Enfermedad renal cronica

Estudiante de medicina, Jose Eduardo Aguayo

Flores
Pregrado. Escuela Superior de Medicina, IPN
1

Contenido

Definicin
Epidemiologia
Factores de riesgo
Fisiopatologia
Diagnostico
Tratamiento
2

Definicin
Las
nefropatas
crnicas
son
enfermedades
con
diferentes
procesos fisiopatolgicos.
se
define
como
la
presencia
persistente durante al menos 3
meses de alteraciones estructurales
o funcionales del rin.

Definicin
Criterios para la definicin de Enfermedad renal crnica (K/DOQUI)
Dao renal por 3 meses, definido por anormalidades estructurales o
funcionales del rin con o sin disminucin de la filtracin glomerular,
pudiendo presentar disminucin de sta, manifestada por :

Anormalidades patolgicas

Marcadores de dao renal, incluyendo anormalidades en la

composicin de la sangre u orina, o anormalidades en estudios
de imagen.

Filtracin glomerular <60ml/min/1.73m2 por 3 meses, con o sin dao

renal.

Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic

kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global
4
Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005; 67: 2089-2100.

Clasificacin: enfermedad renal crnica (K/DOQUI)

Fase

Filtracin glomerular

Descripcin

90 ml/min/1.73m2

Dao renal con filtracin normal o

elevada

60-89 ml/min/1.73m2

Dao renal con filtracin ligeramente

disminuida

30-59 ml/min/1.73m2

Dao renal con filtracin moderadamente

disminuida

15-29 ml/min/1.73m2

Dao renal con filtracin gravemente

disminuida

< 15 ml/min/1.73m2 (o
dilisis)

Insuficiencia renal

Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of

chronic kidney disease: A position
statement from Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005; 67: 20892100.

Epidemiologa
Problema de salud mundial.
World Health Report 2002 y Global Burden of Disease project:
Enfermedades del rin y tracto urinario causan 850,000
muertes al ao y 15,010,167 pacientes discapacitados al
ao.

WORLD HEALTH ORGANIZATION: Burden of disease

http://www3.who.int/whosis/menu.cfm?path=evidence,
burden&language = english. Accessed September 2014

project.

Available

at
6

Epidemiologa
Se incluy a 31.712 pacientes de
127 hospitales generales de 21
estados de la Republica Mexicana,
20.702 (66%) en tratamiento de
DP y 11.010 (34%) de HD (34%)

Factores de riesgo: enfermedad renal crnica

Hipertensin
Diabetes mellitus
Enfermedades autoinmunitarias
Antecedentes familiares de nefropatias
Episodio previo de IRA
Proteinuria
Anomalias estruccturales de las vias urinarias
APOL1 en africanos (glomeruloesclerosis
segmentaria focal)
8

Factores de riesgo: enfermedad renal

crnica (K/DOQUI)
Tipo de factor

Definicin

Ejemplos

De progresin

Empeoran el dao renal

y causan rpido decline
en la funcin renal
despus de iniciado el
dao.

Niveles altos de proteinuria,

HAS, pobre control de la
glicemia, dislipidemias,
tabaquismo.

Fase final

Incrementan la morbimortalidad en la
insuficiencia renal.

Dilisis mal aplicada, accesos

vasculares temporales,
anemia, niveles bajos de
albumina srica.

Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic

kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global
9
Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005; 67: 2089-2100.

Fisiopatologa: enfermedad renal crnica

En el rin, la causa de lesiones se basa en:
Reacciones inmunolgicas.
Privacin de oxgeno (hipoxia local o isquemia).
Agentes qumicos (drogas, sustancias endgenas en alta
concentraciones como la glucosa).
Defectos genticos.
La Enfermedad renal crnica progresiva se caracteriza por:
Glomeruloesclerosis, infiltracin intersticial de leucocitos, atrofia
tubular y fibrosis tubulointersticial.

Ribes E. Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica. Anales de Ciruga Cardaca y

Vascular 2004;10(1):8-76.
10

Fisiopatologa: enfermedad renal crnica

La prdida de masa renal desencadena cambios adaptativos en las
nefronas restantes:
Vasodilatacin de la arteriola aferente, aumento de la presin
intraglomerular y aumento de la fraccin de filtracin.

Ribes E. Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica. Anales de Ciruga Cardaca

y Vascular 2004;10(1):8-76.
11

Fisiopatologa: enfermedad renal crnica

Todo ello, aunque inicialmente es un mecanismo de compensacin,
va seguido de proteinuria, hipertensin e insuficiencia renal
progresiva.

