Afectiunile glandei tiroide

GLANDA TIROIDA SI ROLUL EI IN ORGANISM

Glanda tiroida este localizata in partea anterioara a gatului
si are rolul de a produce hormoni tiroidieni (T3,T4 ) prin
combinarea iodului cu proteine. Sinteza hormonilor tiroidieni
este controlata de la nivelul creierului de catre glanda hipofiza
prin intermediul hormonului TSH.
Rolul hormonilor tiroidieni e foarte important la copii (inainte
de nastere, in special in primele 3 luni intrauterine) in dezvoltarea
normala a creierului si a inteligentei dar si in dezvoltarea
armonioasa a intregului organism.
La adult hormonii tiroidieni au multiple roluri dintre care cel
mai important e cel metabolic (in economia energetica a
organismului, termoreglare - asigura arderile necesare pentru
productia de caldura/energie in organism), in controlul functiei
inimii, a creierului, a musculaturii, etc. Lipsa sau excesul de
hormoni tiroidieni incetinesc, respectiv accelereaza toate
functiile organismului .

Hipertiroidiile
Hipertiroidismul este un sindrom clinic i biochimic determinat de excesul
de hormoni tiroidieni liberi la nivelul receptorilor tisulari responsivi;
reprezint una din cele mai frecvente patologii endocrine.
Cauzele hipertiroidismului pot fi:
Gua toxic difuz (boala Basedow-Graves-o forma de hipertiroidism de
cauza autoimuna )
Gua multinodular hipertiroidizat
Adenomul toxic tiroidian
Tiroidita subacut viral
Tiroidita silenioas, inclusiv tiroidita limfocitar i post partum/gestationala
Tireotoxicoza TSH dependent i tireotoxicoza paraneoplazic
Ingestia de hormoni tiroidieni : Euthyrox, L-Thyroxina, Novothyral, Thyro-4.
Se poate produce accidental ( din greseala pacientul ia o doza mai mare de
medicament decit cea prescrisa) sau medicul indica o doza mai mare decit
cea necesara. Hipertiroidismul iatrogen face parte din protocolul de
tratament post-operator, post-iradiere al cancerului tiroidian.

SIMPTOMELE
In functie devarstala care se instaleaza si decauzacare produce
hipertiroidismul,simptomele pot varia ca numar si intensitate.De exemplu in
gusa hipertiroidizata, in special la varstnici sau la diabetici simptomele se
instaleaza lent si pot fi foarte reduse, chiar absente, sau pot fi mascate de
simptomele cardiace. Hipertiroidismul iatrogen, in schimb, debuteaza brutal,
simptomele aparind la scurt timp (chiar ore) de la adiminstrarea dozei excesive de
hormoni tiroidieni.Simptomele sunt produse deexcesul de hormoni tiroidieni
care
suprasolicita intreg organismul, dar in mod special inima producand:
-astenie (oboseala) excesiva, nejustificata, senzatie de sfarseala, intoleranta la
efort( nu mai pot urca nici cateva trepte), miastenie (obosela musculara), crampe
musculare
-iritabilitate, nervozitate, agitatie permanenta, anxietate(teama nejustificata),
atacuri de panica, tremor al extremitatilor- maini, cap, picioare, incapacitate de
concentrare, dureri de cap,insomnii, agravarea unor boli psihice preexistente
-scadere in greutate, dar apetit pastrat (au pofta de mancare chiar exagerata,
mananca mult dar slabesc), accelerarea tranzitului intestinal - scaune frecvente,
diaree, dureri abdominale difuze
-transpiratii excesive

