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Foto mosca
Analogia o mortalidade

A cada 20 segundos morre uma pessoa

por tuberculose no mundo

http://www.who.int/features/factfiles/tb_facts/en/index2.html

Infeco e Adoecimento

TRATAMENTO

Tuberculose - Tratamento
De acordo com os princpios bsicos do
tratamento da tuberculose, qual alternativa
verdadeira?
A associao medicamentosa serve para
evitar mutao do bacilo da tuberculose e
com isto evitar e resistncia as drogas
A fase de ataque objetiva uma reduo
significativa dos bacilos, enquanto a de
manuteno, a eliminao persistente
Tratamento regular (adeso) no interfere
na resistncia adquirida

Tuberculose - Tratamento

Princpios gerais do tratamento

1

Associao medicamentosa
Proteo cruzada para evitar a resistncia bacilar

Regime prolongado e bifsico

Tratamento regular (adeso)

Fase de ataque - reduo da populao bacilar

Fase de manuteno - eliminao de persistentes

Proteo da resistncia adquirida

Garantia de cura duradoura da doena
Hisbello Campos

Tuberculose - Tratamento

Populaes bacilferas e aerobiose

intra
cavitria

intracelular
(macrfago)

crescimento
lento

crescimento
geomtrico

extracelular
(granuloma)

crescimento
intermitente

Tuberculose - Tratamento
Populaes bacilferas e atividade das drogas
populao
cavitria
populao
intracelular

RMP
SM
INH

RMP
PZA

populao
intracseo

RMP

INH

INH

(EMB)

EMB

(PZA)

crescimento
geomtrico

crescimento
lento

crescimento
intermitente

Tuberculose - Tratamento

Associao de drogas como proteo para

a resistncia do M. tuberculosis
FOGO CRUZADO
RMP

+
INH

106 bacilos resistentes a INH

RMP+INH = 1014 bacilos resistentes
108 bacilos resistentes a RMP

Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, 1999.

Medicamentos anti-TB

Mutantes naturalmente
resistentes

Rifampicina

1:108 bacilos

Isoniazida

1:106 bacilos

Pirazinamida

1:104 bacilos

Etambutol

1:106 bacilos

Estreptomicina

1:106 bacilos

Quinolonas

1:106 bacilos

R+H

1:1014 bacilos

R+H+Z

1:1018 bacilos

R+H+Z+E

1:1024 bacilos

Associao Medicamentosa
Rifampicina
1:108 bacilos resistentes

Fogo
cruzado

Isoniazida
1:106 bacilos resistentes

1 bacilo resistente

em

Pirazinamida
1:104 bacilos resistentes

Etambutol
1:106 bacilos resistentes

1024

bacilos

Tuberculose - Tratamento
Crescimento bacilar e fases do tratamento
Crescimento
geomtrico

Tratamento prolongado e bifsico

Crescimento lento

1om

2om

3om

4om

5om

6om

Fase de ataque

Fase de manuteno

Transmissibilidade
Morbidade
Resistncia

Cura efetiva
e duradoura da doena.
Hisbello Campos

Tuberculose - Tratamento

Caractersticas do bacilo
importantes para a quimioterapia
1

Aerbio estrito:
Crescimento de acordo com a oferta
deO2

Crescimento lento:
Recadas, recidivas e tratamento prolongado

Alta percentagem de mutantes resistentes:

Exige esquemas com associao de drogas

Tuberculose - Tratamento
Paciente virgem de tratamento, na cultura
pr tratamento apresenta resistncia apenas
a rifampicina e isoniazida. Qual sua
classificao conforme perfil de resistncia?
Paciente no pode ser classificado como
TBMR
TBMR adquirida
TBMR primria

Tuberculose - Tratamento

Tipos de resistncia do M.tuberculosis

Multiresistncia a R+H (TBMR)
resistncia resistncia extrema (XDR)
Resistncia transmisso para paciente
primria
sem tratamento anterior
Resistncia
seleo por problemas no tratamento
adquirida (potncia baixa-abandono-irregularidade)
Resistncia
natural

resultado de mutao gentica natural

Inquritos Nacionais de Resistncia aos

medicamentos anti-TB
Perodo

Medicamentos

Inquritos
(resistnciaNacionais
primria) de Resistncia aos

medicamentos anti-TB
1 Inqurito (1995-97)
2 Inqurito (2007-08)

H
4,4
6

Fonte: Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : 76-81

Comunicao do autor, III Encontro Nac. TB 2008P

R
1,3
1,5

RH
1,1
1,4

Tuberculose - Tratamento

OMS, 2009

Tuberculose - Tratamento

Receita para XDR TB

Uso inapropriado de frmacos de 2 linha

em doente com falncia teraputica aos

frmacos de 1 linha.
Transmisso da infeco aos contactos que

adquirem XDR TB primria.

