Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina
Hospital Universitario de Caracas
Postgrado Anestesiologa

Circulacin
Extracorporea

Expositor: Dr. Nestor Valle

Coordinadora: Dra. Sosa

Agosto, 2011

Circulacin
ExtraCorprea

Aspectos
Generales

Facilitar que el corazn se

encuentre en reposo y sin
sangre
mediante
la
derivacin temporal del flujo
sanguneo a un circuito
extracorpreo que reemplaza
funcionalmente al corazn y a
los pulmones

Circulacin
ExtraCorprea

Aspectos
Generales

Objetivos
Respiracin
Ventilacin:
Proporcionar
una
eliminacin adecuada y controlada
del CO2 para mantener la PaCO2
en el rango deseado
Oxigenacin:
Proporcionar
un
Transporte adecuado de O2 a la
sangre

Circulacin
ExtraCorprea

Aspectos
Generales

Objetivos
Circulacin
Mantener una presin de perfusin
y un flujo deseado mientras se
minimiza el trauma a los elementos
formes de la sangre

Regulacin de la Temperatura
Descenso del metabolismo Corporal
con Hipotermia

Circulacin
ExtraCorprea

Aspectos
Generales

Objetivos
Regulacin de la temperatura
Facilita la conservacin del
miocardio
La cardiopleja disminuye la
temperatura del miocardio a
aproximadamente 8 12 C

La Temperatura del Miocardio

requiere monitorizacin cuidadosa ya
que puede ser calentado por la
sangre
proveniente
del
retorno
venoso

Circulacin
ExtraCorprea
Cnulas venosas
Reservorio
venoso
Oxigenador
Intercambiador
de calor
Bombas
Filtros
Cnulas
arteriales

Circuitos

Sistemas de
succin
Administrado
r de
cardiopleja
Recuperador
sanguneo
Perfusionista

Graveda
d

Circulacin
ExtraCorprea
Arteria femoral
Embolos
cerebrales

CO2/O2

Evita distensin del

VI por flujo de la
circulacin bronquial
o de Thebesio

Circulacin
ExtraCorprea

Bombas

Rodillo

Revoluciones: 50 150
rpm
Dependiendo del dimetro
interno del tubo

Relacin DIT:rpm es
lineal

EL volumen minuto del

sistema depende del
material del tubo,
elasticidad o temperatura

Circulacin
ExtraCorprea

Bombas

Rodillo
Ajustes de oclusin
Establecer y fijar la distancia entre
el rodillo y la superficie de apoyo
La oclusin total no es
recmomendada
Regurgitacin del flujo con altas
velocidades (hemlisis)
Poco flujo hacia el paciente

Circulacin
ExtraCorprea

Bombas

Rodillo
Ajustes de oclusin
Cuando la oclusin se ajusta e
manera apropiada, la velocidad de
flujo no se afecta por aumento de
la postcarga

Circulacin
ExtraCorprea

Bombas

Centrfuga
Sistema de altas revoluciones: 2000 a
3000 rpm
Los conos giran mediante una unin magntica
indirecta a un eje metlico en la cnsola

El flujo es dependiente del cambio de

presiones que se originan por la
rotacin de los ejes
EL volumen minuto del sistema depende el
tamao de la cnula, la longitud del tubo, el
dimetro del tubo y los cambios en la
resistencia vascular perifrica
Suele ser necesario un sensor de flujo y
vlvulas en el sistema arterial

Circulacin
ExtraCorprea

Bombas

Circulacin
ExtraCorprea

Oxigenadore
s

Proporcionan un ambiente para

el intercambio de CO2 y O2,
siendo recomendable que la
ventilacin sea independiente
de la oxigenacin, siendo la
principal
ventaja
de
los
oxigenadores de membrana

Circulacin
ExtraCorprea

Oxigenadore
s

Principios generales de
diseo funcionamiento
Optimizar el transporte de gas
Minimizando la distancia de transporte
Maximizando el rea eficaz para la difusin del gas
Aumentando el tiempo de paso de la sangre por el
oxigenadorla lesin de elementos formes de
Disminuir

la sangre

Disminuyendo el estrs de cizallamiento

Superficies suaves de contacto

El volumen de cebado ms pequeo como

sea posible

Circulacin
ExtraCorprea

Oxigenadore
s

Oxigenadores de Membrana
Membranas artificiales
Gran rea de superficie 1,8 4,5 m2
La meta es crear una superficie de
intercambio haciendo que la sangre pase
como una fina pelcula
Tipos
Capilares de fibra hueca de polipropileno
microporoso
Hojas de polipropileno microporoso
Hojas finas de goma de silicona

Circulacin
ExtraCorprea

Oxigenadore
s

Oxigenadores de Membrana
Funcionamiento
Circuitos de alta resistencia
Presiones excesivas pueden provocar su ruptura

