ARITMIILE CARDIACE

DEFINIIE: tulburri n formarea sau/i propagarea

impulsului electric, cu semnificaie clinic variabil, de la
aritmiile inocente, la cele cu risc vital.
CAUZE:
hipoxie (CPI, IMA, HTA, valvulopatii);
tulburri electrolitice
- diet dezechilibrat
- pierderi extrarenale;
iatrogene
- supradozaj de diuretice
- anestezice
- antidepresive
- digitalice
- antiaritmice (pot avea efect aritmogen!).

TAHIARITMIILE SUPRAVENTRICULARE
FLUTTERUL ATRIAL
DEFINIIE: tahiaritmie supraventricular cu o frecven
atrial de 300 50/min i ritm ventricular regulat sau
neregulat n raport cu tipul i gradul blocului a-v, avnd ca
suport patogenic un circuit de reintrare intratrial drept.

Fondul patologic preexistent

cardiopatie organic:
- valvulopatii mitrale
- cardiomiopatii primitive
- cardiopatie ischemic (inclusiv IMA)
- cardiopatie hipertensiv
- pericardit
- embolie pulmonar
- intervenii pe cord;
toxico-metabolic:
- tireotoxicoz
- alcoolism
- beri-beri.

Factorii declanatori
efort excesiv;
stres;
exces de alcool, cafea, tutun;
anestezice, antiaritmice.

Caracteristicile clinice

palpitaii rapide;
semne de hipoirigaie (debit cardiac redus) :
- cerebral: ameeli, sincope
- coronarian: angor, IMA;
semne de staz retrograd:
- dispnee de efort, hepatomegalie, edeme, jugulare turgide;
examenul obiectiv al cordului:
- ritm ventricular regulat sau neregulat normocardic sau tahicardic
- intensitate variabil a zgomotelor inimii n caz de puls neregulat
- manevrele vagale por rri pulsul (la 50%) n caz de blocaj regulat,
dar numai temporar (ct dureaz manevra).

FIBRILAIA ATRIAL
DEFINIIE: tahiaritmie supraventricular caracterizat printr-o
depolarizare dezorganizat, anarhic (contracii vermiculare cu f =
400-600/min) a miocardului atrial i pierderea consecutiv a eficienei
mecanice atriale, cu transmitere neregulat doar a unei pri din
excitaiile atriale la ventriculi (FV = 120-160/min).

Fondul patologic precxistent

fibrilatia atrial paroxistic:
- intoxicaia alcoolic
- abuzul de cafea sau tutun
- stresul psihic
- hipoxia acut (bronhopneumonia la vrstnici)
- iritaia mecanic (cateterism, chirurgie cardiac);
fibrilaia atrial cronic:
- cardiopatia ischemic
- cardiopatiile valvulare (n special mitrale)
- cardiopatia hipertensiv
- tireotoxicoza
- miocarditele
- cardiomiopatiile
- pericardita constrictiv
- malformatiile congenitale (DSA, sdr. Eisenmenger).

Caracteristicile clinice
Tablotil clinic este similar cu cel al FIA cu BAV neregulat; n cazul
FbA cu FV normocardic acuzele lipsesc (toleran hemodinamic
perfect).
Efortul poate crete frecvena ventricular (hipersimpaticotonia
favoriznd conducerea a-v), dar manevrele vagale nu au consecinte,
ceea ce deosebete FbA de FIA cu BAV neregulat; n plus, n FIA se
poate remarca (spre deoebire de FbA) puls jugular (expresie a
activitii mecanice atriale).
absena undelor P;
complexe QRS la intervale neregulate;
uneori unde atriale "f' mici, neregulate, rapide (v = 400-600/min),
vizibile n special n derivatiile II, III, aVF, VI.

TAHICARDIA PAROXISTIC SUPRAVENTRICULAR

DEFINITE: tahiaritmie supraventricular cu debut i sfrit brusc,
cu punct de plecare atrial sau joncional i alur regulat i rapid
(150-220/min); complexele QRS sunt nguste (exceptnd cazurile cu
conducere ventricular allodrom care pot fi confundate cu TPV).