Tuberculose - Tratamento

Caractersticas do servio de sade

Caractersticas dos
servios de sade
Vrias estruturas de
servios de sade
Inexistncia de prtica
da medicina baseada em
protocolos
No existe poltica
demonitoramento e
avaliao
No existe estratgia
de procura do doente
no aderente
Rotatividade das
pessoas que trabalham
em tuberculose

Vulnerabilidade
Falha de comunicao
Multiplicidade de
estratgias de
tratamento
Os erros no so
detectados nem
discutidos
Tratamentos
incompletos, abandonos,
retratamentos
Insuficiente
conhecimento,
capacitao e
experincia

Potencial resultado
negativo
Diagnstico tardio da
TB
Dificuldade de
controle; resultado
teraputico imprevisvel
Os erros no so
corrigidos
Desenvolvimento de
resistncias
Baixa
deteco,esquemas
inadequados, no
deteco de erro.

Tuberculose - Tratamento
Pac. feminina, 27 anos, vendedora. H 3 meses com tosse e escassa
expectorao, mal estar vespertino e alguns picos de temperatura entre
37,5 e 37,8C. Tem suado noite e emagreceu 2 kg neste perodo.
Nega outras doenas, tabagismo ou contato com TB.
Exame fsico: 37C . Corada, hidratada.
Exame segmentar sem particularidades.
Escarro: 2 amostras BAAR negativas.
PPD:15 mm.

Qual a conduta mais adequada

para paciente?
Tratar como TB pulmonar

Solicitar cultura de escarro e

aguarda resultado para incio da
teraputica
Iniciar quinolona
Fonte: Dr. Dante L. Escuissato

Tuberculose - Tratamento
Infeco - uma transmisso bem sucedida

Nidao do bacilo no
alvolo

Fagocitose pelo
macrfago alveolar

Tuberculose - Tratamento

Tuberculose pulmonar escarro negativo

Critrios Probabilsticos de Diagnstico
Clnicos:
Tosse
Febre
Sudorese
Perda de peso

Radiolgico:
Localizao
Caracterstica
Evoluo

Prova tuberculnica Positiva

Permitem
iniciar o
tratamento
quando
baciloscopia
negativa

Tuberculose - Tratamento
Clnica e Radiografia sugestivas
BK 2 amostras Negativas
BK (-)
TB provvel

Escarro induzido
TB no provvel

BK (+)
Tratamento

Cult BAAR
Investigar outra doena
Teste teraputico
Melhora ou
Cultura (+)

Manuteno dos sintomas

e Cultura (-)

Confirma o diagnstico e conclui o tratamento

Tuberculose - Tratamento
Paciente BD, 29 anos, em tratamento regular para tuberculose
com Esquema Bsico.
Baciloscopia de controle do segundo ms positiva (+), sendo a
pr-tratamento (++).

Qual a conduta mais adequada?

Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade

e manter esquema em uso
Introduzir estreptomicina
Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade
e introduzir esquema de TBMR

Tuberculose - Tratamento

Esquemas atuais para tratamento da TB

Esquema
Bsico

Esquema de falncia /
multirresistncia

1 fase (ataque) 2 meses

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
2 fase (manuteno) 4 meses
Rifampicina
Isoniazida

1 fase (ataque) 6 meses

Estreptomicina
Pirazinamida
Etambutol
Levofloxacina
Terizidona

Esquemas
Especiais
FONTE: Jorge Rocha

2 fase (manuteno) 12 meses

Etambutol
Levofloxacina
Terizidona

Esquemas
Individualizados

Esquema bsico (EB) para o tratamento da TB

(adultos e adolescentes)
Regime

2RHZE
Fase intensiva

4RH
Fase de
manuteno

Frmacos

RHZE
150/75/400/275 mg
comprimido
em dose fixa
combinada

Faixa de peso

Unidades/dose

20 a 35 kg

2 comprimidos

36 a 50 kg

3 comprimidos

> 50 kg

4 comprimidos

20 a 35 kg

1 comp. ou cps.
300/200 mg

36 a 50 kg

1 comp. ou cps.
300/200 mg + 1 comp. ou
cps. 150/100 mg

> 50 kg

2 comp. ou cps.
300/200 mg

RH
300/200 ou
150/100 mg
comprimido ou
cpsula

Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

Meses

Indicaes do Esquema Bsico (EB)

Caso novo: (*) de todas as formas de TB pulmonar e
extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou no pelo
HIV
(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por
menos de 30 dias.

