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Competencias
Temas a tratar
Introduccin
Sndrome Coronario Crnico o
Angina Estable
debido a
Episodio
s
reversibl
de
es
Isquemia
Es un
Enocasiones
Incapacitante
Caracterizado
por
qu
con
Patrn
e
Malestar
Reproducible
miocrdica
e
n
Mandbulas
Hombro
Pecho
Espalda
No cambia
en 6
MESES
Brazos
que
Aparece
Remite
con
Ejercicio
Estrs emocional
Medicine.2013;11(36):2188-97 RevEspCardiolSupl.2010;10:3B-10B
con
Reposo
Nitroglicerina
CardiologaClnicaChorroGasc(1eraEdicin-2007).Pg.682
Introduccin
Introduccin
Sndrome coronario crnico o
Angina Estable
es
Manifestacin inicial
dela
dela
Cardiopata isqumica
crnica sintomtica
En ms de la mitad de
los pacientes
Sudiagnsticoes
Fundamentalmente
CLNICO
RevEspCardiolSupl.2012;12(D):3-8
Enfermedad
coronaria
Introduccin
NEnglJMed2005;352:2524-33.
Introduccin
NEnglJMed2005;352:2524-33.
Subjetivo
Compresi
n
Constricci
n
NettersCardiology(SecondEdition),2010.Pg:5
Aplastamiento o
presin
Subjetivo
Factores desencadenantes
frecuentes de la angina de pecho:
digestin pesada, esfuerzo, fro,
tabaquismo
Distribucin caracterstica
del dolor en la angina de
pecho
Netterscardiology
(SecondEdition),2010.
Pg:19
Subjetivo
Factores de riesgo
cardiovascular:
Hipertensin
Hipercolesterolemia
Diabetes
Hbitotabquico
Empeoran el pronstico
Facilitan la progresin de
la enfermedad.
Subjetivo
Estilo de Vida
Saludable
Ejerciciofsico
CesacindelTabaco
ReduccindelPeso
Consumoligeroo
moderadodealcohol
Dietasaludable
Yoga?
Subjetivo
Complicaciones
Enfermedad
Arterial Coronaria
Angina
Estable
Sndrome
Coronario Agudo
Angina
Inestable
Infarto al Miocardio
IAM con elevacin del ST
IAM sin elevacin del ST
Unaangina establetratadademodoinadecuadopuedeevolucionarauna
anginainestable,infarto agudo de miocardio o,enalgunoscasos,producir
disfuncin ventricular grave,condilatacindelventrculoizquierdoe
insuficiencia cardiaca (miocardiopataisqumica).
Fundamentos para el ejercicio de la medicina. Gua para el examen de residencias mdicas-ERM (1era Ed), 2014. Pg. 146
Objetivo
Examen Fsico Dirigido
Insensible e inespecfico (para
angina), especialmente en
pacientes con mltiples
comorbilidades.
Importante determinar o
sospechar la presencia de:
Anemia
Hipertensin
Enfermedadvalvularo
miocardiopataobstructiva..
Debe valorarse :
ndicedeMasaCorporal(IMC)
Presenciadeenfermedadvascular
perifricauotrascomorbilidades.
Medicine.2013;11(36):2188-97
CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&Heitner(2ndEdition
2012).Pg.3
Auscultacin
3ero4toruido,osoplodeIM,
duranteodespusdeep.
Isqumico.Noespecfico.
TheWashingtonManualofMedical
Therapeutics.(34thEdition),2014.Pg:115
RevEspCardiolSupl.
2012;12(D):9-14
Objetivo
Tabla
4-3
Edad
(aos
)
Dolor Torcico
No Anginoso
Angina
Angina
Probable/Atp Definida/Tpic
ica
a
Sexo
Mujere
s
Hombr
es
Mujeres
Hombr
es
Mujer
es
Hombr
es
Mujer
es
Hombr
es
30-39
<5
<5
12
34
26
76
40-49
<5
<10
13
22
51
55
87
50-59
<5
<10
20
31
65
73
93
60-69
<5
<5
14
27
51
72
86
94
Baja <10%
Intermedia
Alta>80%
10-80%
EsimportantedeterminarlaprobabilidadpretestdeEACenlospacientesconangina.