Fondul patologic preexistent

la copii:
- cardiopatiile congenitale
- sindromul WPW
- chirurgia cardiac
- cardita reumatismal
la tineri:
- miocardita viral
- sindromul WPW
la aduli i vrstnici
- cardiopatia ischemic cronic
- cardiomiopatia dilatativ
- cardiomiopatiile toxice (alcool, citostatice, iradiere)
- chirurgia cardiaca (protezri valvulare, pontaj aorto-coronarian);
- infarctul miocardic acut
- supradozajul digitalic
- embolia pulmonara cu cord pulmonar acut
- intoxicaiile prin abuz de cafea sau alcool
- bronhopneumoniile.
Caracteristicile clinice
acces de palpitaii rapide cu debut i sfrit brusc;

ARITMIILE VENTRICULARE

I.
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR

AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Urmrirea Holter a identificat EsV cu risc de moarte subit (clasificarea
Lown & Wolff)
Gr.0

fr EsV

Gr.1

<2 EsV/min sau <30EsV/or

Gr.2

> 2 EsV/min sau > 30 EsV/or

Gr.3

EsV polimorfe

Gr.4

EsV cuplate (dublete)

Gr.5

> 3 EsV la rnd = scurt lambou de TPV

Gr.6

EsV cu fenomen R/T

TAHICARDIA PAROXISTIC VENTRICULAR

DEFINIIE: succesiune de mn. 3 EsV cu o frecven de peste 100/min; n

cazul n care dureaz peste 30" sau produce hTA cu tulburri de debit
cerebral/coronar

Caracteristici clinice
palpitaii rapide
sindrom de debit cardiac redus:
- hTA, puls slab
- simptome cerebrale: ameeli, sincope -> AVC ischemic
- simptome coronariene: dureri anginoase -> IMA;
sindrom de insuficien cardiac hipodiastolic:
-jugulare turgescente,
- hepatomegalie dureroas
- edeme;
Confirmarea diagnosticului (ECG) - succesiune rapid de complexe QRS
de obicei cu aspect de bloc de ramur (conducere aberant); undele P pot
aprea cu frecven normal, uneori au aspect de fuziune cu complexul
QRS, uneori pot conduce (complexe QRS nguste = "bti de captur");
dac focarul de descrcare este parahisian (bazal), complexele QRS sunt
nguste.

TORSADA VRFURILOR

DEFINITIE/DIAGNOSTIC: tahiaritmie ventricular aflat la limita

dintre TPV i FIV, n care complexele QRS onduleaz n jurul liniei
izoelectrice, modificndu-i progresiv vectorul principal al complexului
ventricular, realiznd astfel perioade alternante (pozitive i negative) de
cte 6-10 complexe.

Survine adesea pe fond de sindrom Q-T lung (fie congenital, fie dobndit adesea iatrogen); Este favorizat de disfunciile sinusale bradicardizante,
dar i de descrcrile hipercatecolice tahicardizante.
Realiznd o FV ridicat (150-250/min), dac este durabil (susinut), poate
conduce la FbV i moarte subit.
Factori precipitanti:
anomalii electrolitice:
- hipopotasiemie
- hipocalcemie
- hipomagneziemie;
cardiopatie ischemic cronic;
prolaps de valv mitral;
miocardite;
accident vascular cerebral;
intoxicaii cu:
- organo-fosforate
- antiaritmice clasa la (chinidin) sau IIIb (sotalol)
- antidepresive triciclice.

FLUTTERUL VENTRICULAR
DEFINIIE/DIAGNOSTIC: tahiaritmie ventricular foarte rapid (>
250/min) monomorf, regulat, cu oscilaii ample, fr diastol
electric (ECG cu aspect de "dini de fierstru"), fr a se mai
distinge fazele de depolarizare i repolarizare.

FIBRILAIA VENTRICULAR
DEFTNIIE: depolarizare ventricular anarhic la care coexist arii
aflate n diferite grade de depolarizare i repolarizare, fr activitate
mecanic (hemodinamic = stop cardiac).

