EPIDEMIOLOGIE

- 1 din 6 >35ani va avea un cancer de san,

dintre care
- 1 din 2 va muri 5 ani mai tarziu
- 35000 noi cazuri/an
Frecventa in Franta:
- 12000 decese/an
1 cancer evolueaza 8-10ani inainte de a fi
depsitat radiologic => 200000 cancere
infraclinice
- 60% din cancere fara factori de risc evidenti

Morfologia gl.
mamare
- tegumente (cu glande
sebacee)sarcina / Tuberculi
Montgomery
- tesut adipos pre si retromamar
- glanda mamara alcatuita dintr-o
capsula fibroasa cu travee conjunctive
ce imparte glanda in 20 lobuli drenati
de 1 canal galactofor;
- exista 12-20 canale galactofore
inconjurate de celule mioepiteliale si
tesut conjunctiv si care se termina cu
acinii glandulari corespondenti.

Hormonodependenta
glandei mamare
Tesutul mamar contine receptori
citoplasmatici la estradiol (E2) si
Progesteron (P2).
Estrogenii rol pe gl. mamara:
1.E2 stimuleaza resinteza propriului
receptor si creste sinteza rec. la P
2.E2 are in special rol promotor,
accentuand multiplicarea celulelor cu
mutatii, fara a avea o actiune directa pe
transformarea maligna a acestor celule.
3.Fara P: formarea de chisti, fibroame, lez.
de fibroza.
4.Fara P: permeabilitatea capilara edem
in tesutul conjunctiv

Hormonodependenta
glandei mamare
Progesteronul rol pe gl. mamara
1.blocheaza sinteza de rec. la E2 (efect anti E2 al P)
2.activitate antimitotica (pe fond anterior influentat de E2)
3.activitate antiedematoasa
Prolactina rol pe gl. mamara
1.influenteaza diferentierea acinilor
2.stimuleaza act. secretorie a epitelilui glandular
3.stimuleaza cresterea cel. epiteliale acinoase
4. sinteza rec. estrogenici
Alti factori ce intervin in hormonodependenta glandei
mamare:
1.gluco corticoizii
2.GH
3.T3, T4
4.EGF, TGF, IGF

FIZIOPATOLOGIE
Carcinogeneza precoce
- initiere: existenta 1 sau mai multor mutatii ireversibile dar
incapabile singure sa duca la transformarea maligna
- promotie: faza de multiplicare a celulelor mutante.
Pana la acest stadiu, multiplicarea celulara ramane reversibila si
poate regresa.
- conversie: aparitia celulelor canceroase imortalizate
- progresie: clonarea celulelor canceroase imortalizate
Exista 3 grupuri de gene ce controleaza F. precoce:
gene modulatoare: modifica progresia cel T (gene
separatoare ADN MHC)
oncogene faciliteaza transformarea maligna
antioncogene blocheaza cresterea si prolif. celulara P53,
RB1, nm23.

FIZIOPATOLOGIE
Exista 3 grupuri de gene ce controleaza
Fazele precoce:
gene modulatoare: modifica progresia cel T
(gene separatoare ADN MHC)
oncogene faciliteaza transformarea maligna
antioncogene blocheaza cresterea si prolif.
celulara P53, RB1, nm23.
Fazele Tardive: -crestere si proliferare
clonala c. in situ
-invazie prin efractia mb. bazale
-metastazare (cai, dupa angiogeneza)

FIZIOPATOLOGIE
Proliferarea clonala pp: -nutritie avasculara
-capacitate de invazie=0
-corespondentul histologic lez.
in situ
Cresterea ulterioara necesita legatura vasculara cu
gazda (angiogeneza).
Angiogeneza se realizeaza sub actiunea:
- F. de crestere, Ca++, PGE, enzime
- monocitele produc citokine cu activitate angiogena:
TNF, TGF, IL1, elemente nutritive necesare
cresteri masei celulare neoplazice asigurand o
difuziune tisulara doar de 1-2mm.
Tumora doar cu 2-3mm pana la instalarea
neovascularizatiei.

