ASMA

BRONKIALE
RIZKIA ALIFA FITRIANI
4151141443

KETERANGAN UMUM
Nama

: Ny. Yayah Siti Juariyah

Jenis kelamin
Umur

: Perempuan

: 37 tahun

Alamat : Kp. Jati Radio RT 004/012 Bandung Barat

Tempat asal
Pekerjaan

: Bandung

: Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam
Bangsa/suku

: Indonesia/Sunda

Tgl masuk RS

: 28 Maret 2016

Tgl pemeriksaan

: 29 Maret 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak nafas

ANAMNESIS KHUSUS
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 hari
yang lalu. Sesak nafas timbul mendadak saat
malam hari dan dirasakan terus-menerus.
Keluhan sesak nafas disertai dengan bunyi
mengi. Keluhan dirasakan sedikit membaik
dengan posisi setengah duduk, walaupun pasien
masih merasa sesak. Keluhan yang pasien alami
kali ini tidak membaik dengan istirahat maupun
dengan menggunakan obat hisap.

Keluhan sesak nafas disertai batuk berdahak

sejak 1 minggu yang lalu. Dahak berwarna putih
cair dengan jumlah sedikit dan tidak berbau.
Keluhan tidak disertai panas badan. Keluhan
tidak didahului dengan sesak saat berjalan atau
beraktivitas dan terbangun di malam hari
karena sesak kurang lebih 1 bulan sebelumnya.
Keluhan sesak tidak disertai bengkak pada kaki
dan perut.

Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 5

tahun. Dalam sebulan biasanya serangan hanya
satu kali. Sejak tiga hari ini yang lalu, sesak
napas kambuh setiap hari, terutama bila cuaca
dingin. Ibu pasien juga menderita asma. Pasien
tidak mempunyai kebiasaan merokok. Pasien
biasa mengobati serangan dengan Berotec
inhaler.

 Keluhan keadaan umum :

Panas badan
Tidur

: Tidak ada

: Tidak ada

Edema : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada
Haus

: Tidak ada

Nafsu makan

: Tidak ada

Berat badan

: Tidak ada

Keluhan organ kepala :

Penglihatan: Tidak ada
Hidung : Tidak ada
Lidah

: Tidak ada

Menelan

: Tidak ada

Pendengaran

: Tidak ada

Mulut

: Tidak ada

Gigi: Tidak ada

Suara

: Tidak ada

Keluhan organ di leher :

Rasa sesak di leher

: Ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada

Kaku kuduk

: Tidak ada

 Keluhan organ di thorax :

Sesak nafas

: Ada

Sakit dada : Tidak ada

Nafas berbunyi : Ada
Batuk

: Ada

Jantung berdebar : Tidak ada

Keluhan organ di perut :
Nyeri lokal : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri seluruh perut: Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan :
Makan : Tidak ada
BAB

: Tidak ada

Haid

: Tidak ada

Perasaan tumor di perut: Tidak ada

Muntah-muntah
Diare

: Tidak ada

: Tidak ada

Obstipasi

: Tidak ada

Tenesmi pada ani

: Tidak ada

Perubahan dalam BAK: Tidak ada

Perubahan dalam BAB: Tidak ada
Perubahan dalam haid : Tidak ada

 Keluhan tangan dan kaki :

Rasa kaku : Tidak ada
Rasa lelah : Tidak ada
Nyeri otot/sendi

: Tidak ada

Kesemutan/baal

: Tidak ada

Patah tulang

: Tidak ada

Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Luka/bekas luka
Bengkak

: Tidak ada

: Tidak ada

Keluhan-keluhan lain :
Kulit

: Tidak ada

Ketiak : Tidak ada

kelenjar limfe

: Tidak ada

Keluhan kelenjar endokrin :