Para controlar la PaO2 se modifica la FiO2

Para controlar el PaCO2 se modifica el flujo

Limitaciones
Porosos Tiempo
Silicona
Costos

)
Arturo Michelena, El nio enfermo

Circulacin
ExtraCorprea

Farmacologa
durante CEC

Anestsicos Inhalatorios
Pueden utilizarse durante la
CEC por medio de conexiones
especiales del vaporizador a la
entrada de gas del oxigenador
El
xido
nitroso
esta
contraindicado en la CEC por la
presencia de embolos gaseosos

Circulacin
ExtraCorprea

Farmacologa
durante CEC

Anestsicos Inhalatorios
Se debe evitar el recargo del
vaporizador durante la CEC
(Posibilidad de impregnar el
oxigenador)
El anestsico se eliminar
rpidamente del cuerpo del
paciente debido a los altos
flujos

Circulacin
ExtraCorprea

Farmacologa
durante CEC

Anestsicos Inhalatorios
Aumenta el MAC
Se asocia a rpidos cambios en
la profundidad anestsica

Circulacin
ExtraCorprea

Farmacologa
durante CEC

Agentes Endovenosos
Farmacocintica
Volumen de sangre aumentado al inicio
de la DCP diluye tanto los frmacos como
las protenas Plasmticas y aumenta el
volumen de distribucin
El aclaramiento de los frmacos puede
estar alterado durante la CEC debido a los
cambios en el flujo sanguneo heptico,
renal y pulmonar, as como menor
actividad de la funcin enzimtica

Circulacin
ExtraCorprea

Farmacologa
durante CEC

Agentes Endovenosos
Fentanilo y nitroglicerina
pueden absorverse en las
superficies que componen el
oxigenador y el circuito
Aislamiento del pulmn
Frmacos bsicos quedan
atrapados en el tejido pulmonar
durante el flujo disminuido en este
en la CEC

Circulacin
ExtraCorprea

Farmacologa
durante CEC
Agentes Endovenosos
Secuestro tisular
Heparina libera lipoproteinlipasa y
lipasa heptica que hidroliza TG en
AGL que se unen a protenas y
desplazan drogas
Disminucin de las capacidad de
respuesta de los tejidos a las drogas

Circulacin
ExtraCorprea

Farmacologa
durante CEC

Opioides
Fentanyl disminuye al inicio y
aumenta posterior al bypass
Eliminacin prolongada

Benzodiacepinas
Diazepam y Midazolam: acumulacin

Relajantes Musculares
Menores requerimientos
Hipotermia: disminuye actividad de
colinesterasa plasmtica

Circulacin
ExtraCorprea

Previo a la
CEC
Comprobar posterior a la
induccin
Monitoreo
Estabilidad hemodinmica
Puntos de apoyo
Permeabilidad y acceso a las vas
venosas y arteriales posterior al
posicionamiento
Realizar gasometra arterial y Tiempo
de Coagulacin Activado (ACT)

Circulacin
ExtraCorprea

Previo a la
CEC

Monitoreo de la Temperatura
Descenso del consumo de O2 y de la Produccin
de CO2
Aumento de la RVC y RVP
Aumento de la Viscosidad sangunea
Descenso de la funcin SNC
Dismiinucin de los requerimientos de drogas
Disminucin del flujo sanguneo renal
Disminucin del flulo sanguneo heptico

Circulacin
ExtraCorprea

Previo a la
CEC

Controlar picos estimulacin

Incisin quirugica
Esternotoma

Circulacin
ExtraCorprea

Previo a la
CEC

Heparinizacin
La heparina se une a la
Antitrombina III
Inicio de accin inmediato
Vida media 2,5 horas
Metabolismo
50% heptico
50% sin metabolizar por excrecin
renal

Dosis
300 unidades/kg

ACT

Circulacin
ExtraCorprea

Previo a la
CEC

Realizar balance Hdrico

Asegurar gasto urinario 0,5 2
cc/kg/h

Circulacin
ExtraCorprea

Durante CEC

Lista de comprobacin antes

de iniciar CEC
Anticogulacin
Nivel Anestsico

Canulacin
Cerrar Goteos

Monitorizacin
Pupilas

Circulacin
ExtraCorprea

Durante CEC

Monitoreo durante el Mantenimiento

Anticoagulacin
Gasometra Estado cido bsico
Electrolitos sricos, glicemia y
hemoglobina
Profundidad anestsica
Ventilacin
Relajacin
Diuresis
Temperatura

Circulacin
ExtraCorprea

Durante CEC

Hemodilucin
Reduccin de la Hemoglobina
causada por la adicin de lquidos
que no contienen hemoglobina en el
volumen de sangre circulante
La viscosidad de la sangre aumenta
con la hipotermia pudiendo
provocar isquemia. La hemodilucin
puede prevenir este efecto