FIZIOPATOLOGIE
Invazia = dispersia celulelor tumorale dincolo de membrane
bazala in mai multe etape:
1) atasarea celulelor tumorale la MB:
~ proces mediat de comp. matricei: -laminina
-vimentina
-fibronectina
-colagen IV
2) degradarea MB
~ proces enzimatic mediat de proteaze: -catepsina D
-metaloproteaze
-colagen IV
3) traversarea matricei de colagen apoi penetrarea MB a
vaselorcirculatiemetastaze

FIZIOPATOLOGIE
Metastazarea
1. diseminarea la nivelul glandei mamare: -infiltrare directa in
parenchim
-diseminare de-a lungul canalelor
galactofore
-diseminare limfatica
2. invazia gg. regionali: -gg. axilari
-gg. mamari interni
-gg. supraclaviculari
3. metastaze la distanta: c. limfatica

c. sangvina:[ os, pulmon, ficat,

creier
(43%) (29%)
(17%) (5%)
Fct. de: -vol. tumoral
-vol. gg. invadati (>3)
-gradul Scarff- Bloom- Richardson (SBR)

Factori de risc in cancerul

mamar
(>50% din cancere in absenta f. de risc actual stiuti.
- varsta riscul creste regulat de-a lungul intregii vieti
30/100 000 < 35ani150/100 000 > 55ani.
- alimentatia si obezitatea
consumul de grasimi saturate (de origine animala) riscul;
consumul de grasimi vegetale riscul;
obezitatea, in particular cea de tip android, localizata la nivel abdominal
riscul la la menopauza;
consumul de alcool: cu 41% riscul de c. mamar pentru fiecare 30-60g
alcool consumat/zi;
nr. de sarcini duse la termen riscul de c. mamar;
hiperestrogenia (prin duratei de expunere la estrogeni)
- nuliparitatea riscul (x5)
- 1-ul copil nascut >35ani riscul (x4)
- folosirea CO timp indelungat
- THS creste putin riscul de c. san cu exc. cons. concomitent de alcool
(RRx2 prin hiperestrogenie indusa de alcool;

hiper PRL , menarha11ani, menopauza > 55ani (RRx1,3-2)

hipoTx

Factori de risc in cancerul

mamar
~ patologie mamara benigna sau
maligna in AT OD persoale
mastopatie cu hiperplazie atipica
(RRx4-6)
c. canalar in situ (RRx11)
c. lobular in situ (RRx7)
1-ul cancer de san invaziv (RRx6)
c. ovar sau endometru (RRx1,3-2)

Factori de risc in cancerul

mamar
~ factori genetici:
- formele familiale reprezinta 5-10% din c. de san;
- survin precoce <40ani
- multifocale sau bilaterale
- rude de gr.I atinse de c. mamar (RRx5)
- gena responsabila: BRCA1- localizata pe CRS 17
gena mutanta prezentand o anomalie maligna transmisibila
ereditar
- purtatoare au un risc de 60% de c. san <60ani si 90% inainte de
80ani.
Pacientele cu BRCA1 + consult. oncogenetic, fct. de:
nr. de rude atinse de cancer de san
gradul de rudenie (arbore genealogic)
varsta in momentul diagnosticului (<40ani)
bilateralitatea cancerului
Riscul relativ x10 fata de populatia generala

Clasificarea histologica a
cancerului mamar (OMS)

Carcinoame non infiltrante

- c. canalar in situ
- c. lobular in situ
Carcinoame infiltrante
- c. canalar infiltrant
- c. canalar infiltrant cu componenta intracanalara pred.
- c. lobular infiltrant
- c. mucinos
- c. medular
- c. papilar
- c. tubular
- c. adenoid chistic
- c. secretant juvenile
- c. apocrin
- c. meta plazic: -tip epidermoid
-tip cu celule fusiforme
-tip condroid si osos
-tip mixt
Boala Paget a mamelonului

Screeningul pentru N
mamare
autoexaminarea pacientelor
depistarea medicalizata:
-ex. clinic
-mamografie

AUTOEXAMINAREA SANILOR

Mamografia

microcalcificari (pacienti asimptomatici)

mase tumorale (pacienti simptomatici)

Mamografia
Clasificarea Le Gal a
microcalcificarilor
Nr.