 -palpitatii (tahicardie sinusala- frecventa inimii creste peste

100batai/min, fibrilatie atriala), hipertensiune arteriala, agravarea,
decompensarea bolilor cardiace preexistente.
-la femei : tulburari de ciclu menstrual (menstre mai frecvente sau mai
rare, chiar amenoree), scaderea libidoului, la barbati : tulburari de dinamica
sexuala, ginecomastie (cresc sanii), impotenta.
in Boala Basedow: exoftalmieunilaterala sau bilaterala, simetrica sau
asimetrica (protruzia in afara a globilor oculari), privirea lucioasa, anxioasa,
edeme ale pleopelor, ochii lacrimeaza excesiv, senzatie de nisip in ochi,
durere in spatele ochilor, uneori vedere dubla, imposibilitatea
miscarii globilor oculari in anumite directii, neinchiderea complete a
pleoapelor daca ochii sunt foarte protruzionati, etc.). Retractia pleoapelor si
privirea lucioasa pot fi prezente si in celelalte forme de hipertiroidism.De
multe ori pacientii hipertiroidieni se prezinta intai la cardiolog pentru
simptome de hipertiroidism.
In hipertiroidia severa netratata (criza tireotoxica) poate aparea febra,
delir, convulsii, insuficienta cardiaca si respiratorie, deces.

DIAGNOSTICUL
Pentru stabilirea diagnosticului de hipertiroidie sunt necesari 3 pasi:
Consultul clinicpacientul relateaza simptomele iar medicul
constata semnelehipertiroidismului
Analizele (dozarile hormonale), explorarile imagisticecare sa confirme
hipertiroidismul
Identificareacauzeicare a produs hipertiroidismul
ANALIZELE DE SANGE:
Evidentiazahiperfunctia tiroidiana(excesul de hormoni tiroidieni in
circulatia sangvina ):
Primul pas in diagnosticul hipertiroidismului este dozarea TSH
In cazul pacienilor cu suspiciune de hipertiroidism, decelarea unei valori
subnormale a TSH impune dozarea FT4.
In hipertiroidism TSH are valori scazute iar FT4 este crescut.
In cazul pacientilor cu valoare subnormal a TSH i valoare normala a FT4 este
necesara dozarea T3 pentru a identifica situatile de tireotoxicoza -T3

 Este important identificarea cazurilor de tiroidit

deoarece tratamentul standard cu antitiroidiene/
radioiod este ineficient i contraindicat n aceast
form de hipertiroidism.
Dozarea anticorpilor anti receptor de TSH i a
anticorpilor anti tiroidperoxidaz(ATPO) nu este
necesar de rutin pentru a determina cauza
hipertiroidismului, utila n special dac determinarea
cauzei influeneaz atitudinea terapeutic.
Pacienii cu hipertiroidism confirmat trebuie evaluai
n uniti de specialitate pentru stabilirea
diagnosticului i planului terapeutic optim.
O atenie deosebit trebuie acordat diagnosticului
de hipertiroidism n cazul pacienilor aflai n
tratament cu amiodarona, fiind necesar dozarea
TSH, FT4 i FT3.

-hemoleucograma poate evidentia neutropenia,

leucopenie ce pot fi cauzate atat de hipertiroidism cat
si
de tratamentul acestuia cu Thyrozol;
-transaminazele TGO, TGP pot fi crescute daca e
afectat
si ficatul(hepatotoxicoza);
-calcemia poate fi scazuta sau crescuta (hormoni
tiroidieni in exces demineralizeaza osul muta calciul
din os in sange- putand duce in timp la osteopenie sau
chiar osteoporoza);
-magneziul scazut;
-colesterolul scazut;
-probele renale modificate (uree, creatinina).

Ecografia tiroidiana
Evidentiazamodificari de structurala nivelul glandei
tiroide
mai mult sau mai putin specifice pentru cauza ce a produs
hipertiroidismul:
-glanda tiroida marita, cu vascularizatie crescuta, cu
noduli in gusa nodulara hipertiroidizata;
-nodul tiroidian unic adenom toxic Plummer
uneori necesita scintigrafie pentru confirmare;
-glanda tiroida marita, hipoecogena neomogena difuz ,
hipervascularizata in boala Basedow ,hashitoxicoza,
tiroidita
subacuta;
-aspect normal, eventual hipervascularizat in sarcina,
productia ectopica (in afara glandei tiroide) de hormoni
tiroidieni.

