

Cul es el mecanismo de la TV ?
Cul es el sustrato ?
Qu influencia tuvo la isquemia ?

Preguntas

Cul es el mecanismo de la TV ?
Reentrante
Cul es el sustrato ?
Qu influencia tuvo la isquemia ?

Preguntas

Cul es el mecanismo de la TV ?
Reentrante
Cul es el sustrato ?
Secuela necrtica
Qu influencia tuvo la isquemia ?

Preguntas

Cul es el mecanismo de la TV ?
Reentrante
Cul es el sustrato ?
Secuela necrtica
Qu influencia tuvo la isquemia ?
Gatillo

Conclusin 1

En pacientes con sncope e infarto previo:

Descartar las arritmias ventriculares
complejas (TV-FV)

Conclusin 2

Sncope, TVMS e infarto previo:

1) Mecanismo: reentrante
2) Sustrato: necrtico
3) Isquemia: gatillo

Conclusin 3

TVMS con infarto previo y sncope:

indicacin clase I de CDI

Sncope
Conclusiones
Diferenciar entre sncope y otras causas de
PTDC
Estratificar el riesgo para saber a quin internar
Diagnosticar en forma precisa su origen
El TT sigue vigente en la valoracin del SVV
Enfocar su tratamiento hacia la educacin
Reducir el nmero de pacientes con SOD