Descriere morfologica

Malignitate

inelare cu centru clar,cupliforme sau

policahice, romboedrice

0%

punctiforme, regulate

19%

pulverulente

39%

punctiforme neregulate

59%

vermiculare

95%

Clasificarea ACR
Nr.
ACR1
ACR2

ACR3

Descriere morofologica

Risc malignitate

mamografie normala
Mamografie: anomalii benigne:
-mase opace rotunde cu macrocalcificari: chist sau adenofibrom
-mase opace ovalare cu centru clar (gg. intramamar)
-imagine de densitate grasoasa sau mixta
-cicatrici cunoscute
-macrocalcificari izolate
-microcalcificari I Le Gal

Mamografia: anomalie probabil benigna:

-microcalcificari II Le Gal al, in focar unic sau difuze
numeroase
-microcalcificari dispersate, grupate la intamplare
-mase opace rotunde sau ovalare, discret policiclice,
necalcificate, bine circumscrise
-asimetrii focale de densitate cu limite concave si/sau
amestecate cu grasimea

0%
~0%

< 5%

Clasificarea ACR
ACR4

ACR5

Mamografia: anomalie suspecta:

-microcalcificari II >> in focare multiple
-microcalcificari III sau IV Le Gal putin numeroase
- imagini speculate fara centru dens
-mase opace nelichidiene rotunde sau ovalare cu contur
microlobulat sau mascat
-distorsiuni arhitecturale
-asimetrii/hiperdensitati localizate, evolutive sau cu
limite convexe
Mamografia: anomalie evocatoare de cancer
-microcalcificari tip V Le Gal sau tip IV numeroase si
grupate
-focar de microcalcificari cu topografie galactoforica
indifferent de tip
-calcificari evolutive sau associate unor anomalii
arhitecturale sau unei mase opace
-masa opaca sau circumscrisa cu contur flous, neregulat
-masa opaca spiculata cu centru dens

10-50%

>95%

Examenul clinic al
sanilor

Autoexaminarea sanilor
- inspectia: in fata unei oglinzi: fata, profil, cu bratele coborate, cu bratele ridicate
- palparea: cu mana dreapta palpand sanul stang, iar cu mana stanga sanul drept
~ fecventa: 1/luna, in perioada postmenstruala.
Examenul clinic al sanilor:
Conditii:
- in perioada post menstruala
- dupa tratament decongestionant/progestativ
- inspectie la lumina naturala
Pozitia bolnavei:
- b. in picioare sau aseazata pe scaun/aplecata in fata/decubit dorsal
- cu bratele pe langa corp, in solduri, ridicate de-asupra capului; mainile pe umerii
examintorului
Inspectie:
- volum mamar, asimetrie
- retractie cutanata, eritem, piele in coaja de portocala
- anomalie de mamelon
- scuregere sangvinolenta, unilaterala, unipor
Palpare caract. tumorii:/exprimarea mamelonului/gg. axilari supra/subclaviculara
- consistenta ferma
- limite imprecise
- dimensiuni
-mobilitate pe planurile superficiale si profunde
-sensibilitate

Aspecte patologice la examenul

clinic al sanilor

Aspecte
patologice la
examenul
clinic al sanilor

Organizarea
screeningului

< 49ani
-practicarea autoexaminarii 1/luna in per. postmenstruala
-un ex. clinic/an la medicul ginecolog sau generalist
-fara mamografie sistematica decat daca exista semen mamare
pozitivie sau factori de risc
50-69 ani (74ani)
- autoexaminare 1/luna
-1 ex. clinic mamar/an
-mamografie organizata: -depistaj eficace pt. o prezenta de
>60%
-1 incidenta oblica externa
-ecografia, termografia, markerii CA15-3, ACE nu au valoare
~ mamografia normalarepeta 1/2ani
~ mamografia suspectaprotocolul diagnostic

Organizarea
screeningului

Paciente asimptomatice
<50ani
F. de risc ereditar?
-3 c. san si/sau ovar la rude gr.I si II
-2 c. san si/sau ovar la rude de gr.I din care: 1 cancer san
bilateral sau
1 cancer san
<40ani sau
1 cancer ovar
<50ani sau
1cancer san
la barbat
- ATCD de cancer ovar
da
nu
consult oncogenetic
fara mamografie

