MANEJO DE FISTULA PANCREATICA

A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO

Dra. Yirianis Lozada

Datos del paciente

Nombre: M.G

Genero: femenino

Edad: 15 aos

Estato civil soltera

Religin: catlica.

Procedencia:

Caazas-piedra molar.

Historia
Paciente femenina 15 aos ingresa con historia de

mientras iba para su escuela el da 4/8/15 un hombre

mayor de edad la ataca con arma blanca (cuchillo de
cocina) a nivel abdomen, refiere sangraba
abundantemente por la herida, con evidencia de
intestinos saliendo por la herida, fue trasladada varias
horas desde su residencia hasta nuestra institucin.
Ingresa va cuarto de urgencias y posteriormente luego
de ser evaluada por ciruga es llevada a SOP para LPE.

Antecedentes
Antecedentes personales patolgicos:

negados
Antecedentes personales no patolgicos:

negados
Antecedentes familiares:
negados

Signos vitales al ingreso

FC: 110 lpm
PA: 60/40 mm-Hg
FR: 40
T.36.5

Examen fsico
Normocfala
PINR a la luz
Mucosa oral hidratada
Corazn: ruidos cardacos taquirtmicos ,si soplos
Pulmones buena entrada y salida de aire sin ruidos

agregados, taquipnea.
Abdomen: Asas intestinales visibles distendidas saliendo
por la herida en abdomen
Extremidades simtricas sin edema
Neurolgico sin deterioro neurolgico, glasgow 15/15

Hallazgos intraoperatorios
Herida en piel de +/- 6 cms que compromete 12va

costilla.
Evisceracin con compromiso vascular de +/- 80 % de
Intestino delgado.
Dos perforaciones gstricas en cara posterior del
estomago +/- 3 cms.
Lesin pancretica Grado II de +/- 3cms de longitud por 1
cm de profundidad.

Cirugas realizadas
LPE + revisin de asas + suturas de perforaciones

gstricas +sutura de cpula pancretica + colocacin de

bolsa de Bogot 4/8/15.
Recolocacin de bolsa de Bogot. 4/8/15.
Lavado mas colocacin de SNE+ colocacin de drenaje
JP peri pancretico, PENROSE+ cierre de pared
abdominal 6/8/15

Anlisis de lquido del drenaje JP

fecha

amilasa

lipasa

10/8/16

53050 U/L

No se cuantific por
valor sobrepasa la
realidad.

Anlisis de lquido del drenaje penrose

fecha

amilasa

lipasa

10/8/16

71 U/L

334 U/L

Evolucin en UCI
Estancia en UCI (9 das)
Requiri vasopresores 4 das y VMI (5 das).
8/8/15 es extubada y manejada 24 h con VMNI.
Requiri 3# Unidades de GRE y #7 Unidades de PFC.

Exmenes de laboratorio
Hemograma

Parmetros

Al ingreso

Al salir de UCI

HB

10.0 g/ dL

10.6 g/ dL

Hcto

29.6%

32.5%

Leucocitos

19.0

13.75

Plaquetas

178

426

Qumica
Parmetro Al ingreso
s

al salir de
UCI

BUN

10

Creatinina

0.8

0.5

Na

140

137

6.0

4.3

Ca

6.5

8.6

4.7

4.3

mg

1.5

1.8

Amilasa

82

164

Lipasa

721

789

Fechas

Amilasa

Lipasa

4/8/15

82

721

6/8/16

827

3335

8/8/16

160

382

10/8/16

95

686

11/8/16

122

753

12/8/16

164

789

18/8/16

197

935

Evolucin en sala de ciruga (10 d)

12-21 agosto 2015

Se inicia dieta lquida, deambulacin asistida

Se brinda soporte nutricional
Se da apoyo psicolgico por parte de psiquiatra
Medicamentos recibidos:
Recibi en sala de cx octreoctide por 4 dias 50 mcg S.C
cada 12 horas.
Cefepime 2g c/8 y clindamicina 900 c/8
Gluconato de calcio
Enantyum
Clonazepam

Cuantificacin del drenaje en sala

fechas

Cantidad drenaje JP

12/8/15

90 ml

13/8/15

85 ml

14/8/15

180 ml

15/8/15

155 ml

16/8/15

150 ml

17/8/15

175 ml

18/8/15

105 ml

19/8/15

130 ml

20/8/15

120 ml

Otros laboratorios
HIV Negativo
BHCG Negativo
Coombs directo: negativo
Tipaje y Rh: O (+)

IMGENES
RX

Evolucin
21/8/15
Se da egreso con drenaje JP y se le da seguimiento en
consulta externa de Ciruga.