Circulacin
ExtraCorprea

Durante CEC

Hemodilucin
Riesgos
Disminucin de la Presin Arterial
Disminucin de la Presin Onctica
Puede disminuir el transporte de
oxgeno
Hemodilucin excesiva puede
provocar isquemia
Necesidad de ajustar el flujo
sanguneo
Mantener presente el monitoreo
de la temperatura

Circulacin
ExtraCorprea

Durante CEC

Control del pH
La neutralidad electroqumica es
importante en la preservacin de la
estructura celular
Para que neutralidad electroqumica
sea mantenida, el pH debe aumentar
mientras que la temperatura
disminuye.
La hipotermia aumenta la solubilidad
del O2 y CO2: disminuye el PCO2 y
aumenta el pH

Circulacin
ExtraCorprea

Durante CEC

Lista de comprobacin para

descontinuar CEC

Circulacin
ExtraCorprea

Salida de
CEC

Recalentamiento
30-60 minutos antes de la
terminacin de CEC
Objetivo 36 37C
Aumento en la extraccin
cerebral del oxgeno
Mejor resultado cognoscitivo,
aumento de temperatura lento

Circulacin
ExtraCorprea

Salida de
CEC

Evacuar todo el aire

intracardiaco antes de la
terminacin de CPB para
evitar embolia de aire
sistmica
Se evacua del aire a travs de
la cnula de la cardioplejia o
con aguja colocada en la aorta
La pinza artica no se quita
hasta que el corazn y la aorta

Circulacin
ExtraCorprea

Salida CEC

Colocan al paciente en la
posicin trendelemburg
Iniciar ventilacion pulmonar
Con el atrio abierto debajo de
una piscina de la sangre, la
lnea venosa se afianza
parcialmente y los pulmones
se ventilan de modo que el
ventrculo se llene de sangre.

Circulacin
ExtraCorprea

Salida de
CEC

Durante los cambios bruscos de

temperatura se favorece la aparicin
de TV
Desfibrilacin
2.5-20.0 J
Temperatura del miocardio debe ser mayor 30C

Hiperkalemia

Cloruro de calcio IV 10 mg/kg

Gluconato de Ca 50 mg/kg
Bicarbonato de sodio 0.5-1.0 mEq/kg,
Dextrosa del 50% 1 mL/kg + 0.1 unit/kg de
insulina

Circulacin
ExtraCorprea

Salida CEC

Lidocana 1 mg/kg se da 5 minutos antes

retiro artico
Hipomagnesemia 2.0-4.0 g o 100 mg/kg
Revertir Anticoagulacin al Quitar la pinza
Aortica
Protamina 1.0mg X cada 100 Uds de heparina

Disfuncin plaquetaria
Deficiencias de factor de coagulacin
Hipotensin
Hipertensin pulmonar
Edema pulmonar
Alergia

El vila desde el Country Club,; Manuel

Cabr; 1946

Circulacin
ExtraCorprea

Complicacion
es

Hipotensin
Al inicio
Benigna y transitoria
Hipovolemia, reaccin anafilctica, disminucin
de catecolaminas por hemodilucin aguda,
artefactos
Check list:
1. Bomba
2. Lnea arterial
3. PVC
4. PAP
5. Cnula venosa
6. Cnula Ao
7. Pupilas
8. EEG

Circulacin
ExtraCorprea

Complicacion
es

Hipoxemia

Mala ventilacin del oxigenador (mezcla

hipoxmica)
Flujo de oxgeno inadecuado para el flujo
sanguneo
Dao del oxigenador

1.
2.
3.

Check list:
Flujmetros
Salidas de gas
Conecciones y
tubos

Circulacin
ExtraCorprea

Complicacion
es

SRIS
Activacin
de
las
cascadas
de
coagulacin, fibrinoltica y de citocinas
Activacin de leucocitos y endotelio por
reperfusin
Endotoxina de flora intestinal
Traumatismo Quirrgico

Circulacin
ExtraCorprea
Embolismo Areo
Masivo
Pulmonares
Cardiovasculares
Neurolgicas
Renales
Hemostasia
Gastrointestinales

Complicaion
es

Circulacin
ExtraCorprea

Complicacion
es

Estrategias para atenuar el

SRIS
Circuitos cubiertos de heparina

Disminuir la superficie del oxigenador

Estabilidad

hemodinmica

garantizando

perfusin

Optimizar volumen intravascular

Hemofiltracin y deplecin de leucocitos

Bloqueo selectivo mediadores

Circulacin
ExtraCorprea

Complicacion
es

Disminucin tiempo de CEC

Aprotinina? Antiinflamatorio y hemosttico

Inhibidores de la fosfodiesterasa

Retenedores

de

radicales

antioxidantes

Corticoesteroides

Inhibidores de ciclooxigenasa

Temperatura

libres