1. Haid : Tidak ada
2. DM

: Tidak ada

3. Tiroid

: Tidak ada

4. Lain-lain : Tidak ada

ANAMNESA TAMBAHAN
a. Gizi :kualitas

kuantitas

: Cukup

: 3 x 1 hari, dengan nasi, lauk-pauk, sayur, dan buah

b. Penyakit menular

: Tidak ada

c. Penyakit turunan : Ada, asma

d. Ketagihan

: Tidak ada

e. Penyakit venerik : Tidak ada

STATUS PRAESENS
Keadaan Umum
Kesadarannya : Compos Mentis
Watak : Kooperatif
Kesan sakit : Sakit sedang
Pergerakan : Aktif
Tidur

: Terlentang dengan 3 bantal

Tinggi badan

: 158 cm

Berat badan
Keadaan gizi

: 54 kg (IMT = 21,68 kg/m 2)

:

- Gizi kulit : Cukup

- Gizi otot

: Cukup

Bentuk badan : Atletikus

Umur yang ditaksir: Sesuai
Kulit

: Kuning langsat

STATUS PRAESENS
Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah
Kanan
kiri

: 120/80 mmHg
: 110/80 mmHg

Nadi
Kanan
kiri

: 92 x/menit reic
: 92 x/menit reic

Suhu

: 36,4 0C

Keringat dingin : Tidak ada

Sianosis

: Tidak ada

STATUS PRAESENS
Keadaan Pernafasan :
Tipe

: Thorakoabdominal

Frekwensi

: 25 x/menit

Corak

: Normal

Hawa/bau nafas: Normal

Bunyi nafas : Mengi

PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala :
1. Tengkorak :
- Inspeksi

: Simetris

- Palpasi

: Tidak ada kelainan

2. Muka :
- Inspeksi

: Simetris, puffy face (-)

- Palpasi

: Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN KHUSUS
3.

Mata :
Letak

: Simetris

Kelopak mata
Kornea

: Jernih

Refleks kornea
Pupil

: Tidak ada kelainan

: +/+

: Bulat, isokor

Reaksi konvergensi : +/+

Lensa mata
Sklera

: Ikterik -/-

Konjungtiva
Iris

: Jernih

: Anemis -/-

: Tidak ada kelainan

Pergerakan

: Normal, ke segala arah

Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+

Visus
Funduskopi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN KHUSUS
4. Telinga :
Inspeksi
Palpasi

: Simetris
: Tidak ada kelainan

Pendengaran : Tidak ada kelainan

5. Hidung :
Inspeksi

: Simetris, PCH-/-

Sumbatan : Tidak ada

Ingus

: Tidak ada

6. Bibir :
Sianosis

: Tidak ada

Kheilitis

: Tidak ada

Stomatitis angularis : Tidak ada

Rhagaden

: Tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUS
7. Gigi dan Gusi
8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal X, Karies O
Gigi

: Tidak ada kelainan

8. Lidah :
Besar

: Tidak ada kelainan

Bentuk

: Tidak ada kelainan

Pergerakan
Permukaan
berpapila, bersih

: Normal ke segala arah

: Mukosa basah, permukaan

9. Rongga mulut :
Hiperemis
Lichen
Aphtea
Bercak

:
:
:
:

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada
ada
ada
ada

10. Rongga leher :

Selaput lendir
Dinding belakang pharynx
Tonsil

: Tidak ada kelainan

: Tidak hiperemis
: T1- T1 tenang

LEHER
1. Inspeksi :

- Trakea: Deviasi (-), retraksi suprasternal (-)

-. Kel.tiroid

: Tidak terlihat membesar

-. Pembesaran vena

: Tidak tampak dilatasi vena jugularis

- Pulsasi vena leher

: Tampak

2. Palpasi :
.Kel. getah bening
.Kel. Tiroid

: Tidak teraba membesar

: Tidak teraba membesar

.Tumor : Tidak ada

.Otot leher : Tidak ada kelainan
.Kaku kuduk : Tidak ada
.Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis
. Hepato Jugular Reflux

: Tidak ada

: 5 + 1 cmH2O (N)