Organizarea
screeningului
Paciente simptomatice
Cazuri particulare

Inflamatie la
femeia tanara

Scurgeri
mamare
unilaterale
unipore

Alte simptome la
femeia tanara
fara anomalii

ABT 10 zile apoi

ecografie +/mamografie

Citologie si
mamografie+/ecografie

Ecografie +/mamografie

Diagnostic clinic
Exista 2 circumstante de descoperire
Semiologie pur mamara
-modul de aparitie recenta
-modificari cutanate (retractie, eritem, piele in coaja de portocala)
-anomalii mamelon
-scurgere sangvinolenta, unilaterala, unipora
- +adenopatie axilare sau supraclaviculare evocatoare, este de
asemenea suspecta
Boala ce se manifesta de la inceput printr-o leziune metastatica:
-metastaze osoase: (cele mai mici ): durere de tip inflamator,
persistenta, fixa, rebela la antalgice osteoliza in 3/4 din cazurile
radiologice;
-metastaze pulmonare descoperire fortuita, imagine de ploaie de
baloane pe radiografie;
-metastaze hepatice rareori simptomatice de la inceput: opacitati
rotunde cu contur regulat la ecografie hepatica.

Diagnostic clinic
Interogatoriul:
varsta, ATCD familiale mamare si/sau c. ovar
mediu: -status hormonal, f. de risc legati de
reproducere
-varsta PM, menopauza, sarcini, alaptare
-ATCD personale mamare, G, IUC
istoric de masa mamara:
-data aparitiei
-conditii de descoperire
-crestere de volum

Diagnostic clinic
Examen clinic
Inspectie: examen clinic comparative:
-aspectul pielii, mameloanelor, areolelor
-recunoasterea anumitor aspecte de patologie
maligna a mamelonului:
invazia mamelonului (23% din cazuri) ce da o
retractie cu tumora palpabila retromamelonara si
infiltrarea dermului
boala Paget a sanului: la inceput mamelon
rosu si dureros apoi mica eroziune rosie,
stralucitoare cu crusta galbena care se reface
dupa toaleta, dupa cateva saptamani, ulceratie si
aspect de crevasa.

Diagnostic clinic
Palpare:
-de notat sediul tumorii in raport cu cele 4
cadrane
-masurarea vol. cu un centimetru
-cercetarea aderentelor la piele si la planurile
profunde (mare pectoral) prin manevra
Tillaux (adductia contrariata a bratului)
Explorarea ariilor gg (axilare,
supra,subclaviculare)
Examenul celuilalt san si a ariilor ganglionare
este sistematic. (10% din cancerele
bilaterale de la inceput).

Clasificarea TNM (ian.

2003)
T= tumora primitive
T0= nici o dovada in favoarea unei T. primitive
T1s= carcinoma in situ (intraductal, lobular, b. Poget a mamelonului fara
tumora)
T1= Tumora 2cm in cea mai mare dimensiune
T1mic= microinvazie 0,1cm
T1a 0,1cm <T 0,5cm
T1b 0,5cm < T1cm
T1c- 1cm < T 2c
T2- Tumora >2cm 5cm in cea mai mare dimensiune
T3 Tumora >5cm in cea mai mare dimensiune
T4 T de orice dimensiune cu extensie directa la peretele toracic sau piele
T4a extensie la peretele toracic, neincluzand muschiul pectoral
T4b- edem (incluzand pielea in coaja de portocala) sau ulceratie cutanata sau
noduli sateliti cutanati
T4c-T4a+T4b
T4d- carcinoma inflamator

Clasificarea TNM (ian.

2003)
N- adenopatii regionale
Nx nici o informatie despre adenopatiile regionale
No nici o dovada in favoarea unei adenopatii regionale
N1- adenopatii axilare homolaterale mobile
N2- adenopatii axilare homolaterale fixe intre ele sau la o alta structura anatomia
sau adenopatii mamare interne homolaterale clinic aparente
N2a- adenopatii axilare homolaterale fixe intre ele sau la o alta str.
N2b- adenopatii mamare interne homolaterale clinic aparente in absenta
adenopatiei axilare clinic evidente
N3 adenopatie sub claviculara homolaterala sau adenopatie mamara int.
homolaterala clinic aparenta asoc. unei adenopatii axilare homolaterale
clinic patente sau adenopatie axilara sau mamara int.
N3a- adenopatie supra claviculara asociata cu adenopatii axilare homolaterale
N3b- adenopatii mamare int. associate cu adenopatii axilare homolaterale
N3c- adenopatii supra claviculare homolaterale
M= metastaze la distanta
Mx nici o informatie asupra prezentei metastazelor la distanta
M0- fara metastaze la distanta
M1- metastaze la distanta

Clasificarea TNM (ian.