Tulburrile de conducere (blocurile cardiace)

Tulburriledeconducere(blocurilecardiace)semanifestprin:
-diminuareavitezeidetransmitereastimulului;
-transmitereintermitent;
-blocareacompletatransmiterii.
Nivelultulburriideconducerepermitesdistingem:
-blocurisinoatriale;
-blocuriatrioventriculare;
-blocuriintraventriculare.

BLOCURILE SINOATRIALE
Blocul sinoatrial (SA) de gradul I semanifestdoarpeelectrograma
endocavitarprinalungireatimpuluinecesarpentrucaimpulsul
aprutnnodulsinusalsiniiezedepolarizareaatriilor.
Blocul sinoatrial de gradul III nseamncimpulsurilegeneraten
nodulsinusalnupotajungelaatrii.AbsenamaiprelungitaundeiP
sinusaleducelaapariiaunuiritmjoncionalprinscpare
(denlocuire,desupleere)sauatahiaritmiiloratriale(maifrecvent
fibrilaieatrial).Deci,esteunadincauzelenodului sinusal bolnav,
derndcuoprireanoduluisinusal,princaresenelege
incapacitatea noduluisinusaldeageneraimpulsuri.
Consecinelecliniceimanifestrilelaelectrocardiogramadela
suprafaacorpuluisuntidenticenbloculsinoatrialdegradulIIIin
oprireanoduluisinusal.Diferenierealoresteposibilnumaiprin
nregistrrielectrofiziologiceendocardiale.

Blocul sinoatrial de gradul II estesingurul,caresemanifestpe

electrocardiogramadelasuprafaacorpului. Tipulcelmaifrecvent
semanifestprinpauzesinusaleintermitente(lipsetetotcomplexul
PQRST),caresuntunmultiplu(aproximativ)alcicluluisinusal
normal.Blocul2:1deduratnusepoatedistingedebradicardia
sinusal(deoarecenusenregistreazciclulsinusalnormal).

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
Semnificexistenadefectuluideconducereaimpulsurilordelaatriila
ventriculi.
nblocul de gradul I toateimpulsurileatrialesepropaglaventriculi,
darexistoreinere,oprelungireaconduceriiprinjonciuneaAV,
manifestatelectrocardiograficprinprelungireaintervaluluiPQpeste0,2
sec.
nblocul AV de gradul II uneleimpulsuriatrialesepropaglaventriculi,
iaraltelenu,petraseulECGexistndmaimulteundeP,dectcomplexe
QRS.
nblocul AV de gradulIIIniciunimpulsatrialnuatingeventriculii,care
suntactivaiseparatsubcontrolulpacemakerilor inferiorisituain
jonciuneaAV,nfascicululHissauramurilelui,nfibrelePurkinje.

Blocul AVde gradul I nuproducesimptomesubiectiveise

depisteazdoarelectrocardiografic.Poatefiobservatla:
-pacieniitrataicuunelemedicamente(digitalice,beta-blocante,
verapamil);
-miocardite(nspecial,dinreumatism)iboliinfiltrativeale
miocardului;
-unelemalformaiicardiovasculare(defectseptalatrial,anomalia
Ebsteinetc.)
-infarctulmiocardicacut(ndeosebi,culocalizareinferioar);
-launelepersoanesntoasecutonusvagalcrescut.
LaauscultaiacorduluisepoateobservadiminuareazgomotuluiI

Blocul AV de gradul II aredouforme.

CeamaifrecventformcualungireaprogresivaintervaluluiPQde
laosistollaalta,pncndoundPnumaiesteurmatdeun
complexQRS. Dupaceeasereiaciclul(perioada):
delaunintervalPQnormalsauaproapenormalprelungirea
luitreptatculmineazcu"pierderea",blocareauneiundeP.
AlungireatreptatdePQsenumetefenomen (perioadWenckebach,
iartipulacestadeblocestedenumitbloc AVgradul II tip Mobitz I. )
nmareamajoritateacazurilorsediultuburriideconducereeste
nodal,deaceeacomplexeleQRSsuntnguste.
TipulMobitzIalbloculuiAVdegraduiIIpoaateficauzatde
intoxicaiedigitalic,cardiopatieischemic,infarctmiocardicacut
(culocalizareinferioar),miocardite(inclusivreumatismal),
depuneridecalciunsistemuldeconducerealmiocardului.