Evolucin de la paciente en consulta externa

fechas

Cantidad del drenaje

JP

Promedio al da

27/8/15

(6 das)

625

105 cc/da

3/9/15

(7 das)

700

100 cc/da

10/9/15

(7 das)

944

135 cc/da

21/9/15

(11 das)

1235

112 cc/da

5/10/15

(15 das)

1020

72 cc/da

Se refiere al servicio de gastroenterologa

Dr. Igualada para manejo mdico de fistula
pancretica
Quien propone intervencin para manejo medico
de la fistulas con anlogo de la somatostatina

Manejo en sala de Gastroenterologa

Se admite el (8/10/16)
Se coloca sonda naso-enteral y se inicia nutricin enteral

1800 caloras formula polimrica (NUTRISON)

Se inicia manejo con Anlogo de somatostatina
(OCTREOCTIDE) a dosis de 50 mcg S.C cada 8 horas y
se inicia la cuantificacin del drenaje de la fistula
pancretica.

IMGENES
RX

Cuantificacin de los drenajes

Fechas

Cantidad

9/10/15

110 cc

10/10/15

100 cc

11/10/15

90 cc

12/10/15

75 cc

13/10/15

60 cc

14/10/15

50 cc

15/10/15

45 cc

16/10/15

30 cc

17/10/15

40 cc

18/10/15

25 cc

19/10/15

27 cc

20/10/15

15 cc

21/10/15

5 cc

22/10/15

2 cc

23/10 15

2 cc

Resolucin del caso

Se da egreso drenando 1 2 cc da
Se manda a la consulta de ciruga con el drenaje JP.
El 26 /10/15 se retira drenaje y se da nueva cita a los 15

das para seguimiento

16/11/15 se da de alta por ciruga sin salida de secrecin
por la salida del drenaje; herida cerrada, paciente
asintomtica.

REVISIN BIBLIOGRFICA
Fstula pancretica

Fistula pancretica
La fstula pancretica es la comunicacin

anormal entre el epitelio ductal pancretico y otra

superficie epitelial con contenido fluido
pancretico, por ruptura del conducto pancretico
principal o de sus ramificaciones secundarias.

Annals of Surgery Volume 245, Number 3, March 2012

Fistula pancretica
Por lo que se considera que una adecuada

definicin de fstula pancretica es aquella

fstula que presenta una salida de secrecin
pancretica persistente de 30 a 50 cc despus
del quinto al sptimo da posquirrgico y/o
concentraciones de amilasa (> 500 UI o 1,000
U/l) (ms de 3 veces la amilasemia) importantes
en el lquido de drenaje.

Annals of Surgery Volume 245, Number 3, March 2012

Secreciones pancreticas

Componente hidroelectroltico
Na+
HCO3
Cl
K+.

Componente enzimtico
Proteasas. Tripsingeno, quimotripsingeno y procarboxipeptidasas.
Amilasa.
Lipasas. Lipasa que degrada triglicridos, fosfolipasa, colesterol-esterhidrolasa, etc.
Ribonucleasa y desoxirribonucleasa.
Proelastasa.
Procolagenasa.

Prevalencia
La prevalencia de las fstulas pancreticas

postraumatismo, en general, es del 13%.

La frecuencia de fstulas pancreticas despus del
trauma va de 9.6 hasta 40%.
FP quirrgica es la principal y mas comn complicacin
de Whipple.

Fisiopatologa
Para que se desarrolle una fstula pancretica es

necesaria una disrupcin del conducto pancretico para

permitir que una coleccin de lquido pancretico fluya.
Un factor mecnico importante es que necesita haber
una obstruccin en el conducto pancretico que impida el
cierre de la fstula

CLASIFICACIN DE FSTULAS PANCRETICAS

Fstulas entricas, biliares y pancreticas. Dr. Lincoln G. Cassis

Etiologia
1. Traumaticas
. Traumatismo

abdominal cerrado
.Traumatismo
abdominal abierto
( PAF PAB)

2. Secundarias a

pancreatitis Agudas
Severas.
3. Quirrgicas
4. Idiopticas

Clinical and Economic Validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF)
Classification Scheme - 2007 Lippincott Williams & Wilkins

CLASIFICACIN
Howard propuso una clasificacin anatmica de las fistulas
pancreticas dividindolas en:
Laterales
Terminales
Defini a la primera en relacin a su continuidad hacia el
tracto gastrointestinal y a las terminales (completas), como
fuga del conducto pancretico que no tiene continuidad
hacia el tracto gastrointestinal .