KETIAK
-

Inspeksi :
- Rambut ketiak
- Tumor

: Ada
: Tidak ada

Palpasi :
- Kel. getah bening : Tidak teraba
- Tumor

: Tidak ada

Thorax
Thorax depan :
Inspeksi :
Bentuk umum
: Simetris
Sela iga
: Tidak melebar/menyempit Sudut
epigastrium
: < 90
Diameter frontal sagital
: Diameter frontal < diameter
sagital
Pergerakan
: Simetris, retraksi intercostale (-)
Muskulatur
: Tidak ada kelainan
Kulit
: Tidak ada kelainan
Tumor
: Tidak ada
Ictus cordis
: Tidak terlihat
Pulsasi lain
: Tidak ada
Pelebaran vena
: Tidak ada

Palpasi :
Kulit
: Tidak ada kelainan
Muskulatur
: Tidak ada kelainan
Mammae
: Tidak ada kelainan
Sela iga
: Tidak melebar, tidak menyempit
Paru-paru :
- Pergerakan : simetris paru kanan
= Paru kiri
- Vocal Fremitus : Menurun paru kanan = Paru kiri
Ictus Cordis : Teraba
Lokalisasi
: ICS V linea midclavicularis sinistra
Intensitas
: Tidak kuat angkat
Pelebaran : Tidak ada
Thrill
: Tidak ada

Perkusi :
Paru-paru :
Kanan
: sonor,
Paru kanan

Kiri

Suara perkusi
=
Paru kiri
Batas paru-hepar: ICS VI linea midclavikularis dextra
Peranjakan : Satu sela iga
Jantung :
Batas kanan : ICS IV Linea sternalis dextra
Batas kiri
: ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas atas : ICS II Linea sternalis Sinistra
Auskultasi
Paru-paru :
Kanan
Kiri
Suara pernafasan
: Vesikuler, paru kanan
=
paru kiri
Suara tambahan
: Ronkhi -/- , Wheezing +/+
Vokal Resonansi
: Normal, Paru kanan
=
paru kiri
Jantung :
Irama
: reguler
Bunyi jantung pokok :
M1 > M2 P1 < P2
T1 > T2 A1 <A2 A2>P2
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising jantung
: Tidak ada
Bising gesek jantung
: Tidak ada

Thorax belakang :
Inspeksi :
Bentuk
Pergerakan
Kulit
Muskulator
Palpasi
Sela iga
Muskulatur
Vocal Fremitus

: simetris, kanan = kiri

: simetris, paru kanan = paru kiri
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
Kanan
Kiri
:Tidak melebar, tidak menyempit
: Tidak ada kelainan
: Menurun , kanan
= kiri

Perkusi :
Kanan
Perkusi perbandingan : Sonor
Batas bawah
:Vertebra Th X
Peranjakan
:Satu sela iga
Auskultasi :
Suara pernafasan
Suara tambahan
Vokal resonance

Kiri
Sonor
Vertebra Th XI
Satu sela iga

: Vesikuler, paru kanan = paru kiri

: Ronki -/-, wheezing +/+
: Normal, paru kanan

paru kiri

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk
Otot dinding perut
Kulit
Umbilikus
Pergerakan usus
Pulsasi
Venektasi

:
:
:
:

Datar
Retraksi epigastrik (-)
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
: Tidak terlihat
: Tidak ada
: Tidak ada

Auskultasi
Bising usus : (+) 15x/menit Normal
Bruit
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada

Perkusi :
- Suara perkusi
: Timpani
- Ascites: Tidak ada
Palpasi :
Dinding perut
: Soepel
Nyeri tekan lokal
: Tidak ada
Nyeri tekan difus
: Tidak ada
Nyeri lepas
: Tidak ada
Defence Muskuler
: Tidak ada
Hepar
: Tidak teraba
Besar
:Konsistensi
:Permukaan
:Tepi
:Nyeri tekan
:Lien
: Tidak teraba, ruang Traube kosong
Pembesaran
:Konsistensi
:Permukaan
:Incissura
:Nyeri tekan
:Tumor/massa
: Tidak teraba
Ginjal
: Tidak teraba, Ballotement ginjal -/Nyeri tekan
: Tidak ada

f.
g.
h.
i.
j.

CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/Lipat paha

: tidak ada kelainan
Genitalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Sakrum
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Rectum & anus
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas (anggota gerak) :

atas
Inspeksi : Bentuk
:
Pergerakan
:
terbatas
Kulit
:
Otot
:
Edema
ada
Clubbing finger
Palmar eritem
Palpasi : Nyeri tekan
ada
Tumor
:
Edema
Pulsasi arteri
:

bawah

Tidak ada kelainan

t.a.k
Tidak terbatas
Tidak
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Tidak ada
: Tidak ada
Ada
Ada

t.a.k
t.a.k
Tidak

Tidak
Tidak ada
Tidak ada

l. Sendi-sendi :
Inspeksi : Kelainan bentuk
: Tidak ada
Tanda radang : Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan
: Tidak ada
Fluktuasi
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
m. Neurologik :
tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN
Hb

: 15,6 gr/dL

Ht

: 43,7%

Leukosit

:11.300/uL

Trombosit

: 305.000/uL

Eritrosit

: 5,4 x 106/uL

Segmen

: 71,8%

Limfosit

: 18,6 %

Monosit: 9,3 %

RESUME
Seorang laki-laki usia 35 tahun mengeluhkan muntah darah
sejak 1 hari yang lalu. Frekuensi muntah sebanyak 6x,
sebanyak kurang lebih 1 gelas per kali. Muntah berisi sisa
makanan bercampur darah berwarna merah kehitaman.
Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati. Keluhan disertai
dengan demam satu hari yang lalu.
Tidak ada keluhan nyeri seluruh perut yang hebat dan
mendadak. Tidak ada penurunan kesadaran dan buang air
kecil menjadi sedikit. Tidak ada lemah badan, lesu, cepat
lelah, dan mata berkunang-kunang.

 Pasien memiliki riwayat penyakit maag sejak 5 tahun yang

lalu. Pasien memiliki kebiasaan makan pedas dan minum kopi.
Pasien baru pertama kali memiliki keluhan seperti ini. Riwayat
pengobatan dengan antasida 2x untuk nyeri ulu hatinya. Tidak
ada riwayat keluarga dengan keluhan serupa.

Pasien merasa nafsu makan menurun, hanya masuk 1-2

sendok sekali makan.

 Keadaan umum : Kesadaran

: Komposmentis

Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Tanda vital

: Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88x /menit, reguler, equal, isi cukup

Pernafasan

: 16x/ menit

Suhu

: 36,7 oC

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher

: Tidak ada kelainan

Thorax

: Cor dan pulmo tidak ada kelainan

Spider nevi (-), venektasi (-)

Abdomen

: Datar, soepel

BU + normal
Hepar dan lien tidak teraba, NT epigastrik (+)
Asites (-), caput medusa (-)
Ekstremitas : Akral hangat, palmar eritem (-), liver nail (-)
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin : Leukositosis

DIAGNOSIS BANDING
1. Hematemesis et causa gastritis erosiva
2. Hematemesis et causa ulkus peptikum

DIAGNOSIS KERJA
Hematemesis et causa Gastritis Erosiva

USUL PEMERIKSAAN
Urin rutin
SGOT, SGPT, ureum dan kreatinin
Endoskopi saluran cerna bagian atas

PENATALAKSANAAN
Umum :
1. Tirah Baring (Bed rest)
2. Puasakan pasien hingga perdarahan berhenti

Khusus :
1. IVFD RL 20 gtt/menit
2. Ondancetron 4 mg 2 x 1 amp (IV)
3. Omeprazole 40 mg 1 x 1 amp (IV)
4. Sucralfat 3 x 1 C

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam

TERIMAKASIH