Clinicsemanifestprinneregularitateapulsuluiia
zgomotelorcardiace.Laauscultaiesepoateobservadiminuarea
progresivazgomotuluiIpeparcursulperioadeiWenckebach,
cauzatdealungireaintervaluluiPQ.Dacfrecvenacontraciilor
ventriculareestemicoratsemnificativ(sebloceazfiecarealtreilea,
fiecarealdoileaimpulsatrial)sepoateobservahipotensiunea,angina
pectoral,agravareainsuficieneicardiacesauapariiaextrasistolelor
ventricularefrecvente.
ncazurilesimptomaticeestenecesarameliorareaconducerii
AV.Deobiceiestesuficientaplicareavagoliticelor(atropina)i
simpatomimeticilor(isoprenalina)idoarexepionalserecurgela
stimulareelectrictemporar.

Blocul AV de gradul II, tip Mobitz II arelocblocarea

(sistematizatsaunu)aunuistimulatrial,neprecedat de ncetinirea
progresiv a conducerii stimulilor precedeni. Deci,PQpoatefinormal
sauconstant prelungit.
Existblocuri4:3(din4impulsuriatriale3aufostcondusela
ventriculi),3:2sauneregulate.
SpredeosebiredetipulI(Wenckebach),bloculAVgradulIIde
tipulMobitzIIaresediulsubnodal(troncular),deaceeabtileconduse
laventriculiprezintcomplexeQRSlrgiteidemorfologiemodificat.
PericolulevoluriinblocAVcomplet(carenacestcazvafidetip
distal,deci,cuofrecvenfoarteredusapacemaker-ului denlocuire)
cudezvoltareaacceselorMorgagni-Adams-Stokesfaceindicat
electrostimulareaurgentncazdedepistareacestuitipdeblocAV.

Blocul AV de gradul III (total, complet) secaracterizeazprin

ntrerupereacompletaconduceriiatrioventriculare.
Activitateaventriculilorestepreluatdeuncentrupropriusituatsub
nivelulblocului(njonciunesaunfascicululHis-centriisecundarii
teriarideautomatism),iaratriilecontinusrmnsubinfluena
noduluisinusal.Astfel,activitateaventriculariceaatrialdevin
completindependente(disociaieAVcomplet).
Criterii electrocardiografice:
- disociaieatrioventricularcomplet(activitateaatriiloriventriculilor
absolutindependente);
-frecvenaatrialmairapiddectceaventricular(undePmai
numeroasedectcomplexeQRS);
-ritmventricularlent(deobiceintre30i40peminut)iregulat.
Formanormal(ngust)acomplexuluiQRSifrecvenamainalt(4045/min) acontraciilorventricularesugereazblocullaunnivelmai
nalt,nodal(suprahisian). nbloculdistal, infrahisian complexeleQRS
suntlrgiteiritmulventricularestemairar.

Clinic blocul AVcompletdejainstalatsemanifestprin:

-bradicardieregulatfx(neinfluenat de manevre vagale sau de eforf)
-limitareacapacitiideefort,eventual,vertijilipotimiilaefort;
-uneorisepoateobservapulsaiajugularelornritmulcontraciilor
atriale;
-laauscultaiacorduluisepotpercepezgomoteleprodusedesistolele
atrialentimpulpauzelordiastoliceventriculareprelungite("sistolan
ecou",galopdebloc);
- suflusistolicdeejecie(funcional,produsdecretereavolumului
sistolicnurmadiastoleiprelungite);
-cretereatensiuniiarterialesistoliceidifereniale(volumsistolic
crescut).

