Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crnica
Sebastin Gioia V.
Residente Medicina Interna HPH-UDD-CAS
Agosto 2016

Conceptos
EPOC: enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por
limitacin persistente del flujo areo, usualmente progresiva
y asociada a respuetsa inflamatoria crnica de va area y
pulmn frente a una noxa. GOLD 2015.
Bronquitis crnica: tos productiva por > 3 meses en 2 aos
consecutivos, en pacientes en donde se han descartado
otras causas de tos (bronquiectasias).
Enfisema: aumento anormal y permanente de espacio areo
distal a bronquiolo terminal, acompaado con destruccin de
pared alveolar. Puede presentarse en pacientes sin EPOC.

Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical

manifestations, diagnosis, and staging. UpToDate. 2016

Sndrome sobreposicin Asma-EPOC

Limitacin flujo areo persistente asociado a caractersticas
clnicas de asma y EPOC
Asma Remodelamiento Areo EPOC v/s EPOC con
obstruccin reversible.
Estudios han demostrado atopia en 18 a 30% pacientes EPOC.
Inflamacin en asma se caracteriza por eosinofilia + LTh2. Sin
embargo en estados avanzados se observan neutrfilos y CD8
(similar a EPOC). Se han encontrado genes que promueven
inflamacin por LTh2 en EPOC.
No se ha definido terapia especfica dado escasos estudios.
The AsthmaCOPD Overlap Syndrome. NEJM.

Patognesis

Pathogenesis of COPD. BMJ.

Fisiopatologa

Pathophysiology of COPD. BMJ.

Caractersticas clnicas
Historia de TBQ (+ en 80% pacientes), es significativo > 15
paq/ao.
Sntomas cardinales: disnea, tos crnica, expectoracin
productiva. Sntoma ms temprano disnea de esfuerzo.
EF:
En etapas tempranas EF pude ser normal, o solo presentar espiracin
prolongada o sibilancias en espiracin forzada.
Hiperinsuflacin +/- Signologa obstructiva pulmonar.
UMA Hoover Cianosis.
Vidrio de reloj no se asocia a EPOC sugiere cncer pulm, EPD o
bronquiectasia

Evaluacin diagnstica
GSV buscando hipercapnia crnica (HCO3 elevado) confirmar
con GSA.
Alfa1 antitripsina en < 45 aos, enfisema en paciente no
tabquico, historia familiar de enfisema.
Espirometra solo si sntomas sugerentes
PEF subestima grado de obstruccin en EPOC.
Pletismografa: til en caso de CVF disminuida para determinar si
existe atrapamiento o defecto restrictivo asociado.
Capacidad de difusin CO: indicado si PaCO2 < 92 y evaluacin
previa a cx reseccin pulmonar. Disminuye en forma proporcional
a severidad enfisema.
GSA indicados si sat < 92% o VEF1 < 50% predicho en paciente
estable. Se debe solicitar si exacerbacin.

Etapificacin - Pronstico
BODE index ha demostrado ser ms preciso que VEF1 aislado
para determinar riesgo de muerte. The body-mass index, airflow obstruction,
dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. NJEM. 2004

Gran asociacin con comorbilidades:

Mayor riesgo de ERC. En 365 pacientes con promedio de edad
75 aos, VFG < 60 43% v/s 23 %. Chronic renal failure: a neglected
comorbidity of COPD. Chest. 2010

Mayor riesgo CV. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor

for cardiovascular morbidity and mortality. Am Thorac Soc. 2005.

ACV isqumico y hemorrgico

Chronic Obstructive Pulmonary Disease and

the Risk of Stroke. The Rotterdam Study. AJRCC. 2016

Depresin: 26% EPOC v/s 12% fumadores no EPOC v/s 7% no

fumadores.

The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea,

and exercise capacity index in chronic obstructive
pulmonary disease. NJEM. 2004

Manejo en Paciente Estable:

Medidas no farmacolgicas
Cese de tabaquismo: enlentece progresin de
enfermedad un 50% y disminuye mortalidad por
cualquier causa un 27%.
Vacuna antineumoccia
Vacuna anti-influenza
Reduce riesgo de influenza 75%.
Disminuye hospitalizaciones y mortalidad.

Relation between Influenza Vaccination and Outpatient Visits, Hospitalization, and Mortality in
Elderly Persons with Chronic Lung Disease. Annals of internal medicine. 1999.