Laprobabilidadpretestorientarlaspruebasarealizar,ytambinsuinterpretacin,en
pacientesconsospechadeangina.
Pre-Test > 60%: SeindicaCoronariografa Invasiva.
Pre-test 30%-60%: P. de Esfuerzo con:EKG,Imgenes;oP. Farmacolgica).
Pre-Test <11%: Orientardx. hacia causas de dolor torcico no coronario.
Netterscardiology(SecondEdition),
2010.Pg:76
Objetivo
Estudios Complementarios
Sntomas Sugerentes de Isquemia Coronaria
Elevacindel
SegmentoSTenel
EKG
CateterismoCardiacode
Emergenciacon
AngiografaCoronaria
Alta
CateterismoCardiacocon
AngiografaCoronaria
SntomasEstables,
BiomarcadoresCardiacos
Normales,Nohaycambiosen
elEKGquesugieranisquemia
BiomarcadoresCardiacos
Elevados.y/oElevacindel
SegmentoSToInversinde
laOndaT,enelEKG
Probabilidad Pre-Test
de EAC?
CateterismoCardiaco
UrgenteconAngiografa
Coronaria
Baja-Intermedia
Pruebade
Esfuerzo
Figura 9-6. Enfoque simplificado para el manejo de pacientes con sntomas sugerentes de Isquemia.
EAC: Enfermedad Arterial Coronaria; EKG: Electrocardiograma
Netterscardiology(SecondEdition),
2010.Pg:52
Objetivo
Estudios Complementarios
Probabilidad Pre-Test de EAC
BajaoIntermedia
Alta
Capazdehacerejerciciofsico?
S
Existen contraindicaciones
para el ejercicio fsico? (p.ej.,
estenosis artica sintomtica)
Se interpretan signos claros
de Isquemia en el EKG (p.ej.,
No hay BRI, No hay HVI, el
paciente no est tomando
digoxina, etc.)
No
S
Prueba de Esfuerzo
Farmacolgica
Ejercicio en
Caminadora (Prueba
Prueba
de Esfuerzo),
Esfuerzo
Monitorizado por EKG
Angiografa Coronaria
(Cateterismo)
S
Demuestra
Isquemia
significativa?
No
No
Ejercicio en Caminadora
(Prueba
Prueba de Esfuerzo),
Esfuerzo
Monitorizado por EKG e
Imgenes (p.ej.
Ecocardiograma,
Ecocardiograma o
Medicina Nuclear)
Modificacin
de Factores
de Riesgo
Continan
los
sntomas?
Figura 7-1. Evaluacin por Enfermedad Arterial Coronaria (EAD) hemodinmicamente significativa, en
pacientes clnicamente estables. BRI: Bloqueo de Rama Izquierda; HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda
Objetivo
Estudios Complementarios
En reposo
Miocardionoisqumicoen
reposo
Frecuenciacardiacanormalenreposo
Ejercicio
Seaumentanprogresivamentelainclinacin
ylavelocidaddelacintasinfin
DescensodelsegmentoSTen
las derivaciones que se
encuentran sobre la zona
isqumica
Miocardioisqumicodebidoa
lamayornecesidaddeflujo
coronarioconelesfuerzo
Frecuenciacardiacaacelerada
Netterscardiology(SecondEdition),2010.Pg:52
Objetivo
Estudios Complementarios
Escala de Duke:Tratadecuantificarelriesgodemortalidadde
acuerdoconlosresultadosobtenidosenlapruebadeesfuerzo.
ManualCTOCardiologaPanam.RafaelSalgueroBodes(1eraedicin-2013).Pgina111.
Objetivo
Estudios Complementarios
Ejerciciorealizadoparaprovocar
signosisqumicosyecocardiografa
posterioralesfuerzo,utilizadapara
determinarlafuncin,elmovimiento
parietalyelgrosorventriculares.Con
frecuenciasecorrelacionaconla
ecocardiografadeesfuerzo,
NettersCardiology(SecondEdition),2010.Pg:26
Objetivo
Estudios Complementarios
NettersCardiology(SecondEdition),2010.Pg:57
Objetivo
Estudios Complementarios
Essentialsof
Family
medicine(6th
Edition),2012,
Pg:104
Objetivo
Signos de Alarma
TABLA 9.4: Banderas Rojas que sugieren una Enfermedad
Potencialmente Mortal, en Pacientes con Dolor Torcico
Hallazgo
Diagnstico Probable
Embolismo Pulmonar
Cambios electrocardiogrficos,
Infarto Agudo al Miocardio
especialmente elevacin del
segmento ST, o un nuevo bloqueo
de rama izquierda.