En conjunto, estas acciones tienen la intencin de corregir y reparar

el dao en los tejidos locales, sin embargo tambin dan lugar a la
activacin de las clulas profibrticas (miofibroblastos), y se produce
formacin de cicatrices locales o fibrosis.

-Segerer S, Kretzler M, Strutz F et al. Mechanisms of tissue injury and repair in renal diseases. In: Schrier
R (ed). Diseases of the Kidney and Urinary Tract. Lippincott, Philadelphia, 2007.
-Schlondorff D. Overview of factors contributing to the athophysiology of progressive renal disease.
International Society of Nephrology. 2008. http://www.kidney-international.org
14

Fisiopatologa: enfermedad renal crnica

Hipertensin intracapilar
hipertrofia de clulas mesangiales,
expansin de la matriz, hipertrofia de podocitos
apoptosis de
podocitos y glomeruloesclerosis.

Prdida de podocitos reduccin del factor de crecimiento endotelial

vascular
apoptosis de clulas endoteliales glomerulares.
Deformidad o incluso prdida total de las asas capilares glomerulares.
Disminucin del flujo sanguneo postglomerular.
Isquemia e hipoxia tubular.

-Hostetter T. Hyperfiltration and glomerulosclerosis seminars. Nephrology 2003; 23: 194199.

-Baylis C, Brenner B. The physiological determinants of ultrafiltration. Rev Physiol Biochem
15
Pharmocol 1978; 80: 146.

16
Meguid A, Bello K. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet 2005;
365: 33140.

Fisiopatologa: enfermedad renal crnica

La hipoxia y/o la isquemia

secundaria a la prdida de
los capilares > generacin
de especies reactivas de
oxgeno y DAMPs

Efectos de los DAMP

sobre receptores TLR
sobre clulas renales e
inflamatorias,
contribuyendo
a
la
activacin
celular,
inflamacin y fibrosis.

Anders HJ, Banas B, Schlondorff D. Signaling

danger: toll-like receptors and their potential
roles in kidney disease. J Am Soc Nephrol 2004;
15: 854867.
17

Fisiopatologa: enfermedad renal crnica

TLR2 y 4: protenas de choque

trmico, cido rico, hialuronidasas.
TLR 4: fibronectina, sulfato de
heparina.

Schlondorff D. Overview of factors contributing

to the athophysiology of progressive renal
disease. International Society of Nephrology.
18
2008. http://www.kidney-international.org

Meguid A, Bello K. Chronic kidney

disease: the global challenge. Lancet
2005; 365: 33140.
19

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
La Enfermedad renal crnica cursa con manifestaciones clnicas muy
variadas, afectando a la mayor parte de rganos y sistemas, lo cual
es un reflejo de la complejidad de las funciones que el rin
desempea en condiciones fisiolgicas.

Traynor J, Mactier R, Geddes C et al. How to

measure renal function in clinical practice. BMJ
2006;333;733-737.
-Ribes E. Fisiopatologa de la insuficiencia renal
crnica. Anales de Ciruga Cardaca y Vascular
2004;10(1):8-76.

20

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Anemia,
Asociada en un 50%, usualmente anemia normocrmica normoctica.
partes de los pacientes que inician dilisis.
Disminucin de la sntesis de eritropoyetina es la causa ms importante y
especfica.
Complicaciones: angina de pecho, hipertrofia ventricular izquierda y empeoramiento
de la insuficiencia cardiaca.
Tratamiento: Eritropoyetina humana recombinante.
Food and Drug Administration (FDA): Hb entre 11 y 12 g/dl.

-Besarab A, Levin A. Defining a renal anemia management period.AmJ Kidney Dis 2000;36: S1323.
-McClellan W, Aronoff SL, Bolton WK, et al. The prevalence of anemia in patients with chronic
kidney disease. Curr Med Res Opin 2004;20:150110.
21

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Alteraciones en metabolismo seo y mineral,
Osteodistrofia renal: cambios histolgicos que se producen en la
arquitectura sea.
Disminucin de sntesis de 1,25-dihidroxivitamina D hiperfosfatemia e
hipocalcemia
aumento secrecin de hormona paratiroidea
(hiperparatiroidismo secundario)
aumento de la resorcin sea.
La hiperfosfatemia es uno de los factores de riesgo ms importantes
asociados con la enfermedad cardiovascular en los pacientes con
Enfermedad renal crnica.

-Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care Clin Office
Pract 35 (2008) 329344.
-Lee GH, Benner D, Regidor DL, et al. Impact of kidney bone disease and its
22 management on
survival of patients on dialysis. J Ren Nutr 2007;17:3844.