Instalarea bloculuiAVcompletmairarpoatefiasimptomaticsau
oligosimptomaticinesemnalatdepacient.Maidesnstrecereade
labloculdegradulIIlablocAVcompletproduceatacuri MorgagniAdams-Stokes, caresuntcauzatedepierdereabrusctemporara
activitiiventriculare.Inaceastperioadpacemaker-ul ventricular
necesarsupravieuiriinuestencbinestabilit,deaceeaprogresarea
bruscsprebloculcompletpoateprovocaasistoliedectevasecunde
(multmairartahicardiesaufibrilaieventricular).Risculdeaface
fibrilaieventricularsauasistoliermnefoartemare.
PrevenireaatacurilorMorgagni-Adams-Stokessepoatefaceprin
implantarea de pacemaker.

BLOCUL DE RAMUR DREAPT

Deregul,esteoafeciunecongenitalizolatasistemuluiconductor
nesemniflcativclinic,darpoatefiasociatcucardiopatiicongenitale,n
specialdefectseptalatrial.Lapersoaneledevrstmedieinaintat
esteoconsecinacardiopatieiischemicesauasclerozeifasciculare
idiopatice.
Semnificaiaclinicsereducelaposibilindicatoralexisteneiunei
cardiopatiiideprecursoralbloculuiAVcompletdetipdistal-ncaz
deasocierecudeviereasprestngabruscaaxuluielectric(hemibloc
anteriorstng)sauspredreaptabrusc(hemiblocposteriorstng).
Bloculderamurdreaptpoatefiparial, incomplet (durataQRSsub
0,12sec) saucomplet (QRSpeste0,12sec).

Deibloculesteprezent,depolarizareainiialarelocdelastngala
dreaptacaninimanormal.Deaceeasuntprezenteundeleqnormale
nderivaiileprecordialestngiiundeleriniialenderivaiile
toracicedrepte(V1-V2).
Urmeazdepolarizareaventricululuistng,caregenereazundeleSn
derivaiiledrepteiundeleRnderivaiilestngi.
nsfrit,cndprocesuldepolarizriitrecelaventricululdrept,apar
undeleR'nderivaiiledrepteiundeSadnciilrgitenderivaiile
V5-V6.
Astfel,nderivaiileV1-V3complexulQRScaptformasemnioare
culiteraM.Prognozaestedeterminatdeafeciuneadebaz:pacienii
farcardiopatiiorganiceauosperandevianormal,iarpacienii
cubloculderamdrept,aprutninfarctulmiocardic,auriscul
mortalitiidela40la60%.

Criteriile ECG de bloc de ramur dreapt:

- durataQRS0,12sec labloculcompleti0,09-0,11sec lablocul
parial;
-undaSlrgitnderivaiileI,aVL,V5-V6;
-undaRsecundar(R')nderivaiileprecordialedreptecuR'maiamplu
dectundaRiniial(complexventriculardeaspectrsR1 sau rSR1).

BLOCUL DE RAMUR STNG

Foarterarseobservlapersoanelesntoase.Aparenafectarea
miocarduluidereguldenaturischemic,celmaiadeseainfarct
miocardicanterior,darincadrulaltorboli(miocardit,valvulopatii
aortice,cardiomiopatii).Comportunriscmaiseriosdectbloculderam
drept,darlafelcatoateblocurileintraventricularenuceretratament
special.
BlocareaconduceriiprinramulstngalfascicululuiHismodific
direciadepolarizriiseptuluiinterventricular-deladreaptalastngan
loculdirecieinormaledelastngaladreapta.nrezultatulschimbrii
direcieivectoruluiiniialdedepolarizareventricularnderivaiile
precordialestngidispareqnormaliapareundarmic.
Urmeazdepolarizareaventricululuidrept,careproduceunrnV1iun
snV6.
Lasfritseactiveazventricululstng,careproduceunvector
nregistratcaR1nV6icaSlrgitnV1

Astfel,nBRSFHelectrocardiograma va prezenta:
- QRS0,12sec
-absentaundeiqnV5V6;
-deplasareasegmentuluiSTiundeiTnsensopusdireciei
complexuluiQRS(schimbareadirecieirepolarizriisecundar
modificriidepolarizrii).

