Epifisiolistesis

Dr Manuel Testas Hermo

R4OT

Historia
Muller 1888
Schenkelhalsverbiegungen im
Jungesalter
Doblamiento de la cadera del
adolescente
La cebeza se mantiene en el acetbulo
por el ligamento redondo y la
metafisis se desplaza prximo-anterior

Historia

El desplazamiento de el
cuello con la cabeza de una
imagen de varo
Cuando la cabeza se
desplaza hacia superior con
relacin de la cabeza puede
dar una imagen en valgo
(Schein, 1967; Segal, 1996).
Etiologia idioptaica
Desorden endocrino (Loder, 1995;
McAffee, 1983; Wells, 1993)
Falla renal osteodidtrofica(Loder,
1997)
radiotrapia (Loder, 1998; McAffee,
1983).

Problema

Osteoartrosis
temprana
Aumenta el riesgo de
NAC y condrolisis
La deteccin
temprana
Disminuye el riesgo de OA
Disminuye el riesgo de NAC y
condrolisis
Mejora los arcos de movilidad
y sintomatologia

Frecuencia
(Loder, 1996):
Blancos - 1.0
Micronesia - 4.5
Negros- 2.2
Indigenas americanos y
espaoles- 1.05
Malayo-Indonesios (ej,
Chinos, Japoneses, Tai,
Vietnamitas) - 0.5
Indo-Mediterraneos
(cercano oriente, norte
de africa e India ) - 0.1

Frecuencia

Relacin hombre-Mujer
2-5:1
13.5 Aos en nios
(rango de edad 13-15
aos)
12 aos en nias (rango
de edad 11-13 aos)
Maximo crecimiento
oseo

(Loder, 1996).

Etiologia

Etiologia:
Idiopatica

Habito externo

Obesidad (el 50%

de los pacientes se
encuentran arriba
de la percentila
95% de peso.)
Altura excesiva

Etiologia
Endocrinopatias
(Cuando la altura es
mayor percentila 10
se sospecha
endocrinopatia [Loder,
Greenfield, 2001;
Burrow, 1998].)
- Hipotiroidismo
- Acromegalia
- Hipogonadismo
- Hiperparatiroidismo

Etiologia
Radioterapia
Historia de
leucemias o
linfomas
Sucede en nios
mas pequeos
Leve

Fisisopatologia
Falla renal
Principal causa de (87%)
Alta incidencia en gravedad
Dos grupos distintos de pacientes :
Control temprano de la
enfermedad(Hiperparatiroidismo leve)
epifisiolistesis leve
Enfermedad con pobre control
(hiperparatiroidismo severo)
epifisiolistesis severa

Fisiopatologis

EL se debe a un amento del estrs

sobre una fisis debilitada con la
combinacin de factores
biomecanicos y bioquimicos

Fisiopatologia

Pericondio ensanchado en
los nios y se adelgaza con la
edad
Anillo pericondral
adelgazamiento con la edad
Colagena transfisial-se
debilita durante
lamineralizacion progresiva;
los puentes cruzados falla en
osteolathyrism, permitiendo
el desplazamiento
Proyecciones mamilaresaparecen cuando se adelgaza
el anillo pericondral

Fisiopatologia

Contorno del plato de crecimiento

normalmente es convexo con
ondulaciones en la periferia, lo que
permite resistir torque y sizallamiento

Engrosamiento de la fisis
pricipalmente se afecta con fectores
endocrinos

Fisiopatologia
Factores mecnicos

Retroversion femoral relativa (Galbraith,

1987; Gelberman, 1986; Pritchett, 1988;
Kordelle, 2001)
Oesidad (Kesley, 1972; Loder, 1996,
Galbraith, 1987)
Aumento dela inclinacion fisiaria
(Mirkopulos, 1988)
Acetabulo profundo (Wiberg, 1939)

Fisiopatologia

Factores biomecanicos (Exner, 1986)

