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Hematolgicas em
Cirurgia Cardaca Com
CEC
Dr Paulo Samuel Santos Filho
Agradecimento especial: Dr Otoni Moreira
Gomes e comisso organizadora do
Congresso
Introduo
Sempre que interferimos na natureza,
necessrio que, sabiamente retornemos
ao original, procurando causar o menor
dano possvel (primum non nocere)
A CEC submete o paciente a um choque
controlado e a um estado de hipoanimia
que deve ser revertido ao normal aps
terminada a interveno
A integrao entre a bioengenharia, e o
conhecimento mdico em especial em
nvel molecular nos auxilia nessa
incurso dentro da fisiologia
cardiovascular.
Principais Complicaes
hematolgicas em cirurgia
cardaca com CEC
Anemia (incluindo hemlise imune e
mecnica)
Coagulopatia adsoro de fatores,
hemodiluio, leso plaquetria, colides
Trombocitopenia induzida por heparina e outras
trombocitopenias imunes e no imunes
Trauma mecnico (roletes, circuito)
Leucopenia ps CEC e imunodepresso
Complicaes transfusionais (Injria pulmonar
relacionada transfuso TRALI, insuficincia
renal, reaes hemolticas e febris)
Anemia
Pacientes valvulares ICC prvia, desnutrio,
carncia de ferro, folato, B12, perdas
gastrintestinais prvias cirurgia
Sndrome da hemcia egosta carncia de 2,3
DPG(transfuso, fsforo baixo, alcalose)
Aumento do risco operatrio se o hematcrito pr
operatrio for inferior a 34% (Hickman, 1994)
Testemunhas de Jeov problema adicional.
Ideal: avaliao diagnstica e correo pr
operatria.
Anemia residual ps operatria: reposio com
ferroquelato ou sulfato ferroso dirio deve ser
sempre cogitada caso o hematcrito permanea
abaixo de 36% para mulheres e abaixo de 38%
para homens (valores normais para a populao
brasileira)
Circunstncias que
favorecem o
sangramento na cirurgia
cardaca
Hipotermia
Acidose
Hemodiluio
Dano plaquetrio pela CEC (pior se maior que 120 min)
Uso de anticoagulantes e antiplaquetrios
Anemia
Consumo de fatores de coagulao e ativao da
coagulao pela cirurgia e pela CEC
Amiloidose e def fator X
Anticoagulao excessiva ou insuficiente durante a CEC
(avaliao incompleta da coagulao testes de
coagulao pouco sensveis e especficos para a
situao em questo)
Coagulopatia
Hipotermia e acidose neutralizam o complexo
protrombinase e tenase, tornam os testes
globais da coagulao pouco confiveis; altos
nveis de produtos de degradao da fibrina
perturbam os resultados de INR e PTT(Bick,
1997).
Consumo de fatores de coagulao
Anticoagulao inadequada
Coagulopatia
Trombocitopenia: pode ser falsa devido a anticorpos anti
EDTA em coletas de sangue com tubos lils.Confirmar
trombocitopenia em tubo com citrato MANDATRIO.
Rapid onset HIT heparina leva a sensibilizao do
indivduo que produz anticorpos contra o complexo fator
plaquetrio 4(PF4)/heparina, ligando-se s plaquetas
pela FcRII, quelando-as e provocando trombose pela
reduo de protena C e ativao plaquetria. Doentes
expostos a heparina nos ltimos 6 meses antes da
cirurgia esto expostos a risco. A sndrome gera
TROMBOSE e trombocitopenia.
DROGA
PRS
CONTRAS
APROTININA
INCIDNCIA AUMENTADA DE
FALNCIA RENALPOS CIR.
CARDACA EM UM ESTUDOCOM
4374 PTS(NEJM 2006). NO H
EBM PARA USAR NO TRAUMA
CIDO
TRANEXMICO
DESMOPRESSINA
C. EPSILON
AMINOCAPRICO
RELATOS DE CASO DE
TROMBOSE(HOFFMAN
1979,BURCHIEL 1984))
FATOR VII
RECOMBINANTE
Mecanismo
fisiopatolgico
Da HIT
Suspeita
Clnica
4Ts do
Warkenti
n
HIT Trombocitopenia
induzida por heparina
Em geral 5 a 10 dias aps a cirurgia com CEC
Pode ocorrer early onset em doentes
previamente expostos a heparina (6 meses)
mais incidente com heparina BOVINA
Queda de 50%ou mais nas plaquetas sem
outra causa provvel em paciente exposto,
em vigncia de trombose = suspender
heparina e iniciar argatroban ou outro
inibidor de trombina (Warkentin) teste anti
PF4 e tromboelastografia podem fazer o
diagnstico
Plaquetometria
Plaquetopenia com
risco de sangramento
Base Fisiopatolgica da
Coagulopatia Cirrgica
HIPOTERMIA: INIBE LIGAO DO VWF
A GP Ib, INIBE ATIVIDADE DE
PROTROMBINASE,
EXACERBA
FIBRINLISE PREJUDICA AVALIAO
DOS
TESTES
GLOBAIS
DA
COAGULAO ACIDOSE IDEM.