Radioiodicaptarea (RIC) si Scintigrafia tiroidiana

Se poate efectua cuIod radioactivsauTecnectiu 99( la
copii si la cei alergici la iod).In prezent esterareori
utilizatain diagnosticul hipertioidismului ( in diferentierea
hashitoxicozei sau a unei tiroidite subacute de boala
Basedow atunci cand dozarile anticorpilor nu sunt
disponibile) sau in identificarea unui nodul toxic.
RIC presupune administrarea unei mici doze de iod radioactiv
care va fi captat la nivelul glandei tiroide. Prin metode
speciale, cantitatea de iod captat poate fi masurata la 2, 24,
48ore de la administrarea ei (radioiodocaptare) iar o
reprezentare grafica a captarii poate fi obtinuta (scintigrafia).
Scintigrafia poate evidentia o arie intens captanta in cazul
nodulului toxic, captare accentuata difuz in cazul bolii
Basedow sau captare redusa, chiar absenta in cazul
hashitoxicozei si a tiroiditei subacute.
Radioactivitatea e considerata potential cancerigena.
Utilizarea ei se limiteaza strict la cazurile in care alte
metode de investigatii nu sunt disponibile.

Consultul cardiologic, EKG,

ecografie cardiaca
Sunt utile mai ales in cazurile de
hipertiroidism complicate cu
cardiotireoza (suferinta inimii cauzata
de suprasolicitare prin excesul de
hormoni- fibrilatie atriala, angina
agravata, insuficienta cardiaca).
Consultul oftalmologic,
exoftalmometri
Pentru pacientii cu Boala Basedow.

TRATAMENTUL
Indiferent de cauza care l-a produs, tratamentul presupune:
-masuri generale
-regim alimentar
-tratament medicamentos
Individualizat, in functie de caz, prognostic, numar de recidive, poate fi
necesar si tratamentul chirurgical.
1.MASURILE GENERALE
Includ reducerea stesului, evitarea efortului fizic, a expunerii la soare,
evitarea categorica a fumatului si alcoolului. La persoanele care lucreaza
e
necesara acordarea unui concediu medical, de minim 2 saptamini.
Pana la vindecarea completa a hipertiroidismului nu se recomanda
mersul la mare, plaja, sauna, baile fierbinti, statiunile cu concentratii
crescute de iod, sportul, toate acestea fiind o suprasolicitare
suplimentara a organsimului fata de cea pe care excesul de hormoni o
implica.

2.REGIMUL ALIMENTAR
Presupune in primul rand evitarea iodului. Se va evita excesul
de sare (contine iod). Alimentele care in mod natural contin o
cantitate mai mare de iod nu reprezinta un pericol daca nu sunt
consumate in cantitati exagerate ( varza, nuci , fructe de mare,
etc).Iodul se gaseste si in anumite preparate naturiste pentru
tiroida (spirulina si combinatii), care ar fi bine sa fie
evitate.Medicamente Cordarone, amiodarona, substante de
contrast pe baza de iod sunt contraindicate in
hipertiroidism.Iodul se absoarbe si prin piele asa ca e preferabil
ca si dezinfectantele cutanate ce contin iod (betadina), apele
termale cu continut crescut de iod sa fie evitate.

MEDICAMENTELE

Antitiroidienele de sintezasunt medicamente ce impiedica formarea

hormonilor tiroidieni.In Romania singurul preparat disponibil eThyrozol
(tiamazol) care se administreaza in doze progresiv descrescatoare pana la
remisia completa a hipertiroidismului.Inainte de adminstrarea acestui
medicament precum si pe parcursul tratamentului e posibil ca medicul
endocrinolog sa solicite o hemoleucograma si transaminazele hepatice
datorita efectelor adverse (rare) pe care acest medicament le poate avea
:neutropenia, leucopenie (scade imunitatea organsimului si se pot instala
infectii ), toxicitate hepatica, eruptii cutanate, dureri ale articulatiilor,etc.
Tratamentul cu Thyrozol poate dura in functie de necesitati,intre 6 luni si 2
ani fara pauza. Intreruperea prematura a tratamentului poate duce la
recidiva bolii.
Tratamentul cu Thyrozol poate fi combinat cu Euthyrox ( block and
replace), primul medicament avand rolul de a bloca productia proprie de
hormoni tioridieni iar cel de-al 2-lea de a inlocui cu o cantitate normala de
hormoni. Acest tip de tratament poate fi util la anumite categorii de pacienti
la care nu se poate obtine eutioidia (revenirea la functie tiroidiana normala)
numai cu Thyrozol singur.
Lagravidelehipertiroidiene sau femeile ce alapteza e preferebila
administrareaPropiltiouraciluluicare are un timp de injumatatire mult mai
mic (se elimina mult mai repede din organism).