Stadiul 0
Tis
No
2003)

Mo

Stadiul I
Stadiul II

II A

T1 incl.
T1mic

No

Mo

To

N1

Mo

T1 incl. T1 N1
mic

Mo

T2

No

Mo

T2

N1

Mo

T3

No

Mo

Clasificarea TNM (ian.

2003)
Stadiul III

III A

III B

Stadiul IV

To

N2

Mo

T1 incl T1 mic

N2

Mo

T2

N2

Mo

T3

N1

Mo

T3

N2

Mo

T4

No

Mo

T4

N1

Mo

T4

N2

Mo

(orice) T

N3

Mo

(orice) T

(orice)N

M1

Clasificarea TNM (ian.

2003)
Modificari fata de clasificarea precedenta
T foarte mici sunt clasificate in grupul T1
- toate localizarile metastatice ganglionare au
fost reclasificate:
adenopatiile mamare int. izolate
inainte N3 acum N2b
adenop. sub claviculare sau mamare
int.+localizare axilare N3
adenop. supra claviculare isolate sau
nu inainte M1 acum N3 ceea ce pp.
conduita terapeutica curativa si nu paliativa

DIAGNOSTIC
PARACLINIC
MAMOGRAFIA

Mamografia bilat. cu incidente multiple

caracteristicile opacitatii maligne:
contur neregulat
spiculi
densitate (izodense sau hiperdense)
retractie + ingrosare tegumentara
+ microcalcificari ACR 4,5
modificarea in timp a aspectului
mamografic
halou gros hipercogen
contur nedistinct (imprecise trasat)

DIAGNOSTIC
PARACLINIC
Ecografia mamara
lacunele maligne
ecostructura hipoecogena, heterogena
contur neregulat
atenuare ( con de umbra) posterioara puternica
lacuna fixata, nedeformabila la compresiune
axul mare vertical
ingrosare cutanata in caz de edem peritumoral
in Doppler color: 2-3 poli vasculari perforanti, alcatuiti din
vase groase, neregulate
- vase centrotumorale in nr. variabil
- sunturi in 3/4 din cazuri
Tehnicile interventionale: -ghidaj ecografic
-ghidaj stereotoxic (radiografic)

DIAGNOSTIC PARACLINIC
EXAMEN CITO/HISTOPATOLOGIC
1.Citopunctia:
-asigura prelevarea intratumorala si permite
studiul citologic
-prezenta celulelor maligna afirma carcinomul
-absenta lor nu poate elimina malignitatea cu
certitudine
2. Microbiopsia cu pistolet automat = 1218gauge. = 14gauge
-aduce un fragment tisular L~15mm, 40mg
-permite dozarea receptorilor hormonali (E,P)
3. Macrobiopsia prin mamotom =8-11gauge
-pistolet. Legat de un aparat ce creaza vidul
- 5-15 fragmente tisulare L=23mm, 100mg
se poate spera la tratarea completa a
microcalcificarilor
4. Reperajul preoperator al leziunilor infra clinice

Bilantul de extensie
-Rx pulmonara
-ecografie hepatica

nu se rec. in mod
sistematic

-scintigrafie osoasa
-ACE, CA15-3
-inainte de tratamentul neoadjuvant:
-Dz rec. Hormonali
-scorul SBR

TRATAMENT

-chirurgie
-radioterapie
-chimioterapie
-hormonoterapie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- mastectomia radicala Halsted
(excizia in bloc a sanului impreuna cu ambii muschi
pectorali si cu tesutul limfograsos al axilei (evidarea
axilei)
Ind: T ce prind muschiul marele pectoral
-mastectomia radicala modificata
Patey - mastectomie totala cu conservarea marelui
pectoral, excizia fasciei MP si a micului
pectoral+disectia axilei
Madden masectomia totala cu conservarea marelui si
micului pectrola+disectia statiei I axilare