Homona de crecimiento- Ensancha el disco
de crecimiento
Hormonas sexuales- La testosterona
ensancha la fisis y la debilita (Morscher,
1968) el adelgazaminto de la fisis por
estrogenos, no se ha documentado pero
puede ser factible ya que las mujeres
afectadas son postpubertales (Sorensen,
1968)
Hormona tiroidea-no se sabe el mecanismo

Fisiopatologa

Las fuerzas de
sizallamiento sobre la fisis
debilitada producen el
desplazamiento.
El desplazamiento depende
de la fuerza que se aplica
Posteroinferior (migracion
anterosuperior del cuelloo) es el
patron mas comun y de auna
apariencia de varo.
Posterosuperior, (migracion
anteroinferior del cuello)
apariencia de valgo (Schein,
1967; Segal, 1996)

Clinica

Dolor: El dolor tpico es en la regin

de la cadera el 46% de los pacientes
con epifisiolistsis crnica refieren
dolor en rodilla y muslo
Claudicacin
En los desplazamientos agudos hay
incapacidad para la marcha

Clinica

La cadera izquierda se afecta en el

60% de los casos unilaterales .
18 % son bilateral 18-24 meses de
los sntomas unilaterales (Dreghorn,
1987; Haaglund, 1984; Loder,
Aronson, 1993; Loder, 1996;
Sorensen, 1968; Wilson, 1965),

Clinica

Rotacion externa
Restriccion de la flexin, abduccion y
rotacion interna (varo) restriccion de la
flexion, adduccion, y rotacion interna (valgo)
Rotacin externa obligada cuando se realiza
flexin
Atrofia del muslo
Acortamiento subtrocanterico verdadero
(triangulo de Bryant, linea de Nlaton)
Trendelenburg

Diagnostico diferencial

Lesion en la rodilla
Trauma.
Infecciones:.
Legg-Calv-Perthes.
ARJ.
Sinovitistransitoria
Tumores

Laboratorios
panel renal elevacion de creatinina y
BUN.
panel endocrino.

Hipotiroidimo es la endocrinopatia mas

comun T3-T4

Gabinete
Radiografia
En la fase
predeslizamiento solo se
observa ensanchamiento e
irregularidad con
rarefraccion de la porcion
yuxtacortical, el
diagnostico temprano se
realiza con una proyeccion
de Lauenstein y vista
lateral (Loder, 2001)
La linea e Klein va a lo
largo del borde superior
del cuello femoral el lado
opuesto de la cabeza
(signo de Trethowan) en
una radiografia AP

Gabinete

Rarefaccin localizada en la
regin inferomedial del cuello
El metaphyseal blanch" de
Steel (1986) es una area
cresciente de densidad
incrementada adjunta a la
fisis y que se observa en la Ap
que es un signo temprano de
epificiolistesis.
En epificiolistesis de severas
a moderadas se observa el
desplazamiento con respecto
a la cabeza
En la fase de remodelacion el
callo oseo se forma en la
regin posterior callo oseo
dando una imagen de joroba

Gabinete

Gammagrafia (Rhoad, 1999)

Pacientes con alto riesgo de NA.
Un escaneo fro muestra ausencia de
vascularidad y solo se observa en EL
inestables. (NA 80-100%).
Dteccion temprana NA y condrolisis

Gabinete

TAC
Sirve para observar el grado de
retroversion de la cadera y el grado de
desplazamiento
Incidentaloma

Gabinete

Us
La presencia de derrame indica que el
deslizamiento es inestable.
En la presenciade remodelacin la
cadera es estable.

Hallazgos histologicos

El area hipertrofica esta

adelgazada y se pierde el
arreglocolumnar de los
condrocitos. (Agamanolis, J Pediatr
Orthop, 1985 5[1]: 47-58; Ponseti,
1956).
Anatomicament el el deslizamiento
se realiza en la lamina adjunta a
lazona de calcificacion provisional
(a deiferencia de la SyH que
sucede entre el area proliferativa e
hipertrofia).
En los estudios ultraestructurales
muestran que hay un defecto en las
fibras de colagena y su
entrelazamiento (Agamanolis, J
Pediatr Orthop, 1985 5[1]: 40-6) asi
como en el numero de
proteoglicanos en el area
hipertrofica

Clasificacin

La clasificacin tradicional no es precisa y no se

sirve para saber el pronostico (Aadalen, 1974;
Aronson, Carlson, 1992; Boyer, 1981; Fahey, 1965;
Ward, 1992).