Medidas no farmacolgicas Rehabilitacin

pulmonar

Intervencin basada en entrenamiento fsico, educacin y cambios de

conducta. Diseado para mejorar actividad fsica y estado psicolgico.
Ha demostrado mejora en sobrevida, sobretodo post exacerbacin.
(Controversial)
Adems mejora en calidad de vida, nmero de exacerbaciones y das
hospitalizado, ansiedad y depresin.

Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality a systematic review.
Resp Research. 2005

AC CA
SOS
B2A CA
SOS

Manejo en Paciente Estable:

Broncodilatadores Corta Accin
Beta agonistas, anticolinrgicos.
Han demostrado mejora de sntomas, capacidad
ejercicio, sin mejora en espirometria ni sobrevida.
Contemporary management
scientific review. JAMA.

of

chronic

obstructive

pulmonary

disease:

Combinacin B2 corta accin + anticolinrgico corta

accin genera mayor peak de VEF 1 post
adoministracin pero no disminuye en mayor medida
exacerbaciones,
tampoco
existen
cambios
en
mortalidad. COMBIVENT.

AC CA
SOS
B2A CA
SOS

AC LA
B2A LA o
ambos

Contemporary Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Once-Daily Bronchodilators for Chronic Obstructive. Pulmonary Disease Indacaterol Versus Tiotropium.
AJRCCM. 2010.

Long-term Safety and Efficacy of Indacaterol, a LongActing b2-Agonist, in Subjects With COPD. CHEST. 2011

Contemporary Management of Chronic Obstructive Pulmonary

Tiotropium versus long-acting beta-agonists for stable ch ronic obstructive pulmonary disease. Cochrane. 2013

IndacaterolGlycopyrronium versus
Salmeterol-Fluticasone
for COPD. NEJM. 2016

B2A LA + CI

AC CA
SOS
B2A CA
SOS

AC LA
B2A LA o
ambos

Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive

Pulmonary Disease. NEJM. 2007

Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival

in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NJEM.

B2A LA + CI

AC CA
SOS
B2A CA
SOS

B2A LA + AC LA + CI

AC LA
B2A LA o
ambos

The Impact of Tiotropium on Mortality and Exacerbations When Added to

Inhaled Corticosteroids and Long-Acting b -Agonist Therapy in COPD.

Oxgeno
2 estudios 1980/1981 han
demostrado aumento de
sobrevida en pacientes con
PaO2 < 55 mmHg o < 59
mmHg con signos de falla
derecha
o
policitemia.
Estudio
NOTT
y
MRC,
nocturno v/s 15 horas.

Manejo quirrgico Ciruga de reduccin

pulmonar

A Randomized Trial Comparing Lung-VolumeReduction Surgery with Medical Therapy for Severe Emphysema. NEJM 2003.

Manejo quirrgico Trasplante

pulmonar
No ha demostrado aumento claro en sobrevida.
En general se reserva para pacientes con EPOC y
enfisema + Dficit alfa-1 antitripsina que no responden
a terapia mdica y que no son candidatos a ciruga de
reduccin pulmonar.

Manejo de exacerbaciones
O2 para SpO2 88 a92% o PaO2 de entre 60-70 mmHg. Existen estudios
pequeos que han demostrado aumento de mortalidad en O2 a altas
dosis. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in
prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ. 2010.

BACA: no hay diferencia entre nebulizado v/s inhalado.

AC CA: no hay evidencia slida que demuestre mejores outcomes de
manera combinada o por si solo frente a BACA.
Glucocorticoides sistmicos: reducen estada hospitalaria y fracaso de
tratamiento. Mximo beneficio primeras 2 semanas. Effect of systemic
glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans
Affairs Cooperative Study Group. NEJM. 1999.

Sin diferencias entre vo v/s ev.

Oral or IV prednisolone in the treatment of COPD exacerbations: a

randomized, controlled, double-blind study. CHEST. 2007.

No existe diferencia entre 5 v/s 14 das.

Different durations of corticosteroid therapy for

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane. 2014.

Manejo de exacerbaciones
Antibiticos: se recomiendan en todo paciente con
exacerbacin moderada severa
que requiera
hospitalizacin.
VMNI: meta-anlisis con 15 RCT (636 pacientes).
Disminuye intubacin 30%, estada hospitalaria en 4.5
das, mortalidad intrahospitalaria 10%. En subgrupo con
pH > 7.3 no se observan beneficios respecto a terapia
mdica sin VMNI. Which Patients with Acute Exacerbation of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease Benefit from Noninvasive Positive-Pressure
Ventilation?: A Systematic Review of the Literature. Ann Intern Med. 2003.