 Beta blocantelesunt utile in combinatie cu

Thyrozolul deoarece scad frecventa batailor inimii .
Cele mai utilizate sunt Propranololul( la tineri)
siMetoprololul(varstnici, cardiaci).
Sedativele, somniferelese utilizeazala
nevoie, pe perioade scurte de timpdeoarece
majoritatea dau dependenta (distonocalm,
extraveral, sau mai puternice: Xanax, diazepam,
meprobamat, fenobarbital)
Protectoarele hepatice: silimarina, liv52 sunt
indicate in hepatotxicoza sau la persoanele ce
necesita administrarea de doze mari de thyrozol pe
perioade indelungate de timp.
Vitamine (fara iod!)

TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV

Presupune administrarea uneor doze de iod mult mai mari decit cele
utilizate in cazul scintigrafieiceau rolul de a distruge glanda tiroida.Se
foloseste in Europa relativ rar ( in America mult mai frecvent).
E considerato alternativa la tratamentul chirurgicalla pacienti la care
acesta este contraindicat (varstinci, cu alte afectiuni cardiace,
pulmonare severe ) sau refuzat de catre pacient.
Iodul radioactiv isi face efectul in aproximativ 3 luni de la administrare
si de obicei produce un hipotiroidism permanent . De asemenea doza
mare de radioctivitate produce iradierea intregului organism si poate
duce la instalarea unor alte afectiuni ulterior.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Este recomandat in hipertiroidismul recidivant , in gusile mari, nodulul
toxic tiroidian , in formele de hipertiroidism cu evolutie nefavorabila sub
tratamentul cu Thyrozol, intoleranta la Thyrozol.
Presupune indepartarea in totalitate a glandei tiroide ( nu se mai
practica tiroidectomia subtotala decat foarte rar, deoarece produce
recidive).Dupa operatie, necesarul de hormoni tiroidieni va fi asigurat
prin administrarea zilnica de tablete ce contin acesti hormoni
(Euthyrox,L-Thyroxina), pentru tot restul vietii.

Boala Basedow-Graves
Este o boala autoimuna ce afecteaza glanda tiroida si care se
manifesta
prin:
-tablou clinic de hipertiroidie: semnele si simptomele hipertrioidiei
-gusa(glanda tiroida marita in dimensiuni) uneori vizibila cu ochiul liber
-exoftalmie e prezenta la aproximativ jumatate din pacientii cu boala
Basedow, putind debuta inainte, concomitent cu hipertiroidismul sau
dupa vindecarea acestuia. Ea poate aparea si in absenta semnelor clinice
de hipertiroidism.
Cauzabolii Basedow e odereglare a imunitatiitransmisa genetic (cel
mai frecvent , in familia pacientului mai sunt si alti membrii care au
aceasi
boala sau alta boala autoimuna)care se decompeseaza de obicei pe fond
de stres
Aceasta dereglare imuna determina aparitia unoranticorpi(TRAB
anticorpi anti receptor de TSH) care suprastimuleazaglanda tiroidasi
determina cresterea in dimensiuni a glandei tiroide si fabricarea unor
cantitati foarte mari de hormoneitiroidieni.