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Tratamiento: restriccin de ingesta de fsforo en la dieta, terapia
quelante de fosfato, administracin de vitamina D y anlogos para la
reduccin de los niveles sricos de PTH.
K/DOQI: fsforo 2.7-4.6 mg dl en pacientes con etapa 3 y 4.
3.5 y 5.5 mg/dl en personas con etapa 5.

Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim
Care Clin Office Pract 35 (2008) 329344
23

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Hipertensin,
50% - 75% de los pacientes con Enfermedad renal crnica.

Mecanismos de produccin: sobrecarga de volumen crnico,

estimulacin crnica del sistema renina-angiotensina-aldosterona y
sistema nervioso simptico, disfuncin endotelial; debido al estrs
oxidativo, inflamacin y calcificacin vascular.
Tratamiento: IECA, ARA.

K/DOQI: TA <130/85mmHg.

Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease
in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;32:S1129.
24

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Dislipidemia,
Comn entre los pacientes con Enfermedad renal crnica, donde es
inversamente proporcional a los niveles de albmina srica.

Por: reduccin en la actividad de la lipoprotena lipasa y lipasa heptica

de triglicridos.
Tratamiento: cambios en el estilo de vida, estatinas.

-Arnadottir M, NilssonEhle P. Has parathyroid hormone any influence on lipid metabolism in chronic
renal failure? Nephrol Dial Transplant 1995;10:23812.
-Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care Clin Office
25
Pract 35 (2008) 329344.

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Alteraciones nutricionales,
Se altera el metabolismo de protenas, agua, sal, potasio y fsforo.
Complicaciones: hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, poca respuesta
a la Eritropoyetina, progresiva debilidad muscular, aumento de la
mortalidad.
La albmina srica es el marcador nutricional ms ampliamente
estudiado.

K/DOQI : albmina de 4 g/dl.

consumo de energa 30 kcal/kg/d en etapa 4-5.

Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its

Complications. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 329344.

26

Clnica/complicaciones: enfermedad renal

crnica
Uremia,
Signos y sntomas que se presentan en la Insuficiencia renal avanzada.
Enfermedad que acompaa a la Insuficiencia renal que no puede
explicarse por alteraciones en el volumen extracelular, las
concentraciones de iones inorgnicos,
o la falta de conocidos
productos de sntesis renal.

Acumulacin de los residuos orgnicos que normalmente son eliminado

por los riones.
Tratamiento: dilisis.

Meyer T, Hostetter T.
2007;357:1316-25.

Uremia. N Engl J Med

27

Diagnstico: enfermedad renal crnica

En la mayora de los pacientes, 2 sencillas pruebas:
Prueba de orina para la deteccin de la proteinuria.
Anlisis de sangre para estimar la tasa de filtracin glomerular.
En personas con alto riesgo:
a) Anlisis de orina,
Tiras
reactivas,
microscopa
y
la
determinacin
de
microalbuminuria.
b) Estudios de imagen,
USG renal : ofrece exacta determinacin del tamao de los
riones, la evaluacin de grosor cortical y ecogenicidad.

-Vassalotti J, Stevens L, Levey A. Testing for Chronic Kidney Disease: A Position Statement From the
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007, 50:169-180.
-Lederer E, Ouseph R. Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases,
Vol 49, No 1
28
(January), 2007: pp 162-171.

Diagnstico: enfermedad renal crnica

Niveles de albmina en la orina

Excrecin de Concentracin Relacin
albumina
de
albmina albumina/
(24h) mg/da mg/dl
creatinina
mg/mmol mg/g

Definicin

<30

<20

<3

<30

Normal

30-300

20-200

3-30

30-300

Microalbuminuria

>300

>200

>30

>300

Macroalbuminuria

El incremento en la excrecin urinaria de albmina es la manifestacin

ms temprana en la enfermedad renal crnica.

Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic

kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global
29
Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005; 67: 2089-2100.

Diagnstico: enfermedad renal crnica

En la prctica clnica, la Tasa de filtracin glomerular (TFG) es

estimada por el aclaramiento de creatinina (Ccr):

Directamente proporcional a la generacin de creatinina
muscular.
Inversamente proporcional
creatinina srica.

la

concentracin

Vassalotti J, Stevens L, Levey A. Testing for Chronic Kidney Disease: A

Position Statement From the National Kidney Foundation. Am J Kidney
Dis. 2007, 50:169-180.

30

de

la

Diagnstico: enfermedad renal crnica

Mtodos para la estimacin de la TFG
Ccr calculado por la siguiente ecuacin:

Ucr: creatinina en orina, Scr: creatinina srica.