IMAGINI CU TRATAMENTUL
CHIRURGICAL

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- mastectomii segmentare (sectorectomii)
-exicizii locale largi, rezectii sectoriale (sectorectomia)
-se foloseste ca metoda diagnostica
-se practica ex. extemporanee
-daca formatiunea e benignarezectia sectoriala e si
met.terapeutica
-daca T e maligna se completeaza interventia cu o
masectomie radiacala modificata (Madden sau Patey)
- lumpectomie (sau tilectomie)
- disectia locala a masei tumorale si a ganglionilor axilari in
asociere cu radio chimioterapia pt. T maligne in st. precoce
(din considerente estetice)

Tratament
chirurgical
conservator

Imagini postoperatorii

TRATAMENTUL RADIOTERAPIC
-radioterapia externa cu telecobalt, betatron
-endoradioterapie cu fire de iridiu 192
-noile metode de calcul determinand volumele
anatomice plecand de la imaginile TC sau
RMN permit cresterea dozelor eliberate,
optimizand repartitia lor limitandu-le efectele
secundare:
Se pot realiza:
-fie de necesitate, dupa tratament conservator,
din cauza localizarii tumorale (cadran intern)
sau din cauza gg. + dupa chiuraj axilar;
-fie in postoperator, dupa chirurgie radicala,
pentru a scadea frecv. recidivelor locale;
-fie in scop paliativ, antalgic, pe metastazele
osoase
Doze: 60-70gy in 7-8s pe glanda mamara
50-60gy in 5-6> pe gg. limfatici

TRATAMENTUL CHIMIOTERAPIC
Chimioterapiavizeaza distrugerea micrometastazelor eventuale intrun stadiu cat mai precoce si accesibil,
-fie de prima intentie sau neoadjuvant, precedand chirurgia pentru a
creste rata desupravietuire
-fie in scop paleativ in caz de metastaze diagnosticate
-fie de tip adjuvant (exereza cu inalt risc de metastaze inr-un scop
curativ)
Polichimioterapia - combinand protocoale antracicline FAC (SFU,
adriamicina, ciclofosfamida), FEC (E=epirubicina) CMF
(ciclofosfamida, metotrexat, fluoro uracil)
Conditiile de eficacitate depend de:
-durata trat. (>6cure inutila, dar nr. optimal de cure inca necunoscut)
-doza primita (FEC 100, 100mg/m2 E-rez>FEC 50, 50mg/m2 E)
-toleranta hematologica (L<3000;T< 50 000- oprirea trat.)
-precocitatea administrarii
-varsta bolnavei bolnavele mai tinere raspund mai bine

TRATAMENT HORMONOTERAPIC
Hormonoterapia
-nu exista un beneficiu daca prescriem HT la fara receptori H.
-Tamoxifen 20mg/zi max. 5ani indicat doar daca rec.E, P pozitivi cu supraveghere prin
ecografie extravaginala a pacientelor nehisterectomizate ce prezinta risc de hiperplazii si
cancer de endometru sub Tamoxifen.
Castrare: -chimica prin LHRH
-Radioterapia- nerec. azi : -la in premenopauza: Ind.
-Chirurgicala
-la cu receptori E, P, pozitivi
-si/sau varsta avansata
-si/sau recadere
-interval liber lung de la trat. initial
-metastaze nonviscerale
Antiestrogenii non steroidieni: Tamoxifen (Nolvadex, Oncotom)
Toremifen (Fareston)
Antiaromataze: aminoglutetimida
Inh. steroidieni: Formestane (Lentaron)
Inhibitori non steroidieni: -letrozol (Femara)
-anastrozol (Arimidex)
-progestative-MPD (Farlutal, Psodezone), megestrol (Megace)
Trat. hormonal se bazeaza pe hormonosensibilitatea tumorilor de san (~80%), actiune cu atat
mai neta cu cat:
- este la menopauza;
- T prezinta receptori la E2 (60-70%) sau P (50-60%).