PtnC se liga a
seu receptor
endotelial e
inibe Va e
VIIIa
Va e
VIIIa
Complexo
trombina
trombomodu
lina ativa
protena C e
promove
TAFI
Xa e IXa
clivam
trombina
produzindo
F1+2
Clivagem do
fibrinognio
pela trombina e
polimerizao
da fibrina
Xa
IXa
Ativao
plaquetria pela
trombina
Injuria
vascular
Fator
tecidual
Insuficiente
TFPI
IL-6
INFLAMAO SISTMICA
FVII
F XIa
aPC
TF:FVIIa
FIXa
FX
TFPI
FXII
TNF
Antitrombina
F Xa
Sistema Fibrinoltico
+ F Va
Protrombina
Plasminognio
Trombina
PAI-1
u-PA
Fibrinognio
Via comum
Monmero de
fibrina
Plasmina
FXIII
Setas amarelas = etapas principais de inflamao
Setas verdes = etapas inibidas
Setas azuis = etapas de ativao menores
t-PA
Polmero de
fibrina
PTT
TAP
... Um bom
modelo
deveria ser
simples o
suficiente para
melhorar a
clareza,
porm...
Trad Hoffman
FATOR
TECIDUAL
A OCORRE UM
MILAGRE
UM
COGULO!
... complexo
o suficiente
para refletir a
realidade
dos sistemas
biolgicos.
Trad Hoffman
Coagulmetros de
ltima gerao
Tcnicas
de
Biologia
Molecular
Marcadores
hemostticos
Identificao
de
interferentes
POC de
funo
plaquetria
Tromboelastografia + reagentes
Tratamento matemtico da
especiais
cintica da coagulao
Leucopenia e
imunodepresso
Reaes
transfusionais
SARA induzida por transfuso (TRALI)
Reaes hemolticas agudas
Imunodepresso e microquimerismo por restos
leucocitrios (incorporao de pedaos do DNA do
doador da transfuso ao DNA do paciente)
Transmisso de doenas hepatite, HIV, variante de
Creutzfeldt Jakob, TTV, etc
Febre induzida por transfuso
Agravamento da coagulopatia por ativao ulterior da
coagulao
Ideal: filtro deleucotizante ou hemcias lavadas (custo?)
HEMODILUIO
NORMOVOLMIC
A
MODIFIED RETROGRADE
AUTOLOGOUS PRIMING OF CPB
CIRCUIT
DURING CPB:
CIRCULATING PCV KEPT AT 20 %
TRANEXAMIC ACID ROUTINELY
ADDED TO PUMP
SELECTIVE USE OF APROTININ
RARE BLOOD GROUPS ONLY
METICULOUS HEMOSTASIS PRIOR
TO 50 % PROTAMINE
RESULTADOS
2/98 PACIENTES DE
RVM PRECISARAM
TRANSFUSO POR
SANGRAMENTO
CIRRGICO
2/102 NO GRUPO
VLVULA/DAC
PRECISARAM DE
TRANSFUSO
TODOS OS
DOENTES TINHAM
UMA
HEMOGLOBINA >8
G/DL NA ALTA
RESULTADO
CASE
CONTROL
NO OF PATIENTS
200
200
NS
BLOOD TRANSFUSION
PER PATIENT
0.06
2.2
<0.001
EVOLUO
TEG
X ROTEM
Pndulo
Rolamento de esferas
Requer um nivelamento
preciso
Sensvel ao shock
No importante um nivelamento
preciso
No sensvel ao shock
Princpio de deteco
Rotating axis
(+/ - 4.75)
Spring
Light source
Detector
Ball bearing
Plastic sensor
Cuvette with blood
Fibrin strands and
platelet aggregates
between surfaces
Heated cuvette holder
ap-TEM 14 dias
hep-TEM 30 dias
fib-TEM 14 dias
in-TEM 8 dias
ex-TEM 8 dias
star-TEM 8 dias
Hiperfibrinlise
Complicaes
Hematolgicas em
Cirurgia Cardaca Com
CEC
Carinho e gratido Dra Claudia Teles
que tornou possvel essa exposio
Dr Paulo Samuel Santos Filho