Nuevo soplo sistlico mitral
Uso de cocana
Anlisis
Clasificaciones
Tipodedolor+Factoresde
Riesgonosdanlaprobabilidad
pre-testdeEACydefinemanejo.
RevEspCardiolSupl.2012;12(D):9-14
Medicine.2013;11(36):2188-97
Anlisis
Clasificaciones
Figura 9.1. Probabilidad de Enfermedad
Arterial Coronaria (EAC) por paciente y
caractersticas sintomticas.
Anlisis
Diagnstico diferencial
ManualCTOCardiologaPanam.RafaelSalguero
Bodes(1eraedicin-2013).Pgina110.
CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&
Heitner(2ndEdition2012).Pg.3
Plan
Manejo de la EAC estable
es
Bimodal
sebasaen
Control
de los sntomas
Prevencin de
eventos cardiovasculares
Alivio sintomtico
Aspirina/Antiplaquetarios Colesterol:reducirlo
Antianginosos
Cigarrillos:programadecesacindel
Betabloqueadores
tabaco
BuenaPresinArterial
Dieta:modificarla
Diabetes:manejarla
Educacin
Ejercicio
Aspirina/
Antiplaquetarios
Dosisdiaria:81-325mg
Clopidogrel,si:pacientenotolera
aspirina;empeoralaEACcon
ASA;seharealizadoangioplasta
constent,enelltimoao.
Plan
Manejo de
la
EAC estable
Mnemotecnia
ABCDE
Aspirinadebesertomadade
rutinaportodoslospacientescon
EACconocida.
Antianginosos
(Nitratos)
Antianginosos
(Bloqueadores
deCanalesde
Ca2+)
CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&Heitner(2ndEdition2012).Pgs.7-9
NTGtilparatratarepisodios
agudos de angina.
Admin: 0.4 mg sublingual,suele
resolverrpidamentelos
sntomas.
Se usan con -bloq (BB),
cuandotxinicialnoesexitoso,o
comosustituto,cuandoBBestn
contraindicadosocausanEAd.
Seprefieren:diltiazemo
verapamilo (accinprolongada),
odihidropiridinade2dagen.
(amlodipinaofelodipina)
Todosparecenserigualmente
efectivosenelmanejodeAEst.
etabloqueadores
Plan
Manejo de
la
EAC estable
Mnemotecnia
ABCDE
Mejoranlatoleranciaalejercicio
depresindelST(porel
ejercicio),frec.deep.angina.,y
necesidaddeusodeNTG.
uenaPresin
Arterial
EnpacientesconEAC,elobjetivo
dePAes:< 130/80 mmHg
Colesterol
Colesteroltotal<200mg/dL
LDL:<100mg/dL
HDL:>40mg/dL
Cigarrillos
cesacindel
tabaco
JACKSON,Meredith;RUBENFIRE,Melvyn.Cardiovascular risk of smoking
and benefits of smoking cessation. UpToDate;Oct30,2015.
CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&Heitner(2ndEdition2012).Pg.10
Tabaquismo:factorderiesgo
importanteparaCCro,ACV,yCAt
IncidenciadeIAM,6vecesen
mujeresy3vecesenhombres
quefuman>20cig/da.
Momentoeducativo,cuando
apareceenfermedadclnica.
Beneficioimportanteencontrol
delaPA.
Dieta
Consumodevegetales,frutasy
lcteosbajosengrasa.
Limitarlaingestadesal(<6g/da).
Plan
2porcionesdepescado/semana.
Controldelpeso
IMC:18.5-24-9kg/m2
CAbd:<102cmenhombres,
<88cmenmujeres
Manejo de
la
EAC estable
Mnemotecnia
ABCDE
Preval,incidenciaymortalidadde
TODASlasformasdeEnf.CV
sonentre2y8vecesmsaltas,
enDM.(Equival.deRiesgoCV)
Diabetes
CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&Heitner(2ndEdition2012).Pg:11
LDLobjetivo:<100mg/dL,
preferible<70mg/dL.