Tratamentuleste identic cu al celorlalte forme de hipertiroidie (antitiroidiene

de sinteza si betablocante, sedative ). Durata tratamentului poate fi intre 6
luni si 2 ani.
Din pacate, acest tratament amelioreaza si putin sau deloc evolutia exoftalmiei.
Tratamentul exoftamieipresupune, in functie de gravitatea ei:
-masuri generale:
-oprirea fumatului,
-protejarea ochilor de vant, curent, soare: se vor purta ochelari de soare cu
factor de protectie inalt,
-dormitul pe o perna mai inalta, cu capul mai ridicat.
-tratamentul medicamentos:
steroizioral(Prednison tablete, timp de 6-8 sapt, in functie de evolutie, in doze
progresiv descrescatoare)sau intravenos(perfuzii cu Metilprednisolon
(Solumedrol) in doze fractionate pe parcursul a 1- 2 sapt- necesita spitalizare).
radioterapia antiinflamatorie retroorbitara poate completa tratamentul cu
corticosteroizi in caz de raspuns incomplet la tratament.
tratament imunosupresor (Ciclosporina, etc)
interventia chirurgicala in colaborare cu medicul oftalmolog (decompresia
orbitara) este indicata in cazurile severe de exoftalmie care nu raspund la
tratament medicamentos si la radioterapie si la care vederea e pusa in pericol.

Hipotiroidia/Mixedemul
Hipotiroidia este o stare patologica cauzata de sectretia
insuficienta a hormonilor tiroidieni de catre glanda
tiroida.
Cauze:
1) Tiroidita Hashimoto
2) Tiroidita limfocitara declansata dupa hipertiroidism
3) Distrugerea tiroidei (dupa tratament cu iod radioactiv
sau dupa operatie)
4) Boli ale glandei pituare sau ale hipotalamusului
5) Anumite medicamente
6) Deficienta severa de iod

 Hipotiroidismul si mixedemul sunt sindroame

clinice determinate de productia insuficienta sau
de absenta hormonilor tiroidieni. Cele doua entitati
clinice difera intre ele doar ca intensitate,
mixedemul reprezentand forma cea mai severa de
insuficienta tiroidiana. Mixedemul reprezinta o
insuficienta tiroidiana avansata, cu infiltratia
tesuturilor, o infiltratie cutanata care antreneaza o
umflare a fetei si membrelor, caracteristica
hipotiroidiei (micsorarea activitatii glandei tiroide).
Mixedemul este o boala endocrina din cauza unei
grave insuficiente tiroidiene, care duce la scaderea
functiilor organismului. Aceasta insuficienta apare
din cauza unui deficit de producere a hormonilor
tiroidieni sau ca rezistenta tisulara (a receptorilor)
la actiunea acestor hormoni.

 Prevalenta: mixedemul adultului

apare la indivizi
de ambele sexe, intre 40 si 60 de ani.
Hipotiroidismul este o boala des
intalnita la noi
in tara, aproximativ 10% din femeile cu
varsta peste
65 de ani prezentand simptomele acestei
afectiuni. Mai rar apare si la persoanele
tinere. La copii,
aceasta afectiune se caracterizeaza
printr-un retard

 Simptome
Simptomele se instaleaza lent, in decurs de ani, astfel incat afectiunea
este sesizata tarziu. Boala debuteaza brusc numai dupa interventia chirugicala pe
tiroida, cu extirparea completa a glandei.
Bolnavul cu mixedem are o infatisare caracteristica. Datorita infiltratiei
tegumentelor cu lichid mucoproteic, fata este impastata, cu pungi la ochi. Parul este
uscat si cade. Tegumentele sunt aspre, uscate, de culoare palida-galbuie si reci.
Un semn constant intalnit este rarirea sprancenelor la extremitati. La femei,
vocea se ingroasa.
Temperatura corpului este de obicei scazuta (hipotermie) si bolnavii sunt foarte
sensibili la frig.
Cordul este marit, iar bataile inimii sunt rare (bradicardie).
O alta particularitate a hipotiroidismului o constituie lentoarea psihica,
manifestata prin somnolenta torpoare, incetinire a proceselor mintale si greutate in
vorbire (bradilalie).
Tabloul clinic este completat de dureri de cap, constipatie, dureri musculare,
acestea din urma fiind in mod gresit atribuite reumatismului. Tulburarile in sfera
genitala constau in menoragii si sterilitatea, la femei, si pierderea potentei si
scaderea fertilitatii, la barbat