Cirujano General Vol. 23 Nm. 4 2001

Post-traumatic pancreatic fistula: Report of three cases

Relacin trauma vs
formacin de FP

Clinical and Economic Validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) Classification
Scheme - 2007 Lippincott Williams & Wilkins
Fstulas entricas, biliares y pancreticas. Dr. Lincoln G. Cassis

Algunos autores han hecho la correlacin entre el grado de trauma de

pncreas con el desarrollo de fstula de pncreas (Cuadro II),
encontraron que las lesiones grado III son las que presentan mayor
frecuencia de fstulas pancreticas postrauma y las de grado II la mayor
frecuencia con respecto al trauma.

Clinical and Economic Validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) Classification
Scheme - 2007 Lippincott Williams & Wilkins

Fstula grado A
Fstula transitoria.
Sin impacto clnico, sin retardo en la hospitalizacin.
Mnimos cambios en el manejo, alimentados VO
Sin indicacin de NPT, NE, somatostatina.
CAT sin colecciones peripancreticas.
Los drenajes se retiran dentro de 3 semanas, casi

siempre dentro de los primeros 7 das postoperatorios.

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Fstula grado B
Dolor abdominal, fiebre, leucocitosis
Requiere ajustes en el manejo
NPT, NE
Manejo de drenajes por mas de 3 semanas y reposicin

de los mismos.
CAT colecciones peripancreticas
ATB y somatostatina o anlogos
Prolongan la hospitalizacin y de frecuentes reingresos.

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Scheme - 2007 Lippincott Williams & Wilkins

Fstula grado C
Varios ajustes en la terapia/ estabilizacin clnica.
Intervencin clnica agresiva, generalmente en UCI
NPT, NE
CAT colecciones peripancreticas (req . drenaje

percutneo)
SIRS, sepsis, SOM, muerte
Puede requerir re-exploracin para:
Dejar drenaje peripancreticos anchos
Convertir a otras alternativas de anastomosis P-Y
Completar pancreatectoma de ser necesario

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Alteraciones bioqumicas
Induce una gran prdida de agua y electrolitos
Son altamente corrosivas
Produce acidosis por perdida de HCO3
Generalmente la amilasa es mayor 5000 UI

independientemente del tiempo o la cantidad.

Cirujano General Vol. 23 Nm. 4 2001

Post-traumatic pancreatic fistula: Report of three cases

Estudios diagnsticos
Clnica (medicin de amilasa en drenajes)
Estudios de imgenes
USG, CAT
Fistulografa

Annals of Surgery Volume 245, Number 3, March 2007

nical and Economic Validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) Classification Scheme - 2007 Lippincott
Williams & Wilkins

Manejo conservador
Compensar el DHE
Drenaje de abscesos para cultivar y reevaluar tratamiento

ATB.
Control de la fistula
Proteccin de la piel
Cuantificacin de drenaje
Uso de somatostatina y anlogos.
Iniciar NPT, NE
Buscar focos spticos de haberlos.
Mantener aporte calrico adecuado
Corregir la volemia

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Scheme - 2007 Lippincott Williams & Wilkins

SOMATOSTATINA Y ANALOGOS
La octreotida es un octapptido derivado de la somatostatina de
origen natural
Inhibe la secrecin patolgicamente aumentada de la hormona
del crecimiento (GH) y de los pptidos y la serotonina
producidos en el sistema endocrino gastroenteropancretico
(GEP).
La inhibicin de la serotonina y de otros pptidos gastroenteropancreticos ocasiona un aumento de absorcin intestinal de
agua y de electrolitos y aumenta la duracin del trnsito.
Dosis para fistulas entero cutneas va de
50-100 mcg c/8 h en periodos de 2 a 3
semanas.

CONCLUSIONES
No existe un efecto estimulante sobre la secrecin
pancretica por la nutricin intrayeyunal y nutricin
parenteral
Octreotide es efectivo en la reduccin de la
produccin de la fistula pancretica

En esta cohorte retrospectiva evaluamos a

11 pacientes operados por patologa
pancretica de origen neoplsico,
inflamatorio o traumtico, en los ltimos 18
meses y que desarrollaron fstula
pancretica como complicacin quirrgica.