Conduita pt. T nepalpabila dar

microcalcificari mamografice
suspecte
ACR1- stop
ACR2 stop
ACR3 mamografie 1/an pana la 3ani sau
(probabil
- citologie/microbiopsie stereotaxica sau
benign)
- urmarire, depistaj in functie de varsta
ACR4 microbiopsie stereotoxica sau ecografie
(suspect) -biopsie chirurgicala dupa reperaj in caz de
microbiopsie imposibila
-documentarea pelevarii
ACR5 microbiopsie sau citologie- facultativ
(malign)

Conduita pentru o T.
nepalpabila
Reperaj harpon metalic (ecografie sau stereotaxic)

Sectorectomie

Radiografia piesei op.

C . canalar in situ

Leziuni 4cm nu zonectomie Scorul Van Nuys*

da

mastectomie+
3-4
5,6,7
8,9 /masect.
Reconstr.
Sau RT
reconstructie
fara trat. RT sau
complementar excizie in zona sanatoasa
sau masectomie reconstr

Conduita pentru o T.
nepalpabila
C. microinfiltrant infraciclic nuTumorectomie+chiuraj gg. sau santinela
da

mastectomie+
margini sanatoase+absenta microcalcif.
rezid.
chiuraj gg. sau
da
nu
gg. santinela
RT
Masectomie RT

Trat. adjuvant

Scorul Van Nuys

Grad: -grad jos fara necroza
-grad jos cu necroza
-grad inalt
Dimens. tumora: 15mm
16- 40mm
> 40mm
Margini de rezectie: 10mm
1-9mm
< 1mm

Conduita in T.
palpabile

T. operabila de la inceput
|
> 3cm pacienta doreste conservarea sanului

da
nu
3cm
CHT6FAC T3cmmasectomie+ chiuraj gg.
Tumorectomie+ ex. extemporaneu
dupa CHT
precedat de gg. santinela daca:
-T<3cm
T<3cm dupa CHT
-fara gg. suspect

-tehnica gg. santinela cunoscuta

chirurgie conservatoare+chiuraj axilar

altfel chiuraj axilar (min 11 gg.)

limite de rezectie insano nu mastectomie

limita de rezectie in sano?

da RT
da
nu
RT
a 2a tumorectomie sau
mastectomie

T. neoperabila de la
inceput
-puncte/biopsie pistolet- pt. confirmare+receptori
-bilant extensie: -eco abdominal
-RT pulmonara
-scintigrafie oasoasa daca exista semne cl.
-ACE, CA15-3
-CHT neodjuvanta 6FAC hormonoterapie (daca rec.+)
-de discutat HT singura pt. pacientele in varsta
|
evaluarea loco regionala regulata la 3 sapt.
|
masectomie+ chiuraj axilar
|
radioterapie

Cancer de san limitat

Tratament adjuvant
Cancer de san limitat
Tratament adjuvant
|
receptori hormonali +? receptori pozitivi
|
varsta?
rec. negative
da
nu
|
<60
>60ani N+
>1cm sau
|
da
nuTamoxifen 5ani
SBR 2 sau
T>2cm si
CHT adj.
N+
SBR 2 sau
+Tamoxifen 5ani
da
nu
N+
CHT
supraveghere
da
nu
adjuvanta
CHT adj.
Tamoxifen 5ani
+Tamoxifen 5ani

Cautarea gg.
santinela

CRT de excludere: T>3cm

T inflamatorie
plurifocalitate
gg. suspect
gg. identificat
da
nu
ex. macroscopic
chiuraj ganglionar
|
suspect?
nu
da
histologie
ex. extemporaneu
standard
da
|
|
negativ?
pozitiv?
da
nu
chiuraj
imunhistochimie
nu
sec.
|+?
nu
da
stop
chiuraj secundar peste 8zile

Supravegherea N.
nonmetastatice
Examene
1,2an
interogatoriu
ex. clinic

1/4luni

3,4an

>5ani

1/6luni

1/an

mamografie

depistaj 12ani
Mamografie
de referinta
1an dupa
chirurgie,
apoi 1/an

Rx pulmonara
Eco. hepatica
Scintigarafia
osoasa
Scanner cerebral
Markeri
Ex. ginecologic

in caz de
simptome

Prognostic
Rata supravietuirii functie de stadiu
(Novak)
Stadiu

Nr. cazuri

Supravietuire la 5 ani

9,4

99%

40,9

82%

II

36,6

73%

III

8,9

55%

IV

4,2

23%