Hemiblocul anterior stng semanifestelectrocardiograficprin:

-deviereaaxuluielectricbruscsprestnga(ntre-300i-900);
-QRSdeduratnormalsauuorprelungit;
-lipsasemnelordeinfarctmiocardicinferior(prezenaundelorrmicin
derivaiileII,IIIiaVF).
Deregul,aparesecundaruneicardiopatii(ischemic,valvular,
hipertensivetc.) darpoatefiobservatilaunanumitnumrdin
persoandesntoase(1-2%).Deseoriseasociazcuunelecardiopatii
congenitale,nspectaldefectseptalatrialdetipostium primum, defect
septalventricularetc.

Hemiblocul posterior stng sentlnetefoarterar,probabil,nurma

faptuluicfascicululstngposteriorestemaigrosimaiscurt.
Criterii electrocardiograflce :
- deviereaaxuluielectricbruscspredreapta(ntre+100i+180);
-QRSdeduratnormalsauuorprelungit.

Sindromul sinusului bonav

Sindromulsinusuluibolnavsausuferind(sick sinus syndrome
engl.;SSS)cunoscuticalazy sinus syndrome" sausluggish sinus
syndrome" esteunsindromcutulburrialeritmuluicardiacdatoratepe
primulplanunoranomaliialeformriiimpulsuluinNSiale
transmiteriilaatrii,uneoriasociatcutulburrideexcitabilitatesi
conductibilitatenatriisinnodulAV.
CndseasociaztulburrinformareaiconducereaimpulsuluidelaNS
spreatrii,cuepisoadedetahicardiesautahiaritmieatrial,serealizeaz
variantasindromului bradicardie-tahicardie" .
CndsntasociatelaceledemaisussitulburrideconducereAVse
realizeazsindromul binodal" (boalabinodal").

Clinic,sindromulSSSareimportanfiepentrucducela
tulburrifuncionaledincauzaacceselortahicardicealternndcu
bradicardia,fiepentrucpauzelemailungipotducelasincope.
Actualmente,SSSesteocauzimportantdeindicaiepentru
implantareadepacemakerartificiali(pnla30%dinimplantri).

Caracteristicile sindromului sinusului bolnav

CelemaiimportanteelementecomponentealeSSSsnt:
1Bradicardiasinuzalseverineateptat(instalatbrusc);
2Oprireasinuzal(oprireaformriiimpulsurilorsinuzale),cusau
frritmdenlocuireinstalatntimputil(nlipsaacestuia,apar
sincope);
3EpisoadedeblocSA,nafaraadministrriiunordroguri,cupauze
lungi,eventualsincope;
4Fibrilaiaatrial,deobiceipersistent,curitmventricularlentn
afaraadministrriidedroguri;
5Lipsadeinstalaresaudepersistenaritmuluisinuzaldup
defibrilare.
6Apariiadepauzelungi(maimultdectcompensatorii")dup
extrasistoleatriale;
7Hipersensibilitatesino-carotidian(excesderspunslacompresia
sinusuluicarotidian,cuapariiadepauzeextremdelungi);
8RitmjoncionalAVdenlocuire,cuactivitatesinuzalabsent

nplus,pelngacesteasemaipoateobserva:
9Daclafonduldebradicardie(prinblocSAsauoprireSA)se
adaugepisoadedetahiaritmieatrial(fibrilaieatrialsauflutteratrial),
rezultsindromul bradicardie-tahicardie;
10DaclatulburriledeformareiconducereaexcitaieilanivelSA
siintraatrial,seadaugtulburrideconducereAV(cuBAVparial),
rezultsindromul binodal (maialessepoateconstataprelungirea
intervaluluiAH).
Laacesteasemaipotaduga:
11Extrasistoleatrialefrecventeideseoripolitope(apropiindu-sede
otahicardieatrialhaotic);
12Alternanaatrial(alterneazdoutipurideundeP);
13Tulburrideconducereintraatriale(modificrideformi
orientarealeundeiP,frcaracterdeactivareectopic,adicextrasistole
saubtidenlocuire).
14Rspunsanormal,nspecialcubradicardiesauBSA,laprobele
vagale,cailadroguriantiaritmice(digital,propranololetc.).