Retratamento: recidiva (*) ou retorno aps abandono

(*) Adoecimento por TB aps tratamento anterior com Esquema I ou EB
com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episdio
ocorreu.

Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

Esquema de Multirresistncia

Tuberculose - Tratamento

FONTE: Jorge Rocha

Tuberculose - Tratamento

Hierarquizao da ateno TB
Referncia
Terciria
Esquemas Especiais
Esquemas
individualizados

Centro de Referncias
Hospitais

Referncia
Secundria

Policlnica

Policlnica

Esquemas Especiais

UBS

Ateno
Primria Sade PS
Esquema Bsico

FONTE: Jorge Rocha

PS
F

UBS
PS
F

PS
F

PS
F

PS
F

UBS
PS
F

PS
F

PS
F

Ateno Bsica
Indicar e prescrever o EB, acompanhando o tratamento dos casos
confirmados bacteriologicamente sob TDO e realizando mensalmente as
baciloscopias de controle at o final do tratamento.
Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, conduzindo e
orientando os casos que apresentem efeitos considerados menores.
Receber os casos contra-referenciados para acompanhamento e TDO
compartilhado.
Encaminhar para a unidade de referncia os casos nas seguintes situaes:
casos com forte suspeita clnico-radiolgica e baciloscopias negativas;
casos de difcil diagnstico;
casos de efeitos adversos maiores;
falncia;
qualquer tipo de resistncia;
casos com evoluo clnica desfavorvel.

Fonte: GT Ateno/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS

Referncia Secundria
Estabelecer diagnstico diferencial de TB pulmonar negativa baciloscopia, casos
com apresentao radiolgica atpica e formas extrapulmonares.

Garantir o TDO para os casos indicados, podendo ser realizado na prpria

referncia ou na Ateno Primria (superviso compartilhada).
Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistncia de
baciloscopia positiva no 4 ms:
m adeso ao esquema bsico
iniciar TDO e aguardar Cultura e TS
resistncia as drogas (falncia)
encaminhar referncia terciria
Encaminhar casos com qualquer tipo de resistncia referncia terciria.
Contra-referenciar casos para incio ou continuidade de tratamento
(encaminhamento com resumo clnico e resultados de exames).

Fonte: GT Ateno/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS

Referncia Terciria
Diagnosticar e tratar todos os casos com qualquer resistncia
(monorresistncia, polirresistncia, TBMR e TBXDR), realizando
mensalmente os exames de controle.
Garantir o TDO para todos os casos, podendo ser feito na prpria
referncia ou na Ateno Bsica (superviso compartilhada).
Identificar precocemente os efeitos adversos aos medicamentos de 2
linha e de reserva, adequando o tratamento quando indicado.

Enviar o carto do tratamento supervisionado Ateno Bsica, alm de

todas as orientaes que se fizerem necessrias .

Fonte: GT Ateno/CTA/PNCT/DEVEP/SVS/MS

Tuberculose - Tratamento
O resultado do teste de sensibilidade do paciente BD
foi resistncia a Rifampicina e a Isoniazida.
Qual a conduta mais adequada na UBS?
Iniciar esquema de multirresistncia
Encaminhar para referncia, mantendo o uso do
esquema bsico
Manter esquema bsico em uso, pois paciente
encontra-se clinicamente estvel

Tuberculose - Tratamento
Paciente caso novo de TB em uso de esquema bsico
abandonou o tratamento do 4 para o 5 ms de
tratamento. Seis meses depois, o agente comunitrio de
sade o encontra pela rua e marca uma consulta com a
equipe do PCT.

Qual a conduta mais adequada?

Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de
sensibilidade e reiniciar esquema bsico
Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de
sensibilidade e iniciar esquema de falncia
Acompanhamento clnico radiolgico, pois o paciente
encontra-se assintomtico

Tuberculose - Tratamento
ABANDONO
RETORNO APS ABANDONO
doena em atividade
(clnica e radiolgica)
sim
cultura/ identificao/TS
Retorna ao incio do sistema
Esquema Bsico
FONTE: Jorge Rocha

no
observao

Tuberculose - Tratamento
CURA
RECIDIVA
cultura /identificao/TS

Retorna ao incio do sistema

Esquema Bsico

FONTE: Jorge Rocha

Tuberculose - Tratamento

Paciente TB com
comprovao
laboratorial
Paciente com
diagnstico sugestivo
(teste teraputico),
complicao no
tratamento ou
esquema especial

Tratamento
na UBS

Tratamento
na referncia /
UBS acompanhando
em conjunto

Tuberculose - Tratamento

A cura da tuberculose
depende mais do que o
paciente tem em sua mente,
do que o que tem em seu
pulmo.
Dr. William Osler