Farmacoterapiaintensiva,PA
<135/85mmHg.Controlestricto
delaglicemia.
Educacin
Plan
Adherenciaadietasaludable:
encolesterol,grasassaty
trans,encereales
integrales,vegetalesyfrutas
frescas, sal
Manejodesntomascomunes
deestrsydepresin,para
minimizarlossntomas
anginososrelacionadosconel
estrs.
Manejo de
la
EAC estable
Mnemotecnia
ABCDE
Ejercicio
Act.fsicaregularprevieneel
desarrollodeEACyreduce
lossntomasenpacientescon
EnfCVestablecida
Act.Fsica:30-60min,7
d/sem(mnimo5das/sem).
CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&Heitner(2 ndEdition2012).Pg.12
Plan
SandesaraPB,LambertCT,GordonNF,etal.CardiacRehabilitationandRiskReduction:TimetoRebrand
andReinvigorate.J Am Coll Cardiol. 2015;65(4):389-395
Plan: Seguimiento
TABLA 10.1 Preguntas sobre la Historia del
Paciente, para monitorizar los Sntomas de los
pacientes con Angina Estable Crnica
Ha disminuido su nivel de actividad fsica desde la
ltima visita?
Ha aumentado la frecuencia de sus sntomas
angionosos, o se han vuelto ms graves desde la
ltima visita?
Qu tan bien est tolerando el tratamiento?
Qu tan bien le ha ido con la modificacin de los
factores de riesgo, y con el aprendizaje sobre
cardiopata isqumica?
Ha desarrollado usted alguna enfermedad
Las guas comrbida?
del Colegio Americano
de Cardiologa/AHA,
sugieren la realizacin
de cinco
o La severidad
del tratamiento
de
(5) preguntas,
cuyas
respuestas deben
ser obtenidas de
regular, durante el
alguna
comorbilidad
ha empeorado
sumanera
angina?
seguimiento de un paciente con Angina Crnica Estable (Tabla 10.1).
Essentials of Family medicine (6thEdition),2012,Pg:117.
Caso Clnico 1
R. B. 59 aos
AHF: HTA
APP: Diabetes II (metformina) con buen control
metablico, dislipidemia (atorvastatina 10
mg/d). Fum 20 cigarrillos/d hasta hace 4 aos.
Cobrador de una aseguradora.
EA: desde hace 4 meses, ante esfuerzos
intensos, ardor, molestia esternal alta y en
cuello, que cesa rpidamente al terminar el
esfuerzo.
En su tarea (camina varios kilmetros por da)
no presenta sntomas.
Esta sintomatologa es estable y no ha
presentado episodios de reposo.
ECG: Ritmo sinusal de 70/min, normal. LAB:
Colesterol 268 mg/dl, HDL 40 mg/dl, LDL 165
mg/dl
Caso Clnico 1
1. Deacuerdoalresultadodelestudio(ECGde
PruebadeEsfuerzoNormal)Quriesgode
mortalidadtieneelpaciente?
a)
b)
c)
d)
e)
Notieneriesgo
Riesgobajo
RiesgoIntermedio
RiesgoAlto
Noesposibleestimarelriesgode
mortalidadenestepaciente.
Caso Clnico 1
2. Conesosresultados(Pruebasnormales,riesgo
bajodemortalidad)Quconductatomara?
a) Iniciarmanejoadecuadodelpeso.
b) Modificacionesenladieta(Bajaencolesterol,
grasassaturadasytrans.Altaencereales
integrales,vegetalesyfrutasfrescas)
c) Adicionarotrohipolipemiante(Fenofibrato)
d) AyBsoncorrectas
e) Referiracardiologa
Caso Clnico 2
Pacientemasculinode53aos,conhistoriade
hipertensinytabaquismo,perosinhistoria
familiardeenfermedadescardiacas:sepresenta
asuconsultaquejndosedeundoloranginoso
tpico.
Eldoloresretroesternal,seirradiaasubrazo
izquierdo,yestasociadoalesfuerzo.