Teniendo en cuenta que:

Ccr de 25 mg / kg para los jvenes y personas sanas.
Ccr de 15 a 20 mg / kg para las personas sanas de mediana edad.
Ccr de 10 mg / kg para las personas mayores y enfermos crnicos.

Lederer E, Ouseph R. .Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney

Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171.
31

Diagnstico: enfermedad renal crnica

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD):

Pcr: creatinina en suero, SUN: nitrgeno ureico, Alb: albumina.

Scr: creatinina en suero.

Lederer E, Ouseph R. .Chronic Kidney Disease. American Journal

of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171.

32

Diagnstico: enfermedad renal crnica

33

Stevens L, Coresh J, Greene T et al.

Assessing Kidney Function
Measured and Estimated
Glomerular Filtration Rate N Engl J
Med. 2006;354:2473-83.

Diagnstico: enfermedad renal crnica

Cistatina C srica:
Protena de bajo peso molecular (13kDa) no glucosilada.
Producida por todas las clulas nucleadas.
Marcador srico de la Insuficiencia renal y puede mejorar la
deteccin precoz de la Enfermedad renal crnica.
Parece ser ms sensible para la deteccin temprana de la
Enfermedad renal crnica que la creatinina srica.

Lederer E, Ouseph R. .Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney

Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171.
34

Diagnstico: enfermedad renal crnica

Interpretacin de las pruebas
Proteinuria persistente o la reduccin de la TFG <60 ml/min/1.73
m2 se define como Enfermedad renal crnica.

Vassalotti J, Stevens L, Levey A. Testing for Chronic Kidney Disease: A Position Statement From the
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007, 50:169-180.
35

Tratamiento: enfermedad renal crnica

Objetivos:
(1) Identificacin temprana y manejo de la Enfermedad renal crnica y sus
complicaciones.
(2) Frenar la progresin.
(3) Manejo de las condiciones de comorbilidad.
(4) Facilitar la transicin a la terapia de reemplazo.

Rastogi A, Linden A, Nissenson A. Disease Management in Chronic

Kidney Disease. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 15 (1). 2008:
pp 19-28

36

37

Tratamiento: enfermedad renal crnica

Meguid A, Bello K. Chronic kidney disease: the

global challenge. Lancet 2005; 365: 33140.

Tratamiento: enfermedad renal crnica

Meguid A, Bello K. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet

38
2005; 365: 33140.

Tratamiento: enfermedad renal crnica

Riesgo de infecciones,
Por: disminucin del funcionamiento de las clulas B, clulas T y
macrfagos, debido a las toxinas urmicas; disminucin de la barrera
mucocutnea, ulceraciones gastrointestinales, disfuncin del moco de
las vas respiratorias.

Tratamiento: Mejorar el estado nutricional, vacunas contra hepatitis B,

neumococo, influenza.
Incluso contra hepatitis A, ttanos, varicela, Haemophilus influenzae.

Lederer E, Ouseph R. Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney

Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171

39

Tratamiento: enfermedad renal crnica

Criterios aceptados para iniciar la dilisis:
Sntomas urmicos
Hipercalemia que no mejora con medidas conservadoras
Persistencia de la expansin volumtrica extracelular a pesar del uso de
diurticos
Acidosis rebelde a las medidas mdicas
Ditesis hemorrgica
Depuracin de creatinina o filtracin glomerular <10 ml/min por 1.73 m2

Singh A, Brenner B. Dilisis en el tratamiento de la insuficincia renal. En: Harriso,

Principios de Medicina Interna. Editores Kasper D, Fauci A, Longo D et al. Mxico:
40
McGraw-Hill Interamericana. 2005,1835-39.

Tratamiento: enfermedad renal crnica

Hemodilisis: desplazamiento de los productos de desecho

metablicos, mediante gradiente de concentracin desde la circulacin
hasta el dializado. Molculas pequeas como la urea (60 Da) es
eliminada en gran cantidad y de mayor tamao como la creatinina (113
Da) lo es con menor eficiencia.

Dilisis peritoneal: introduccin de 1.5-3L de solucin glucosada en la

cavidad peritoneal, se deja 2-4 horas; los materiales txicos son
eliminados por conveccin y difusin contra un gradiente de
concentracin.

.
Singh A, Brenner B. Dilisis en el tratamiento de la insuficincia renal. En: Harriso,
Principios de Medicina Interna. Editores Kasper D, Fauci A, Longo D et al. Mxico:
41
McGraw-Hill Interamericana. 2005,1835-39

GRACIAS