Desplazamiento agudo (10-15% de los casos ) (Boyer,

1981; Loder, Aronson, Greenfield, 1993): la duracion de los
sintomas es menor a tres semanas sin evidencia de la
consolidacin

Deslizamiento crnico (85%de los casos) (Loder, Aronson,

Greenfield, 1993):Los sintomas duran por mas de tres
semanas .
Crnica agudizada: en la que en los sintomas cronicos
inicia con sintomas agudos eso se traduce como un
aumento en el deslizamiento .

Clasificacion

Clasificaciones en base a la
estabilidad : Ultimamente la
clasificacion se basan en
determinar la estabilidad del
deslizamiento ya que esto
determina el pronostico (NA)
Clasificacion de Loder
(Loder, Richards, Shapiro, et
al, 1993)

EL se considera estable
cuando elpaciente es
capaz de caminar sin
muletas.
EL es inestable si el
paciente no puede
caminar sin muletas.

Clasificacion de
Kalio (Kallio, 1993;
Kallio, 1995): es
una clasificacion
basada en gabinete
y depende del
derrame articular

Si el ultrasonido

demuestra la ausencia
de derrame articular
asi como ausencia de
remodelacion
metafisiaria se
considera estable.

Clasificacion

Clasificaciones basado
en la severidad

Basada en el angulo epifisio

metafisiario: se obtiene en
una radiografia lateral se
traza una linea que va del
cuello y otra que va en la
fisis por lo general debe de
ser mayor a 87, este
angulos disminuye conforme
el deslizamiento aumenta
En casos leves el cuello se
desplazamenos de un tercio
del diametro de la cabeza
En casos moderados de un
tercio a la mitad
En los casos severos se
desplaza mas de la mitad

Clasificacion

Basado en el angulo epifisiario

diafisiario (Southwick) esta es
la clasificacion mas importante
para saber el pronostico a
largo plazo. Los desplzamientos
leves y moderados tiene un
excelente resultado con el
entornillamiento in situ,las
graves tiene una diminucion
dela funcion con el pasa del
tiempo (Carney, 1991; Carney,
1996).
Leve menos de 30.
Moderado de 30-60.
Se vero es mas de 60.

Tratamiento
Tratamiento medico
El tratamientomdico se utiliza para tratar
cualquiera de las condiciones asociadas a
el desplazamiento
Se requiere realizar las siguientes
interconsultas:
IC con el endocrinologo pediatra.
IC con el Nefrologo pediatra .
IC con nutricion a todos los pacientes
por arriba de la percentil 95 de peso

Tratamiento
Yeso espica
Duracion de 12 semanas .
Ventajas:

Se evita las complicaciones de la cirugia o anestesia .

Da una profilaxis a la cadera contralatral

Desventajas :

5-10 % van a tener progresion (Betz, 1990; Meier, 1992).

Condrolisis mayor que en el tratamiento
quirurgico(Betz, 1990;
Limitacion de la movilidad.

Tratamiento

Estabilizacion in situ
Se coloca la cedera del paciente el
flexion y rotacion interna lo que en
ocasiones ayuda a la reduccion
Secolocan tornillos canulados 7.3
mm en las cadera estables se
rocomienda solamente un tornillo,
en caderas inestables se
recomienda dos tornillos
Mas de dos tornillos jamas debe
de usarse ya que compromete la
vascularidad
El punto de entrada debe de ser a
la altura o por abajo del trocanter
menor para evitar la producion de
una fractura subtrocanterica y se
recomienda una entrada
anterolateral y se dirigen hacia
posteromedial (Aronson, Loder,
1992 Crawford, 1984; Dreghorn,
1987).