Elpacientenotaqueelmismodolorha
permanecidoporlosltimos6meses,yentodo
esetiempo,nohacambiadosuduracin,
intensidadnicarcter.
Generalmenteduraaproximadamente5
minutos,ysealiviaconelreposo.
Selerealizaunapruebadeesfuerzo,que
resultanegativa,perocomolaprobabilidad
pretestdeEACesalta(>90%),selehace
PruebadeEsfuerzoconTalio(M.Nuclear),
muestraundefectocardiaconoreversibleque
indicaunIAMprevio.
Caso Clnico 2
YaquenohubodefectoreversibleenlaPruebadeEsfuerzoconTalio,usted
concluyequenohayactualmentemiocardioenriesgo.
Sinembargo,elpacientevuelveasuconsulta,ycontinuateniendodolor
torcico,conmsfrecuenciaymenoresfuerzo.Elestasintomticocuando
llegaasuoficina.EnstaltimavisitatuvounaGlucemiade350mg/dL
Cul es el prximo paso a seguir en la evaluacin o el tratamiento de este
paciente?
A)Un ecocardiograma de esfuerzo para documentar los territorios
afectados.
B)Iniciar tratamiento con insulina para controlar los niveles de glucosa.
C)Proceder directamente a un cateterismo cardiaco.
D)Ya que no hubo defectos reversibles en la prueba con talio, referimos al
paciente a un gastroenterlogo.
E)Iniciar un tratamiento de prueba con AINES, para ayudar a diferenciar el
dolor torcico de otras causas.
Family Practice Examination & Board Review (2nd Edition-2008). Pg. 62-65
Caso Clnico 2
Discusin
Larespuesta correcta es la C.Larespuesta A es incorrecta porqueya
hemosrealizadounapruebanoinvasiva(noesnecesariorealizarotra).
Yasabemosquterritoriosdelmiocardiosehaninfartadopreviamente,debidoa
losresultadosdelapruebadeesfuerzocontalio.
Larespuesta B es incorrecta,por2motivos.Primero,elabordarladiabetesno
permitirmanejarelproblemainmediatoquetiene,queustedpresumequefue
unaanginaestable,queestavanzandoaanginainestable.
Segundo,lainsulinanoesnecesariamenteelprimermedicamentoquesedebe
utilizarenestepaciente,quienpresumiblementetienediabetestipo2.
Ciertamentelaglicemiarequieresermanejadaperotambindebemanejarseel
dolortorcico.
Larespuesta D es incorrecta.Lasensibilidaddeltalioesdeaproximadamente
88%(verTabla2-10),asquenodetectarun12%delasenfermedades
arterialescoronarias.
Porende,enestepaciente,annopodemosdescartarlapresenciadeuna
enfermedadcardiacatratable,queestcausandosudolortorcico.La
respuesta E, es incorrecta,porlamismarazn.
Family Practice Examination & Board Review (2nd Edition-2008). Pg. 62-65
Conclusiones
Los objetivos principales enlaatencindepacientesconcardiopata
isqumicaestable,tambinllamadaEAC,son:
1.Asegurar el diagnstico,
2.Aliviar los sntomas, y
3.Prevenir futuros eventos cardiacos, como: sndromes coronarios
agudos, revascularizacin o muerte.
Selesdeberealizarunahistoria clnica y examen fsico completo,
alospacientesenlossesospecha cardiopata isqumica,peronose
haaseguradoeldiagnstico;tambinselesdeberealizarunEKG de
12 derivaciones.
Alamayoradelospacientes,selesdeberealizarunaprueba de
esfuerzo,paraasegurareldiagnsticooevaluarsuseveridad.
Conclusiones
Seprefiereelusode-bloqueantes paraeltratamiento inicial
de los sntomas.
Losbloqueadores de canales de calcio y los nitratos,se
utilizanrutinariamente,paraaliviarlossntomas,cuando:
Eltratamiento con -bloqueantes, no es exitoso
Estcontraindicado,o
Provocaefectosadversos.
Elejercicio regular puedereducirlossntomasanginosos.
Elmanejo ptimo deestospacientes,tambinrequierela
evaluacin peridica del estado clnico del paciente,utilizando
lahistoria,elexamenfsico,yocasionalmenteelEKG.