 Forme clinice
Mixedemul la copii, mixedemul imbraca forme diferite de ale
adultului.Evolutia si manifestarile bolii sunt mai severe. Exista doua
forme clinice distincte, dupa momentul instalarii hipotiroidismului:
mixedemul infantil si mixedemul juvenil.
Mixedemul infantil este una dintre cele mai frecvente boli endocrine ale
copilariei. In forma cea mai severa, cu absenta congenitala a tiroidei
(mixedem congenital), debutul se situeaza in viata intrauterina. Simptomele
apar din primele luni de viata. Tulburarile sunt grave, afectand atat
cresterea, cat si dezvoltarea somatica si indeosebi dezvoltarea sistemului
nervos. Capul este mare, fata inexpresiva, cu aspect de imbecilitate. Pielea
este ingrosata, palida, abdomenul balonat, cu hernie ombilicala. Dintii,
cariati, prezinta numeroase malformatii. Daca tratamentul tiroidian nu este
instituit din timp, leziunile sistemului nervos devin ireversibile. Copilul este
cretin si nu creste in inaltime (nanism tiroidian). Dezvoltarea sa este
disarmonica, membrele fiind disproportionat de scurte in raport cu trunchiul.
Un criteriu pretios de diagnostic il constituie inchiderea tardiva a
fontanelelor si aparitia tarzie a nucleilor de osificare. Se mai adauga si alte
anomalii, ca disgenezia epifizara, caracterizata prin calcifieri multiple si
neregulate ale cartilajelor epifizare. Mixedemul infantil are drept cauze lipsa
de iod in alimentatie, excesul de antitiroidiene luate de mama in timpul
sarcinii sau absenta congenitala a unor enzime care intervin in formarea
hormonilor tiroidieni.

 Mixedemul juvenil, spre deosebire de cel infantil, apare

ceva mai tarziu, in copilarie, intarzierea in crestere si in
dezvoltarea mintala este mai putin accentuata .

Diagnostic
Se utilizeaza testele specifice explorarii functiei
tiroidiene.
Valorile colesterolului sanguin sunt semnificativ
crescute, mergand pana la 300 mg si chiar la 600
mg% (normal = 180 -220 mg%).
Un alt semn distinctiv il constituie aparitia in sange
de hematii contractate, cu margini dintate si
ondulate. Acestea dispar sub tratamentul tiroidian.
Valorile iodemiei scad pana la 1 g/100 ml, iar cele
iodocaptarii sunt cu atat mai scazute, cu cat
deficitul tiroidian este mai sever.

 Tratament
Tratamentul mixedemului este simplu si eficace. La adult se obtin rezultate
surprinzatoare. Sub tratamentul tiroidian, mixedematosul isi schimba complet
infatisarea, devine mai vioi si isi poate relua activitatea intrerupta.
Tratamentul consta in administrarea perorala de pulbere de glanda tiroida
sau produse hormonale sintetice: tiroxina sau triiodotironina.
Mai nou inlocuirea hormonilor tiroidieni se face cu hormonii de sinteza
(Levotiroxina). Medicamentul este administrat pe cale orala si duce la
reducerea simptomelor: pacientii simtindu-se mai putin obositi, nivelul de
colesterol din sange scade, la fel ca si greutatea corporala. Tratamentul cu
levotiroxina trebuie urmat toata viata. Necesarul de hormoni substitutivi poate
sa varieze cu varsta, greutatea, starea aparatului cardiovascular sau din
cauza altor boli sau tratamente medicamentoase.
Levotiroxina poate provoca reactii adverse atunci cand este administrata in
doze prea mari: cresterea exagerata a apetitului, insomnii, palpitatii si
tremuraturi. De asemenea, la pacientii cu boli cardiovasculare tratamentul va
incepe cu doze mici, care vor creste progresiv, pentru a permite inimii sa se
adapteze la un metabolism crescut.
Pentru a functiona eficient tiroida are nevoie de iod, care se gaseste in peste,
fructe de mare, alge marine sau in plantele care cresc intr-un sol bogat in iod.
Intrucat producatorii de sare adauga si iod in preparat, aceasta forma de
hipotiroidism este foarte rara, cu exceptia unor tari, in care alimentatia
prezinta un deficit de iod.