Resultados: El rango de edad fue de

16 a 72 aos (media 38 aos). De los
11 pacientes evaluados: 7 (63%)
lograron un cierre de trayecto fistuloso
en un rango de
7 a 22 das con una sola dosis de
octretido LAR
3 (27.3%) casos necesitaron 2
dosis de octretido LAR y
obteniendo un cierre en rango de
entre 45 a 53 das.
solamente un (9.1%) paciente
requiri 3 dosis, registrando un
cierre a los 73 das de haberse
documentado la fstula pancretica.

Los pacientes que reciben la octreotida durante y despus de la reseccin pancretica

tienen una reduccin en el nmero total de complicaciones o una menor incidencia de
fstula pancretica.
Sin embargo, en el subgrupo de pacientes que se sometieron a
pancreaticoduodenectomia por malignidad no se observo ningn beneficio con la
administracin de octreoctida.

Manejo endoscpico
Manejo endoscpico con colocacin de prtesis pancretica

por CPRE transpapilar, ha dado resultados satisfactorios con

un 75-100% de xito, disminuyendo la estancia hospitalaria y
la morbo-mortalidad.
Las prtesis se retiran despus de 4-6 semanas, un periodo
menor se relaciona con alta frecuencia de falla, mientras que
un periodo ms prolongado, incrementa el riesgo de oclusin
y alteraciones en la morfologa ductal, inducidas por la
prtesis.

Clinical and Economic Validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) Classification
Scheme - 2007 Lippincott Williams & Wilkins
COSTAMAGNA G, MUTIGNANI M, IGROSSO M, VAMVAKOUSIS V. Endoscopic treatment of postsurgical
external pancreatic fistulas. Endoscopy 2001; 33: 317-322.

COSTAMAGNA G, MUTIGNANI M, IGROSSO M, VAMVAKOUSIS V. Endoscopic treatment of postsurgical external pancreatic fistulas.
Endoscopy 2001; 33: 317-322.

Cola de fibrina
La cola de fibrina se ha utilizado para intentar el cierre de

fstulas pancreticas mediante obliteracin del tracto

fistuloso.
Aunque no parece ser eficaz como tratamiento nico, se
ha descrito su xito en conjuncin con la endoprtesis
endoscpica .

Surg Clin N Am 87 (2007) 1503-1513- Tratamiento de las fstulas pancreticas

internas y externas, Katherine A. Morgan, MD y David B. Adams, MD

El reconocimiento de la lesin
pancretica en el momento de la
exploracin quirrgica inicial, la
identificacin de la posible lesin
del ducto y la institucin de un
adecuado drenaje quirrgico son
las piedras angula- res para un
tratamiento exitoso.

Rev Cubana Cir 2002;41(2):93-7

Tratamiento quirrgico
Considerar en:
Alto debito >200 ml/da
Falla en manejo conservador y endoscpico
Signos de sepsis severa
Hemorragia no controlada

xito se reporta en 90, 2% con un 6,3% de mortalidad

Annals of Surgery Volume 245, Number 3, March 2007

Surg Clin N Am 87 (2007) 1503-1513- Tratamiento de las fstulas pancreticas

 Pancreaticoyeyunostoma lateral (PYL)

Los pacientes con enfermedad de los

conductos grandes (dimetro del conducto
pancretico de 7 mm o mayor

Fistuloenterostoma a una rama yeyunal en Y de

Roux

La fstula-enterostoma

Surg Clin N Am 87 (2007) 1503-1513- Tratamiento de las fstulas pancreticas

internas y externas, Katherine A. Morgan, MD y David B. Adams, MD

Complicaciones
DHE severos.
Hemorragia interna por corrosin de algn vaso

sanguneo
Perforacin de rganos internos
Maceracin de la piel
Ascitis pancretica
Derrame pleural pancretico
Shock sptico-muerte

Annals of Surgery Volume 245, Number 3, March 2007

nical and Economic Validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) Classification Scheme - 2007 Lippincott
Williams & Wilkins

Surg Clin N Am 87 (2007) 1503-1513- Tratamiento de las fstulas pancreticas

internas y externas, Katherine A. Morgan, MD y David B. Adams, MD

Gracias