Ventajas :
Procedimieto simple y corto.
Minima perdida de sangre .
Alto xito y bajas complicaciones
(Aronson, Loder, 1992; Kesley,
1972).

Tratamiento
Desventajas
Muy dificil de realizar en pacientes con
deslizamientos severos
Riesgo de penetrar la articulacion
Resultados
Resultados de este Tratamiento 1992, Aronson
and Carlson excelentes a buenos resultados
(95%). NA en el 2% de los pacientes.

Se recomienda el entornillamiento profilactico en

las caderas contralaterales de los pacientes en
riesgo (Seller, 2001; Castro, 2000).

Tratamiento
Epifisiodesis abierta con cresta iliaca o injerto
homologo
Creado en 1931 por Ferguson y Howorth.
Es expone la cadera por un abordaje
iliofemoral.
Se realiza una ventana osea rectangular y se
obtiene hueso de la superficie aneterior del
cuello femoral.
Se realiza un tunel cilindrico a traves de la
fisis y se rellena de hueso

Tratamiento
Ventajas :
El dao delasvasculatura e minimo si se realiza el tunel en
el angulo adecuado.
La impactacion del hueo ayuda a la reduccion de la
epifisis.
No hay falla de material de ostesintesis.
Cierre rapido de la fisis.
Desvantajas :
El curetaje hace las debil el cuello y puede darse un mayor
desplazamiento y la fijacion por el hueso es menor que la
de un tornillos.
Perido largo de anestesia .
Aumento de la perdida sanguinea.
Gran insicion.
Se requiere yeso

Tratamiento
Resultados
1984, Weiner 159 pacientes (185
caderas) 2% presentaron un
desplazamiento extra. NAC (1%).

Traamiento
Osteotomias
Tratamiento
secuandarios
Se utilizan en
deformidades residuales
y para disminuir el
riesgo de arrosis
La osteotomia se realiza
a nivel de la fisis, cuello
o niverl subtrocanterico
A mayor distancia mas
dificil la reduccion y a
menor distancia esmayor
el riesgo de necrosis

Tratamiento

Reduccion abierta ostetomia

alineadora y fijacion con
multiples tornillos
Descrito por Fish, Dunn y
Angel
Se realiza un abordaje
Smithpetersen
Se realiza ostotomia del cuello
se reposiciona el cuello y se
fija con 3 pines
La ventaja es que la correccion
se realiza a nivel de la lesion.
La principal dsventaja es el
aqltorieso denecrosisavascular
83% ecelentes resultados 9%
buenos resultados 3 malos
resultados 5% pesimos
resltados

Tratamiento

Ostetomia compensatoria basilar

Tecnica descrita por Barmada, Crawford, y Kramer . Tes
una osteotomia en cua de la region anterosuperior
estracapsular
Ventajas:
El grado de NA es menor
Desventajas :
El acortamiento del cuello produce un pinzamiento del
trocanter mayor con el bordelateral de acetabulo
limitando la abduccion
Si la fisis de crecimiento se cierra de manera premaura
se producira un acortamiento sevrero de la extremidad
Solo se puede corregir de 35-55 con esta tecnica
Resultados 87% excelentes resultados NA 4% y
condrolisis 2%

Tratamiento
Ostetomia intetrocanterica con fijacion interna
Descrita por Crawford, Schai y Southwick inicialmente fue
descrita por Southwick para deslizamientos severos. Se
trata de una ostetomia intertrocanterica al nivel del
trocnter menor con flexion ABD y rotacin interna y se
fija con un DHS peditrico
Ventajas :
Mejora los arcos de movilidad de la cadera .
No se asocia con NA.
Desventajas :
Resulta en acortamiento de la extremidad.
La correccion selimitaa 45 en la AP y 60 en la lateral
porelmetodo de Southwick
27% artrosis leve 18% artrois severa 69% acortamiento de
la extremidad 2% NA